Este documento presenta información sobre ascitis, definida como la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal. En la mayoría de los casos (80%), la ascitis se debe a hipertensión portal, generalmente como resultado de cirrosis hepática. Otras causas incluyen enfermedades peritoneales como cáncer y tuberculosis, así como trastornos cardíacos, renales y pancreáticos. El diagnóstico se basa en el examen físico, análisis de líquido ascítico y pruebas de laboratorio. Las complicaciones potenciales son

1. Cátedra de Semiología Médica
Dr. Waldino Lovera
Instructor: Dr. Santiago Giralt
2014
Karen Recalde

2. Ascitis

3. Definiciones
 Acumulación de liquido en la cavidad peritoneal generada por la
Hipertensión portal. Tiene las características de un trasudado.
(Argente)
 Es la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal, debido a
numerosas causas. En el 80% de los casos se da por hipertensión
portal (presión mayor a 12mmHg en el sistema venoso portal) y en
el resto de los casos por enfermedad peritoneal de diversa
etiología. (Lovera)

4. Causas de ascitis
Hipertensión portal 80%:
 Cirrosis hepática.
 Sx. De Budd-Chiari.
 Trombosis de la Vena Porta.
 Insuficiencia Cardíaca
Congestiva.
 Pericarditis Constrictiva.
Enfermedad peritoneal
Neoplásica: Carcinomatosis peritoneal
metastásica, mesotelioma, linfomas.
 Infecciosa crónica: TBC
 Pancreática: P. Aguda y Crónica.
 Endócrina: Mixedema, Sx de Meigs.
 Renales: Glomerulopatías (Sx.
Nefrótico)
 Enfermedades del Colágeno: LES
 Enfermedades Urológicas: Ascitis
Urinosa.

6. Fisiopatología

7. HC
Motivo de Consulta:
 Aumento del diámetro
abdominal y del peso corporal.
 En cirrosis descompensada:
síntomas de insuficiencia
hepática e HTP y sus
complicaciones.
AEA:
 Síntomas inespecíficos: dolor
en HD, dispepsia, flatulencia,
anorexia, debilidad muscular,
pérdida de la libido e
impotencia, amenorrea en las
mujeres.
 En la cirrosis descompensada
el cuadro clínico es más
demostrativo.

8. APP: Antecedentes de hepatopatía crónica, cardiopatías o
nefropatías. Neoplasia, TBC pulmonar.
Historia Personal-Hábitos e influencias:
 Ingesta alcohólica que por lo general se niega y se infravalora. Se
considera que una ingesta de alcohol de 80g por día durante 20
años conlleva riesgo de desarrollar una hepatopatía alcohólica.
Debe evaluarse el tipo de bebida alcohólica y la cantidad ingerida
con el fin de cuantificar los gramos de etanol consumidos.

9.  Ingesta de fármacos hepatotóxicos:
Metildopa, nitrofurantoinas, dantroleno, isoniazida, halontano,
amiodarona, metotrexato, AC.
Antecedentes epidemiológicos: posibilidad de contagio con
virus de la hepatitis (transfusiones, consumo de drogas,
tatuajes, hábitos sexuales, promiscuidad sexual)
APF: Antecedentes de hepatopatías.

10. Diagnóstico
Anamnesis:
 Interrogatorio dirigido.
 Complicaciones de la HTP, posible etiología
 Cirrosis la causa mas frecuente de Sx de HTP
 Otras causas de HTP: enfermedades hematológicas, inflamaciones o
infecciones abdominales, sobre todo época neonatal y fármacos, predisponen a
trombosis venosa y por tanto a HTP.
 Contestar: Historia familiar de enfermedad hepática, exposición a toxinas,
hepatitis viral, IC, perdida de peso? O fatiga severa? Fatiga común en
hepatopatías y perdida de peso en carcinoma hepatocelular en cirrosis.
 Buscar síntomas comunes a hepatopatías como: ictericia, acolia, coluria, prurito,
trastornos de la conciencia, hemorragias.
Examen físico:

11. Inspección
 Abdomen distendido (abdomen globoso). Si es de larga data las paredes laterales se
aflojan (la pared costal que limita los hipocondrios es empujada hacia arriba y afuera
con lo que se ensancha el ángulo epigástrico) y el abdomen se achata, ubicándose el
liquido en las regiones laterales (abdomen de Batracio). Pte cuya ascitis fue controlada
o evacuada.
 Vientre en Obús: cuando la distensión es brusca , voluminosa se vence la tonicidad de
los rectos anteriores dando el aspecto de un globo. (La piel lisa y brillante,
generalmente acompañado de cicatriz umbilical evertida o directamente con hernia
umbilical)
 Ombligo: puede aplanarse, borrarse. En casos de gran colección se despliega
protruyéndose hacia afuera, tornándose en una masa blanda, fluctuante, con piel
delgada, puede ulcerarse.
 La piel: piel de naranja (al presionar deja fóvea). Otras veces aspecto fino,
apergaminado, transparente.

12.  En la piel que cubre la pared anterior del abdomen puede verse circulación venosa
colateral: es el resultado de la obstrucción de uno de los dos sistemas venosos de la
cavidad abdominal que son, porta o cava inferior. Se produce por el intento de
redistribución del flujo sanguíneo debido a la obstrucción portal, la recanalización de la
vena umbilical determina la aparición en la pared abdominal, de venas distribuidas de
forma radial desde el ombligo, en forma de cabeza de medusa.
 En los cirróticos, fascies: pérdida de los extremos de las cejas, arañas vasculares
(dilataciones) en frente, pómulos, dorso de la nariz, cuello y parte superior del tórax.
 Estrías atróficas post distensión.
 La distensión determina la ruptura de las fibras elásticas de la dermis, esto provoca la
aparición de cicatrices, que si son recientes son de aspecto rosado y si son mas
antiguas tienen aspecto blanco nacarado y pueden ser confundidas con cicatrices
operatorias.
 Esplenomegalia evidente cuando el proceso es crónico, puede ocupar gran parte del
abdomen (HTP)

13.  Edema de escroto, de MI. El paciente adopta una posición símil a las embarazadas
tirando la espalda hacia atrás, ampliando el plano de sustentación mediante la apertura
exagerada de las piernas y marcha de pato. (HTP)
 Grado variable de desnutrición sobre todo en la cirrosis de los alcohólicos con
manifestaciones de colestasis (lesiones de rascado e ictericia, muy importante en la
cirrosis biliar)
 Manifestaciones cutaneomucosas:
 Ictericia que varia según el grado de colestasis. Angiomas en araña (spiders) en el
territorio de la vena c. superior. Eritema palmar. Uñas blanquecinas. Equimosis y
hematomas ( por los trastornos de la coagulación)
 En el hombre, ginecomastia, disminución del vello corporal y atrofia testicular ( hábito de
Chvostek) ocasionadas por los trastornos en el metabolismo hormonal, entre los que se
encuentran la formación periférica de estrógenos debido a la disminución del
metabolismo hepático de su precursor, la androstenediona. En las mujeres se pueden
observar signos de virilización.
 Si la patología hepática se presentó antes o durante el periodo de crecimiento, estos
pacientes presentan persistencia de los caracteres infantiles, con retardo o detención del
crecimiento. En los adultos el habito exterior esta clásicamente descrito como habito
cirrótico de Chovsteck: escaso desarrollo piloso en barba, axilas, abdomen y pubis
(distribución pilosa ginecoide), hipoplasia genital y ginecomastia, son debidas a
trastornos de la metabolización que lleva a feminización hormonal producido en el Sx de
Silvestri Corda ( trastorno endócrino).

14.  Alteraciones del nivel de la conciencia, temblor y asterixis en los estadios
avanzados, que en su etapa final pueden llegar a encefalopatía hepática y
coma.
Asterixis o flapping: aleteo de la mano, posterior a una dorsiflexión extrema.
Cuando encontramos este signo decimos encefalopatía hepática.
 En casos de ptes. con ascitis por constricción pericárdica recordar la
ingurgitación yugular severa que no disminuye con la inspiración profunda
(Signo de Kussmaul)
 Presencia de Derrame Pleural., frecuente en los cardiópatas con ICC
 Esplenomegalia y circulación venosa colateral en abdomen configura el Sx
de Hipertensión portal

16. Palpación
 Dolor a la palpación abdominal.
 En cirrosis: el signo precoz es la palpación de un hígado duro
micronodular o macronodular. En estadios más avanzados el
hígado puede ser de tamaño normal e incluso puede no palparse.
Signo de irritación peritoneal en las peritonitis bacterianas
primarias.
 El bazo: se palpa aumentado de tamaño en casi todos los casos de
HTP y en algunos casos de cirrosis posthepatitis.
 Signo del Tempano: Cuando hay ascitis de mediana magnitud y
hepatomegalia. Se ubican los dedos de punta o verticales al
abdomen y se imprimen bruscas depresiones a la pared y dejando
los dedos puede tenerse la sensación de rebote en los dedos del
hígado tras haber descendido inicialmente.
 Signo de la onda ascítica aparece con mayores cantidades de
líquido y con volúmenes muy importantes es evidente el abdomen
en batracio.

20. Percusión
 Distensión gaseosa da hipertimpanismo y por líquido da matidez.
 Recordar la maniobra de matidez cambiante.
 Percutir el abdomen en forma radiada (hallazgo de matidez de
concavidad superior) y con el signo de la matidez desplazable se
puede detectar ascitis de por lo menos 1,5L.

23. Auscultación
 A nivel del ombligo en casos de HP por permeabilidad de la arteria
umbilical se puede auscultar murmullo venoso.
 Paciente en decúbito dorsal, colocando el estetoscopio en una de
las fosas iliacas, dando un pequeño golpe en seco la fosa iliaca
opuesta, se puede comprobar 2 ruidos: El 1er ruido Normal y el
siguiente ruido el de la onda liquida.

24. Los exámenes vaginales y rectales
no deben ser olvidados!!!
 La presencia de una pelvis congelada o pequeñas masas
como granos, conocida como anaquel de Blummer indica
siembra peritoneal de una carcinomatosis generalizada

25. Exámenes Complementarios
Análisis del líquido ascítico
Pedidos Obligatorios Pedidos Optativos Pedidos según la Orientación
Clínica
[] de albúmina
Recuento y fórmula de
células
Cultivo del líquido
[] de glucosa
[] de proteínas
[] de LDH
[] de amilasa
Tinción de Gram
Cultivo de micobacterias TBC
Examen citológico
[] de triglicéridos
[] de bilirrubina
 Punción abdominal con análisis del líquido ascítico. Confirma
y se utiliza para conocer su etiología y determina si el líquido
está infectado.

26. Clasificación de la ascitis según el gradiente albúmina
sérica/albúmina en el líquido ascítico
Gradiente › 1,1 g/dL Gradiente ‹ 1,1 g/dL
Cirrosis
Hepatitis alcohólica
Insuficiencia cardíaca congestiva
Metástasis hepática masiva
Trombosis de la vena porta
Carcinomatosis peritoneal
Peritonitis tuberculosa
Ascitis pancreática
Lupus eritematoso sistémico
 Las pruebas destinadas a detectar la etiología son la
detección de anticuerpos y antígenos de la hepatitis A,B,C,D
la ceruplasmina (enfermedad de Wilson) transferrina y
ferritina(hemocromatosis), anticuerpos antimúsculo liso, Anti-
M2,Anti-LKMI y anti-SLA (hepatitis autoinmune) y
anticuerpos antimitocondriales en la cirrosis biliar primaria
de pequeño volumen.
 La esofagogastroduodenoscopia es útil para detectar la
presencia de varices esofágicas y gastropatías secundarias
a la hipertensión portal, la colangiografía por RM o
colangiografía endoscópica retrógrada permiten evaluar una
obstrucción de la vía biliar

27. Hepatograma informa:
 Necrosis hepática: aumento de las transaminasas AST y ALT
que son los principales marcadores de daño hepático.
 Colestasis: hay aumento de la BT y BD, de la fosfatasa
alcalina y de la 5-nucleoridasa y de la gamma
glutamiltranspeptidasa.
 Función hepática: disminución del TP (la disminución aislada
del factor V hace el dx diferencial de déficit de vitamina K,
disminución de la seudocolinesterasa, disminución de la
albúmina e hipergammaglobulinemia policlonal.
En el hemograma puede observarse anemia ferropénica (por
hemorragia digestiva),anemia megaloblástica (por déficit de
vitamina B12 o acido fólico) o pancitopenia por
hiperesplenismo

28. Biopsia hepática
 Puede realizarse por vía percutánea a ciegas o con control
laparoscópico. Permite el diagnóstico histológico de la lesión
y en algunos casos, el diagnóstico citológico.
Ecografía abdominal
 Para confirmar en presencia de escaso líquido abdominal.
 Parénquima hepático.
 Tamaño del bazo
 Excluye masas tumorales o enf. peritoneales.
 Estado de la vía biliar y enf. pancreáticas.
Eco-Doppler
 Circulación venosa portal, hepática y esplénica.
TAC
 Enf. pancreáticas, tumores abdominales o hepáticos y ascitis
quilosa (linfoma, cáncer)

29. Complicaciones
Infección
Ascitis Tensa
Hernias de la pared abdominal
Hidrotórax Hepático

31. Diagnóstico diferencial
 PANICULO ADIPOSO GRUESO
 HEPATOMEGALIA MASIVA
 SOBRE DISTENCIÓN CON GASES
 TUMORACIÓN INTRA ABDOMINAL
 EMBARAZO

32. Gracias!