service plan ไต นพ.สกานต์ บุนนาค

1. การประชุม service plan
สาขาไต 15 ธค. 2558

2. รายชื่อคณะกรรมการ service plan
สาขาไต ปีงบฯ 2559

3. เป้ าหมายกระทรวงสาธารณสุข
ที่เกี่ยวข้องกับ service plan สาขาไต
สภาพปัญหา
• ผู้ป่วย CKD ในประเทศมีประมาณ 8 ล้านคน
• มีผู้ป่วย End Stage kidney Disease (ESRD) เพิ่มขึ้นปีละ 15-20% ซึ่งมี
morbidity & mortality สูง และใช้ทรัพยากรในการดูแลสูง
• การคัดกรอง CKD ใน DM,HT มีเพียง 21%
• ระบบการควบคุมคุณภาพการทํา dialysis ยังไม่มีประสิทธิภาพ
• ยังมีปัญหาการเข้าถึงบริการ dialysis ในพื้นที่ชนบท
• การปลูกถ่ายไต (เป็นการบําบัดทดแทนไตที่ดีกว่าการทํา dialysis) ทําได้น้อย
เนื่องจากขาด donor (คนรอประมาณ 4,000 คน มีคนบริจาคประมาณ 200 ราย
ต่อปี ปลูกถ่ายไตได้ประมาณ 600 รายต่อปี)

4. เป้ าหมายกระทรวงสาธารณสุข
ที่เกี่ยวข้องกับ service plan สาขาไต
เป้ าหมายการพัฒนา
• ลดจํานวนผู้ป่วยโรคไตรายใหม่โดยเฉพาะในกลุ่ม DM, HT
• ลดจํานวนผู้ป่วย ESRD
• เพิ่มคุณภาพ และ การเข้าถึงบริการ dialysis
• เพิ่มจํานวน donor

5. มาตรการสําคัญ การบริหารระบบ (6-building block)
บริการ คน ข้อมูล เงิน ยาและเทคโนโลยี อภิบาลระบบ
การจัดตั้ง CKD
clinic และ
เครือข่ายบริการโรค
ไต
มีบริการ CKD
clinic 100% ใน
รพ.ระดับ A, S,
M1,M2, F1 และ
บูรณาการการ
ทํางาน NCD-CKD
clinic
มีแพทย์
อายุรศาสตร์โรคไต
ครบทุกจังหวัด, มี
กุมารแพทย์โรคไต
ครบทุกเขต, พัฒนา
case manager
และ สหสาขา ใน
ทุก CKD clinic
มีระบบฐานข้อมูล
ผู้ป่วย CKD ที่เชื่อม
เข้าสู่ฐานข้อมูล 43
แฟ้ ม และ HDC
กระทรวง ครบทุก
จังหวัด และสามารถ
นํามาใช้ M&E
บูรณาการ งบ SP เขต งบ
สปสช (งบสนับสนุนส่งเสริม
การจัดบริการ, กองทุนโรคไต,
กองทุนโรคเรื้อรัง, family
care team, งบจัสรรให้
อบท.) และงบจากกรม
วิชาการ
ผลักดันให้มีการ
ตรวจ serum Cr
ด้วย enzymatic
method ครบทุก
รพ.
ระดับเขต/จังหวัด :
คณะกรรมการ SP สาขา
ไต และ NCD เขต, NCD
board, คณะกรรมการ
สุขภาพดีวิถีชีวิตไทยเขต
ระดับชุมชน : ขับเคลื่อน
ด้วย DSH และ ตําบล
จัดการสุขภาพ
การขยายบริการ
dialysis
มีบริการ PD และ
HD ครบ 100% ใน
รพ.ระดับ M1 ขึ้นไป
และ มีบริการ PD
>50% ใน รพ.
ระดับ M2
HD nurse : RN :
Pt = 1:1:4
PD nurse : Pt =
1:50
ฐานข้อมูล ตรต. และ
TRT สมาคมโรคไตฯ
งบลงทุนและงบพัฒนา
บุคลากรจากกระทรวง สธ
(เสนอไปงบประมาณขาขึ้น
ผ่านทาง SP ไต)
Hemodialysis
machine และ
ระบบทํานํ้า
บริสุทธิ์
คณะกรรมการ SP สาขา
ไตเขต
การเพิ่มจํานวนการ
ปลูกถ่ายไต โดย
การเพิ่มจํานวนการ
บริจาคอวัยวะจาก
ผู้ป่วยสมองตาย
รพ.เป้ าหมายมี
โครงสร้างการ
ทํางานตามที่
กระทรวงกําหนด
รพ.เป้ าหมายมี
พยาบาล
ประสานงานการ
ปลูกถ่ายอวัยวะ
(TC) ที่ปฏิบัติงาน
เต็มเวลาอย่างน้อย
รพ.ละ 1 คน
การทํา Brain dead
audit ใน รพ.
เป้ าหมาย
งบสนับสนุนจากโครงการ
ปลูกถ่ายไตถวายเป็น
พระราชกุศล 60 พรรษา
สมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ
สยามบรมราชกุมารีฯ จา
กระทรวง สธ. รวม 20 ล้าน
บาท
Semi-intensive
care unit or
Connor
คณะกรรมการ SP สาขา
ไตเขต

6. เป้ าหมายกระทรวงสาธารณสุข
ที่เกี่ยวข้องกับ service plan สาขาไต
ระยะ 3
เดือน
ระยะ 6
เดือน
ระยะ 9
เดือน
ระยะ 12 เดือน
ผู้ป่วย DM,
HT ได้รับ
การคัดกรอง
CKD 60%
ผู้ป่วย DM,
HT ได้รับ
การคัดกรอง
CKD 70%
ผู้ป่วย DM,
HT ได้รับ
การคัดกรอง
CKD 80%
• ผู้ป่วย DM, HT ได้รับการคัดกรอง
CKD 90%
• มี CKD clinic ใน รพ.ระดับ F1 ขึ้น
ไปครบ 100%
• CKD control ได้ 50%
ผลลัพธ์ที่ต้องการ (Quick Win : PA รองปลัดฯประนอม)

7. เป้ าหมายกระทรวงสาธารณสุข
ที่เกี่ยวข้องกับ service plan สาขาไต
ตัวชี้วัด เป้ าหมาย (ที่ 12 เดือน) แหล่งข้อมูล
CKD control ได้ (=ผู้ป่วยมีอัตรา
การลดลงของ eGFR < 4
ml/min/1.72 m2/ปี)
50% ของจํานวนผู้ป่วย CKD
ทั้งหมด
HDC
กระทรวง สธ.
ตัวชี้วัดผลลัพธ์

8. Service delivery สาขาไต
(สบรส.รวบรวม เป็นแผน 5 ปี เสนอ ครม.)

9. Service ระดับ รพ.เป้ าหมายเป้ าหมาย A
33
S
48
M1
35
M2
87
K1 (CKD clinic) 100% ใน รพ.ระดับ F3 ขึ้นไป c c c
K2 (HD unit) 100% ใน รพ. M1 ขึ้นไป c 47 30
K3 (PD unit) 100% ใน รพ. M1 ขึ้นไป และ 50% ใน รพ. M2 c 45 24 25
K4 ศูนย์รับบริจาค
อวัยวะ
100% ใน รพ.ระดับ A และ S c 2
K5 ศูนย์ปลูกถ่ายไต รพ.ระดับ A เขตสุขภาพละ 1 แห่ง 8
KPI 1y 2y 3y 4y 5y
K1 ร้อยละของผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่มีการลดลงของ eGFR
น้อยกว่า 4 mL/min/1.73m2
50 60 65 70 75

10. หน่วยบริการ จํานวนขั้นตํ่า
K1 CKD clinic
บุคลากร
• แพทย์ 1
• พยาบาล case manager 1
• เภสัชกร 1
• นักกําหนดอาหาร/นักโภชนาการ 1
ครุภัณฑ์
• เครื่องวัดความดันโลหิตอัตโนมัติแบบพกพา 3
• เครื่องตรวจระดับความเค็ม (Na) ในอาหาร 3
• เครื่องตรวจวัดระดับ Na ในปัสสาวะด้วยแถบตรวจ 1
• เครื่องตรวจวัดมวลกล้ามเนื้อ 1
• ชุดแบบจําลองอาหาร (food model set) 1
ก่อสร้าง
-

11. K2 Hemodialysis Unit
บุคลากร
• อายุรแพทย์โรคไต หรือ อายุรแพทย์ ที่ผ่านการอบรม hemodialysis หลักสูตร 4 เดือน 1
• พยาบาลผู้เชี่ยวชาญด้าน hemodialysis 1
• พยาบาลที่ผ่านการอบรม hemodialysis หลักสูตรที่สภาการพยาบาลรับรอง 1
• พยาบาล RN 1
(อัตราส่วน HD nurse : RN nurse : ผู้ป่วย chronic HD = 1:1:4)
ครุภัณฑ์
• ระบบทํานํ้าบริสุทธิแบบ reversed osmosis (RO) 1
• เครื่องไตเทียม 4
• เครื่อง ultrasound พร้อม vascular probe 1
• เครื่องชั่งนํ้าหนักผู้ป่วยแบบชั่งพร้อมเปลนั่งได้ 1
• เครื่องตรวจวัดมวลกล้ามเนื้อ 1
ก่อสร้าง
Hemodialysis unit

12. K3 Peritoneal Dialysis Unit
บุคลากร
• อายุรแพทย์โรคไต หรือ อายุรแพทย์ 1
• พยาบาลที่ผ่านการอบรม peritoneal dialysis หลักสูตรที่สภาการพยาบาลรับรอง
(อัตราส่วน PD nurse : ผู้ป่วย chronic PD =1:50)
1
ครุภัณฑ์
• ชุดหุ่นสอนการล้างไตทางช่องท้อง 1
• เครื่องปั่นเหวี่ยง (centrifuge) สําหรับหลอด 50 cc 1
• เครื่องชั่งนํ้าหนักผู้ป่วยแบบชั่งพร้อมเปลนั่งได้ 1
• เครื่องตรวจวัดมวลกล้ามเนื้อ 1
ก่อสร้าง
Peritoneal dialysis unit

13. K4 ศูนย์รับบริจาคอวัยวะ
บุคลากร
• แพทย์ 1
• พยาบาลผู้ประสานงานการรับบริจาคอวัยวะ 1
ครุภัณฑ์
• เตียงผู้ป่วยแบบไฟฟ้ า 2
• เครื่องช่วยหายใจแบบควบคุมปริมาตร (volume control respirator) 2
• เครื่องเฝ้ าระวังสัญญาณชีพผู้ป่วย (vital sign monitor) 2
• เครื่องควบคุมการให้สารละลายทางหลอดเลือดดํา (infusion pump) 4
• เครื่องตรวจ blood gas 1
ก่อสร้าง
-

14. K5 ศูนย์ปลูกถ่ายไต
บุคลากร
1. อายุรแพทย์โรคไต 2
1. กุมารแพทย์โรคไต (เฉพาะกรณีจะทําการปลูกถ่ายไตให้แก่เด็ก) 2
1. ศัลยแพทย์ หรือ ศัลยแพทย์ยูโร หรือ หรือศัลยแพทย์หลอดเลือด (ที่มีคุณสมบัติตามประกาศ
ของศูนย์รับบริจาคอวัยวะ สภากาชาดไทย)
2
1. วิสัญญีแพทย์ 1
1. พยาบาลผู้ประสานงานการปลูกถ่ายอวัยวะ 1
1. มีรังสีแพทย์ 1
1. จิตแพทย์ 1

15. K5 ศูนย์ปลูกถ่ายไต (ต่อ)
ครุภัณฑ์
1. ชุดห้องปฏิบัติการตรวจ HBV, HCV, HIV, VDRL 1
1. ชุดห้องปฏิบัติการตรวจระดับยากดภูมิคุ้มกัน 1
1. Cystoscope 1
1. Gastroscope 1
1. Colonoscope 1
1. CT-angiogram 1
1. Doppler ultrasound 1
1. อุปกรณ์ทํา kidney biopsy 1
1. Hemodialysis unit 1
1. อุปกรณ์ทํา plasmapheresis 1
ก่อสร้าง
1. ห้อง Isolation ใน ICU 1
1. ห้อง Isolation ใน ward 1

16. การ survey ข้อมูลพื้นฐาน
• Service delivery (CKD clinic, HD unit, PD unit)
• จํานวนแพทย์โรคไตในจังหวัด
• จํานวนกุมารแพทย์โรคไตในเขต
• รพ.ที่มีนักกําหนดอาหาร/นักโภชนาการ (วุฒิ>ปริญญาตรี)
• รพ.ที่สามารถตรวจ Serum Cr ด้วย enzymatic method
• รพ.ที่ข้อมูล HIS เชื่อมกับฐานข้อมูล 43 แฟ้ มแบบอัตโนมัติ

17. ระบบบริการผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะ
ก่อนการบําบัดทดแทนไต

18. ONE-YEAR RESULTS
Effectiveness of Integrated Care
on Delaying CKD Progression
in Rural Communities of Thailand
Teerayuth, MD.
Bhumirajanagarindra Kidney Institute, Thailand

19. คลินิกโรคไตเรื้อรังแบบบูรณาการ
สามารถชะลอการเสื่อมลงของไต ใน
ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังได้หรือไม่ ?
คําถามของงานวิจัย (Research question)

20. แบบบูรณาการ
กลุ่มประชากรที่ศึกษา
จังหวัดกําแพงเพชร
*Community based randomized control trial

21. Intervention
คลินิกโรคไตแบบบูรณาการ
1. ทีมสหวิชาชีพ จัดตั้งที่รพ.อําเภอ
ได้แก่ แพทย์ พยาบาล เภสัชกร นักโภชนาการ นักกายภาพ
2. เครือข่ายเยี่ยมบ้าน หรือ “ทีมรักไต”
ได้แก่ พยาบาล หรือ เจ้าหน้าที่สาธารณสุข อสม. ผู้ดูแลผู้ป่วย

22. กลุ่มควบคุม
อ.ทรายทอง
กลุ่มศึกษา
อ.คลองขลุง
1. ยา ACEi(enalapril)/ARB(Losartan)และยาอื่นๆ √ √
2. แจกแผ่นพับ, วีดีโอ ความรู้โรคไต √ √
3. นัดผู้ป่วยมาโรงพยาบาล ทุก 3 เดือน ทุก 3 เดือน
ให้ความรู้แบบกลุ่มโดยพยาบาล √ √
ทีมสหวิชาชีพสาธิตตัวอย่างการปรุง
อาหาร, ยาซ่อมเส้น, การใช้ยางยืด
No √
4. เยี่ยมบ้าน CKD stage 3-4 ทุกราย ปีละ 1 ครั้ง
ปีละ 4 ครั้ง
(ทุก 3 เดือน)
BP, บันทึกอาหาร, นับยา, ออกกําลัง No √22
เปรียบเทียบการรักษาระหว่าง 2 กลุ่ม

23. 2
3
กลุ่มควบคุม
อ.ทรายทอง
กลุ่มศึกษา
อ.คลองขลุง
0 1 3 6 9 12 15 18 21 24
ตรวจที่รพ.
เยี่ยมบ้าน
กําหนดนัดติดตามผู้ป่วย (Follow-up)
đ� àckæ �ēĉađaçēa � �ĕĉ�ç� åǻ äċ�ĉ�ç�
รูปแบบการดูแลผู้ป่วย
โรคไตเรื้อรังแบบบูรณาการ
โภชนากร แพทย์
พยาบาล
เภสัชกร นักกายภาพ
ประกอบด้วย อสม. และจนท.รพ.สต.
เดือน

24. หน้าที่ของสหวิชาชีพ
ในคลินิคโรคไตเรื้อรัง ร.พ.คลองขลุง
ทีมปฏิบัติงาน หน้าที่
พยาบาล ประเมินอาการ, บันทึกข้อมูลฺ,BMI, รอบเอว
แพทย์ รักษาเพื่อให้ได้เป้ าหมายตาม guidelines
เภสัชกร • ตรวจสอบวิธีการใช้ยาและปรับตามGFR
• สอนอ่านฉลาก
• หลีกเลี่ยงการใช้ NSAID
โภชนากร
/นักกําหนดอาหาร
สอนการรับประทานอาหารสําหรับโรคไต
อาหารโปรตีนตํ่า อาหารลดเค็ม

25. เครือข่ายเยี่ยมบ้านผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรัง
รพ.สต
• มีเจ้าหน้าที่สาธารณสุขแห่งละ 3-5 ท่าน
• ดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังร่วมกับอสม.ในพื้นที่รับผิดชอบ
อสม.
• ลงพื้นที่ร่วมกับเจ้าหน้าที่สาธารณสุข เพื่อเยี่ยมผู้ป่วยและผู้ดูแลผู้ป่วย
• เก็บข้อมูลความดันโลหิต บันทึกรายการอาหาร ตรวจการใช้ยา
ผู้ดูแล
• ปรุงอาหารให้เหมาะสมกับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
• ช่วยเก็บข้อมูลการรับประทานอาหาร

26. กิจกรรมเยี่ยมบ้าน
1. ประเมินการรับประทานอาหารผู้ป่วย
และให้คําแนะนําที่เหมาะสม
2. วัดความดันโลหิต
3. ตรวจสอบการใช้ยา
4. ติดตามการออกกําลังกาย
“ บันได 4 ขั้น ป้ องกันโรคไต ”

27. ผลการศึกษาหลัก
นพ. ธีรยุทธ เจียมจริยาภรณ์ และ คณะ
การรักษาแบบบูรณาการ GFR ลดลงช้ากว่า 2.74 m/min ต่อ 2ปี

28. 29
จํานวนผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังกําแพงเพชร = ~ 20000+ ราย
จํานวนผู้ที่ต้องล้างไต (5%) = ~ 1000+ ราย
ค่าล้างไต = 200,000 บาท ต่อราย ต่อปี
***** ช่วยลดค่าล้างไต 200 ล้านบาท ต่อปี*****
รักษาแบบมาตรฐาน
GFR ลดลง 4 m/min ต่อปี
รักษาแบบบูรณาการ GFR ลดลง 2 m/min ต่อปี
ช่วยยืดเวลาล้างไตจาก 7 ปี ออกไปเป็น 14 ปี
ระยะล้างไต
14 ปี
7 ปี
eGFR
2015 2022 2029

30. ภาพรวมการดําเนินงานด้านโรคไตและโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (DM, HT) ของประเทศ 2559-2563
เป้ าหมาย
การออกแบบระบบบริการและการ
บริหารจัดการ
การสนับสนุนด้านวิชาการ การสนับสนุนงบประมาณ
คณะกรรมการขับเคลื่อนยุทธศาสตร์ชาติด้านโรคไตเรื้อรัง เบาหวาน และ ความดันโลหิตสูง
กลุ่มเสี่ยง/ผู้ป่วย ตระหนักรู้
ดูแลตัวเองได้
• คณะกรรมการ service plan สาขา
ไต และ สาขา NCD กระทรวง สธ.
• DHS , ตําบลจัดการสุขภาพ, อปท.
• กรม คร, กรม สบส. , กรมอนามัย,
กรมการแพทย์
• สมาคมและชมรมวิชาชีพ
• เครือข่ายลดบริโภคเค็ม
• เครือข่ายคนไทยไร้พุง
• มูลนิธิโรคไต
• สถาบันโรคไตภูมิราชนครินทร์
• สํานักปลัดกระทรวง สธ
• สสส.
• สปสช.
• กรม คร, กรม สบส. , กรม
อนามัย, กรมการแพทย์
การเสริมสร้างสิ่งแวดล้อมลด
เสี่ยง
• DHS , ตําบลจัดการสุขภาพ, อปท. • กรม สบส. , กรมอนามัย
• สมาคมและชมรมวิชาชีพ
• มูลนิธิโรคไต
• สถาบันโรคไตภูมิราชนครินทร์
• สํานักปลัดกระทรวง สธ
• สปสช.
• กรม สบส. , กรมอนามัย
การจัดระบบบริการ การเฝ้ า
ระวัง ป้ องกัน คัดกรอง รักษา
ฟื้นฟู
• คณะกรรมการ service plan สาขาไต
และ สาขา NCD กระทรวง สธ.
• กรม การแพทย์ , กรม คร.
• สมาคมและชมรมวิชาชีพ
• มูลนิธิโรคไต
• สถาบันโรคไตภูมิราชนครินทร์
• สํานักปลัดกระทรวง สธ
• กรม การแพทย์ , กรม คร.
• สปสช. และ กองทุนต่างๆ
นโยบายแห่งชาติสุขภาพดีวิถีชีวิตไทย
โรคเบาหวาน
โรคความดันโลหิตสูง
โรคไตเรื้อรัง
โรคหัวใจ
โรคหลอดเลือดสมอง
โรคมะเร็ง
ผู้ป่วยรายใหม่ CKD, DM, HT ลดลง
DM control ได้ 40%
HT control ได้ 50%
CKD control ได้ 50%
ประชาชน
สิ่งแวดล้อม
ระบบบริการ

31. คณะกรรมการขับเคลื่อนยุทธศาสตร์ชาติด้านโรคไตเรื้อรัง เบาหวาน และ ความดันโลหิตสูง
• คณะกรรมการ service
planสาขาไต
• คณะกรรมการ service
plan สาขาโรคไม่ติดต่อ
เรื้อรัง
สปสช.
องค์ประกอบภายในกระทรวง สธ องค์ประกอบภายนอกกระทรวง สธ
คณะกรรมการ
นโยบายสุขภาพดีวิถีชีวิตไทย
มูลนิธิโรคไตฯ
• สมาคมโรคไตฯ
• สมาคมโรคเบาหวาน
• สมาคมความดันโลหิตสูง
• สมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน
• สมาคมพยาบาลโรคไต
• สมาคมพยาบาลผู้จัดการรายกรณี
• สมาคมเภสัชกรรมโรงพยาบาล
• สมาคมนักกําหนดอาหาร
• สมาคมปลูกถ่ายอวัยวะ
• ชมรมเพื่อนโรคไต
สถาบันโรคไตภูมิราชนครินทร์
กทม.(สํานักอนามัย และ สํานักการแพทย์)
กรมแพทย์ทหาร 3 เหล่าทัพ
กรมการแพทย์
กรมควบคุมโรค
กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ
กรมอนามัย • เครือข่ายลดบริโภคเค็ม
• เครือข่ายคนไทยไร้พุง
สสส.

32. โครงสร้างบริหารจัดการ บทบาทหน้าที่ ฐานข้อมูล แนวทาง M&E
ส่วนกลาง • คณะกรรมการขับเคลื่อน
ยุทธศาสตร์ชาติด้านโรคไต
เรื้อรัง เบาหวาน และ ความดัน
โลหิตสูง
– คณะกรรมการ SP
สาขาไต กสธ
– คณะกรรมการ SP
สาขา NCD กสธ
– คณะกรรมการสุขภาพ
ดีวิถีชีวิตไทยเขต
• กําหนดและกํากับทิศทางใน
ระดับประเทศ
• พัฒนา Model กลางในการ
ดําเนินงาน
• พัฒนามาตรฐานกลาง
• จัดทําหลักสูตรพัฒนาบุคลากรสห
วิชาชีพ , case manager,
system manager, อสม
เชี่ยวชาญ และพัฒนาครู ก.
• พัฒนาฐานข้อมูลกลาง
• สนับสนุนการทํา KM
• กําหนด Key message เพื่อ
สื่อสารไปสู่ประชากรทั้งในวง
กว้างและกลุ่มเฉพาะ (กลุ่มเสี่ยง
และกลุ่มป่วย)
• พัฒนาผลิตและรวบรวมสื่อและ
เครื่องมือต้นฉบับ
• วางแนวทางการบูรณา
การงบประมาณ สป. + กรม
วิชาการ + สปสช + สมาคม
• ตัวชี้วัดใน HDC
กสธ
• Medrestnet
• National registry
ของสมาคม
วิชาชีพ
• ฐานข้อมูล สปสช
• การ survey ของ
สบรส. และกรม
วิชาการ
• การนิเทศของ
คณะกรรมการ
สุขภาพดีวิถีชีวิต
ไทยเขต
• การตรวจราชการ
กสธ

33. โครงสร้างบริหารจัดการ บทบาทหน้าที่ ฐานข้อมูล แนวทาง M&E
เขตสุขภาพ/
สสจ
• ผู้ตรวจราชการ กสธ/สสจ
• CSO เขต
• คณะกรรมการ SP สาขาไต
เขต
• คณะกรรมการ SP สาขา
NCD เขต
• NCD board
• คณะกรรมการสุขภาพดีวิถี
ชีวิตไทยเขต
(จะบูรณาการการทํางานของ
กรรมการแต่ละชุดอย่างไร?)
• กําหนดและกํากับทิศทางในระดับ
เขต/จังหวัด
• นํา model และ มาตรฐานจาก
ส่วนกลางมาปรับให้เข้ากับบริบท
ของเขต/จังหวัด
• จัดการอบรมพัฒนาบุคลากรสห
วิชาชีพ , case manager
• สนับสนุนการเชื่อมต่อระบบ
ข้อมูลกับส่วนกลาง
• สนับสนุนการทํา KM ในเขต/
จังหวัด
• สื่อสาร key message พร้อมกัน
ทั่วทั้งจังหวัด และวางแผนการทํา
ประชาสัมพันธ์
• วางแนวทางการบูรณา
การงบประมาณ สป. + กรม
วิชาการ + สปสช
• ตัวชี้วัดใน HDC
กสธ ระดับเขต/
จังหวัด
• medrestnet
• แนวทาง SIIIM
ของ
คณะกรรมการ
สุขภาพดีวิถีชีวิต
ไทย

34. โครงสร้างบริหารจัดการ บทบาทหน้าที่ ฐานข้อมูล แนวทาง M&E
โรงพยาบาล • CKD-NCD clinic คุณภาพ • พัฒนา CKD-NCD clinic และ
ระบบสนับสนุน self care
management
• เป็นพี่เลี้ยงให้กับ รพ.ในระดับตํ่า
กว่าและชุมชน
• สนับสนุนการเชื่อมต่อระบบข้อมูล
กับส่วนกลาง
• สนับสนุนการทําประชาสัมพันธ์
และประเมินความรู้ผู้ป่วยใน รพ.
และชุมชน
• ปรับสภาพแวดล้อม อาหาร
สถานที่ออกกําลังกาย ใน รพ.
ตัวชี้วัดใน HDC กสธ
ระดับ รพ.
มาตรฐาน NCD
คุณภาพ (ประยุกต์ใช้
กับ CKD clinic ด้วย)
ชุมชน • DHS
• ตําบลจัดการสุขภาพ
• พัฒนาระบบดูแลผู้ป่วย
CKD/NCD ใน รพสต.
• พัฒนาระบบเยี่ยมบ้านโดยบูรณา
การทีมรักษ์ไตร่วมกับทีมหมอ
ครอบครัว
• อสม.เชี่ยวชาญ
ตัวชี้วัดใน HDC กสธ
ระดับ อําเภอ
Board DHS

35. Quick
win
ระยะเวลา ประเด็น
3 เดือน คัดกรอง CKD 60%
6 เดือน คัดกรอง CKD 70%
9 เดือน คัดกรอง CKD 80%
12 เดือน คัดกรอง CKD 90%
มี CKD clinic ใน รพ.ระดับ F1 ขึ้นไปครบ 100%
CKD control ได้ 50%,

36. 7 มาตรการที่สําคัญในการจัดการโรคไตเรื้อรัง (กรมควบคุมโรค)
มาตรการที่ 1 เฝ้ าระวัง ติดตามและการคัดกรองโรคและพฤติกรรมเสี่ยงต่อการ
เกิดโรคทั้ง เพื่อเชื่อมโยงการให้บริการระดับชุมชนและสถานบริการ
มาตรการที่2 การสร้างความตระหนักในระดับประชากรและกลุ่มเป้ าหมาย
เฉพาะ
มาตรการที่ 3 การเสริมสร้างสิ่งแวดล้อมลดเสี่ยงและการจัดการโรคไตเรื้อรังโดย
ชุมชน
มาตรการที่ 4 การให้คําปรึกษาและปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
มาตรการที่ 5 การพัฒนาคุณภาพการบริการ
มาตรการที่ 6 การเสริมสร้างศักยภาพผู้ดําเนินงานที่เกี่ยวข้องทุกระดับให้มี
ความเข้มแข็ง
มาตรการที่ 7 การกํากับ ติดตาม และประเมินผลและมีระบบสารสนเทศที่มี
ประสิทธิภาพ

37. ผู้ป่วยเบาหวานความดันโลหิตสูง และ โรคไตเรื้อรังในสถานบริการ
รพสต./ศสม. รพช. รพท. หรือ รพศ
DM, HT ที่ควบคุมได้* และ ไม่มีภาวะแทรกซ้อน (ตา, ไต, เท้า,
หัวใจ และ หลอดเลือดตีบ)
• CKD ระยะ 1-2 และ
• CKD ระยะ 3 ที่ได้รับการดูแลจน eGFR คงที่** และ ไม่มี
ภาวะแทรกซ้อนทางไต*** (ควรได้รับการตรวจประเมินจาก
แพทย์ในระดับ รพช. อย่างน้อยปีละครั้ง)
DM, HT ที่ควบคุมไม่ได้ หรือ มีภาวะแทรกซ้อน (ตา, ไต, เท้า, หัวใจ และ หลอดเลือดตีบ
ที่ไม่รุนแรง ควบคุมภาวะแทรกซ้อนได้)
• CKD ระยะ 3 ในช่วง 1 ปีแรก หรือ มี eGFR ไม่คงที่
• CKD ระยะ 4 ที่ eGFR คงที่** และ สามารถควบคุมภาวะแทรกซ้อนทางไต***ได้
(ควรได้รับการตรวจประเมินจากแพทย์อายุรกรรมโรคไต.อย่างน้อยปีละครั้ง)
DM, HT ที่มีภาวะแทรกซ้อน (ตา, ไต, เท้า, หัวใจ
และ หลอดเลือดตีบ ที่รุนแรง หรือ ควบคุม
ภาวะแทรกซ้อนไม่ได้)
• CKD ระยะ 4 ที่ eGFR ไม่คงที่** หรือมี
ภาวะแทรกซ้อนทางไต***ที่ควบคุมไม่ได้
• CKD ระยะ 5
• จัดบริการเช่นเดียวกับระดับ รพช. เพื่อ
ดูแลผู้ป่วย CKD ระยะ 3-4 ในเขตเมือง
เป้ าหมาย: ค้นหาและจัดการปัจจัยเสี่ยงที่ส่งผลต่อ DM HT
กิจกรรมสําคัญ
- ควบคุมระดับนํ้าตาลในเลือด
- ควบคุมระดับความดันโลหิต (BP)
- คัดกรองภาวะแทรกซ้อนของผู้ป่วยDM, HT (ตา, ไต, เท้า,
หัวใจ และ หลอดเลือดตีบ) และ คัดกรองโรคไตในผู้ป่วยที่มี
ความเสี่ยงโรคไตเช่น DM, HT, ผู้ใช้ยา NSAIDs,ผู้สูงอายุ
- ลดเครื่องดื่ม Alc.
- งดสูบบุหรี่
- ควบคุมนํ้าหนักตัว(ค่าดัชนีมวลกายBMI)
- ควบคุมอาหาร
- ออกกาลังกาย
• จัดกิจกรรมเรียนรู้แบบกลุ่มเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถจัดการ
ตนเองและควบคุมโรคได้
• จัดระบบสนับสนุนแบบรายบุคคลในการดูแลตนเองและ
ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกรณีที่ DM, HT ควบคุมไม่ได้ หรือ
eGFR ไม่คงที่ หรือมีพฤติกรรมไม่เป็นไปตามเป้ าหมาย
• จัดการปัจจัยเสี่ยงและเยี่ยมบ้านร่วมกับชุมขน
เป้ าหมาย : เพื่อชะลอความเสื่อมของไต และ ระวังรักษาภาวะแทรกซ้อน
กิจกรรมสาคัญ
– บูรณาการ NCD&CKD clinic ในกรณี CKD stage 1-2
• ถ้ามี DM เข้า DM clinic
• ถ้ามี HT ไม่มี DM เข้า HT clinic
• ถ้ามีแต่ CKD ไม่มี DM หรือ HT เข้าวันเดียวกับHT clinic
– แยกบริการ CKD clinic ในกรณี CKD stage 3-4
– มีทีมสหวิชาชีพ (แพทย์ พยาบาล เภสัชกร นักกําหนดอาหาร/นักโภชนาการ)เพื่อ
ให้บริการในคลินิก
– จัดให้มีกลุ่ม Self-help groupเพื่อจัดการความเสี่ยงและปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
– จัดรูปแบบ Self-management support ที่เหมาะสมมุ่งให้เกิดการปรับเปลี่ยน
พฤติกรรม
– ติดตามเยี่ยมบ้านให้ครอบคลุม ร่วมกับทีมสหวิชาชีพและทีมชุมชน
– ระวังรักษาภาวะแทรกซ้อน
– การเตรียมความพร้อมผู้ป่วยเพื่อรับการบําบัดทดแทนไต ในผู้ป่วยที่มีระดับ eGFR
ระดับ 4
– ให้ palliative care กรณีผู้ป่วย End Stage Kidney Disease (ESDR) ที่เลือกไม่รับ
การบําบัดทดแทนไต
เป้ าหมาย : ป้ องกันการเกิดไตวายระยะสุดท้าย
และ ให้การบําบัดทดแทนไต
กิจกรรมสาคัญ
- จัดบริการ CKD clinic (โดยอาจรวมอยู่
กับ nephro clinic)
- ให้การรักษาผู้ป่วยCKD ที่ความยุ่งยาก
ซับซ้อน
- เฝ้ าระวังรักษาภาวะแทรกซ้อน
- เตรียมความพร้อมผู้ป่วยเพื่อการบําบัด
ทดแทนไต
- วินิจฉัยภาวะESRD
- ให้การรักษาด้วยการบําบัดทดแทนไต
- ให้ palliative care กรณีผู้ป่วย End
Stage Kidney Disease (ESDR) ที่เลือก
ไม่รับการบําบัดทดแทนไต
- มีทีมสหวิชาชีพ (อายุรแพทย์โรคไต
พยาบาล เภสัชกร นักกําหนดอาหาร/นัก
โภชนาการ) เพื่อให้บริการในคลินิก
- จัดรูปแบบ Self-management support
ที่เหมาะสม
หมายถึง
* DM, HT ที่ควบคุมได้ หมายถึง ผู้ป่วยที่สามารถควบคุมระดับน้าตาลและระดับความดันโลหิตได้ตามเกณฑ์ที่กําหนด
** eGFR คงที่ หมายถึง มีการลดลงของ eGFR เฉลี่ย < 4 mL/min/1.73m2 ต่อปี
*** ภาวะแทรกซ้อนทางไตหมายถึง ภาวะนํ้าและเกลือเกินสมดุลเกลือแร่หรือกรดด่างในเลือดผิดปกติทุพโภชนาการ อาการจากของเสียในเลือดคั่งเป็นต้น
หมายเหตุ clinic ใน รพช. ควรจัดระบบให้ผู้ป่วยจากตําบลเดียวกันมาตรวจในสัปดาห์เดียวกัน เพื่อให้ จนท จาก รพสต. มาร่วมกิจกรรมกับผู้ป่วยในพื้นที่ของตนได้ง่ายเช่นเดียวกับ clinic ใน รพ.จังหวัด ควร
จัดระบบให้ผู้ป่วยจากอําเภอเดียวกันมาตรวจในสัปดาห์เดียวกัน จนท จาก รพช. มาร่วมกิจกรรมกับผู้ป่วยในพื้นที่ของตนได้ง่าย

38. DHSDHS
A
S/M1
M2/F M2/F
H H H H
CKD DM/HT
Stage
4-5
In CKD
clinic
In
DM/HT
clinic
• CKD Stage
3-4
• DM/HT
• CKD Stage
1-3
• Prevention
• Screening
• Home visit

39. M2/F
เป้ าหมายผู้ป่วย • CKD stage 3-4
• DM, HT
กรณีผู้ป่วย DM, HT ที่มี CKD stage 1-2 และ 3 ที่คงที่ ให้ F/U ใน clinic DM, HT เดิม
• ถ้ามี DM เข้า DM clinic
• ถ้ามี HT ไม่มี DM เข้า HT clinic
กรณีผู้ป่วย CKD ระยะ 3 ในช่วง 1 ปีแรก หรือ มี eGFR ไม่คงที่ หรือ ระยะ 4
• แยกผู้ป่วยมารับบริการใน CKD clinic
w1 w2 w3 w4
กลุ่มตําบล A กลุ่มตําบล B กลุ่มตําบล C กลุ่มตําบล D

40. M2/F
ปฐมนิเทศ
พบพยาบาลประเมินเบื้องต้นและจัดทําแฟ้ ม NCD
นัดเข้าตรวจติดตามใน
NCD-CKD clinic
ตรวจคัดกรอง
แรกเข้า CKD clinic

41. M2/F ตรวจห้องปฏิบัติการ
พยาบาล ซักประวิติตรวจร่างกายตามแบบประเมินเบื้องต้น (5-10 นาที)
แบ่งกลุ่มผู้ป่วยเป็นกลุ่มตามปัญหาหลัก (จากที่แพทย์กําหนดจากการตรวจครั้งก่อน หรือ
จากการประเมินเบื้องต้นของพยาบาล) อาหาร, ยา, การออกกําลัง, การรักษาอื่นๆ
เข้ากลุ่มพบสหสาขาตามปัญหาหลัก (30-40 นาที)
เข้าพบแพทย์ (5-10 นาที)
ผู้ป่วยที่มีปัญหาเร่งด่วนเข้าพบสหสาขาเป็นรายบุคคล
รับใบสั่งยาและใบนัด
ตรวจห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม
ดูวีดีทัศน์ความรู้ทั่วไป (30-40 นาที)
ตรวจติดตาม

42. A/S/M1
เป้ าหมายผู้ป่วย • CKD stage 4-5
• DM, HT
• ผู้ป่วยเช่นเดียวกับ M2/F ในเขต
อําเภอเมือง
กลุ่มผู้ป่วย w1 w2 w3 w4
คลินิกเฉพาะโรค 1 กลุ่มอําเภอ A กลุ่มอําเภอ B กลุ่มอําเภอ C กลุ่มอําเภอ D
คลินิกเฉพาะโรค 2
จัดให้มี clinic แบ่งตามคลินิกเฉพาะโรคตามที่ รพ.มี
• NCD clinic (ถ้าทําได้ควรเป็นวันเดียวกัน)
– DM clinic
– Cardio clinic
– CKD clinic
การเชื่อมโยงข้อมูลระหว่าง clinic
จัด clinic ให้อยู่ในวันเดียวกัน

43. A/S/M1 ตรวจห้องปฏิบัติการ
พยาบาล ซักประวิติตรวจร่างกายตามแบบประเมินเบื้องต้น
แบ่งกลุ่มผู้ป่วยเป็นกลุ่มตามปัญหาหลัก (จากที่แพทย์กําหนดจากการตรวจครั้งก่อน หรือ
จากการประเมินเบื้องต้นของพยาบาล) อาหาร, ยา, การออกกําลัง, การรักษาอื่นๆ
เข้ากลุ่มพบสหสาขาตามปัญหาหลัก
เข้าพบแพทย์
ผู้ป่วยที่มีปัญหาเร่งด่วนเข้าพบสหสาขาเป็นรายบุคคล
รับใบสั่งยาและใบนัด
ตรวจห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม
ดูวีดีทัศน์ความรู้ทั่วไป
เน้นเพิ่มเรื่อง
• ภาวะแทรกซ้อน : การป้ องกัน
และรักษาเบื้องต้น
• การเตรียมความพร้อมสู่ RRT

44. 1. การเยี่ยมโดยสหวิชาชีพ โดยมีระยะเวลาตามความเหมาะสม ในกรณีที่เป็น index
case อันได้แก่
• ผู้ป่วยที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้าตาลในเลือดหรือความดันโลหิตได้ตาม
เกณฑ์ หรือมี eGFR ไม่คงที่ หรือมีภาวะแทรกซ้อนที่ควบคุมไม่ได้ หลังจาก
ผ่านการเข้า Group และ Individual education แล้ว
• ผู้ป่วยที่เพิ่งออกจากโรงพยาบาล (Discharge)
• ผู้ป่วยที่เพิ่งได้รับการทํา Vascular Access
• ผู้ป่วย ESRD ที่เบื้องต้นปฏิเสธการรักษา
• ผู้ป่วยอื่นๆ ที่พื้นที่เห็นสมควร เช่น ผู้ป่วยไม่มาตามนัด
2. การเยี่ยมโดย รพ.สต/อสม. เยี่ยม case CKD stage 3-5 ทุก case เดือนละครั้ง
การเยี่ยมบ้าน

45. 1. วัดความดันโลหิต
2. ตรวจสอบการใช้ยาของผู้ป่วย
• ตามฉลากที่แพทย์สั่ง
• หลีกเลี่ยงการใช้ยา NSAIDs และการซื้อยาชุดมารับประทานเอง
3. บันทึกรายการอาหารที่ผู้ป่วยรับประทานในช่วงระยะเวลา 24 ชั่วโมง และนําไป
วิเคราะห์หาปริมาณเกลือโซเดียมและโปรตีนที่ผู้ป่วยรับประทาน โดยใช้โปรแกรม
INMUCAL
4. ติดตามการออกกําลังกาย
5. ให้คําแนะนําการปฏิบัติตัว ประสานงานขอความช่วยเหลือ
การเยี่ยมบ้าน

46. มาตรฐานการดูแลผู้ป่วย
(นําไปปรับเป็นคู่มือของ
สถานบริการระดับ
ต่างๆ)

47. การเสริมสร้างศักยภาพผู้ดําเนินงานที่เกี่ยวข้องทุกระดับ
ให้มีความเข้มแข็ง
• การอบรม system manager (ร่วมกับ NCD)
• การอบรม แพทย์
• การอบรมเชิงปฏิบัติการระยะสั้นสําหรับสหวิชาชีพ
• การอบรมทีม รพสต/อสม.
• การอบรมด้านโภชนบําบัด
ทีมหมอครอบครัว

48. การกํากับ ติดตาม และประเมินผลและ
มีระบบสารสนเทศที่มีประสิทธิภาพ
– วางแนวทางการบริหารข้อมูล (เชิงปริมาณ)
• ผ่านระบบการรายงาน
– ผ่านกรรมการสาขาไตระดับต่างๆ 2 ตัวชี้วัด
– ผ่านระบบ program iT จาก 43 แฟ้ มไปยัง HDC 15 ตัวชี้วัด
• ผ่านระบบ survey : กรมวิชาการ และ สบรส
– วางแนวทางการ M&E CKD clinic (ข้อมูลเชิงคุณภาพ) : บูรณาการ
ร่วมกับระบบนิเทศงานโครงการสุขภาพดีวิถีชีวิตไทย

49. ตัวชี้วัดที่เกี่ยวข้องกับ CKD clinic
ตัวชี้วัดการคัดกรองผู้ป่วย 2 ตัวชี้วัด
• ร้อยละของผู้ป่วย DM, HT ที่ได้รับการค้นหาและคัดกรองโรคไตเรื้อรัง
• ร้อยละของผู้ป่วย DM, HT เป็นโรคไตเรื้อรังรายใหม่
ตัวชี้วัดความครอบคลุมของการจัดบริการ 1 ตัวชี้วัด
• ร้อยละของการดําเนินการ CKD Clinic ใน รพ.ระดับต่างๆ
ตัวชี้วัดผลการดําเนินการด้านคลินิก 14 ตัวชี้วัด
• การชะลอความเสื่อมของไต ผู้ป่วย CKD ที่มารับบริการ BP < 140/90 mmHg
• การชะลอความเสื่อมของไต ผู้ป่วยที่มารับบริการโรงพยาบาลได้รับ ACEi/ARB
• การชะลอความเสื่อมของไต ผู้ป่วยมีอัตราการลดลงของ eGFR < 4 ml/min/1.72 m2/yr
• การชะลอความเสื่อมของไต ผู้ป่วยที่มารับบริการโรงพยาบาลได้รับการตรวจ Hb และมี
ค่าผลการตรวจ > 10 gm/dl

50. ตัวชี้วัดที่เกี่ยวข้องกับ CKD clinic
ตัวชี้วัดผลการดําเนินการด้านคลินิก 14 ตัวชี้วัด (ต่อ)
• การชะลอความเสื่อมของไต ผู้ป่วย(เฉพาะที่มีเบาหวานร่วม)ที่มารับบริการโรงพยาบาล
ได้รับการตรวจ HbA1c และมีค่าผลการตรวจตั้งแต่ 6.5% ถึง 7.5%
• การชะลอความเสื่อมของไต ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดและหัวใจได้รับยากลุ่ม
Statin
• การชะลอความเสื่อมของไต ผู้ป่วยได้รับการตรวจ serum K และมีค่าผลการตรวจ <
5.5 mEq/L
• การชะลอความเสื่อมของไต ผู้ป่วยได้รับการตรวจ serum HCO3 และมีค่าผลตรวจ >
22 mEq/L

51. ตัวชี้วัดที่เกี่ยวข้องกับ CKD clinic
ตัวชี้วัดผลการดําเนินการด้านคลินิก 14 ตัวชี้วัด (ต่อ)
• การชะลอความเสื่อมของไต ผู้ป่วยได้รับการตรวจ urine protein
• การชะลอความเสื่อมของไต ผู้ป่วยได้รับการประเมิน UPCR
• การชะลอความเสื่อมของไต ผู้ป่วยได้รับการประเมิน UPCR และมีผลการประเมิน <
500 mg/g cr
• การชะลอความเสื่อมของไต ผู้ป่วยได้รับการตรวจ Serum PO4 และมีผลการตรวจ ≤
4.6 mg%
• การชะลอความเสื่อมของไต ผู้ป่วยได้รับการตรวจ Serum iPTH และผลอยู่ในเกณฑ์ที่
เหมาะสม(< 500)
• ผู้ป่วยได้รับการ emergency vascular access ก่อนเริ่มทํา RRT

52. งบประมาณ 2559
• สํานักปลัดกระทรวง สธ
– งบประมาณเพื่อบริหารจัดการของเขตบริการสุขภาพ 12 เขต เขตละ 5 ล้าน
บาท
– งบโครงการ Long Term Care (เบื้องต้นเน้นผู้สูงอายุติดบ้านติดเตียงแต่ท่าน
ปลัดฯ มีดําริให้ขยายกรอบมาใช้ NCD ในช่วงต่อไป) จัดสรรไปยังตําบลนํา
ร่องเป้ าหมาย 1,000 ตําบล รวม 600 ล้านบาท

53. งบประมาณ 2559
• สํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
– กองทุนไต : งบสนับสนุนส่งเสริมการจัดบริการ (ส่วนของ CKD clinic)
ประมาณ 8,00,000 บาท
– กองทุนโรคเรื้อรัง (จัดสรรไป สสจ)
– งบ family care team (จัดสรรไป สสจ ลงชุมชน)
– งบจัดสรรไปยังองค์การปกครองส่วนท้องถิ่น

54. งบประมาณ 2559
• กรมควบคุมโรค
– โครงการพัฒนาการดาเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรัง (CKD)งบประมาณ ทั้งสิ้น
6,642,000 บาท กิจกรรมส่วนกลาง + จัดสรรไป 15 จังหวัดเป้ าหมาย
• กรมการแพทย์
– งบประมาณกรมฯ 1,561,980 บาท
– เงินบํารุง รพ.ราชวิถี เพื่อสนับสนุนการดําเนินงาน COE ประมาณ 2 ล้านบาท

55. การรับบริจาคอวัยวะและปลูกถ่ายไต

56. สิ่งที่ดําเนินการแล้วในปีงบ 2557-2558
– มอบนโยบายการจัดตั้งศูนย์รับบริจาคอวัยวะเพิ่มใน รพ.ศูนย์ทั่ว
ประเทศรวมทั้ง รพ.ในสังกัดกรมการแพทย์ 38 แห่ง
– จัดทํา model การบริหารงาน donor center/kidney transplant center
– จัดทําคู่มือการปฏิบัติงาน donor center
– จัดอบรมพัฒนาศักยภาพบุคลากรใน รพ.เป้ าหมาย
– ผลักดันและสนับสนุนโครงการ โครงการปลูกถ่ายไตเป็นพระราชกุศล
๖๐ พรรษา สมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมารี
– ปรับปรุงคุณสมบัติ รพ.สมาชิกศูนย์รับบริจาคอวัยวะฯที่สามารถทําการ
ปลูกถ่ายไตได้ ร่วมกับสมาคมปลูกถ่ายอวัยวะฯ และ ศูนย์รับบริจาค
อวัยวะฯ
ด้านการพัฒนาระบบรับบริจาคอวัยวะและปลูกถ่ายไต

57. แสดงโรงพยาบาลที่ได้รับมอบหมายใน
การพัฒนาเป็น
รพ.donor center (29 แห่ง)
รพ.donor & kidney transplant center (9 แห่ง)

58. - รพ.เชียงรายประชานุเคราะห์ (เชียงราย) - รพ.นครพิงค์ (เชียงใหม่)
- รพ.พุทธชินราช (พิษณุโลก)** - รพ. ลําปาง
- รพ.สวรรค์ประชารักษ์ (นครสวรรค์) - รพ.เจ้าพระยายมราช (สุพรรณบุรี)
- รพ.ราชบุรี - รพ. พหลพลพยุหเสนา (กาญจนบุรี๗
- รพ.สุราษฎร์ธานี** - รพ.นครปฐม
- รพ.หาดใหญ่ (จ. สงขลา)** - รพ.สมุทรสาคร
- รพ. ชลบุรี** - รพ. ปทุมธานี
- รพ. ระยอง - รพ. พระนั่งเกล้า (นนทบุรี)
- รพ.สระบุรี - รพ. นครนายก
- รพ.มหาสารคาม - รพ. พระนครศรีอยุธยา
- รพ. สรรพสิทธิ์ประสงค์ (อุบลราชธานี)** - รพ. เจ้าพระยาอภัยภูเบศร์ (ปราจีนบุรี)
- รพ.อุดรธานี** - รพ.พระปกเกล้า (จันทบุรี)
- รพ.ขอนแก่น** - รพ.สมุทรปราการ
- รพ.มหาราชนครราชสีมา** - รพ.หนองคาย
- รพ.สกลนคร - รพ.สุรินทร์
- รพ.ร้อยเอ็ด - รพ.บุรีรัมย์
- รพ.ราชวิถี** - รพ.ชัยภูมิ
- รพ.นพรัตน์ราชธานี - รพ.วชิระภูเก็ต
- รพ.เลิดสิน - รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช
** โรงพยาบาลที่เป็นทั้ง donor และ transplant center

59. 300
220
กระทรวงประกาศยุทธศาสตร์
เป้ าหมายโครงการเฉลิมพระเกียรติ สมเด็จพระเทพรัตน์ฯ
คาดการณ์ผลลัพธ์จากผลงาน 6 เดือนแรก (เมย-กย 58)

60. 0
5
10
15
20
25
30
35
40
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
จํานวน donor
เขต
2555
2556
2557
= เขตที่มีแนวโน้มมีผลงานเพิ่มขึ้น

61. Incident case of kidney transplants in 2014
60
54
47 45
54
Total: 551
148
15 14 13
21
14
811
55
10
6 3 2 2 1
6
13 3
Living donor, n=223 (↓13.6%)
Deceased donor, n=329 (↑13.1%)
1
รพ.สังกัดกระทรวง สธ. : 44
= รพ.สังกัดกระทรวง สธ.

62. เป้ าหมายปีงบ 2558-2560
• บริการ : รพ.เป้ าหมายมีโครงสร้างการทํางานตามที่กระทรวงกําหนด
• คน : รพ.เป้ าหมายมีพยาบาลประสานงานการปลูกถ่ายอวัยวะ (TC) ที่ปฏิบัติงาน
เต็มเวลาอย่างน้อย รพ.ละ 1 คน และมีความก้าวหน้าในสายงานที่ชัดเจน
• ข้อมูล : มี Brain dead audit และ national living donor registry
• เทคโนโลยี : มีครบและเพียงพอแล้ว
• เงิน : บูรณาการงบส่วนกลางกับพื้นที่
• ธรรมาภิบาล : การรับรองคุณภาพ และ ความโปร่งใสในการปลูกถ่ายไต
โดยเฉพาะในกรณีชาวต่างชาติ
• การมีส่วนร่วมของชุมชน : ชุมชนมีส่วนร่วมใน public education and
awareness เรื่องการบริจาคอวัยวะ
ด้านการพัฒนาระบบรับบริจาคอวัยวะและปลูกถ่ายไต

63. สิ่งที่จะดําเนินในปีงบ 2558 -2560
– สนับสนุนโครงการ โครงการปลูกถ่ายไตเป็นพระราชกุศล ๖๐ พรรษา
สมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมารี (2 เมย. 2558 – 1
เมย. 2559)
– นิเทศติดตามการทํางานของ รพ.เป้ าหมาย
– จัดทําหลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทางสาขาการพยาบาลผู้ป่วยบริจาค
อวัยวะและปลูกถ่ายอวัยวะ และพัฒนาความก้าวหน้าในสายวิชาชีพ
(ความร่วมมือ มข, รพ.ราชวิถี, รพ.อุดรฯ, รพ.สรรพสิทธิประสงค์, รพ.
ขอนแก่น สภาการพยาบาล และ สํานักการพยาบาล กระทรวง สธ)
ด้านการพัฒนาระบบรับบริจาคอวัยวะและปลูกถ่ายไต

64. – พัฒนาระบบ living donor registry ร่วมกับสมาคมปลูกถ่ายอวัยวะฯ
และศูนย์รับบริจาคอวัยวะสภากาชาดไทย
– พัฒนา brain dead audit จากรูปแบบงานวิจัยสู่งานประจําของ TC
– จัดทําระบบรับรองมาตรการปลูกถ่ายไต โดยร่วมกับทางสมาคมปลูก
ถ่ายอวัยวะฯ และ สรพ.
– ปรับปรุงระเบียบแนวปฏิบัติในการพิสูจน์ความสัมพันธ์ของ
ชาวต่างชาติที่มารับการทํา living KT ในประเทศไทย โดยร่วมกับทาง
สมาคมปลูกถ่ายอวัยวะ และ กระทรวงต่างประเทศ
ด้านการพัฒนาระบบรับบริจาคอวัยวะและปลูกถ่ายไต