PD quality - centre management

1. The Pride of Quality 2016
Center Management
นพ.สกานต์ บุนนาค
รพ.ราชวิถี กรมการแพทย์
รองประธาน service plan สาขาไต
กระทรวงสาธารณสุข

2. เพิ่มจํานวนการปลูก
ถ่ายไต
เป้ าประสงค์
ลดจํานวนผู้ป่วย
โรคไตรายใหม่
ลดจํานวน
ผู้ป่วย ESRD
เพิ่มคุณภาพ
และ การเข้าถึง
บริการ dialysis
NCD
clinic
คุณภาพ
คลินิก
ชะลอไตเสื่อม
คุณภาพ
ทีมรักษ์ไต
&
หมอ
ครอบครัว
ขยายบริการ
Peritoneal
dialysis
COE ด้านการรับ
บริจาคและปลูกถ่าย
อวัยวะ
ยุทธศาสตร์
ESRD
Palliative
Care
Service plan สาขาไต กระทรวงสาธารณสุข

3. 1. มีบริการคลินิกชะลอไตเสื่อม ครบทุกโรงพยาบาลในโรงพยาบาลระดับ
A, S, M1, M2, F1 และ F2 ภายในปี ๒๕๕๙ โดยบูรณาการการทํางาน
ร่วมกับ NCD clinic เดิม
2. มีส่วนร่วมของชุมชนผ่านทางระบบสุขภาพอําเภอ (DHS) และตําบล
จัดการสุขภาพ และมีการดําเนินงานในรูปแบบเครือข่าย ระบบส่งต่อ
และปรึกษาระหว่างโรงพยาบาลในระดับสูงและตํ่ากว่า
3. จัดทําระบบข้อมูลของโรงพยาบาล(HIS) ให้เชื่อมโยงกับระบบ
ฐานข้อมูลมาตรฐานของกระทรวงสาธารณสุข เพื่อการรายงานตัวชี้วัด
ของคลินิกโรคไตเรื้อรังผ่านทาง health data center (HDC) ของ
กระทรวงสาธารณสุข
เป้ าหมาย ปีงบ 2559

4. DHSDHS
รพศ.
รพท.
รพช./ศสม. รพช./ศสม.
รพสต. รพสต. รพสต. รพสต.
CKD stage
Stage 4-5
• ดูแลรักษา
ภาวะแทรกซ้อน
• วินิจฉัย ESRD
• เตรียมผู้ป่วยเข้าสู่ RRT
• ให้บริการ RRT
Stage 3-4
• ชะลอความเสื่อมไต
• ดูแลรักษา
ภาวะแทรกซ้อน
• ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
Stage 1-3
• คักกรองโรค
• ลดความเสี่ยง
ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
• เยี่ยมบ้าน
ตําบลจัดการสุขภาพ

5. เน้นองค์ประกอบเชิงหน้าที่ (function) โดยอาจจัดรวมกับ
NCD clinic
ต้องมีองค์ประกอบครบทั้ง 4 ด้านดังนี้
1. มีบุคลากรที่ปฏิบัติงานในคลินิก 5 สหสาขา คือ
1. แพทย์
2. พยาบาล case manager/coordinator
3. เภสัชกร
4. นักโภชนากร/นักกําหนดอาหาร หรือ ผู้ที่ผ่านการ
อบรมระยะสั้นที่กระทรวงกําหนด
5. นักกายภาพบําบัด หรือ ผู้ที่ผ่านการอบรมระยะสั้นที่
กระทรวงกําหนด
องค์ประกอบของคลินิกโรคไตเรื้อรัง

6. 2. โปรแกรมการสอนและระบบสนับสนุนการดูแลตนเองของผู้ป่วยใน
ด้านต่างๆดังนี้
1.การใช้ยา
2.การรับประทานอาหาร
3.การออกกําลังกายที่เหมาะสม
4.การให้คําแนะนําและเตรียมพร้อมผู้ป่วยเพื่อรับการบําบัดทดแทนไต
HD, PD, KT,
Palliative Care

7. 3. มีระบบข้อมูลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
1.มีการลงทะเบียนผู้ป่วย
2.มีระบบฐานข้อมูลผู้ป่วยเพื่อใช้ในการติดตามการรักษาผู้ป่วย
3.มีระบบฐานข้อมูลการให้บริการซึ่งสามารถนํามาใช้ประเมินผล และ
พัฒนาระบบบริการ
4.มีระบบฐานข้อมูลเพื่อการรายงานตัวชี้วัดต่างๆตามที่กระทรวงกําหนด
โดยเชื่อมโยงกับระบบฐานข้อมูลมาตรฐานของกระทรวงสาธารณสุข (43
แฟ้ ม) และรายงานผลตัวชี้วัดผ่าน Health Data Center ของกระทรวงได้
4. การทํางานในรูปแบบเครือข่ายกับชุมชน
และ รพ.ในระดับสูงและตํ่ากว่า

8. ระบบสนับสนุนการเตรียมความพร้อมผู้ป่วย CKD stage 4
เพื่อเข้ารับการบําบัดทดแทนไต
ในระดับ รพช
• การให้ข้อมูลเบื้องต้นเพื่อให้ผู้ป่วยรู้จักทางเลือกในการบําบัดทดแทนไต
• แนะนําหลักการในการเริ่มการบําบัดทดแทนไต
ในระดับ รพท/รพศ
• วินิจฉัยภาวะ ESRD
• ให้ข้อมูลเพื่อการติดสินใจในการทํา และเลือกวิธีการบําบัดทดแทนไต
• ช่วยตัดสินใจในการเริ่มการบําบัดทดแทนไต
• ดูแลประคับประคองผู้ป่วย ESRD ที่ยังไม่รับการบําบัดทดแทนไต

10. การเตรียมผู้ป่วย
สู่การบําบัดทดแทนไต
นพ.สกานต์ บุนนาค
งานโรคไต กลุ่มงานอายุรศาสตร์
โรงพยาบาลราชวิถี

11. ผลของไตวาย
จะเกิดอาการที่เกิดจากการเสียหน้าที่ต่างๆของไต เช่น
 เสียหน้าที่ในการขับนํ้า จะทําให้มีปัสสาวะออกน้อยลง บวม
เหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้
 เสียหน้าที่ในการขับของเสีย เสียสมดุลกรดด่าง และเกลือแร่ ทํา
ให้มีอาการ เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน เสื่อมสมรรถภาพทางเพศ
คันตามผิวหนัง มีภาวะเลือดออกง่ายหยุดยาก มีอาการกระตุกของ
แขนขา ซึม ชัก หมดสติ หัวใจเต้นผิดจังหวะ หรือหัวใจหยุดเต้น
และเสียชีวิตได้
 เสียหน้าที่ในการสร้างฮอร์โมน ทําให้เกิดภาวะโลหิตจาง และ
กระดูกบาง

12. ทําไมต้องรับการบําบัดทดแทนไต
 เมื่อผู้ป่วยเข้าสู่ระยะสุดท้ายของโรคไตการรักษาแบบ
ประคับประคองโดยการคุมอาหารร่วมกับยาเพียงอย่างเดียว ไม่
สามารถทําให้ผู้ป่วยดํารงชีวิตอยู่ได้ จึงจําเป็นต้องรับการบําบัด
ทดแทนไต

13. การรักษาโดยการทดแทนการทํางานของไต
การฟอกเลือด
ด้วยเครื่องไตเทียม
การล้างไต (ฟอกเลือด)
ทางช่องท้อง
การปลูกถ่ายไต

14. ฟอกเลือดหรือล้างไตแล้ว
จะช่วยอะไรผู้ป่วยได้บ้าง ?
 อาการบวม หอบ เหนื่อย นอนราบไม่ได้ มักดีขึ้นอย่างรวดเร็ว เห็น
ได้ภายใน 1 - 2 วัน
 แต่ อาการอันเกี่ยวข้องกับระบบประสาท ได้แก่ มึนงง สับสน ไม่รู้
สติ กระตุก รวมทั้งอาการของระบบทางเดินอาหาร ได้แก่ อาการ
คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหารมักดีขึ้น แต่อาจใช้เวลาอีก 3 - 4 วัน จึง
สังเกตเห็นได้อย่างชัดเจน
 ความดันโลหิตที่สูงอยู่ก่อน มักลดลงและควบคุมได้ดีขึ้น
 แต่การฟอกเลือดมิได้มีผลต่อการสร้างเม็ดเลือดโดยตรง ดังนั้น
ผู้ป่วยอาจจําเป็น ต้องได้รับการให้เลือด หรือฉีดฮอร์โมนเออริโธร-
พอยอิติน เพื่อกระตุ้นไขกระดูก ให้สร้างเม็ดเลือดแดงให้มากขึ้น

15. หลักการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม

16. กลไกของการฟอกเลือด
ด้วยเครื่องไตเทียม
เลือด
นํ้ายาล้างฟอกก
เลือด
ของเสีย
เม็ดเลือด

17. ชนิดของหลอดเลือดพิเศษ
1.การตัดต่อหลอดเลือด 2.การต่อด้วยหลอดเลือดเทียม 3.สายสวนหลอดเลือดดํา
1 2 3
ระยะเวลารอ 2-3 เดือน 2-4 สัปดาห์ ใช้ได้ทันที
ปริมาณเลือดที่ดึงออกมาฟอกได้ ++ +++ +
อายุการใช้งาน +++ ++ +
โอกาสติดเชื้อ + ++ +++

18.  ผู้ป่วยควรเตรียมทําเส้นเลือดดังกล่าวไว้ล่วงหน้าตั้งแต่ยังไม่เข้าสู่
ระยะฟอกเลือด โดยเมื่อเส้นเลือดพร้อมใช้งานแล้วก็ยังไม่
จําเป็นต้องเริ่มฟอกเลือดทันที
 การตัดต่อเส้นเลือดหรือใช้หลอดเลือดเทียม ระยะยาวอาจเกิด
การโป่งพองของเส้นเลือด

19.  โดยทั่วไปผู้ป่วยจะได้รับการฟอกเลือดครั้งละ 4 - 5 ชั่วโมง สัปดาห์
ละ 2 - 3 ครั้ง
 ต้องทําที่โรงพยาบาล หรือศูนย์ไตเทียม โดยมีพยาบาลและ
เจ้าหน้าที่ผู้เชี่ยวชาญด้านการฟอกเลือดเป็นผู้ดูแล

20. PD catheter Transfer set
หลักการล้างไตทางช่องท้อง

23.  เปลี่ยนถ่ายนํ้าวันละ 4-5 ครั้ง ส่วนใหญ่แต่ละครั้งไม่เกิน 30 นาที
 แต่ในรอบสุดท้ายของวันซึ่งมักทําก่อนเข้านอนจะทิ้งค้างไว้ 6-8
ชั่วโมงโดยไม่จําเป็นต้องตื่นมาเปลี่ยนนํ้ายากลางดึก
 ทําต่อเนื่องทุกวัน
 ผู้ป่วยจึงสามารถทําการฟอกไตทางช่องท้องที่บ้าน
 มาพบแพทย์เป็นเป็นระยะตามความเหมาะสม เช่น 1-2 เดือนต่อ
ครั้ง
 หากทําให้ถูกต้องตามขั้นตอนที่ได้รับการฝึกสอนแล้วโอกาสติดเชื้อ
เฉลี่ยประมาณ 1-2 ปีต่อครั้งเท่านั้น และส่วนมากใช้เพียงการเติม
ยาฆ่าเชื้อเข้าไปในถุงนํ้ายาก่อนใส่เข้าไปในช่องท้องก็สามารถ
รักษาการติดเชื้อให้หายได้ มีเพียงส่วนน้อยที่รุนแรงถึงขั้นต้องนอน
โรงพยาบาลหรือผ่าตัดเอาสายออก

25. • ช่วยลดขั้นตอนหรือช่วยเปลี่ยนถ่ายนํ้ายาใน
ขณะที่ผู้ป่วยนอนหลับหรือ
• ลดภาระของผู้ดูแลในกรณีที่ผู้ป่วยช่วยเหลือ
ตัวเองไม่ได้
• มีราคาแพงกว่าอุปกรณ์แบบทั่วไปที่ใช้กันอยู่
มาก
• อาจไม่เหมาะกับผู้ที่หลับยากตื่นง่ายเนื่องจาก
มีการทํางานของเครื่องขณะนอนหลับ

26. ล้างไตทางช่องท้อง ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
ประสิทธิภาพ เมื่อเทียบต่อ 1 สัปดาห์แล้วไม่แตกต่างกัน
ข้อห้ามทาง
การแพทย์
•เยื่อบุช่องท้องผิดปกติหรือ
มีพังผืด
•มีการรั่วของผนังช่องท้องที่
ไม่อาจซ่อมแซมได้
•มีภาวะที่ทําให้เสี่ยงต่อการ
ติดเชื้อในช่องท้อง
•มีการติดเชื้อบริเวณผนัง
หน้าท้อง อ้วนมาก
•มีระบบไหลเวียนโลหิตไม่
คงที่ มีโรคหัวใจรุนแรง
•มีภาวะหลอดเลือดแข็ง
รุนแรง
•มีภาวะเลือดออกง่ายหยุด
ยากรุนแรง

27. ล้างไตทางช่องท้อง ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
ข้อจํากัดทางด้าน
ครอบครัวและ
สังคม
•ผู้ป่วยหรือผู้ช่วยเหลือ
จะต้องทําการเปลี่ยนถ่าย
นํ้ายาเอง
•ต้องจัดสภาพแวดล้อมใน
บ้านให้สะอาดเหมาะสม
•สามารถกําหนดเวลาการ
เปลี่ยนถ่ายนํ้ายาได้เอง
•จะต้องมีสายออกมาทาง
หน้าท้อง
•พุงจะยื่นและทําให้เสีย
บุคลิก
•ผู้ป่วยจะต้องเดินทางไปที่
ศูนย์ฟอกเลือด ซึ่งบางครั้ง
อยู่ไกล
•ถ้าต้องเดินทางไปที่อื่น
นานๆ ผู้ป่วยจะต้องติดต่อ
หาศูนย์ฟอกเลือด
•เส้นเลือดที่ใช้ฟอกเลือด
อาจจะเกิดการโป่งพอง

28. ล้างไตทางช่องท้อง ฟอกเลือดด้วยเครื่องไต
เทียม
ความปลอดภัย ถ้าผู้ป่วยได้รับการเลือกการรักษาให้เหมาะสมและปฏิบัติ
ตามคําแนะนําอย่างเคร่งครัดแล้ว อัตราการเจ็บป่วยและ
อัตราการเสียชีวิตของการรักษาทั้ง 2 วิธีนี้ไม่แตกต่างกัน
ผลต่อภาวะ
โภชนาการ
มีการสูญเสียโปรตีนออกไป
มากกว่า
มีการจํากัดนํ้าและอาหาร
มากกว่า

30. การปลูกถ่ายไตการบําบัดทดแทนไตที่ดีที่สุด

31. เปรียบเทียบอัตราตาย ระหว่างผู้ป่วยที่เข้ารับการปลูกถ่ายไตครั้งแรก
กับผู้ป่วยที่ทําการฟอกเลือด
2.84
1.00
0.32
ความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต
จํานวนวันหลังการปลูกถ่าย
106 183 365 548
เสี่ยงมากกว่า
เสี่ยงน้อยกว่า
ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด
การติดเชื้อ
ปฏิกิริยาการปฏิเสธอวัยวะ

32. คุณภาพชีวิต

33. ชนิดของการปลูกถ่ายไต
O การปลูกถ่ายไตที่ได้รับบริจาคจากผู้ป่วยที่มีภาวะสมองตาย
(cadaveric KT, deceased donor KT)
O การปลูกถ่ายไตที่ได้รับบริจาคจากผู้ที่มีชีวิตปกติ (living
related KT)

34. ข้อแตกต่างระหว่างการปลูกถ่ายไตทั้ง 2 ชนิด
จากผู้ป่วยที่มีภาวะสมองตาย จากผู้ที่มีชีวิตปกติ
เป็นไตที่ไม่สมบูรณ์ 100% เป็นไตที่สมบูรณ์เกือบ 100%
ไม่สามารถคาดเดาได้แน่นอนว่า
ต้องรอนานเท่าใด
ระยะเวลาการรอคอยไม่นาน
ความเข้ากันของเนื้อเยื่อน้อยกว่า ความเข้ากันของเนื้อเยื่อดีกว่า
เทคนิคการตัดต่อไตง่ายกว่า เทคนิคการตัดต่อยากกว่า
อายุการใช้งานสั้นกว่า อายุการใช้งานนานกว่า
ผู้บริจาคไม่มีความเสี่ยง ผู้บริจาคมีความเสี่ยงอยู่บ้าง

35. หมู่เลือดและเนื้อเยื่อเข้ากันได้
หมู่เลือดผู้รับ หมู่เลือดผู้บริจาค
A A,O
B B,O
AB A, B, AB, O
O O

36. ไตจากผู้บริจาคที่มีชีวิต
การประเมินความพร้อมผู้รับไต
ไตจากผู้บริจาคที่เสียชีวิตจากภาวะสมองตาย
ประเมินความพร้อมผู้บริจาค
แพทย์วินิจฉัยภาวะสมองตายของผู้ป่วย
ทําการขอบริจาคไตจากญาติสายตรงของผู้ป่วย
แจ้งไปยังกาชาด
เพื่อตรวจความเข้ากันของเนื้อเยื่อ
ผู้รับไตสมัครเข้าโครงการเปลี่ยนไตกับกาชาด
และส่งเลือดให้กาชาดทุกเดือน เพื่อใช้ตรวจ
ความเข้ากันของเนื้อเยื่อ และตรวจการติดเชื้อ
กาชาดทําการแจกจ่ายไตให้แก่ผู้รับที่เหมาะสม
ตรวจความเข้ากันของเนื้อเยื่อ
ผู้รับไต (recipient)ผู้บริจาคไต (donor) ผู้บริจาคไต (donor)
ทําการปลูกถ่ายไต
กรรมการพิจารณาการปลูกถ่ายไต

37. เกณฑ์การให้คะแนนของกาชาด
• ความเข้ากันของหมู่เลือด และ เนื้อเยื่อ
• โอกาสที่จะมีคนบริจาคไตที่เข้าได้กับผู้ป่วย
• ระยะเวลาการรอ
• เด็ก

38. สาเหตุที่พบบ่อยที่ทําให้ระยะเวลารอคอยนาน
 ผู้ป่วยมีการสร้างภูมิต้านทานต่อเนื้อเยื่อของคนในประชากร
(PRA สูง)
◦ เคยได้รับเลือดบ่อยๆ
◦ เคยตั้งครรภ์หลายครั้ง
◦ เคยได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะมาก่อน

39. การประเมินผู้รับไต
 สาเหตุของไตวาย
บางโรคกลับเป็นซํ้าหลังเปลี่ยนไตและเป็นสาเหตุทําให้สูญเสีย
ไตที่เปลี่ยนได้
 โรคประจําตัว
โรคที่ไม่ควรผ่าตัดปลูกถ่ายไต ; ผู้ป่วยโรคมะเร็งที่โรคหายขาด
มา < 2-5 ปี, ผู้ป่วยโรคปอด , โรคตับและโรคหัวใจรุนแรง , ผู้ป่วยที่มี
การติดเชื้ออยู่ในร่างกาย , ผู้ป่วย HIV , ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติทาง
กายวิภาคของทางเดินปัสสาวะ
 อายุ ยังไม่มีเกณฑ์ที่แน่นอน
 สภาพร่างกายทั่วไป และสภาพจิตใจ
 เศรษฐฐานะ
 ความสามารถในการปฏิบัติตัวได้ตามแผนการรักษา

40. การประเมินผู้บริจาคไตที่มีชีวิต
 ผู้ที่ไม่ควรบริจาคไต
◦ อายุ <18 ปีหรือ > 60 ปี
◦ เบาหวาน, ความดันโลหิตสูง, โรคปอด, โรคหัวใจ, โรคตับ,
และโรคทางอายุรกรรมที่รุนแรง
◦ ผู้ป่วยมะเร็ง
◦ ผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบ B,C และ HIV
◦ ผู้ป่วยจิตเวช
◦ อ้วนมากๆ
◦ มีความผิดปกติของไตหรือทางเดินปัสสาวะ

41. ข้อดีและความเสี่ยงของผู้บริจาคไตที่มีชีวิต
 ข้อดี
◦ ไม่มีข้อดีด้านสุขภาพต่อผู้บริจาค
◦ ข้อดีต่อด้านจิตใจระหว่างผู้บริจาคกับผู้รับเนื่องจากเป็นการ
ให้ที่ยิ่งใหญ่ ผู้ป่วยหลายคนรู้สึกเหมือนมีชีวิตใหม่ ทําให้
ความสัมพันธ์ระหว่างกันเหนียวแน่นยิ่งขึ้น และทําให้ตัวผู้
บริจาคภูมิใจ

42. ข้อดีและความเสี่ยงของผู้บริจาคไตที่มีชีวิต
 ความเสี่ยง
◦ การผ่าตัดนําไตออก มีโอกาสเสียชีวิตประมาณ 3 ใน 10,000
(เทียบเท่ากับการผ่าตัดคลอดบุตร) และมีโอกาสเกิด
ภาวะแทรกซ้อนใกล้เคียงการผ่าตัดทั่วไป
◦ โอกาสเกิดไตวายภายใน 15 ปีหลังบริจาคไต ประมาณร้อยละ
2-3 เปรียบเทียบกับคนสุขภาพดีเท่ากันที่ไม่ได้บริจาคไต
ประมาณร้อยละ 0.1-0.7
◦ ทําให้ผู้บริจาคไม่มีไตสํารอง หากเกิดการสูญเสียไตจาก
อุบัติเหตุ หรือ มะเร็งเป็นต้น

43. การผ่าตัดปลูกถ่ายไต

44. สิ่งที่จะดําเนินในปีงบ 2559 - 2564
– พัฒนาระบบ PD registry ร่วมกับสมาคมโรคไตฯ (TRT) และ สปสช.
(DMIS)
– พัฒนามาตรฐานศูนย์ PD ร่วมกับสมาคมโรคไตฯ
– มีบริการ PD 100% ใน รพ.ระดับ M1 ขึ้นไป และ มีสร้างเครือข่าย
บริการ PD ใน รพ.ระดับ M2 โดยจัดทําระบบเครือข่าย รพ. M2 กับ
รพ.ที่มี nephrologist
– สนับสนุนการผลิต PD และ HD nurse และส่งเสริม career path
ด้านการพัฒนาระบบการรักษาด้วยการทํา dialysis

45. เป้ าหมายการให้บริการ
(Service Delivery)
แผนการพัฒนาปีงบประมาณ 2560 – 2564
เป้ าหมาย
การพัฒนา
ปัจจุบัน
ให้บริการ
ได้(แห่ง)
เป้ าหมายการพัฒนาภายใน 5 ปี (แห่ง)
2560 2561 2562 2563 2564 รวม
CAPD unit
A 33/33 - - - - - -
S 44/48 4 - - - - 4
M1 35/35 - - - - - -
M2 27/87 27 33 - - - 60
เป้ าหมาย/สถานการณ์ปัจจุบัน/แผนการพัฒนา (ปีงบฯ 2560 – 2564)
รวมเป้ าหมายการขยายบริการ CAPD 64 แห่ง

46. ร่างงบประมาณสนับสนุน (ขาขึ้นปีงบฯ 2560 – 2564)
• การพัฒนา/อบรม PD nurse 70 คน คนละ 50,000
รวม 3,500,000 บาท
• การก่อสร้างอาคารสถานที่ 64 แห่ง แห่งละ 260,000 บาท
รวม 16,640,000 บาท
• ครุภัณฑ์ 64 แห่ง แห่งละ 238,000 บาท (ชุดหุ่นสอนการล้างไตในช่อง
ท้อง, เครื่อง centrifuge สําหรับหลอด 50 cc., เครื่องชั่งนํ้าหนักผู้ป่วย
แบบชั่งพร้อมเปลนั่งได้, เครื่องตรวจวัดมวลกล้ามเนื้อ)
รวม 15,232,000 บาท
รวมงบสนับสนุน = 35,372,000