Este documento discute la disfagia y su tratamiento nutricional. La disfagia es la dificultad para tragar y puede ser causada por problemas estructurales, neurológicos u otras enfermedades. Se evalúa mediante la historia clínica, examen físico e imágenes médicas. El tratamiento incluye modificaciones dietéticas, ejercicios orales y cambios en la medicación. La disfagia no tratada puede conducir a complicaciones graves como neumonía debido a la aspiración.

1. “ DISFAGIA: ACTUALIZACIONES EN EL
TRATAMIENTO NUTRICIONAL”
Mg. TM. ENRIQUE KAROZZI MAVILA CAVALLINI
Médico Fisiatra
27 – Febrero - 2004

2. NUTRICIÓN
Conjunto de procesos mediante los cuales
el hombre utiliza, transforma e incorpora
en sus propias estructuras los nutrientes
que recibe a través de los alimentos

3. ALIMENTACIÓN
Proceso voluntario mediante el cual -y a
través de los alimentos- el hombre incorpora
a su organismo una serie de sustancias
químicas (nutrientes) necesarias para la vida

4. DIETÉTICA
Técnica y arte de utilizar los alimentos
de forma adecuada para permitir al
hombre cubrir sus necesidades de
nutrientes, contemplando a la vez sus
gustos, costumbres y posibilidades

5. DIETOTERAPIA
Modificaciones dietéticas realizadas
ante determinadas situaciones
patológicas, como parte de las medidas
terapeúticas

6. ¿ Por que no comen los
enfermos ?

7.  Porque no pueden
 Porque no quieren
 Porque no les dejamos (ejemplo hospitalario):
– En ayunas.
– Operación Se suspende.
– Exploración Se suspende.
– Analítica Ya no es la hora de comer.

8. CAUSAS DE DIFICULTAD DE
INGESTA
 Falta de apetito
 Problemas mecánicos orales
 Problemas inflamatorios orales
 Disfagia

9. Prácticas hospitalarias que
favorecen
la desnutrición

10. o Mal planteamiento táctico de tipo y vía de nutrición
o Retraso en la instauración del soporte nutricional
o Pérdidas aumentadas por la enfermedad,
tratamiento o complicaciones
o Medicamentos que interfieren con los procesos
nutritivos (citostáticos, esteroides, diuréticos..)
o Deficiencias organizativas del hospital (ausencia o
infradotación de unidades de nutrición clínica y

11. DESNUTRICION: ETIOLOGÍA
(II)
DESNUTRICION SECUNDARIA:
• Hay alimentos, pero:
– Alteraciones de la ingesta: Anorexia, disfagia.
– Alteraciones de la digestión y absorción: Patología digestiva.
– Utilización inadecuada de nutrientes: Diabetes, alcoholismo.
– Aumento de pérdidas: Vómitos, diarrea, fístulas.
– Aumento de requerimientos: Enfermedades (Infecciones,
Neoplasias).
• Tipo mas frecuente en enfermos, y sobre todo
hospitalizados.

12. Cualquier grado de alteración en la salivación o
masticación.
Puede presentarse en cualquier edad pero es
más prevalente en el anciano.

13. La Deglución comparte con el
Habla y la Respiración un
mismo y complicado sistema

14. Es una de las Acciones más
Complejas que realizamos,
requiere la acción de:
 6 pares craneales
 3 primeros segmentos de los
nervios cervicales
 26 músculos de la boca,
faringe y esófago

16. Fisiología de la Deglución

17.  El acto de deglutir tiene tres fases: Oral,
Faríngea, y Esofágica
 La Deglución dura 8-10 segundos
 Antes de deglutir, debe existir una
preparación Oral del bolo

18. • Fase bucal preparatoria
• Fase bucal
• Fase faríngea
• Fase esofágica

19. Fase Bucal Fase Faríngea

20. FASE BUCAL

21. • Deglución refleja:
– Pilar anterior, base lengua,
epiglotis y fosa piriforme
– V, IX y X
– Centro deglución
– IX y X : respuesta

22. • Orofaringe
• Elevación velo paladar
(periestafilino interno )
• Base lengua vertical
• M. Constrictor sup.

23. • Hipofaringe
• Hiodes
• Lengua
• Epiglotis

24. FASE FARÍNGEA

25. • Zona faringo esofágica
• Constrictor inf. faríngeo
• Pliegues aritenoepiglóticos,
bandas ventriculares y cuerdas
bucales
• M. Cricofaríngeo

26. Fase Faríngea y Esofágica

27. • SNA
• N. Vago y ganglios simpáticos
cervicales y torácicos
• Onda 1ª: faringe
• Ondas 2ª: cuerpo esófago

28. Incidencia de Trastornos de la
Deglución

29. No se conoce con exactitud
 En pacientes Hospitalizados agudos es
del 10 al 15 %
 En pacientes con Trastornos Neurológicos
oscila entre el 25 y el 50 %
 En ACVA-AIT entre el 43-80 %
 En neos de cabeza-cuello: 59 %
 En Ancianos en Residencias oscila entre
el 30 y el 40 %

30. Alteraciones que causan
Disfagia

31. Causas de la disfagia orofaríngea
a) Lesiones estructurales:
• Tumores de cabeza/cuello
• Trastornos postquirúrgicos
• Procesos inflamatorios
b) Enfermedades neuromusculares:
• Enfermedades SNC: AVC, Parkinson, ELA, Alzheimer
• Enfermedades nervios craneanos: DM, parálisis nervio
laríngeo
• Enfermedades del músculo esquelético: miopatías, distrofias
musculares, hipo/hipertiroidismo
• Alteraciones del esfínter esofágico superior

32. Cuerpos extraños

33. Traqueostomía

34. Acalasia Cricofaríngea

35. Evaluación de la Disfagia

36.  Historia
 Revisión de Sistemas
 Examen Físico
 Clínica
 Estudio x imagen
 Complicaciones

37. Historia
 Duración de los cambio dietéticos, pérdida de
peso
 Odinofagia
 Deglución alterada a solidos o líquidos
 Nivel de sensación de la disfagia
 Antecedentes quirúrgicos de cabeza-cuello,
trauma, ingestion de caústicos
 Síntomas asociados con cambio de voz,
pérdidas nasales, otalgia

38. Revisión de los Sistemas
 Procesos sistémicos habitualmente
asociados a la disfagia:
– Tabaco/Alcohol
– Medicaciones – antihistamínicos,
anticolinérgicos, antidepresivos,
antihipertensivos
– Osteoartritis
– Alteraciones neuromusculares sistémicas
– Altaraciones Auto-Imunes
– Situación Psiquiátrica

39. Examen Físico
 General: hábito corporal, estado mental,
babeo, resuello, disnea, calidad de la voz
 Nervios craneales
 Inspección de la lengua y paladar para
valorar fuerza/simetría
 Examen Laríngeo: secreciones,
movimiento de las cuerdas vocales, área
interaritenoidea

40. Clínica
Momento de aparición
Localización subjetiva de la sensación
Dolor asociado
Evolución de la disfagia
Tipo de alimento
Síntomas asociados

41. Tipos de disfagia
• Disfagia Orofaríngea (DOF)
• Disfagia Esofágica (DES)
La disfagia orofaríngea se manifiesta por una
dificultad para iniciar la deglución
La disfagia esofágica se produce una vez el bolo
ha atravesado la faringe y entra en el esófago y se
manifiesta con una dificultad de paso por éste

42. SINTOMAS
disfagia orofaríngea disfagia esofágica
• Sensación de atasco del bolo • Sensación de atasco atasco o nudo
alimenticio en la garganta retrosternal
• Tos • Dolor torácico con la comida
• Regurgitación nasal • Regurgitación de la comida no
• Molestias al deglutir digerida
• Infecciones respiratorias recurrentes
por aspiración de alimentos
“ Me cuesta mucho tragar ”
“ Me cuesta mucho tragar ” “ Trago bien, pero la comida
“ Trago bien, pero la comida
se me atasca en el pecho ”
se me atasca en el pecho ”

43. Estudio x Imagen
 Debe ser elegido en función de los
síntomas del paciente y como
confirmación

44. Radiografía simple
 Usos:
– Sospecha de causa infecciosa de disfagia con
importante desplazamiento de las estructuras
Ventajas Desventajas
Barato Radiación
Rápido Bajo detalle anatómico
No valora la deglución

45. Radiografía simple
(Epiglotitis)

46. Esofagograma baritado
 Usos: alteraciones estructurales, e.g.
disfagia para alimentos sólidos. Puede
emplearse contraste de aire
Ventajas Desventajas
Buena definición Radiación
anatómica
Logística en pts.
encamados
No detecta alteraciones
dinámicas

47. Esofagograma baritado con aire
Normal Placas de hongos

48. Manometría
 Usos: alteraciones en las que se puede
medir la presión intraluminal (acalasia,
espasmo esofágico etc.)
Ventajas Desventajas
Es el único test con No diagnostica lesiones
onda de presión visibles
fisiológica
Desagradable para el pte.
Complejidad técnica

49. Manometría

50. Scintigrafía a “bolos”
 Usos: seguimiento en pacientes con
historia de aspiración, o pacientes con
acalasia
Ventajas Desventajas
Menor radiación No detalles anatómicos
Recuento cuantitativo Bolo simple, no
de partículas consistencias
diferentes

51. Scintigrafía a “bolos”

52. Ultrasonidos
 Usos: Herramienta portátil para estudios
dinámicos, especialmente en niños
Ventajas Desventajas
No radiación No -siempre- disponible
Portatil Bajo detalle anatómico
Pueden emplearse
alimentos normales

53. Ultrasonidos

54. Deglución con Bario Modificado
 Usos – excelente para evaluación dinámica
(e.g. neuromuscular, aspiración) de las
alteraciones de la deglución
Ventajas Desventajas
Proporciona buen detalle Radiación
anatómico
Evalua todas las fases Baja sensibilidad
de la deglución
Logística

55. Deglución con Bario Modificado
Deglución de Bario Normal
Disfagia Neurogénica

56. Endoscopia con Fibra Óptica
 Usos – como herramienta móvil
Ventajas Desventajas
Portatil No visualización
Valora las sensaciones No evalúa directamente la
cricofaringe
Barata No evalúa esofago
Puede usarse para educar al
paciente
No radiación

57. Endoscopia con Fibra Óptica

58. Complicaciones

59. DISFAGIA
MALNUTRICIÓN Y DESHIDRATACIÓN ASPIRACIÓN
< MASA
ALT. INMUNO
MUSCULAR
CICATRIZACIÓN COMPROMISO
NEUMONÍA
DISMINUCIÓN
ALT.
CAPACIDAD > RIESGO
FUNCIONALES INFECCIONES
DEGLUCIÓN

60. Tratamiento de la Disfagia

61. Equipo
 Médico
 Dietista
 Enfermera
 Logoterapeuta
 Industria

62. Recomendaciones:
Valoración nutricional
 Postura
 Modificación de la dieta y consejo
nutricional
 Monitorización de la ingesta
 Cambiar la medicación
 Ejercicios motores orales
 ATM-NE

63. Guías clínicas
ASPEN (JPEN 2002)
Antes de iniciar dieta oral,
evaluar deglución para evitar
la broncoaspiración (nivel de
recomendación B)

64. Ejemplos de Comidas que pueden
Incrementar el Riesgo de Aspiración
por dificultar la deglución

65. Comidas “Pegajosas” (pure patatas seco, caramelos, pan
blanco fresco...)
Comidas con dos o más consistencias (yogur con
frutas, sopa con pasta...)
Comidas con Fibras duras (esparragos, apio...)
Comidas con huesos o pepitas pequeñas (uvas,
aceitunas...)
Comidas que no forman el Bolo con facilidad (carne
picada, maiz, frutas y vegetales crudos...)

66. Nutrición en Situaciones y
Enfermedades que causan
Disfagia:
Anciano
Neoplasia

67. Nutrición en el Anciano

68. Problemas Crónicos Comunes
 Disfagia
 Desnutrición
 Pérdida de movilidad
 Disminución de conciencia
 Trastornos degenerativos
 Trastornos de la defecación

69. CAMBIOS EN LOS ORGANOS
Y SISTEMAS. anciano
OROFARINGE: Pobre dentición, Pérdida de
masa muscular en los músculos masticatorios y
lengua, Xerostomía, Hiposmia, Disgeusia

70. Otras alteraciones asociadas: Gusto

71. El control de la ingesta se inicia incluso
antes de que la comida toque nuestra boca,
puesto que la visión y aroma de la comida
ya genera señales fisiológicas cuya función
es anticipar la ingestión del alimento. Estos
eventos constituyen la fase cefálica del
apetito
Fernández JA, Remesar X, Alemany M. Regulación de la Ingesta de Alimentos.
En: Hernández M & Sastre A (eds). Tratado de Nutrición. 1999

72. Envejecimiento
Neoplasia
Lesiones de Boca y/o Lengua
Síndrome Urémico
Lesiones Cerebrales
Déficit de Vitaminas y Minerales
Monotonía Alimentaria
Pibernat A. En: Salas J, Bonada A, Trallero R, Engràcia M.
(eds). Nutrición y Dietética Clínica. 2000

73. Alteraciones del Gusto más Frecuentes
Envejecimiento
Neoplasia

74. Con la edad se producen cambios variables
en la percepción del sabor y el olor,
aunque estos sentidos suelen estar
bastante bien preservados a pesar de la
disminución de sus receptores
Son las medicaciones empleadas para tratar los
procesos sistémicos las que tienen una importante
contribución sobre:
 los déficits sensoriales
 la reducción del flujo salivar
 mala salud oral
White JA, et al. NCP 2003

75. Nutrición en el Paciente Neoplásico

76. DIETAS
Tipos:
 Basales Modificaciones:
 Terapeúticas • Cuantitativas
 Especiales • Cualitativas
 Individualizadas • De textura

77. RECOMENDACIONES DIETÉTICAS
 Equilibrada y/o terapéutica, variada
 Tomas frecuentes y de poco volumen
 Adaptar la textura de la dieta en función de las necesidades
del paciente
 Adaptar textura de líquidos
 Enriquecimiento de los platos Néctar
 Temperatura adecuada de la dieta
Miel
 Presentaciones atractivas
Pudding

78. Gradación en la textura de las dietas en
pacientes con Disfagia
1ª Fase: Purés espesos. No Líquidos ni agua
2ª Fase: Se permiten Purés más claros con
algunas bebidas pero no agua
3ª Fase: Se añaden a los purés anteriores,
huevos, pescados y vegetales cocidos
4ª Fase: Permite cualquier liquido y alimentos
sólidos no granulados (arroz, maíz…)
5ª Fase: Se intenta dieta normal
Fuente: Diferentes Guías de Nutrición en Disfagia

79. ¿ Cuándo es necesario modificar
la textura de los alimentos ?
 Alteraciones de la deglución o disfagia
 Mucositis
 Sequedad de boca
 Anorexia

80. Tipos de disfagia y tratamiento dietético
DISFAGIA
OROFARÍNGEA ESOFÁGICA
A LÍQUIDOS A LÍQUIDOS Y SÓLO A SÓLIDOS
SÓLIDOS
• SOLIDOS EN FORMA DE PURÉ • SOLIDOS EN FORMA
BEBIDAS DE TEXTURA
DE PURÉ
MODIFICADA/ESPESANTES •BEBIDAS DE TEXTURA
MODIFICADA/ESPESANTES •PUEDE BEBER
LÍQUIDOS

81. Tratamiento dietético
DISFAGIA
LEVE- GRAVE
MODERADA
A LÍQUIDOS A SÓLIDOS N.ARTIFICIAL
(NE)
TEXTURA TEXTURA
MODIFICADA ADAPTADA
LÍQUIDOS SÓLIDOS
ESPESANTES y
ALIMENTOS
BEBIDAS DE
TEXTURA ATM
TEXTURA
MODIFICADA MODIFICADA

82. Pirámide de la alimentación humana
NUT.
PARENTERAL
NUTRICION
CLINICA
• SONDA • ORAL
ALIMENTACIÓN
TEXTURA
MODIFICADA
ALIMENTACION
BASICA
TRADICIONAL

83. ALIMENTACION BASICA TRADICIONAL
 COCINA CASERA
 Puede ser la solución perfecta pero
 PUEDEN APARECER
INCONVENIENTES
•Ir a comprar todos los ingredientes
•Cocinar los platos (pelar, cortar, deshuesar, hervir etc)
•Conseguir un alto poder nutritivo
•Poder espesar variedad de líquidos y sin grumos
•Tener tiempo y “ganas” de hacerlo

84. NUT.
 Grado de especialización
PARENTERAL
 Dificultad de nutrir
NUTRICION  Coste
CLINICA
• SONDA • ORAL
Potencial de consumo ALIMENTACIÓN
Satisfacción social y TEXTURA
Organoléptica MODIFICADA
ALIMENTACION
BASICA
TRADICIONAL

85. Acalasia Cricofaríngea
Miotomía cricofaríngea

86. Divertículo de Zenker

87. Divertículo de Zenker

88. Espina Cervical

89. Causas de la disfagia esofágica
a) Lesiones estructurales:
• Tumores
• Cuerpos extraños
• Estenosis por esofagitis cáustica
• Radioterapia y quimioterapia
b) Enfermedades neuromusculares:
• Acalasia
• Espasmo esofágico difuso
• Diabetes Mellitus

90. Anillos y “telarañas” esofágicas

91. Estrechamientos / Ingesta de
cáusticos

92. Acalasia

93. Espasmo Esofágico Difuso

94. Reflujo Gastroesofágico

95. Cancer

96. Enfermedades Sistémicas que
Causan Disfagia

97. Enfermedades neurovasculares,
neurodegenerativas y otras
 ACVA – presente en mas del 47%
 Esclerosis Lateral Amiotrófica
 Parkinson
 Esclerosis Multiple
 Alzheimer
 Distrofia Muscular
 Miastenia Gravis
 Crítico

98. Enfermedad de Alzheimer
∀↑ Necesidades energetico-proteícas
• Posible beneficio antioxidantes
• Trastornos alimentación secundarios:
– Disfagia
– Confusión
– Demencia

99. Enfermedad de Parkinson
• Problemas relacionados con la rigidez
• Disfagia tardía
• Modificaciones dietéticas por el
tratamiento con levodopa

100. Esclerosis Múltiple
• Disfagia
• Almacenamiento de saliva
• Estreñimiento
• Posible papel dietas
• Pobres en grasa
• Grasa tipo PUFA

101. Desnutrición en las Enf.
Neurodegenerativas
 Polimedicación
 Anorexia
 Dietas inadecuadas
 Trastornos de la deglución
 Alteraciones propias de la vejez
 Gastroparesia
 Sobreinfecciones

102. Alteraciones Autoimunes
 Esclerosis Sistémica
 Lupus Eritematoso Sistémico
 Dermatomiosits
 Enfermedades del tejido conectivo
 Penfigoide Mucoso, Epidermolisis Bullosa
 Síndrome de Sjogren (xerostomia)
 Artritis Reumatoide (fijación de la articulación
cricoaritenoidea)

103. Disfagia en Niños
 Obstrucción Nasal
 Lesiones Orales – grietas, ránulas,
mucoceles
 Laringomalacia, grietas laringeas, fistula
 Anillos Vasculares, malformaciones
 Tumores – hemangiomas, limfangiomas,
papilomas, leiomiomas, neurofibromas

104. Globus Hystericus
 Disfagia Imaginaria
 Somatización

105. Envejecimiento
 Disfagia presente en 2% > 65 años
 Mala dentadura
 Pérdida de tejido conectivo lingual
 Tiempo de tránsito faríngeo, incrementado

106. ATM. Definición
• Alimentación (Hidratación) Oral
• Dirigida al adulto
• Se adapta a las necesidades en cuanto a:
oTextura
oNutrientes
oSabores
• Pensada para:
oNutrir e Hidratar
oFacilitar la preparación
oConservar el placer social de comer

107. Alteraciones del Gusto más Frecuentes
Monotonía Alimentaria

108. Alimentación pensada
para nutrir,
conservar el placer de comer y
facilitar la preparación
Tienen aspecto de plato “hecho en casa”
Son fáciles de masticar y deglutir
Con alta densidad nutricional (proteínas, energía, vitaminas y minerales…)
Muy sencillos de preparar
Con contenidos definidos en sal, azúcares, colesterol, lactosa etc.
Pueden sustituir a los platos hechos en casa, combinarse o enriquecerlos

109. Alimentación Alimentación Textura
Básica Tradicional Modificada
Puré elaborado en la Purés Pre-elaborados
cocina
! OK
 Valor nutricional variable o Valor nutricional adecuado,
exacto y constante
 Espinas, huesecillos...
o Textura suave y homogénea
 Sabor repetitivo
 Capacidad o tiempo o Variedad de sabores
 ¿Seguridad microbiológica? o Preparación sencilla y rápida
o Escasa manipulación

110. Manejo de la Disfagia
 Medidas encaminadas a mejorar la
Nutrición Oral (ATM)
 Si la ingesta e hidratación es insuficiente: N.E.
 Si la N.E. > 3 meses: Ostomía

111. Indicaciones de la NE
 Pérdida de peso a pesar de ATM o
suplementos orales
 Incapacidad -absoluta- para deglutir
 Depresión nivel de conciencia

112. “ El poder del nutriente llega
al hueso y a todas partes
del hueso, a la médula, a
las venas, las arterias,
músculos, membranas,
carne, grasa, sangre,
flema, cerebro, médula
espinal, los intestinos y a
todas las partes; también
alcanza al calor, la
respiración y la humedad ”

113. Pero la disfagia ¿ es solo un
problema de alimentación y de sus
complicaciones: desnutrición,
broncoaspiración ?

114. ¡¡¡ Que alegría, por
fin me van a contar
algo nuevo !!!

115. SALIVA

116. Componentes
Proteinas antimicrobianas: lisozima,
lactoferrina, lactoperoxidasa, IgA y
otras inmunoglobulinas
Mucina
Substancias donadoras de ON
Principal fuente de Factor de Crecimiento
Epidérmico

117. Muchas gracias por vuestra atención