GOMEZ CORREA JULISSA JANIRE MIELOMA MULTIPLE

1. MIELOMA MÚLTIPLE
Autores:
Julissa Janire Gómez Correa
Dr. Jorge Cañarte Alcívar
Docente de Inmunología
Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad Técnica de Manabí
Introducción
Los desórdenes de células plasmáticas incluyen
un amplio espectro evolutivo iniciando con una
fase premaligna, denominada “gammapatía
monoclonal de significado incierto” (MGUS),
caracterizada por aparición de una población
clonal de células plasmáticas con secreción de
una gammaglobulina clonal, que puede
evolucionar posteriormente a una fase
denominada “mieloma múltiple indolente o
asintomático” y finalmente al “mieloma
múltiple sintomático” (MMS).1
El mieloma múltiple se define por la presencia
de células plasmáticas monoclonales con
capacidad para producir una paraproteína
monoclonal y causar alteraciones clínicas en
forma de anemia, insuficiencia renal,
hipercalcemia, lesiones óseas e
inmunodeficiencia.
La evolución del mieloma múltiple es un
proceso complejo que consiste en diversos
pasos que implican cambios genéticos
tempranos y tardíos en la célula tumoral, así
como condiciones selectivas que favorecen un
microambiente óptimo en la médula ósea para
que sucedan tales cambios.2
De acuerdo con la Organización Mundial de la
Salud (OMS), el mieloma múltiple representa
1% de todas las neoplasias malignas y 10-15%
de las neoplasias hematológicas y, con base en
los datos proporcionados en las Guías
Mexicanas de Mieloma Múltiple, esta
enfermedad corresponde a 4-8% de los
padecimientos hematooncológicos en México.
El mieloma múltiple rara vez afecta a sujetos
menores de 30 años de edad y 90% de los casos
son pacientes mayores de 50 años.
Los doctores diagnostican el mieloma múltiple
usando pruebas de laboratorio, exámenes por
imágenes y una biopsia de la médula ósea. Es
una enfermedad heterogénea ya que algunos
pacientes fallecen a las pocas semanas del
diagnóstico, mientras otros viven más de diez
años
El tratamiento depende de cuán avanzada está
la enfermedad y si se presentan síntomas. A
pesar de que se considera una enfermedad, en
general, incurable, es una de las áreas donde
más se han desarrollado nuevos fármacos para
mejorar la calidad de vida de los pacientes y
cronificar la enfermedad.

2. Marco Referencial
Los dos primeros pacientes de la literatura
moderna fueron descritos por el Dr. Samuel
Solly, quien le asignó el nombre de “mollities
ossium”. Sin embargo es en 1873, que Rustizky
describió un paciente y utilizó por primera vez
el término mieloma múltiple para resaltar las
variadas lesiones óseas que estaban presentes.3
El mieloma múltiple (MM) forma parte de las
gammapatías monoclonales, está caracterizado
por la proliferación neoplásica de un clon de
células plasmáticas que en la mayoría de los
casos produce una proteína monoclonal.
En específico, las células del mieloma múltiple
alteran la homeostasia de las células estromales
y la interacción entre ésta, la matriz extracelular
y factores líquidos (citocinas y factores de
crecimiento); como consecuencia, las células
tumorales inducen secuelas de señalización
directas e indirectas en la médula ósea, que, a
su vez, promueven la proliferación,
supervivencia, migración y resistencia a
medicamentos de las células de mieloma
múltiple.4
La enfermedad ósea observada en mieloma
múltiple, presente en 80% de los pacientes,
refleja el desequilibrio existente entre
osteoblastos y osteoclastos y se distingue por
dolor óseo grave (25%), fracturas patológicas
vertebrales (30%) y extravertebrales (12%) e
hipercalcemia. Estos eventos esqueléticos no
sólo ejercen un efecto negativo en la calidad de
vida de los pacientes, sino también disminuyen
su tiempo de supervivencia.5
En el mieloma múltiple las células plasmáticas
producen grandes cantidades de una
Inmunoglobulina monoclonal que tiene alterada
la estructura de su cadena pesada o ligera.
La presencia de anomalías cromosómicas o
moleculares es una constante que ha mejorado
el conocimiento de su patogenia y el método
diagnóstico.6
Factores de riesgo del Mieloma Múltiple
A día de hoy se desconocen las causas que
originan la aparición del mieloma múltiple,
aunque sí se sabe qué factores influyen en su
desarrollo:
 Exposición a determinadas sustancias
químicas: como el benceno, dioxinas,
sustancias agroquímicas, disolventes,
carburantes y gases de combustión y
productos de limpieza.
 Radiaciones: las personas que se han
expuesto a una explosión atómica,
tienen un riesgo mayor de padecer dicha
enfermedad.
 Sistema inmunológico, especialmente,
debilitado como ocurre en las personas
de edad avanzada.

3.  Edad avanzada: El riesgo de padecer
mieloma es mayor con el aumento de
edad. De hecho, la mayoría de las
personas diagnosticadas de esta
enfermedad tienen al menos 65 años.
 Células sanguíneas: El mayor riesgo
para esta enfermedad es padecer otras
enfermedades asintomáticas de células
plasmáticas, ya que se ha visto que,
prácticamente, todos los pacientes con
mieloma pasan por una fase
asintomática previa.7
Manifestación clínica
Aunque algunos pacientes de mieloma múltiple
no presentan ningún síntoma, los siguientes son
los síntomas más comunes de esta enfermedad:
o Dolor óseo: Un gran número de
pacientes tiene dolor en los huesos,
especialmente, en la espalda, la cadera,
las costillas, la pelvis o el cráneo. La
debilidad ósea puede aparecer en la
totalidad de los huesos (osteoporosis)
con riesgo de padecer fracturas o,
únicamente, donde se encuentra el
tumor de células plasmáticas malignas
(plasmocitoma).
o Bajo recuento sanguíneo: Los pacientes
pueden tener anemia debido a un
número reducido de glóbulos rojos. Los
síntomas son debilidad, cansancio y
dificultad para realizar esfuerzos.
o Leucopenia: Escasez de glóbulos
blancos en la sangre, por lo que el
organismo está más expuesto a las
infecciones.
o Trombocitopenia: Menor número de
plaquetas en sangre que puede provocar
sangrados como hemorragias nasales,
raspones y cortadas o moratones
menores, que pueden causar sangrados
profusos y aumentar el flujo menstrual
en las mujeres.
o Hipercalcemia: Aumento de los niveles
de calcio en la sangre por el daño en los
huesos. Puede provocar en los pacientes
debilidad, somnolencia y confusión, así
como estreñimiento grave, dolor
abdominal, pérdida de apetito, mucha
sed y necesidad constante de orinar, que
puede causar deshidratación e incluso
insuficiencia renal y confusión. Si los
niveles son muy altos pueden causar un
estado de coma.
o Problemas renales: La proteína del
mieloma (cadenas ligeras kappa o
lambda) puede dañar los riñones.
Inicialmente, no causa ningún síntoma,
pero si hay signos de daño renal se
puede detectar a través de un análisis de
sangre o de orina.8

4. Diagnóstico diferencial
En todos los pacientes con sospecha de
mieloma múltiple debe descartarse otro tipo de
enfermedades que cursen con
hipergammaglobulinemia, dolor óseo,
insuficiencia renal, hipercalcemia, como son:
•Gammapatía monoclonal de significado
incierto
• Amiloidosis primaria
• Macroglobulinemia de Waldeström
• Enfermedad por depósito de cadenas ligeras
• Plasmocitoma solitario
• Hiperparatiroidismo
• Enfermedad hepática
• Enfermedades del tejido conectivo
• Procesos infecciosos
En los pacientes con deformidades óseas,
fracturas o lesiones líticas en sacabocado u
osteopenia y osteoporosis sin explicación, ni
enfermedad subyacente que las justifiquen se
debe sospechar mieloma múltiple.9
Pruebas de Diagnóstico
Sin sintomatología aparente:
o 10-60 % de las células total de la
médula ósea son células plasmáticas.
o Un tipo de cadenas ligeras de
anticuerpos monoclonales elevados en
sangre.
o Aparición en orina de cadenas ligeras de
inmunoglobulinas.10
Presentando sintomatología:
o Hemograma completo: Para medir
los niveles de glóbulos rojos,
glóbulos blancos y plaquetas en la
sangre. Si existen demasiadas
células de mieloma en la médula
ósea, los niveles de algunas de estas
células sanguíneas están por debajo
de los valores normales. El hallazgo
más común es un recuento bajo de
glóbulos rojos (anemia).
o Bioquímica: Para verificar los
niveles de nitrógeno de urea en la
sangre (BUN) y los niveles de
creatinina (Cr), albúmina, calcio y
otros electrolitos.
o Dosificación de las
inmunoglobulinas: Muestran la
presencia total de inmunoglobulina
monoclonal del mieloma y la
disminución de las
inmunoglobulinas normales.
o Electroforesis: para proteínas en
suero y en orina recogida en 24
horas. Para saber la cantidad de
proteínas que corresponden a la

5. inmunoglobulina anómala del
mieloma.
o Inmunofijación en suero y orina:
Aporta información sobre los
diferentes tipos de cadenas pesadas
y cadenas ligeras e identificar qué
tipo tiene el paciente.
o Aspiración de la médula ósea: Este
procedimiento se realiza para
examinar la médula ósea. Un
aspecto importante es confirmar la
existencia de células plasmáticas en
la médula ósea.11
Tratamiento
Tratamiento no farmacológico:
Alimentación sana y equilibrada, hidratación,
realizar ejercicio, evitar sustancias nocivas y
practicar técnicas de relajación.12
Tratamiento farmacológico:
Hasta hace pocos años los tratamientos para
controlar el mieloma eran la quimioterapia, los
esteroides (glucocorticoides), las terapias con
dosis altas y el transplante autólogo (con las
propias células madre de médula ósea).13
Desde hace unos años se han introducido
nuevos tratamientos que están desplazando a la
quimioterapia, o bien incorporándose a ella.
Estos medicamentos incluyen la talidomida y
sus derivados como la lenalidomida y la
pomalidomida.
La introducción del bortezomib es un avance
muy importante en el tratamiento del mieloma,
con una nueva familia de fármacos llamada
inhibidores de la proteosoma, que funciona de
manera diferente a la talidomida.14
También existen nuevos fármacos de esta
familia como carfilzomib e ixazomib. Cada vez
más hay nuevos fármacos para esta enfermedad,
incluyendo anticuerpos monoclonales contra las
células malignas, que se van incorporando a las
diferentes etapas de la enfermedad.
El pronóstico
El pronóstico de los pacientes afectos de
mieloma múltiple varía sustancialmente en
función de la edad del paciente, del estadio en
la detección de la enfermedad, del estado
general del paciente, de la presencia de
determinadas alteraciones citogenéticas, de si
presentan insuficiencia renal grave y,
sobretodo, de si responden al tratamiento.15

6. Referencias bibliográficas
1. Dra. Fantil Dorothea y colegas,
mieloma múltiple, Sociedad Argentina
de hematología, 2012.
2. Revista hematolmex, Primer Consenso
Nacional de Mieloma Múltiple por
Hematólogos del ISSSTE, vol 16, 2015.
3. Díaz J. y colegas, historia del mieloma
múltiple, revista Biomed, agrupación
mexicana para el estudio de la
hematología, 2006.
4. Castro R. Mieloma múltiple,
diagnóstico, estudio y tratamiento,
manual de prácticas médicas Hospital
Hermanos Ameijeiras.
5. NCCN Clinical Practice Guidelines in
Oncology. Multiple Myeloma. Versión
4.2015. Recuperado de:
http:www.nccn.org. Acceso internet el
20 de febrero 2018.
6. CENETEC. Guía de Práctica Clínica de
Diagnóstico y Tratamiento del MM.
México: Secretaría de Salud, 2010.
7. García R. y col, mieloma múltiple,
revista Elseiver, vol 129, 2007.
8. Fernández C. y García G., servicio de
hematología, recuperado de:
https://portal.hospitalclinic.org/enferme
dades/mieloma-multiple/causasy
factores-de-riesgo.
9. Equipo de redactores y equipos de
editores médicos de la sociedad
americana contra el cáncer, signos y
síntomas del mieloma múltiple, julio
2014.
10. International Myeloma Foundation.
Durie B. Concise Review of the Disease
and Treatment Options. 2015 Edition.
11. Guía de práctica clínica, diagnóstico y
tratamiento del mieloma múltiple,
revista del gobierno federal de México.
12. Grupo Cooperativo para el Estudio de
Gammapatías Monoclonales de Castilla
y León, Resumen Oncoguía Mieloma
Múltiple 2014.
13. Normativa de cobertura del fondo
nacional de recursos, tratamiento del
mieloma multiple con bortezomib,
2010.
14. Leukemia y lymphoma society, revista
la guía sobre el mieloma, información
para pacientes y cuidadores.
15. Recuperado de:
http://www.fcarreras.org/es/mieloma, 20
de febrero de 2018.