El documento trata sobre anestesia en cirugía neurológica. Aborda temas como la neuroanatomía, neurofisiología y liquido y electrolitos en el paciente neuroquirúrgico. Explica conceptos como la irrigación cerebral, el metabolismo cerebral, el edema cerebral, la monitorización en neuroanestesiología incluyendo potenciales evocados y ultrasonografía Doppler.

1. ANESTESIA EN CIRUGIA NEUROLOGICA
SESION 1
 NEUROANATOMIA
 NEUROFISIOLOGIA
 LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN EL PACIENTE NEUROQUIRURGICO
POR JULIETT NAZARY BECERRA RODRIGUEZ
RESIDENTE 3 AÑO DE ANESTESIOLOGIA
UMAE 25 MTY/NL

2. ANATOMIA DEL SNC

3. ANATOMIA DEL SNC
EL SNC SE ALOJA EN EL CONJUNTO CRÁNEOVERTEBRAL O ESQUELETO AXIAL

4. ANATOMIA DEL SNC
 El SNC está formado por el cerebro y la médula
espinal. El cerebro está contenido en el cráneo, una
cavidad ósea fija; desde el punto de vista físico y
funcional se divide en dos compartimentos: el
supratentorio y el infratentorio
 El supratentorio contiene el par de hemisferios
cerebrales y el diencéfalo, formado por el tálamo y el
hipotálamo. Cada hemisferio cerebral está dividido en
cuatro lóbulos (frontal, temporal, parietal y occipital).
En general, se considera que las áreas corticales
elocuentes son las encargadas de la función motora
gruesa y el lenguaje

5. ANATOMIA DEL
SNC
 El infratentorio incluye el tronco del encéfalo
y el cerebelo.
 En tronco encefalico está formado por el
mesencéfalo, protuberancia anular y la
médula oblongada; permite la consciencia a
través del sistema reticular activador, tiene
diversas funciones autonómicas, incluido el
control respiratorio y cardiovascular, y
muchos reflejos (tos, nauseoso, reflejos
pupilares). Ademas contiene núcleos para los
nervios craneales III a XII.
 El cerebelo, una de las partes más
rudimentarias del cerebro, se encuentra en la
fosa posterior y se encarga de acciones como
el procesamiento de las señales
propioceptivas y el establecimiento de la
postura axial y la marcha

6. MENINGES
 Los organos nerviosos se encuentran rodeados
por un Sistema de capas membranosas
denominadas meninges.
 La duramadre es la capa mas externa, gruesa y
resistente
 La aracnoides es la capa intermedia avascular
mas delgada que la duramadre y se encuentra
adosada a esta.
 Piamadre es la mas interna, delgada,
transparente en ellas se ubican vasos sanguineos

7. IRRIGACION CEREBRAL
 El cerebro recibe cerca del 70% de su suministro
sanguíneo de las dos arterias carótidas internas en la
parte anterior y 30% de las arterias vertebrales, en la
parte posterior, que forman la arteria basilar, que luego
converge para formar el polígono de Willis
 La arteria carótida primitiva se divide al nivel del
cartílago tiroides en las arterias carótidas interna y
externa.
 La arteria carótida interna se divide en la arteria
comunicante posterior, la arteria cerebral anterior
(ACA) y la arteria cerebral media.

8. METABOLISMO CEREBRAL

9. BHE
Esta estructura se acopla
con los mecanismos
energéticos, tiene una alta
selectividad que limita la
velocidad de transferencia
de moléculas desde la
sangre al cerebro y una
alta especificidad
molecular ,y condiciona
los sustratos potenciales
para el metabolismo
energético.Esta
característica del tejido
nervioso obliga a un
estrecho acoplamiento
entre los mecanismos
hemodinámicos,
energéticos, celulares y de
la propia BHE.
Y una alta especificidad molecular, y
condiciona los sustratos potenciales para el
metabolismo energético. Esta característica
del tejido nervioso obliga a un estrecho
acoplamiento entre los mecanismos
hemodinámicos, energéticos, celulares y de
la propia BHE.

10. NEUROFISIOLOGIA  el cerebro adulto representa sólo 2% del peso corporal
total
 Es el causante del 20% del consumo corporal total de
oxígeno y del 25% del consumo corporal total de
glucosa.
 La tasa metabólica cerebral del consumo de oxígeno
(TMCO2) por lo general es de 3 a 3.8 mL/100 g/min; el
consumo cerebral de glucosa se aproxima a 5 mg/100
g/min.
 El flujo sanguíneo cerebral (FSC) normal es de 50
mL/100 g/min o 750 mL/min. Por lo tanto, el cerebro
recibe cerca del 15% del gasto cardiaco para cubrir
estos requerimientos metabólicos elevados.

11. NEUROFISIOLOGIA
El cerebro depende de un suministro
continuo de oxígeno y glucosa, con
posibilidad de lesión irreversible sólo 4 a 5
min después de una isquemia global.
La CPP es la diferencia entre la presión
arterial media (PAM) y la presión
intracraneal (PIC) o la presión venosa
central, la que sea más alta

12. NEUROFISIOLOGIA
El FSC equivale a la CPP/resistencia vascular
cerebral
La autorregulación cerebral del flujo sanguíneo se
mantiene intacta entre una PAM aproximada de 60
mm Hg a 160 mm Hg
La autorregulación dinámica responde a los
cambios pulsátiles más relacionados con la presión
arterial sistólica sistémica en tanto que la
autorregulación estática es un fenómeno que se
adapta a los cambios en la PAM durante periodos
más prolongados

13. FISIOPATOLOGIA DEL
EDEMA CEREBRAL

14. FISIOPATOLOGIA DEL EDEMA CEREBRAL
La PIC es la presión dentro
de la cavidad intracraneal
• Contiene el parénquima cerebral (1 400 mL), LCR (150 mL) y el volumen
sanguíneo cerebral (150 mL)
Doctrina Monro-Kellie
• Un aumento en el volumen de un compartimento intracraneal
conducirá a la elevación de la PIC, a menos que se acompañe
de un descenso semejante en el volumen de otro
compartimento
El LCR y el VSC
desempeñan una función
central para adaptarse a la
elevación de la PIC
• El LCR tiende a salir de la cavidad craneal hacia el espacio
subaracnoideo espinal, mientras que el volumen sanguíneo
cerebral se reduce por vasoconstricción arterial refleja y por
aumento del drenaje venoso del cerebro y los senos venosos.

15. MONITORIZACION EN
NEUROANESTESIOLOGIA

16. El monitor más importante de la función del
SNC es el examen neurológico de un
paciente despierto que responde
Las técnicas de monitorización
electrofisiológica se para valorar la
integridad funcional del sistema nervioso
durante las cirugías que podrían poner en
riesgo estructuras neurológicas
Las modalidades usadas con mayor
frecuencia de monitorización de potenciales
evocados son los potenciales evocados
somatosensitivos (PESS), potenciales
evocados motores (PEM) y electromiografía
(EMG); los potenciales evocados auditivos
del tronco del encéfalo (PEATE).

17. POTENSIALES
EVOCADOS
SOMATOSENSITIVOS
 Inducen de forma cíclica y repetitiva en un nervio
periférico (p. ej., mediano, cubital, tibial posterior)
 Se miden en la subcorteza (columna cervical superior,
inión) y la corteza (piel cabelluda).
 Los estímulos viajan sobre todo por la vía de la columna
posterior/lemnisco medio en el SNC.
 Esta modalidad es muy útil para vigilar la integridad de
los nervios periféricos, las columnas dorsales de la
médula espinal, el tronco del encéfalo, la subcorteza y la
corteza sensitiva cerebral. Cualquier lesión en esta vía
altera la respuesta de PESS.

18. POTENCIALES
EVOCADOS
MOTORES
 Los PEM se producen en la corteza por estimulación
directa de la corteza cerebral o por estimulación
indirecta de la piel cabelluda.
 Las señales de los PEM se miden como potenciales de
acción musculares compuestos en el músculo.
 Sirven para valorar la corteza motora y la parte
anterolateral de la columna vertebral (que incluye los
tractos corticoespinales) durante cirugías que ponen
estas estructuras en riesgo. La estimulación puede ser
magnética o eléctrica y esta es la mas frecuente.

19. ELECTROMIOGRAFIA
 La electromiografía es una modalidad de
monitorización usada para valorar de manera
continua la integridad de nervios periféricos o
craneales distintivos o raíces nerviosas.
 La actividad eléctrica neural espontánea puede
vigilarse, o en la EMG estimulada, puede inducirse
una corriente eléctrica en un nervio para luego
detectar la señal como una forma de vigilar la
integridad del mismo o para identificar un nervio
específico.
 La EMG es sensible a la lesión mecánica y térmica.
A diferencia de los PESS y los PEM, la EMG no es
un monitor de isquemia.

20. POTENCIALES
EVOCADOS
AUDITIVOS DEL
TRONCO DEL
ENCÉFALO
 Los PEATE se usan para valorar la integridad del
conducto auditivo, la membrana timpánica, células
vellosas, ganglio espiral, nervio vestibulococlear
(nervio craneal VIII), núcleos cocleares, complejo
olivar superior, lemnisco lateral, colículo inferior y los
núcleos talámicos geniculados mediales.
 Un dispositivo que produce estímulos auditivos
(chasquidos) se coloca en el conducto auditivo
externo y se registran las respuestas en la piel
cabelluda.
 Los PEATE se aplican a menudo durante la cirugía o
cerca del tronco del encéfalo, como en la
descompresión microvascular de los nervios
craneales V o VII, o para la resección de un neuroma
acústico. Por fortuna, los PEATE tienen una solidez
extrema y experimentan poco efecto con cualquier
régimen anestésico

21. ULTRASONOGRAFÍA DOPPLER TRANSCRANEAL
La ecografía Doppler transcraneal (EDT) es una
herramienta usada en neurología, neurocirugía y
cuidados intensivos neurológicos.
Mide la velocidad del flujo sanguíneo en los
principales vasos cerebrales, incluidas las arterias
cerebral media, comunicante posterior, cerebral
anterior y basilar. La sonda de ecocardiografia
emite una onda sonora de alta frecuencia
reflejada en los eritrocitos y regresa a la sonda
con una frecuencia distinta determinada por el
efecto Doppler.
En particular, la velocidad de las células
sanguíneas con respecto de la sonda de ecografía
produce un cambio en la frecuencia de las ondas
ultrasónicas reflejadas a la sonda. Esta “variación
Doppler” es proporcional a la velocidad de la
sangre, y el signo (positivo o negativo) de la
variación Doppler se determina por la dirección
del flujo sanguíneo.

22. ULTRASONOGRAFÍA DOPPLER TRANSCRANEAL
La velocidad del flujo
mayor de lo esperado
indica estenosis,
embolia o espasmo
vascular.
El EDT no puede
determinar el FSC, mide
la velocidad del flujo
sanguíneo (en unidades
de m/s). Esta
diferenciación es
significativa, ya que el
diámetro arterial
reducido conducirá a
un aumento en la
velocidad del flujo
sanguíneo, pero un
descenso en el volumen
del flujo sanguíneo.
EDT es capaz de
obtener diversos
parámetros además de
la velocidad media del
flujo, como el carácter
pulsátil de la onda,
también ayuda a
cuantificar el estado de
la autorregulación
estática y dinámica, con
parámetros conocidos
como el índice de
autorregulación y la
tasa de

23. FLUJOMETRÍA
DOPPLER CON
LÁSER
La flujometría Doppler con láser (FDL) es una tecnología de monitorización usada para
cuantificar el flujo sanguíneo en el tejido humano, como el cerebro.
Usa un láser de fibra óptica muy pequeño con diámetro de 0.5 mm a 1 mm; se implanta en
el cerebro, mide la variación Doppler causada por el paso de los eritrocitos en los vasos
microscópicos en tiempo real.
Se basa en la variación Doppler en la frecuencia de la luz.
Estas mediciones son útiles para detectar los efectos de diversos cambios fisiológicos, como
la anemia y la hiperventilación, en el FSC
Proporciona valores de FSC similares a las de la técnica de eliminación de xenón (133Xe),
una de las técnicas estándares de referencia usadas para medir el flujo sanguíneo cerebral

24. MONITORIZACIÓN
DE LA PRESIÓN
INTRACRANEAL
Indicación
fuerte
Lesión en la
cabeza severa
(con escala de
coma de
Glasgow de 8 o
menos) con TC
de cabeza
anormal
Lesión severa en
la cabeza con TC
de la cabeza
normal con al
menos dos de
los siguientes
• Mayor de 40
años
• Postura motora
• PAS < de 90
mmhg
Posible
indicación
Lesión en la cabeza e incapaz de
hacer examen neurológico debido
a
• Intubación
• Sedación profunda o parálisis
Infarto cerebral
grande
Hemorragia
subaracnoides
con hidrocefalia
Tumor e
infección cerebral

25. TIPOS DE
MONITORES
PARA PIC
 INVASIVO
 Catéter ventricular con transductor de presión
externa
 Catéter de fibra óptica del parénquima
 Cateter
 Subaracnoideo
 Subdural
 Epidural
 NO INVASIVO
 Doppler de derivación transcraneal para
estimación de presión de perfusión cerebral

26. SOLUCIONES
ENDOVENOSAS

27. TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION INTRACRANEANA
Reducir la paco2 disminuye el vscHIPERVENTILACION
Mantener la PPC> 70mmHg, se logra manteniendolapresiónarterialmedia, ya sea con la administración de fármacos vasoactivos
como dopamina, norepinefrina o fenilefrina, siempre con un volumen intravascular adecuado, para evitar las soluciones hipotónicas.
MANTENER TA
Crean un gradiente osmótico a favor del compartimiento intravascular, que permite un aumento de su volumen y mejora la
perfusión cerebral y renal y la disminución de la HIC
FLUIDOS IV
Se emplean cuando no hay respuesta favorable a otros tratamientos, disminuyen la PIC(a dosis altas 40mg/kg) tambien disminuyen
el consumo metabólico cerebral de oxígeno; entre sus desventajas esta la disminución del gasto cardiaco, tensión arterial media y
ausencia de reflejos neurológico.
BARBITÚRICOS
Estudios clínicos realizados con lidocaína intravenosa a 1.5 mg/kg se observó una atenuación de incrementos de la PICLIDOÍCANA
No han demostrado eficacia en el tratamiento de citotóxicos. El edema cerebral y el uso rutinario de dexametasona no se
recomendaron en La última guía de la American Heart Association (AHA)
CORTICOIDES
Es el tratamiento adecuado cuando existe hidrocefalia no comunicanteDRENAJE DE LCR

28. SOLUCIONES ENDOVENOSAS
El objetivo principal del control de líquidos en los casos neuroquirúrgicos debe ser mantener la perfusión cerebral y la
normovolemia del paciente
Soluciones isotónicas o un poco hipertónicas como cloruro de sodio al 0.9% en caso de administrarse grandes
cantidades de líquido.
Soluciones hipotónicas como Ringer con lactato, en grandes cantidades, pueden contribuir al edema cerebral.
Soluciones que contengan glucosa deben evitarse ya que la hiperglucemia es nociva para el metabolismo cerebral y
porque la glucosa se metaboliza con rapidez y no tiene actividad osmótica, lo que deja agua libre que puede agravar el
edema cerebral.
Hay que tener disponibles paquetes eritrocíticos con “tipo y pruebas cruzadas” para procedimientos con riesgo alto de
hemorragia, como los procedimientos neurovasculares

29. SOLUCIONES ENDOVENOSAS
Los trastornos
electrolíticos pueden ser
frecuentes y requieren
monitorización estrecha
Pacientes con SIADH,
diabetes insípida (DI) o
síndrome de pérdida
cerebral de sal requieren
vigilancia cuidadosa de los
electrólitos
La complementación con
solución salina hipertónica
(3%) (administrada
despacio a un ritmo de 50
a 100 mL/h y con
medición del sodio sérico
cada hora) puede ser
necesaria en estados con
hiponatremia moderada a
grave
Evitar aumentos rápidos
en el sodio sérico (más de
3-4 mEq/L/h, conllevan
un riesgo de mielinólisis
protuberencial central

30. BIBLIOGRAFIA
 DR. RAÚL CARRILLO ESPER, DR. J. ANTONIO CASTELAZO ARREDOND. (2007).
NEUROANESTESIOLOGÍA Y CUIDADOS INTENSIVOS NEUROLÓGICO. MEXICO, D.F: ALFIL
 PAUL G. BARASH, MICHAEL K. CAHALAN, BRUCE F. CULLEN, M. CHRISTINE STOCK, ROBERT K.
STOELTING, RAFAEL ORTEGA. (2018). ANESTESIA PARA NEUROCIRUGIA. EN ANESTESIA CLÍNICA (11615-
1636). PHILADELPHIA: WOLTERS KLUWER
 GERARD J. TORTORA, BRYAN DERRICKSON. (2006). TEJIDO NERVIOSO. EN PRINCIPIOS DE
ANATOMIA Y FISIOLOGIA (447-482). MEXICO D.F.: EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA
 A. Koenig, Matthew MD. (2018). Cerebral Edema and Elevated Intracranial Pressure. 24(6) Neurocritical
Care, 1588–1602.
 M. Sean Kincaid, Arthur M. Lam. (2018). MONITORING AND MANAGING INTRACRANIAL PRESSURE.
America Academy Of Neurology