2. INTRODUCCIÓN:
Es la presencia de un cálculo en la vía
biliar extrahepática, desde el inicio del
conducto hepático común hasta la
ampolla de Vater.
En países occidentales 15% de la
población presenta colelitiasis, entre
ellos entre un 5 y 15% presentan litiasis
coledociana asociada.
Es más común en: pacientes de sexo
femenino, embarazadas, adultos
mayores, pacientes con niveles
elevados de lípidos en sangre.
3. ETIOLOGIA
PRIMARIA SECUNDARIA
• Formación de novo en la vía biliar (2
años libres de síntomas desde la cirugia
biliar previa)
• Factores litogénicos ( estasis biliar,
disfunción de la papila)
• Asociadas a colelitiasis
• Migración de cálculos de la vesícula a
la vía biliar
• Residual ( dentro de los 2 años de la
colecistectomía)
6. LABORATORIO
GB normales o leucocitosis
Hiperbilirrubinemia , a expensas de la bilirrubina directa .
GGT y FAL elevadas.
GOT Y GPT normales o elevadas.
Prolongación del tiempo de protrombina.
7. ESTUDIOS DE IMÁGENES COMPLEMENTARIOS
METODOS “ SUGESTIVOS” DE LITIASIS
ECOGRAFÍA
TAC
METODOS DE CONFIRMACIÓN
COLANGIORESONANCIA MAGNETICA
ECOGRAFIA ENDOSCOPICA
CPRE
COLANGIOGRAFIA
INTRAOPERATORIA
8. ECOGRAFIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA
•Alta sensibilidad y especificidad para
detectar dilatación de la vía biliar
(>6mm) ( signo indirecto de la
presencia de litiasis coledociana)
• S 15-40% y E 95% para detectar
litiasis coledociana .
•S 70% y E 95% para detección de
dilatación de la vía biliar.
•Especialmente útil para la detección
de complicaciones ( pancreatitis o
abscesos hepáticos en el contexto de
una colangitis) y para diferenciar una
obstrucción de origen litiasico de otro
proceso neo formativo.
9.
10. MÉTODOS DE CONFIRMACION DIAGNÓSTICA
COLANGIO RESONANCIA MAGNÉTICA ECOENDOSCOPIA
• S 90% Y E 95% para detectar litiasis
coledociana.
•Ventajas: permite visualizar el
diámetro de la vía biliar, el numero de
cálculos, su ubicación, detalles de la
vía biliar intrahepática, variantes
anatómicas.
•Desventajas: alto costo, baja
disponibilidad, imposibilidad de realizar
intervenciones terapéuticas
• S del 94 a 98%
•Poco desarrollado en nuestro medio.
•Ventajas: permite realizar biopsias en
caso de obstrucción maligna de la vía
biliar
•Desventajas: no permite realizar
procedimientos terapéuticos.
11.
12. MÉTODOS DE CONFIRMACION DIAGNÓSTICA
CPRE COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA
•S del 95%
•Ventajas: posibilidad de realizar
procedimientos diagnósticos ( toma de
biopsias) como terapéuticos para
drenar la vía biliar.
•Desventajas: estudio invasivo, no
exento de complicaciones: pancreatitis
, hemorragia ,colangitis y perforación
duodenal.
•S 99% Y E 99%
•Puede realizarse por vía transcística,
transparieto hepática o tras la punción
e inyección de contraste con aguja fina
a través de la vesícula, conducto cístico
o colédoco.
13.
14. FACTORES PREDICTORES DE RIESGO DE
PRESENTAR LITIASIS COLEDOCIANA
• Bilirrubina sérica >4 mg/dl
• Presencia de litiasis coledociana diagnosticada por
ecografía.
• Manifestaciones clínicas de colangitis aguda
MUY FUERTES
• Bilirrubina sérica entre 1,8 a 4 mg/dl
• Colédoco dilatado en ecografía
FUERTES
• Edad mayor de 55 años
• Anormalidades del perfil hepático distintas a la
hiperbilirrubinemia.
• Litiasis vesicular/pancreatitis
MODERADOS
American Society for Gastrointestinal Endoscopy
15. ESTRATIFICACION DE RIESGO
• Al menos un predictor muy fuerte
• 2 predictores fuertes
ALTO RIESGO
• 1 predictor fuerte
• Al menos 1 predictor moderado
MODERADO RIESGO
• No presenta ninguno de los predictores.
BAJO RIESGO
American Society for Gastrointestinal Endoscopy
16. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Cáncer de vía biliar
Tumor de Klatskin
Estenosis de vía biliar
Quiste coledociano
Enfermedad ulcero péptica
Colecistitis aguda
Disfunción del esfínter de Oddi.
17. TRATAMIENTO
EN 1 SOLO TIEMPO EN 2 O MÁS TIEMPOS
QUIRÚRGICO:
LAPAROSCÓPICO
ABIERTO
COMBINADO
ENDOSCÓPICO QUIRURGICO
QUIRURGICO ENDOSCÓPICO
18. TRATAMIENTO EN 1 SOLO TIEMPO
LAPAROSCOPIA+ CIO+ INSTRUMENTACIÓN DE LA VIA BILIAR
- TRANSCÍSTICA
- COLEDOCOTOMIA
- LAPAROSCÓPICA MANO ASISTIDA
LAPARO- ENDOSCOPIA ( “ RENDEZ VOUS”)
CONVERSIÓN A CIRUGÍA ABIERTA
19. COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA/
MIRIZZI-GRAFÍA
Puede ser estática o dinámica.
Puede realizarse : por punción con aguja fina o por cateterización.
CIO “ÚTIL” : es aquella que permite definir
Anatomía de la via biliar ( intra y extrahepática, anatomia y desembocadura del
conducto cístico)
Localizacion, número y tamaño de los cálculos
Si están libres o impactados.
El estado de la papila.
20. “CÁLCULO DIFÍCIL”
PASIBLES DE TRATAMIENTO
ENDOSCÓPICO
NO DEBEN DEJARSE PARA VIA
ENDOSCÓPICA , DEBEN
TRATARSE QUIRÚRGICAMENTE
21. INSTRUMENTACION DE LA VIA BILIAR POR
VÍA TRANSCÍSTICA
INDICACIONES
CALCULOS •N° menor a 4
•Tamaño = al cístico
•Condición : flotantes
•No intrahepáticos
CISTICO Dilatado o dilatable
COLÉDOCO No megacoledoco
PAPILA Permeable
22. RECURSOS PARA LA INSTRUMENTACIÓN TRANSCISTICA
CANASTILLA
PINZAS DE RANDALL Y MAZARIELLO.
FLUSHING :
- Litiasis de < 3mm
- Depende de la condición de la
papila y de su respuesta al uso de
glucagón o hioscina EV
23. INSTRUMENTACION DE LA VIA BILIAR POR
VÍA TRANS COLEDOCIANA
INDICACIONES
CÁLCULOS •CUALQUIER N°,
TAMAÑO, CONDICIÓN
COLÉDOCO > A 8MM
PAPILA CUALQUIER CONDICIÓN
24. COLEDOCOTOMÍA
¿ CÓMO ABRIR EL COLÉDOCO?
EN FORMA TRASVERSA
AMPLIACIÓN: AVASCULAR
FAVORECE UNA ANASTOMOSIS L-L
MENOS HEMORRAGICA
NO ISQUEMIA
MENOS ESTENOSIS
26. ¿CÓMO TERMINAR LA EXPLORACIÓN DEL
COLÉDOCO?
CIERRE CON KEHR
CIERRE PRIMARIO :
- SIN DRENAJE
- CON DRENAJE: TRANSCÍSTICO
TRANSPAPILAR
27. CRITERIOS DE MIRIZZI PARA CIERRE
PRIMARIO DEL COLÉDOCO
VIA BILIAR LIBRE DE OBSTRUCCION
NO HISTORIA DE PANCREATITIS , NO COLANGITIS
COLÉDOCO > 8MM
PAPILA PERMEABLE.
¿ CÓMO SE REALIZA? SUTURA CONTINUA DE VYCRIL 3/0
28. Existen tres grupos de factores que intervienen en la selección del tratamiento de
una litiasis coledociana:
•Dependientes del paciente
•Dependientes del cirujano
•Dependientes de la institución
29. HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES
8283 pacientes, desde 1991 con colecistectomías laparoscópicas
865 (10,4%) fueron portadores de litiasis coledociana asociada.
67% fue sospechada en el preoperatorio por marcadores clínicos de laboratorio o de
imagen.
El 33% restante es la suma de casos insospechados.
87% de los casos la vía de abordaje fue transcistico, la cual resultó efectiva en el 92%
de los casos.
En 11% de eligió la coledocotomia como abordaje primario y como primera alternativa
ante el fracaso del abordaje transcistico.
1% precisó anastomosis biliodigestiva que se realizo por laparoscopia.
3 % la resolución fue por vía abierta ante el fracaso de las técnicas antes mencionadas
30. 94% de los casos se resolvieron por via laparoscópica, morbilidad 6 %, mortalidad de
0,2%.
Concluye que el abordaje totalmente laparoscópico se puede aplicar:
Paciente con riesgo operatorio adecuado.
Cuando es realizado por cirujanos con experiencia y práctica en este tipo de
cirugías.
En instituciones que cuentan con todo el equipamiento e instrumental necesarios.
31. El abordaje combinado resulta ideal para aplicar en pacientes de alto riesgo operatorio
donde no quiere prolongarse la anestesia (añosos, comorbilidades, colangitis grave) y
en comunidades o instituciones que no cuentan con cirujanos con adecuado
entrenamiento y práctica en los procedimientos laparoscópicos, ni con los medios
tecnológicos e instrumentales necesarios.
32. “Ambos abordajes presentan la misma eficiencia para el manejo de la colelitiasis y coledocolitiasis
en cuanto al tiempo quirúrgico, éxito en la extracción de lito, días de hospitalización,
complicaciones postoperatoria y conversión a cirugía abierta, sin embargo, el abordaje
laparoscópico es favorable, ya que disminuye el número de eventos anestésico-quirúrgicos y el
número de ingresos hospitalarios”
33. BIBLIOGRAFIA
Revista del Hospital El Cruce 2016(18):30-47. ISSN: 1852-3759
https://repositorio.hospitalelcruce.org
Tazuma S. Gallstone disease: Epidemiology, pathogenesis, and classification of
biliary stones (common bile duct and intrahepatic). Best Pract Res
Clin.Gastroenterol.2006; 20(6): 1075-83.
Attasaranya S, Fogel EL, Lehman GA. Choledocholithiasis, ascending cholangitis,
and gallstone pancreatitis. Med Clin North Am. 2008; 92(4): 925-60, x.
Maple J T, Ben-Menachem T, Anderson M A. et al.The role of endoscopy in the
evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2010;71(1):1–
9. [PubMed] [Google Scholar]
J. Browning, J. Sreenarasimhaiah.Colelitiasis. Sleisenger & Fordtran.
Enfermedades digestivas y hepáticas. Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento,
8.a ed., pp. 1387-1418
Clases teoricas del curso anual de MAAC- Dr Sergio Bustos Navarrete. 2019