2. Introducción
• Los TAG aumentados están en la mitad de las
pancreatitis
• El valor por arriba de 1000 mg/dl, sin otra causa
puede ser atribuido a esa causa.
• El 9% de las pancreatitis se atribuyen a esta causa.
• El 14% de las hiperTAG pueden dar pancreatitis.
• En la pancreatitis del embarazo, la mitad sin
HiperTAG.
• Los valores promedio de TAG son de 2,500mg/dl, y la
edad media 47 años, 2/3 son hombres, y factores de
riesgo asociados a ella son la obesidad, DBT 2 e
hígado graso.
3. Introducción
• El verdadero riesgo de pancreatitis esta por
arriba de los 1000 mg/dl de TG.
• Se producen del 7-14% de las pancreatitis
agudas.
• El 56% de las pancreatitis en el embarazo.
4. Diagnóstico
• El diagnóstico se hace con valores
mayores a 1000 mg/dl en la presentación
de la pancreatitis aguda sin otras causas
desencadenantes.
• En valores menores a 1000mg/dl o con
otras causas concomitantes el diagnóstico
es probable.
5. • Estudio de cohorte con 116.550 pacientes con
seguimiento promedio 6,5 años, y medición de
TAG.
• Se encontró que los TAG por arriba de
177(hasta 800 mg/dl), elevo la posibilidad de
tener Pancreatitis, ajustado por variables en la
relación.
6.
7. Causas
• Las causas de la HTAG que genera
pancreatitis aguda, puede ser primaria por
dislipemias familiares/genéticas.
• Y se deben buscar y descartar las causas
secundarias para prevenirlas o tratarlas,
dentro de ellas, el consumo excesivo de
alcohol, la DBT no controlada, embarazo o
uso de fármacos.
8. Causas secundarias
• DBT mal controlada es la principal.
• Medicación
• Embarazo: Sobre todo con los picos de TG en
el 3er trimestre.
• Alcohol
• Hipotiroidismo.
9. Fármacos
• Los fármacos que elevan los TAG, y han sido
reportados casos de pancreatitis asociada por
este mecanismo son:
• Olanzapina
• Terapia de estrogenos.
• Tamoxifeno
• Isotretinoina
• Beta-Bloqueantes
• Inhibidores proteasa
10. Manifestaciones clínicas
• Los pacientes con HiperTG tienen xantomas en
tendones, sobre superficies extensores.
• Puede haber hepatomegalia por causa de
hígado graso.
• Puede haber suero lechoso, con valores mas
de 1000 mg/dl.
• Estos valores pueden dar pseudohiponatremia.
• Puede dar valores de amilasa normal por
interferencia.
14. Tratamiento general
• El manejo de la HiperTAG es prioritario.
• Se pueden usar bomba de insulina,
Plasmaféresis, heparina+ insulina, y no
hay ningún ensayo controlado
randomizado a la fecha que los compare.
• Ni Guía o consenso internacional.
• Si la HiperTAG esta relacionada a una
droga se debe suspender inmediatamente
y probablemente no volver a indicar.
15. Manejo
• PHP 250-500 ml/h de Ringer lactato en 24-
48hs.
• Ayuno
• Control del dolor (opiodes Meperidina).
• Manejo de la HTAG, para llegar a valores
menos de 500 mg/dl.
• Las opciones son plasmaféresis, Bomba
insulina y heparina, no hay directrices ni
demasiados ensayos donde se compare
una u otra opción.
19. Insulina
• Induce la actividad y formación de lipoprotein
lipasa con descenso de los TAG séricos.
• Se podría usar SC, pero la via mas aceptada y
eficaz para disminuir los TAG es la EV en BIC.
• En general en 4 días, se logran obejtivos de
TAG a pesar de los valores elevados de TAG,
reportando casos desde 10.000mg/dl a
200mg/dl.
• Se calcula reducción al 40% en 24 hs del
basal.
20. Insulina
• Se usaría la bomba de insulina a 0,1
UI/Kg/Hora. Objetivo glucemia 120-160 mg/dl.
• En Uptodate recomienda dosis que van desde
0,1UI/Kg/hora a 0,3 y objetivos entre 150-200
mg/dl de glucemia.
• Se recomienda poner en paralelo Dextrosa 5%
cuando los valores estan en objetivo.
• Se deberían medir los valores de TG cada 12
horas cuando se esta con bomba de insulina.
• Se debe medir la glucosa cada hora.
21. Heparina
• La Heparina hace que la LPL libera la enzima a la
circulación, y aumenta la degradación de los TAG.
• Se puede usar en bolos EV de 18mg/Kg (5000UI)
cada 6-8 hs, es un esquema que puede ser igual
de eficaz que una BIC Ev.
• Hay estudios que cuestionan la eficacia de la
heparina sola, y la primera linea es la combinación
con insulina.
• La combinación logra una reducción del 50% de
los TAG basales.
22. Heparina
• La dosis de heparina se puede usar EV o
SC. Y esta entre 10.000UI/dia a
15.000UI/dia. Dosis subheparinización.
• Se puede utilizar HBPM también.
• La duración no esta bien establecida.
23. Plasmaféresis
• American Society of Apheresis: Recomendación en
pancreatitis:2C
• El beneficio es basado en pequeños ensayos, y ninguno
demostró beneficios clínicos duros, si en reducción de
TAG.
• El recambio de plasma puede hacerse con albúmina o
Plasma fresco congelado, la albúmina es mas segura por
menos riesgo de anafilaxia.
• Volumen recambio 70-60 ml/Kg según Hombre o mujer.
• Se reduce un 60% en una sesión.
• Se recomienda hacer en las primeras 48 hs, y continuar
hasta valores menores a 500 mg/dl.
24. Plasmaféresis
• Logra una reducción del 70% de los Tag.
• La reducción en dos sesiones llega a 85%.
• Existen riesgos por colocación CVC.
• No hay ensayos que mejoren los resultados
duros contra otras medidas de tratamiento.
25. Embarazo y Pancreatitis
• En este período la PA es infrecuente, uno cada
10.000 embarazos.
• En 1er trimestre los niveles de colesterol y Tag
son mas elevados fisiológicamente.
• Niacina, fibratos, estatinas heparina son
medicación grado C, y deben usarse en
relación riesgo/beneficio.
• Se propone la plasmaferesis como la primer
linea de tratamiento por seguridad en estudios
y la velocidad de disminuir los TAG.
26. Reducción Recidiva V.O
• Se deben mantener valores menores a 500
mg/dl para evitar recidiva de pancreatitis.
• Se usan estatinas y fibratos.
• Primera línea fibratos, y luego combinación con
riesgos de miopatía y rabdomiólisis.
• Los omega-3 se pueden usar y reducen TAG
en dosis de 1 a 4grm/día.
• Se recomienda iniciar la terapia oral, nomas se
comience la alimentación enteral luego de la
pancreatitis.
27. • Se analizaron 15 estudios, y se realizo un
metanalisis con 1564 pacientes con pancreatitis
HTAG, y 5721 de pancreatitis por otras causas.
• La conclusión es que el hecho de tener HTAG
tienen peor pronóstico, y mayor cantidad de
insuficiencia renal, respiratoria, shock, IRS.
Hinweis der Redaktion
Aumenta la Lipoprotein lipasa con hidrólisis de TAG libres.
Aumenta la Lipoprotein lipasa con hidrólisis de TAG libres.
El gemfibrozil tiene mas riesgo de miopatia que el fenofibrato.