Este documento resume la fibromialgia, incluyendo su definición, epidemiología, manifestaciones clínicas, criterios diagnósticos, tratamiento farmacológico y no farmacológico. La fibromialgia se caracteriza por dolor muscular difuso y fatiga crónica, y los criterios diagnósticos actuales requieren dolor en al menos 11 de 18 puntos y síntomas somáticos. El tratamiento incluye ejercicio, terapia cognitivo-conductual, antidepresivos como la amitriptilina y anticonvulsivantes

1. Residencia de Clínica
Medica 2017
FIBROMIALGIA
Clase Consultorio
Minetto
Julián

2. “Uno puede ahora estudiar la
Fibromialgia, incluso sin el
requerimiento de creer en ella”
Frederick
Wolfe

3. Definición

4. ¿Medicalización?
Winfried Häuser
“Los pacientes y el público en general se ven
afectados negativamente por la continua y
continua medicalización de sus respuestas
naturales y normales a sus experiencias. . . que
exigen respuestas de ayuda, pero que no reflejan
enfermedades tanto como la variación individual
normal “
British Psychology Society, 2011

5. ¿Se reconoce como tal?
• Desde 1992 la OMS incluye a la fibromialgia:
la clasifica M79.7
• El CIE-10 también la incluye dentro de las
enfermedades reumáticas crónicas.
• La EMA y la FDA también la han reconocido
como enfermedad reumatológica crónica.

6. Frida
Kahlo
Columna rota.
(The broken column) 1944

7. Epidemiología
• La prevalencia va desde 0,5 a 5% en diferentes
series publicadas.
• En Argentina no hay datos de prevalencia.
• Gareth realizo un estudio en Reino unido y vio que
con los criterios modificados del 2010 hubo
prevalencias del 5% y con los otros 1,2 (1990) y
1,7% (2010).

8. Epidemiología
Cabo-Meseguer A, et al. Fibromialgia: prevalencia, perfiles epidemiológicos y costes económicos.
Med Clin (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.06.008

9. Cabo-Meseguer A, et al. Fibromialgia: prevalencia, perfiles epidemiológicos y costes económicos.
Med Clin (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.06.008

10. Algunos conceptos…
• Hiperalgesia: es la respuesta dolorosa mas
intensa y prolongada con umbrales menores al
dolor de un estimulo.
• Alodinia: es la sensación dolorosa de un
estimulo que previo o habitualmente no
produce dolor.
Rev. méd. Chile v.131 n.1 Santiago ene. 2003 http://dx.doi.org/10.4067/S0034-
98872003000100014

11. Fisiopatogenia
• El mecanismo mas aceptado y destacado es la
hiperalgesia y alodinia generada por sensibilización
central.
• Varios mecanismos están involucrados en el mismo:
- Disminución de serotonina, noradrenalina y
dopamina en las vías inhibitorias.
- Aumento de estímulos, que no son dolorosos para los
pacientes normales y si los FM.
- Mecanismo de sobre-estimulación bioquímicos en
conexiones de 1era y 2da Neurona.
- Aumento en áreas del SNC relacionados a dolor con
mayor glutamato y factor crecimiento neuronal.
Pathophysiology of FibromyalgiaLaurence A. Bradley, doi:10.1016/j.amjmed.2009.09.008- The
American Journal of Medicine (2009) 122, S22–S30

12. Pathophysiology of FibromyalgiaLaurence A. Bradley, doi:10.1016/j.amjmed.2009.09.008- The
American Journal of Medicine (2009) 122, S22–S30

14. -IBS:irritable bowel
syndrome.
-T-T headache, tension-
type.
-
TMD:temporomandibula
r disorders.
- MPS, myofascial pain
syndrome
-PLMS: periodic limb
movements in sleep
-MCS: multiple chemical
síndrome
-FUS: female urethral
syndrome
- IC: interstitial cistitis
-PTSD, posttraumatic
stress syndrome.
-Premenstrual syndrome
and vulvodynia/vulvar
vestibulitis syndrome
pertenecen a este
espectro.
Semin Arthritis Rheum 37:339-352 doi:10.1016/j.semarthrit.2007.09.003

15. En el ambiente estan descriptos disparadores
como trauma fisico y mental y stress psicosocial.
Incluye todo esto, enfermedad aguda o cronica
grave, abuso sexual, accidentes, cirugias, estres
cronico laboral, accidentes vehiculares.
Pathophysiology of FibromyalgiaLaurence A. Bradley, doi:10.1016/j.amjmed.2009.09.008- The
American Journal of Medicine (2009) 122, S22–S30
DISPARADORES O TRIGGERS

16. Manifestaciones clínicas

17. FRIDA KAHLO 1946.
El venado herido.

18. Dolor Central

19. • La fatiga podría definirse como un deterioro en la
actividad motora o cognitiva, con disminución de la
motivación, y deseo de descanzo.
QJM. 2008 Jan;101(1):49-60. doi: 10.1093/qjmed/hcm122. Epub 2008 Jan 14. A medical
definition of fatigue in multiple sclerosis. Mills RJ1, Young CA.
DEFINICION MESH DE PUBMED de FATIGA: El estado de cansancio
después de un período de esfuerzo, mental o físico, que se caracteriza
por una menor capacidad de trabajo y una menor eficiencia para
responder a los estímulos.
Ferré A. Síndrome de fatiga crónica y los trastornos del sue˜no: relaciones clínicas y dificultades
diagnósticas. Neurología. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.nrl.2015.11.019
La fatiga clínicamente consta de dos componentes: un componente físico expresado
como la dificultad para iniciar una actividad y reducción de la capacidad para
mantener la actividad, y un segundo componente mental expresado como dificultad
para la concentración, la memoria y estabilidad emocional.
¿Qué es la fatiga?

20. • Fibrofog hace referencia a la triada sintomática:
1- Dificultad para la concentración
2- Alteración de memoria a corto plazo
3- Inhabilidad para realizar tareas múltiples.
• Viene derivado de la palabra de los pacientes:
“de ver la vida como a través de una neblina” o
“funcionando con una mente llena de algodón”.
Fibrofog and fibromyalgia: a narrative review and implications for clinical practice. Howard M.
Kravitz · Robert S. Katz Rheumatol Int DOI 10.1007/s00296-014-3208-7

21. • La disfunción cognitiva se produce en 5 dominios:
- Función ejecutante: lóbulo frontal, se encarga de
regular aspectos de la cognición en general y la
emoción.
- Memoria de trabajo: Es la memoria para realizar
múltiples tareas.
-Atención: permite dirigir y almacenar estimulos para
ponerlos en la memoria de trabajo.
- Memoria semántica: la que permite recordar hechos y
palabras
-Memoria episódica: Permite recordar puntualmente
ciertos hechos o eventos.
Fibrofog and fibromyalgia: a narrative review and implications for clinical practice. Howard M.
Kravitz · Robert S. Katz Rheumatol Int DOI 10.1007/s00296-014-3208-7

22. • No hay progresión en el tiempo a Alzheimer, pero si
hay mas progresión de envejecimiento.
• Algunas alteraciones cognitivas en pacientes con
fibromialgia no se explican de forma primaria, sino una
combinación de otros factores como la edad,
medicación(opiáceos con evidencia), trastorno de
ansiedad, depresión, dolor, falta de sueño.
• Los sintomas se diagnostican y objetivan con test para
los diferentes dominios.
• No hay un tratamiento especifico hasta la fecha de esta
esfera mas que el tratamiento habitual.
Fibrofog and fibromyalgia: a narrative review and implications for clinical practice. Howard M.
Kravitz · Robert S. Katz Rheumatol Int DOI 10.1007/s00296-014-3208-7

23. Screening
• La SAR propone como herramienta de rastreo
al FIRST (NEA).
• En ella se hacen 6 preguntas dicotomicas. 5 es
el valor de corte.
• Sensibilidad 90,5% y Especiicidad 87%

24. Am Fam Physician 2007;76:247-54
ACR 1990
Criterios

25. Criterios diagnósticos
• Los criterios diagnósticos aceptados por la SAR
en la guía 2016, son los últimos.
• Son los criterios del 2010 modificados en el
2014.
• En estos hay dos tablas: una donde el paciente
registra las áreas de dolor WPI, y otra los
síntomas somáticos,SIQR, con distinta
intensidad.
• Los pacientes cumplen criterios con un valor de
WPI + de 17 y SIQR + a 21 puntos.

26. WPI

27. SIQR

28. Frida Kahlo 1939- Unos
cuantos piquetitos-

29. Clasificación

30. Diagnósticos diferenciales
• Centrales:
- síndrome fatiga crónica.
- Síndrome Miofascial.
- Síndrome intestino irritable.
- Disfunción temporo-mandibular.
- Síndrome de sensibilidad química múltiple.
• Otros:
- Osteoartritis
- LES
- AR
- Polimialgia reumática
- Miopatía inflamatoria
- Espondilitis anquilosante
-Hipotiroidismo
-Neuropatías´/Esclerosis múltiple
- Enfermedad neoplásica maligna
- Infecciosas (VHI- VHC- Lyme- Brucelosis – otros)
- Trastornos psiquiátricos (T. Somatomorfos, depresión, ansiedad)

31. Imágenes y laboratorio
• No hay ningún examen complementario de
rutina para esta entidad.
• NO es un diagnostico de exclusión.
• Se usan los exámenes complementarios
necesarios para los Diagnósticos diferenciales.
• Se recomienda pedir polisomnografía a los
pacientes con trastorno del sueño.

32. Fibromialgia y depresión
• Por ser una enfermedad que su síntoma cardinal
es el dolor, esta asociado frecuentemente a
sintomas afectivos, y el 90% lo sufre en la vida.
• Sin embargo hay un subgrupo de la enfermedad
que tiene enfermedad depresiva psiquiatrica y un
subgrupo, en la que NO se ha hallado, por lo que
NO es una enferdad psiquiatrica.
• Se recomienda derivar a psiquiatra en caso de
identificar una depresión mayor concomitante.

33. Frida Kahlo – SIN ESPERANZA- 1945.

34. Seguimiento
• En el seguimiento se recomienda la escala FIQR o CIFR,
para la evolución y evaluar medidas terapéuticas en
ensayos clínicos.
• Un cambio de un 14% del total del FIQ sería un cambio
significativo según algunos autores.
• Y a manera de guía:
• <39: Impacto leve; ≥39 hasta <59: Impacto moderado;
≥59: Impacto grave.
• Sin embargo la SAR recomienda la PGIC (NEA) para
evaluar respuesta al tto. (LIKERT del 1-7).
• Se recomienda control clinico de 1-3 meses (NEB4).

36. Objetivos
• El tratamiento de la fibromialgia es
sintomático.
• Por lo tanto los objetivos terapéuticos se
basan en mejorar los síntomas de:
- Disminuir dolor.
- Disminuir fatiga.
- Mejorar sueño y actividad.
- Mejorar calidad de vida.

37. Frida Kahlo 1947. Las dos Fridas

38. Tratamiento no farmacológico
• Información del paciente (Nivel 1 recomendación).
• Programas de ejercicio (NEA1).
• Terapia cognitivo conductal (NEA1).
• Hidroterapia/Balneoterapia (2 A).
• Las terapias alternativas tienen menos evidencia, y se
recomiendan dentro de las posibilidades la acupuntura,
meditacion, Tai-chi, yoga. No se recomienda Homeopatia,
complementos nutricionales, ni Rei-ki.
• Mejorar trastornos del peso (obesidad y sobrepeso). (Nivel 1)
• Masoterapia (Nivel 2)
• Quiropraxia (Nivel 3)

40. Tratamiento Farmacológico
• El tratamiento farmacológico acompaña a las
medidas no farmacológicas.
• Los grupos de fármacos con mas ensayos y
evidencias clínicas son:
• Antidepresivos: los ATC (Amitriptilina),los
inhibidores duales (Noradrenalina-
Serotonina)como Duloxetina y milnacipram.
• Anticonvulsivantes: Pregabalina o Gabapentina
• Por otro lado, hay que mejorar la adherencia al
tratamiento farmacológico y tratar las
comorbilidades dolorosas (NEC).

41. Durante la administración del objeto placebo
fue del 19%, con el siguiente orden de
frecuencia: cefalea (7%), somnolencia (5%),
astenia (4%), mareos (1,1%) y náuseas y vómitos
(0,7%), entre otros.
- NO SE RECOMIENDA LA UTILIZACION DE
PLACEBO. (NEA) GUIA SAR 2016.

42. Antidepresivos
• Los estudios demostraron en Metanálisis contra placebo efecto
moderado contra dolor y sueño.
• No hay diferencias en eficacia en los pocos estudios de
comparación. Y se recomienda la selección en cuestiones de
conveniencia y tolerancia de efectos adversos.
• En costo, la amitriplina es de elección y en eficacia hay un
metanalisis del 2010 que tiene algunos beneficios en dolor y
sueño.(NE DIV).
• Los IRSS no son drogas recomendadas para el tto de fibromialgia,
pero pueden ser beneficiosas en síntomas de depresión y ansiedad
concomitantes (NE IA).
• Milnacipram 100-200mg/dia, es otro antidepresivo de elección con
metanalisis vs placebo y otros antidepresivos. (NE IA).
• Duloxetina 60 mg 1 o 2 veces al día es otro farmaco 1era linea (NE
IA).
• Venlafaxina y Mirtazapina: Hay escasos estudios, no se
recomiendan aun.

43. Anticonvulsivantes
• Pregabalina: uno de los tto de primera línea, ha demostrado mejorar,
sueño, dolor y calidad de vida. Hay metanalisis Cochrane con eficacia
demostrada. (NEA1).
Los mareos son los efectos adversos principales y los que generan el
abandono de la medicación. Tiene grandes tasas de abandono. Otro efecto
adverso común es la somnoliencia, y después aumento de peso, boca seca y
edema periférico. Las dosis van desde 300 a 600 mg/dia en los estudios. A
largo plazo se demostró beneficio sostenido hasta 1 año.
• Gabapentina: No es de primera línea por peor perfil de seguridad y menor
cantidad de ensayos clínicos(NED2). 6 de cada 10 personas tienen efecto
adverso, que llevan a abandono. Mareos, somnoliencia, edema periférico,
trastornos de la marcha.
Se uso en ensayos terapéuticos, 1200-2400 mg/dia, no demostró beneficio
en la ansiedad o fatiga.

45. Otros Fármacos
• Relajantes musculares: Ciclobenzaprina: Mejora en
estudios a corto plazo(12 semanas) en dosis de 10-40
mg/dia el dolor y el sueño, pero a largo plazo, no esta
demostrado su efecto sobre placebo.(NEB2) Sus efectos
adversos son muchos, 40% reportados de los que lo
usan, y son somnoliencia, mareos, sequedad boca.
Debe evitarse en mayores de edad.
• Tramadol: En combinación con paracetamol,
demostraron control de dolor, mejoria funcional y
control del sueño a largo plazo. Son segunda linea en
FM (NEB2). Tener en cuenta sus efectos adversos.
• AINES: No se recomienda el uso por no demostrar
eficacia clínica en estos trastornos. (NEA1). Solo para
dolores nociceptivos concomitantes.

46. Otros Fármacos
• Benzodiazepinas: No hay evidencias de eficacia en FM.
• Antipsicóticos: Sin efecto positivo en FM. Solo quetiapina, pero
con perfil seguridad peor que otros fármacos.
• Hipnóticos: Solo mejor el sueño en FM, por lo que su indicación
es discutida (NEC2).
• Corticoides: No se recomienda uso. Sin eficacia terapeutica en
endpoints, y efectos adversos (NEC2).
• Canabinoides: Todavía no tienen indicación, por estudios de
baja calidad(Nabilona)(NED2)
• Antiparkinsonianos: Pramipexol (Agonista dopamina), se probo
en algún ensayo con eficacia en varios puntos, por actuar en la
via dopaminergica, pero no del todo con dolor y necesito
combinación con opiodes. La seguridad en estos casos no esta
comprobada. Desde 0,25 mg/dia a 4,5 mg/dia máximo. No es
droga de elección, solo en casos refractarios. (NEC2)

47. Henry Ford Hospital 1932. Frida Kahlo

51. Habilitados por FDA
• - Pregabalina (2007)
• - Duloxetina (2008)
• - Milnacipram (2009)

52. COSTOS
• Milnacipram: Dalcipran 50mg x 28 caps 112$
Argentina Kairos.
• Pregabalina
• Duloxetina

53. • Las guías sirven para guiar de forma general el
tratamiento de la FM, pero no hay un algoritmo
Standart para seleccionar una terapia acorde al rango
de síntomas, severidad o tratamiento previo.
• Una encuesta de la National Fibromialgia Asociacion indica que los
fármacos mas utilizados son : Paracetamol, AINES, amitriptilina y
ciclobenzaprina. Ninguno aprobado por FDA. (Bennett, R. M., Jones, J., Turk, D.
C., et al. An internet survey of 2,596 people with fibromyalgia. BMC Musculoskeletal Disorders.
2007;8(1):27)
Lesley M. Arnold & Daniel J. Clauw (2017): Challenges of implementing fibromyalgia treatment
guidelines in current, clinical practice, PostgraduateMedicine,
DOI:10.1080/00325481.2017.1336417

56. Lesley M. Arnold & Daniel J. Clauw (2017): Challenges of implementing fibromyalgia treatment
guidelines in current, clinical practice, PostgraduateMedicine,
DOI:10.1080/00325481.2017.1336417

57. Frida Kahlo. VIVA LA VIDA. 1954

58. Bibliografia
• GUÍAS ARGENTINAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DE LA FIBROMIALGIA. Revista Argentina de Reumatologia 2016
• “Hipersensibilidad visceral: un concepto a nuestro alcance” Quera R Valenzuela J
Rev. méd. Chile v.131 n.1 Santiago ene. 2003 http://dx.doi.org/10.4067/S0034-
98872003000100014
• Gareth T. Jones, F. Atzeni, M. Beasley, Elisa Flu, P. Sarzi-Puttini, G. J. Macfarlane.
The Prevalence of Fibromyalgia in the General Population. A Comparison of the
American College of Rheumatology 1990, 2010, and Modified 2010 Classification
Criteria. Art. & Rheu. February 2015;67(2):568-575
• FREDERICK WOLFE, KATHRYN ROSS, JANICE ANDERSON, I. JON RUSSELL, and LIES1
HEBERT “THE PREVALENCE AND CHARACTERISTICS OF FIBROMYALGIA IN THE
GENERAL POPULATION.” ARTHRITIS & RHEUMATISM Volume 38 Number 1,
January 1995, pp 19-28 0 1995, American College of Rheumatology.
• SANGITA CHAKRABARTY, ROGER ZOOROB “Fibromyalgia” Am Fam Physician
2007;76:247-54

59. Residencia de Clínica
Medica 2017
¡¡MUCHAS
GRACIAS!!
Minetto
Julián
jjminetto@hotmail.com