Apuntes de Tecnicas quirurgicas (teoria) Espero te sirvan. Saludos =D

1. -819545-330452UNIVERSIDAD AUTONOMA DE ZACATECAS AREA CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA ACADEMICO DE MEDICO CIRUJANO TÉCNICAS QUIRÚRGICAS (Teoría) J. Manuel Montoya Rodarte “PORTAFOLIO” 169545022860 ALUMNA: Grado: 3 Grupo: MB Cardona Robles Eva Julia HISTORIA DE LA CIRUGÍA Historia de la cirugía La cirugía (del griego, cheiros: manos y ergon: trabajo) es la rama de la medicina que manipula físicamente las estructuras del cuerpo con fines diagnósticos, preventivos o curativos. Ambroise Paré, cirujano francés del siglo XVI le atribuye cinco funciones:
Eliminar lo superfluo, restaurar lo que se ha dislocado, separar lo que se ha unido, reunir lo que se ha dividido y reparar los defectos de la naturaleza.
Desde que el ser humano fabrica y maneja herramientas ha empleado su ingenio también en el desarrollo de técnicas quirúrgicas cada vez más sofisticadas. Pero hasta la revolución industrial no se vencerían los tres principales obstáculos con los que se encontró esta especialidad médica desde sus inicios: la hemorragia, el dolor y la infección. Los avances en estos campos han transformado la cirugía, de un
arte
arriesgado (y menospreciado por ello), a una disciplina científica capaz de los más asombrosos resultados. Orígenes de la cirugía Las primeras técnicas quirúrgicas se emplearon para el tratamiento de las heridas y traumatismos producidos en el curso de la vida a la intemperie. La combinación de estudios arqueológicos y antropológicos (en tribus cuyo modo de vida remeda al de los primeros seres humanos) ofrece información sobre métodos rudimentarios de sutura, amputaciones, drenajes o cauterizaciones de heridas con instrumentos candentes. Existen numerosos ejemplos: Una mezcla de salitre y azufre vertida en las heridas y a la que se prendía fuego, empleada por algunas tribus asiáticas; las técnicas de drenaje de los indios dakota, mediante el empleo de una caña de pluma
conectada
a una vejiga animal para succionar el material purulento; el hallazgo de agujas de la edad de piedra que podrían haberse empleado en suturas (los Masái emplean agujas de acacia con el mismo fin); o el ingenioso método desarrollado por algunas tribus de la India y Sudamérica, sellando las heridas menores mediante la aplicación de termitas o escarabajos a los que, tras morder los bordes aproximados de la herida, se les retuerce el cuello para dejar las cabezas rígidamente enganchadas a modo de grapas.[1] Entre algunos tratamientos aplicados por los aztecas, según describen textos españoles durante la conquista de México, se encontraba esta recomendación para tratar las fracturas:
...el hueso roto debe ser entablillado, extendido y ajustado, y si esto no fuera suficiente se hará una incisión en los extremos del hueso, insertando una rama de abeto en la cavidad de la médula...
.[2] La medicina contemporánea desarrolló este método de fijación ósea en el siglo XX denominándose en la actualidad
fijación medular
. Egipto En torno al año 3100 a. C. comienza el período de esplendor de la civilización egipcia, cuando Narmer, el primer faraón, establece la capital en Menfis. Al igual que ocurre con la civilización sumeria y la escritura cuneiforme se conservan una amplia serie de documentos sobre esta civilización gracias al empleo de la escritura jeroglífica. De la primera época monárquica (2700 a. C.) data el primer tratado de cirugía, escrito por Imhotep, visir del faraón Necherjet Dyeser, sacerdote, astrónomo, médico y primer arquitecto del que se tiene noticia. Tal fue su fama como sanador que acabó deificado, considerándose el dios egipcio de la medicina.[10] Otros médicos notorios del Imperio Antiguo (del 2500 al 2100 a. C.) fueron Sachmet (médico del faraón Sahure) o Nesmenau, algo así como director médico de su época. En una de las jambas de la entrada del templo de Menfis se encuentra el grabado más antiguo de una intervención quirúrgica: una circuncisión. De los muchos papiros que se conservan se conocen nueve sobre materias médicas, de los que el más conocido e importante es el bautizado como su descubridor: Georg Ebers. La cirugía en la antigüedad Grecia En torno al mar Egeo se desarrolló entre los años 2500 y 1500 a. C. la cultura Minoica, precursora de la civilización griega. En 1971, durante una excavación arqueológica en Nauplia, se encontraron en una tumba micénica numerosos instrumentos médicos, datados en unos 1500 años antes de nuestra era (cuchillos, tijeras, pinzas, algunas sondas...) atribuidos por algunos autores al mítico (entre los griegos) médico Palamidas. La obra griega escrita más antigua que incluye conocimientos sobre medicina son los poemas homéricos: La Ilíada y La Odisea. En la primera se describe, por ejemplo, el tratamiento que recibe el rey Menelao tras ser alcanzado por una flecha en la muñeca durante el asedio a Troya: el cirujano resulta ser Asclepio, el dios de la medicina griega, educado en la ciencia médica por el centauro Quirón. De su nombre deriva esculapio, un antiguo sinónimo de médico, y el nombre de Hygieia, su hija, sirvió de inspiración para la actual rama de la medicina preventiva denominada Higiene.[14] A Asclepio se atribuye también el origen del caduceo o Vara de Esculapio, símbolo médico universal en la actualidad. Pero la figura médica por excelencia de la cultura griega clásica es Hipócrates. Este médico, nacido en Cos en el año 460 a. C. es considerado el padre de la medicina moderna, y su vida coincide con la edad de oro de la civilización helena y su moderna cosmovisión de la razón frente al mito. Fundó una escuela sobre los principios del denominado juramento hipocrático que aún hoy recitan (de forma ritual, no literal) los recién licenciados en medicina y cirugía de muchos países occidentales. Los campos médicos abarcados por Hipócrates incluyen la medicina interna, la higiene, la ética médica o la dietética. Sobre cirugía incluye numerosas notaciones en sus escritos. A modo de ejemplo esta definición de la especialidad y de cómo debe ejercer un cirujano: La cirugía trata del paciente, el cirujano, los ayudantes y los instrumentos: el tipo y la orientación de la luz; la colocación idónea del paciente y los instrumentos; la hora, el método y el lugar. El cirujano debe sentarse en un lugar bien iluminado y confortable, para él y para el paciente. Las uñas deben cortarse ralas. El cirujano debe aprender a manejar sus dedos mediante la práctica continua, siendo de especial importancia el índice y el pulgar. Han de moverse bien, con elegancia, deprisa, con agilidad, limpieza y al momento Roma La civilización etrusca, antes de importar los conocimientos de la cultura griega, apenas había desarrollado un corpus médico de interés, si se exceptúa una destacable habilidad en el campo de la odontología: en varios yacimientos etruscos se han encontrado prótesis dentales fijas, móviles, con alambre de oro, con dientes naturales y artificiales, e incluso algunas coronas de oro fundido.[17] Uno de los pocos cirujanos romanos conocidos de la era precristiana fue Arcagato del Peloponeso (citado por Plinio en su Naturalis Historia, también refiere que inicialmente su apodo era Vulnarius (curaheridas), pero sus métodos y sucesivos fracasos le valieron el nuevo apelativo de Carnifex, el ejecutor. Entre los años 25 a. C. y 50 de nuestra era vivió otra figura médica de importancia: Aulo Cornelio Celso. En realidad no hay constancia de que ejerciera la medicina pero se conserva un tratado de medicina (De Re Medica Libri Octo) que describe por primera vez la técnica quirúrgica de la ligadura, o en el que propone la utilización a modo de férula para el tratamiento de las fracturas de materiales semirrígidos o moldeables como la cera. Describe también hasta 50 tipos de instrumentos quirúrgicos. Se trata de una vasta obra que incluye tratamientos para heridas, hemorragias, heridas de flecha o varices, y atribuye a la cirugía una importancia capital entre las especialidades médicas.[18] Así describe Celso al cirujano ideal: El cirujano debe encontrarse en la madurez de la vida, tener mano rápida y firme, que nunca vacile, y tan rápida la derecha como la izquierda; vista aguda y clara; aspecto tranquilo y compasivo, ya que su deseo es curar a los pacientes, y a la vez, no dejar que sus gritos le hagan apresurarse más de lo requieren las circunstancias, ni cortar menos de lo debido; tampoco permite que los aullidos del paciente causen mella en él ni en su trabajo Pero la figura médica romana por excelencia fue Galeno, cuya influencia (y errores anatómicos y fisiológicos) perduraron hasta el siglo XVI (el primero en corregirlo fue Vesalio). Galeno de Pérgamo nace en el año 130 de nuestra era, bajo influencia griega y al amparo de uno de los mayores templos dedicados a Esculapio (Asclepio). Estudió medicina con dos seguidores de Hipócrates: Estraconio y Sátiro, y aún después visitó las escuelas de medicina de Esmirna, Corinto y Alejandría. Finalmente viajó a Roma donde su fama le llevó a ser elegido médico del emperador (Marco Aurelio). Sin embargo, en Roma las autopsias estaban prohibidas, por lo que sus conocimientos de anatomía se fundaban en disecciones de animales lo que le llevó a cometer algunos errores. En el campo de la cirugía describió la presencia de los nervios laríngeos recurrentes, cuyo corte accidental en una intervención de bocio puede provocar la pérdida de la voz; su dedicación al tratamiento de las heridas de los gladiadores le hizo merecedor de una gran fama como cirujano y traumatólogo; constan varias intervenciones nuevas y exitosas como la reparación de un labio leporino, o la extirpación de pólipos nasales. Murió en torno al año 200 de nuestra era, dejando un legado no siempre beneficioso para el progreso de la medicina, pero de indudable valor. Su nombre, al igual que el de Esculapio, se convirtió en sí mismo en sinónimo de médico. La cirugía es el movimiento incesante de manos firmes y experimentadas. La cirugía en el Renacimiento Los siglos XV (il Quattrocento) y XVI (il Cinquecento) tienen en Italia el origen de unas filosofías de la ciencia y de la sociedad basadas en la tradición romana del humanismo. El florecimiento de Universidades en Italia al amparo de las nuevas clases mercantiles supuso el motor intelectual del que se deriva el progreso científico que caracteriza a este periodo. Esta
nueva era
recala con especial intensidad en las ciencias naturales y la medicina, bajo el principio general del
revisionismo crítico
. Los nuevos conocimientos en anatomía suponen el despegue definitivo de disciplinas como la cirugía o la anatomía patológica. El ansia de conocimientos afecta simultáneamente a todos los gremios hasta el punto de hacer exclamar a Vesalio, el principal anatomista del siglo XVI: “No me preocupan los pintores y escultores que se apelotonan en mis disecciones ni, a pesar de sus aires de superioridad, me siento menos importante que ellos” Vesalio se doctora en la universidad de Padua, tras formarse en París, y es nombrado
explicator chirurgiae
(profesor de cirugía) de esta universidad italiana. Durante sus años como profesor redactará su gran obra, y acabará su carrera profesional como médico personal de Carlos I y, posteriormente, de Felipe II. De esta misma época (1511-1553) es el español Miguel Servet, otro pionero en el campo de la Anatomía. Practicando la disección junto a Hans Gunther observó, y publicó en su obra Christianismi restitutio, que la sangre se oxigenaba en los pulmones (y no en el corazón como creía Galeno) y que en este órgano se producía una circulación menor tras la cual la sangre accedía al ventrículo izquierdo. Este descubrimiento, sin embargo, ya lo había hecho Ibn Nafis, médico árabe del siglo XIII, pero sus observaciones no fueron conocidas en occidente. La cirugía a partir del siglo XIX Durante el siglo XIX se consuma la integración de la medicina y la cirugía en un mismo cuerpo de conocimientos y enseñanzas, lo que supone el espaldarazo definitivo a la especialidad quirúrgica, con la incorporación añadida de la traumatología a su ámbito de actuación. La derrota de los tres enemigos clásicos de la cirugía: la hemorragia, la infección y el dolor, es la victoria de esta disciplina; el desarrollo de las teorías microbianas de las enfermedades infecciosas (Semmelweis, Pasteur, Lister...), la evolución de las técnicas anestésicas o el descubrimiento de los rayos X son herramientas fundamentales en su impulso: el cirujano puede trabajar con el paciente sedado, y, por lo tanto, sin la rapidez que se le requería hasta ese momento, con mucho mayor conocimiento sobre lo que se puede encontrar y con armas adecuadas para paliar las posibles complicaciones. Las tasas de morbimortalidad comienzan a caer, y todo esto se produce en un margen de pocas décadas. PROCESOS ANTIMICROBIANOS PARA EL EJERCICIO DE LA CIRUGÍA 1.- RECOMENDACIONES EFECTIVAS PARA EL USO DE PROFILAXIS CON ANTIMICROBIANOS PERIOPERATORIA Uno de los procesos de probada efectividad en la prevención y control de la infección nosocomial es la utilización de la profilaxis con antimicrobianos perioperatoria (PAP). Bajo este término se entiende la utilización adecuada de antimicrobianos profilácticos en aquellos pacientes que se van a someter a una intervención quirúrgica, con el objetivo de reducir la incidencia de infecciones postoperatorias del sitio anatómico (superficial, profundo o de órgano o espacio) donde se ha realizado la intervención (Surgical Site Infections, SSI). Para desarrollar un conjunto de recomendaciones apropiadas y factibles que regulen y racionalicen el empleo de PAP en cada institución concreta, deben tenerse en cuenta múltiples aspectos. Las recomendaciones deben estar bien fundamentadas (basadas en las mejores evidencias disponibles) y debe existir simultáneamente algún sistema efectivo de vigilancia activa de las infecciones nosocomiales (encuestas seriadas de prevalencia, estudios de incidencia). Es importante desarrollar una buena colaboración con la participación activa del departamento de Cirugía. La aprobación formal del Comité de Farmacia y Terapéutica y del Comité de Control de Infecciones son requisitos previos a tener en cuenta antes del desarrollo práctico de cualquier tipo de recomendaciones relacionadas con la PAP. De acuerdo con el grado de contaminación bacteriana, y con el riesgo posterior de infección, los procedimientos quirúrgicos se han clasificado en cuatro: cirugía limpia, limpia-contaminada, contaminada y sucia, a partir de los estudios realizados en los años sesenta por el National Research Council americano. Este sistema de clasificación es todavía ampliamente utilizado en las guías de profilaxis antimicrobianas perioperatorias. El uso de PAP en procedimientos limpios-contaminados se considera apropiado y también es, con frecuencia, coste-efectivo. La profilaxis se considera también apropiada en procedimientos limpios relacionados con el uso de dispositivos protésicos, comúnmente asociados con una morbilidad grave. 2.- BASES DE LA PROFILAXIS CON ANTIMICROBIANOS DE LA INFECCIÓN QUIRÚRGICA La PAP está dirigida a evitar el crecimiento de los microorganismos que, inevitablemente, contaminarán la herida quirúrgica. Las bacterias que contaminan la herida quirúrgica están en el espacio intersticial, o atrapadas en las mallas de fibrina o en pequeños hematomas. El fármaco utilizado como PAP debe alcanzar niveles óptimos en el líquido intersticial y en el interior de las mallas de fibrina y hematomas. La difusión de los antimicrobianos al interior de las mallas de fibrina o de los hematomas es muy pobre. La geometría de estas estructuras condiciona un área de superficie muy pequeña con relación a su volumen. Si el antibiótico está presente en el suero mientras la fibrina o el hematoma están en formación, el fármaco podrá penetrar en el interior de las mismas. El principal objetivo de la PAP es alcanzar niveles elevados de fármaco en el suero durante el proceso quirúrgico, y durante unas horas más tras el cierre de la incisión, porque durante este periodo las pequeñas mallas de fibrina o hematomas en desarrollo pueden atrapar bacterias capaces de producir posteriormente infección de la herida quirúrgica. La mayoría de los antimicrobianos betalactámicos, cuando son utilizados con propósitos terapéuticos, se dosifican en intervalos de unas cuatro veces la vida media del fármaco. Con este patrón de dosificación, los niveles séricos se mantienen por debajo del 10% de los niveles máximos o pico durante gran parte del intervalo de dosificación. La sangre que se pierde durante el acto quirúrgico puede hacer descender aún más estos niveles. Para alcanzar concentraciones séricas elevadas, el intervalo entre dosis debe acortarse. En profilaxis quirúrgica, es admisible el uso de un intervalo entre dosis aproximado del doble de la vida media del fármaco. Si se produce una pérdida sanguínea superior a 1-2 litros durante el procedimiento, debe considerarse la administración de una dosis adicional de antibiótico. Si se utiliza un antibiótico con buena actividad contra los microorganismos potencialmente contaminantes, y se alcanzan niveles elevados de fármaco durante todo el procedimiento quirúrgico, la profilaxis será generalmente efectiva. 3.- RECOMENDACIONES GENERALES Las siguientes recomendaciones generales se derivan de los principios básicos de la PAP y consideran también los Estándares de Calidad de Profilaxis Antimicrobiana en los Procedimientos Quirúrgicos, publicados conjuntamente por las siguientes sociedades: Infectious Diseases Society of America, Society for Hospital Epidemiology of America, Surgical Infection Society, Centers for Disease Control and Prevention, Obstetrics and Gynecology Infectious Diseases Society, Association of Practitioners of Infection Control [2]; y por la Asociación Española de Cirujanos y el Plan Nacional para el Control de las Infecciones Quirúrgicas [3,4]. La administración del antimicrobiano debe realizarse siempre dentro de un periodo de dos horas antes que se inicie el procedimiento quirúrgico. La administración en el momento previo a la incisión (inducción anestésica) es el momento más recomendable. La vía endovenosa es la vía de elección. Todas las cefalosporinas deben ser administradas en infusión durante 5 minutos. Los aminoglucósidos y la clindamicina, en 30 minutos de infusión. La vancomicina y metronidazol deben ser infundidos más lentamente, en un periodo de 60 minutos. La dosis de antibiótico administrada deber ser elevada y debe oscilar siempre dentro del intervalo superior de la dosis terapéutica (por ejemplo: 2g de cefazolina). Si la intervención quirúrgica tiene una duración anormalmente superior a la esperada, ó la cantidad de sangre perdida es importante (más de un litro), está indicado dar una segunda dosis del mismo antibiótico. Esta segunda dosis debe ser administrada en un intervalo de tiempo con respecto a la primera no mayor a dos veces la vida media del fármaco. Para la mayoría de los procesos quirúrgicos, existe un acuerdo generalizado sobre los beneficios del uso de cefalosporinas de primera generación (cefazolina). En los procesos quirúrgicos que afectan a íleon distal y colon se recomienda un antimicrobiano con actividad frente a bacterias anaerobias estrictas, incluido Bacteroides fragilis. Las cefalosporinas de tercera generación no deben ser utilizadas de forma rutinaria en la profilaxis quirúrgica, porque presentan una menor actividad in vitro frente a Staphylococcus aureus. La vancomicina (sola o en combinación con un aminoglucósido) debería indicarse únicamente en pacientes con alergia mayor conocida a los antimicrobianos betalactámicos. Su uso rutinario sólo se debe considerar en aquellas instituciones donde las infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) son muy prevalentes (generalmente > al 30%) ÁREA DE QUIRÓFANOS TIEMPOS FUNDAMENTALES EN LA PRÁCTICA QUIRÚRGICA TIEMPOS FUNDAMENTALES DE LA TECNICA QUIRURGICA Son el punto de partida de la técnica quirúrgica. Se ajustan a los principios históricos de Halsted. William Steward Halsted pertenece a la época gloriosa de la cirugía, periodo denominado“revolución quirúrgica” en la que se superaron las tres barreras: Dolor Hemorragia Infección A finales del siglo XIX hubo un renacimiento de la cirugía hunteriana o fisiológica. Halsted realizó investigación de laboratorio en fisiología y patología que aplicó a la cirugía. Es considerado como uno de los padres de la cirugía moderna. Tiempos Quirúrgicos Incisión Hemostasia Exposicion (separación, aspiración, tracción) Disección Sutura Incisión Del Latin icindere. Corte que se realiza en un tejido u órgano del cuerpo durante la cirugía. Instrumental de corte BISTURÍ El escalpelo o bisturí es un instrumento en forma de cuchillo pequeño, de hoja fina, puntiaguda, de uno o dos cortes, que se usa en las disecciones anatómicas, autopsias y vivisecciones. Tijera de Mayo recta y curva Mayo curva: Fascias Tendones Aponeurosis Mayo recta: Materiales de sutura y textiles Tijeras de Metzenbaum Tejidos finos Disecar planos Apertura de conductos o vísceras Tijeras Tijeras de Littauer: Retirar suturas Tijeras de Potts: Cirugía cardiovascular Tijeras de Iris: Rectas o curvas Plano muy delicado como venas, arterias o la disección de las mismas. Tijeras de Lister o de botón: Vendajes Ropa Plástico Papel HEMOSTASIA Mecanismo apto para detener los procesos hemorragicos, en otras palabras, es la capacidad que tiene un organismo de hacer que la sangre permanezca en los vasos sanguineos. Hay dos tipos: Hemostasia espontánea o natural: Conjunto de procesos biológicos, cuya finalidad es conseguir que la sangre se mantenga dentro del sistema vascular en forma microscopica (hemostasia natural estática), obturando las soluciones de continuidad que se produzcan en los vasos (hemostasia natural correctora). Hemostasia quirúrgica agrupa todos los procedimientos técnicos que el cirujano emplea para controlar la hemorragia que se produce accidentalmente o durante el acto operatorio que cierran los vasos macroscópicos. Ligaduras Coagulación térmica Presión mantenida, etc Instrumental de hemostasia Pinza Halsted (de mosquito) Vasos pequeños Pinza Kelly Vasos de calibre mediano Pinza Pean Pinza Rochester Pinza de ángulo de Lower Pinza de Heiss Rochester Ranquin Pinza de Crille Exposición Separación, Aspiración y Tracción Separación Consiste en retirar los tejidos. Hay de dos tipos: Activa o manual Pasiva o automática Volkmann y Richardson Richardson-Eastman Little, Green o Lahey Estructuras finas: vasculares, nerviosas y tendinosas MALEABLE Bordes redondeados Flexibles Separadores Automáticos Dispositivo mecánico Dos ó más ramas articuladas Sistema de fijación Planos superficiales: Adson Gelpy Weitlander Beckman Tórax: Finochietto Buford Cavidad abdominal: Balfour Gosset Adson Planos superficiales Gelpi Peritoneo Brazos terminan en ganchos con filo hacia afuera Weitlander Planos superficiales Sus hojas son tipo peine Balfour Paredes de abdomen ó pelvis Gosset Pared abdominal Laparotomías Finochietto Pared torácica Toracotomías Pratt Anoscopia ASPIRACIÓN Para evacuar cavidades o aspirar colecciones que se aprecien en el campo quirúrgico. Cánula de Yankauer Más utilizado Se le puede extraer la punta para destapar y limpiar Cánula de Addson y de Ferguson Son canulas sencillas y de uso fino Tejidos o capas superficiales Cánula de Poole Vísceras huecas Tiene dos partes Pinzas Forrester: Opresión suave tejido. Sostén vísceras y gasas. Pinza Allis: Bordes dentados Para sostener tejidos Instrumental de disección Bisturí Tijeras (mayo curva, Metzenbaum) Pinzas Pinzas de disección sin dientes Estructuras delicadas Pinzas disección con dientes Tejidos + resistentes Piel Pinzas Cushing Pinza en bayoneta Pinza Semken Pinzas arteriales de Bulldog Suturas Técnica aséptica Material: Engrapadora Aguja, hilo de sutura, portaagujas SELECCIÓN Y USO DE MATERIALES DE SUTURA
MATERIAL DE SUTURA
Material de sutura Definición Material de síntesis que se utiliza para afrontar los tejidos hasta su cicatrización. Es una hebra de material estéril, que se utiliza para ligar vasos sanguíneos, aproximar tejidos y mantenerlos en aposición hasta que Cicatricen MATERIALES DE SUTURA: Elementos componentes de una sutura : -AGUJAS -HILOS -NUDOS CARACTERISTICAS DE LA SUTURA IDEAL: .No alergenica .No carcinogénica .No conductiva .No electrolítica .No capilar .Económica .Fácilmente maniobrable .Que no genere reacción a cuerpo extraño MATERIALES DE SUTURA: 1.- SUTURAS ABSORVIBLES 2.- SUTURAS NO SINTÉTICAS:ABSORVIBLES: Ácido Poliglicólico- Seda Poliglactina- Nylon Poliglactina Rápida- Polipropileno Polidioxanon- Poliéster- Poliamida - Alambre Acero 3.- SUTURAS ABSORVIBLES NATURALES: Catgut Crómico - Catgut simple CLASIFICACION DE LAS SUTURAS: SUTURAS ABSORBIBLES: Las que se desintegran por los tejidos corporales, bien sea por actividad enzimático o por hidrólisis para eventualmente desaparecer. Las suturas absorbible son de origen orgánico o sintético, entre los cuales podemos encontrar el catgut quirúrgico: cromado o simple y el ácido poliglicólico: dexon, es un material sintético absorbible. SUTURAS NO ABSORBIBLES: Son aquellas que se mantienen permanentemente en los tejidos, siendo encapsuladas por las enzimas tisulares. Son de origen animal como la seda, vegetal como el hilo, mineral como el alambre o sintético como el nylon, surgilene o prolene. MATERIALES DE SUTURA: CAT GUT CROMADO: Es tratado con una solución de sales de cromo para resistir las enzimas del organismo. Baña por completo las tiras de colágena pura en solución amortiguada de cromo antes de hilarlas en hebras. Luego se croma uniformemente la sección transversal completa de la hebra. Amarillo cobrizo- café. prolonga su absorción más de 90 días. Minimizan irritación tisular, menos reacción durante las fases tempranas de cicatrización de la herida. POLIGLACTINA Multifilamento trenzado sintético absorbible hecho de Acido Poliglicólico y revestido con N-Laurina y L-Lisina, los cual hacen del hilo extremadamente liso, suave y seguro para los nudos. mínima reacción tisular y absorción rápida, y predecible. Absorción: “63 días promedio”. INDICACIONES: Glaucoma, Conjuntiva, Catarata, Estrabismo, Plástica, Piel, Subcuticular, Urológica, Pediátrica, Gastro intestinal, Ent (we don’t know what it refers to), Ortopedia, Dental, Oral, Ginecología, Fascia, Peritoneo. POLIDIOXANON Polydioxanon es una sutura de monofilamento absorbible sintética hecha de Polidioxanon y revestida con polímero polidioxanon, que hace que el hilo no sea pirogénico ni antigénico, extremadamente suave y seguro para los nudos. Polidioxanon es la sutura de monofilamento absorbible de mayor duración, indicada para uso donde se espera un crecimiento. Composición:PolidioxanonRevestimiento: Revestido con Polímero de Polidioxanon.Tipo de Absorción: Absorción mediante hidrólisis se completa entre 180 & 210 días. Siempre predecible y confiable.Resistencia a la tensión: Alta resistencia inicial a la tensión, y resistencia hasta 56 días.Color Hilo:Violeta Desteñido.Estructura: Monofilamento.Origen: SintéticoTamaños disponibles: USP 9/0 (0.3 métrico) a USP 2 (5 métrico)Esterilización: Oxido de Etileno. INDICACIONES Glaucoma, Conjuntiva, Catarata, Estrabismo, Plástica, Piel, Subcuticular, Urológica, Pediátrica, Ortopedia, Dental, Oral, Obstetricia, Ginecología, Fascia, Peritoneo, Tejido Cardiovascular Pediátrico, Aproximación suave del tejido, Cirugía Oftalmológica. SEDA Seda quirúrgica negra trenzada en una capa entrelazada para proveer máxima resistencia a la tensión. El tratamiento de revestimiento de silicón y la nueva técnica de entrelazado hacen que la superficie de la seda sea lisa y uniforme para facilitar su manejo. Composición: Seda Natural.Revestimiento: Silicona y Cera.Estructura: Trenzada.Origen: Larva del Gusano de seda.Tipo de Absorción: No Absorbible.Color Hilo: Negro.Tamaños disponibles: USP 10/0 (0.2 métrico) a USP 2 (5 métrico).Esterilización: Irradiación Gamma. INDICACIONES: Catarata, Vascular, Estrabismo, Plástica, Piel, Urológica, Pediátrica, Gastro Intestinal, Oftalmológico, Dental, Oral, Fascia. NYLON Nylon es un monofilamento no absorbible sintético azul hecho de poliamida 6. Nylon es un monofilamento sintético no absorbible de color negro teñido hecho de poliamida 6.6. Composición: Poliamida.Revestimiento: Sin revestimiento.Estructura: MonofilamentoOrigen: Sintético.Tipo de Absorción: No Absorbible.Color Hilo: Negro teñido – Azul teñido.Tamaños disponibles: USP 11/0 (0.1 métrico) a USP 2 (5 métrico).Esterilización: Radiación Gamma. INDICACIONES: Micro Vascular, Vascular, Catarata, Plástica, Piel, Nervio, Fascia, Subcuticular. POLIPROPILENO El monofilamento polipropileno azul (resaltado del polímero propileno) es una sutura flexible que permite que el nudo se auto bloquee aplanándose sobre sí mismo. Es extremadamente tolerable. Es indicado para procedimientos quirúrgicos. Empacado planamente para eliminar por completo la memoria del hilo. Composición: Polipropileno.Revestimiento: Sin revestimieto.Estructura: Monofilamento.Origen: Sintético.Tipo de Absorción: No Absorbible.Color Hilo: Azul.Tamaños disponibles: USP 10/0 (0.2 métrico) a USP 1 (4 métrico).Esterilización: Radiación Gamma. INDICACIONES Catarata, Micro Vascular, Vascular, Piel, Subcuticular, Plástica, Cardiaca, Neurocirugía, Gastro Intestinal, Fascia, Obstetricia, Ginecología, Cornea Agujas Rectilíneas: cuyo componente principal es recto, las agujas rectas Curvas; agujas cuya forma representa una sección de una circunferencia denominándose según el “arco comprendido” por la aguja respecto a toda la circuferencia pudiendo ser ½ circunferencia, 3/8 de circunferencia u otras proporciones. Especiales; agujas con formas más específicas con un uso concreto como es el caso de la aguja anzuelo. FORMAS DE AGUJAS AGUJAS QUIRURGICAS TIPOS DE AGUJAS D- TEK 1.- AGUJAS DE CUERPO REDONDO: PUNTA CONICA: elimina virtualmente pinchazos accidentales quirúrgicos en guantes. PUNTA ROMA REDONDA: Esta aguja ha sido diseñada para suturas de tejido vascular extremadamente friable, tales como el riñón. 2.- AGUJAS CORTANTES: PUNTA DIAMANTE-TETRAGONAL Esta aguja combina la penetración inicial de una aguja cortante con el trauma minimizado de una aguja cuerpo redondo. PUNTA CORTANTE:Esta aguja tiene una sección cruzada triangular con el ápice dentro de la curvatura de la aguja. Los efectivos filos cortantes están restringidos a la sección frontal de la aguja y van hacia un cuerpo triangular que continúa por la mitad de la longitud de la aguja. SONDAS SONDA-BALÓN SENGSTAKEN-BLAKEMORE - OBJETIVO Contener la HDA por varices esofágicas. - INDICACIONES HDA por varices esofágicas. - MATERIAL · Sonda-balón Sengstaken-Blakemore número18-21.· Jeringa de cristal de 10 ml cono record.· Dos pinzaas.· Paño, guantes y gasas estériles.· Bolsa de aspiración y soporte.· Jeringa de alimentación enteral y suero salino.· Batea esparadrapo, lubricante. - PACIENTE Explicarle detenidamente el procedimiento, solicitando su colaboración. SONDAS NASO-GÁSTRICAS Son tubos construidos de caucho semiduro o de plástico que se colocan a través de la nariz en el estómago, esófago o intestino delgado. INDICACIONES En la práctica se utilizan para: ALIMENTACION. En pacientes que no pueden o no quieren ingerir alimentos. ASPIRACION. Ya sea con fines diagnósticos (para medir la acidez gástrica por ejemplo) o con fines terapéuticos (por ejemplo para manejar la distensión gástrica en un paciente operado o para descomprimir el tracto digestivo obstruido, como parte importante del manejo de la pancreatitis, colecistitis agudas, etc). COMPRESION. En pacientes con várices esofágicas sangrantes. Se utilizan tubos especiales provistos de balones inflables del tipo Sengstaken-Blakemore. TIPOS DE SONDAS LEVIN La más común. Diseñada por Abraham Louis Levin (1180-1940), médico norteamericano. Es una sonda de caucho duro, de una sola luz, con la punta cerrada y cuatro orificios laterales cerca de ella. De la punta hacia atrás hay marcas a 37, 54, 67 y 68 centímetros de una, dos, tres y cuatro rayas respectivamente. La finalidad de estas marcas es orientar la longitud de la sonda a introducir. El promedio de distancia de los dientes al cardias es de 40 cm en el hombre y de 37 cm en la mujer. Esto quiere decir que en un adulto la sonda debe introducirse por lo menos hasta la segunda marca (54 cm) para quedar en estómago y unos 3 cm antes de la primera marca cuando se quiere dejarla colocada en esófago. Para la numeración del calibre de las sondas se emplea la escala francesa (F) de medidas, cuyo uso en medicina se ha generalizado para todo tipo de sondas, catéteres, tubos, endoscopios, etc. Cada unidad de la escala equivale a 0.33 mm. Por ejemplo, una sonda 18F tiene 6 mm de diámetro. NELATON Diseñada por Augusto Nelaton, cirujano francés (1807-1873). Su uso en intubación nasal se limita a intubaciones nasoesofágicas o nasogástricas en niños pequeños. Se emplea para descomprimir la vejiga cuando no es necesario dejar una sonda a permanencia. Mide 42 cm de longitud, tiene la punta cerrada y un orificio lateral cerca de ella. Viene en calibres de 8F a 20F. Sondas de Levin, Miller Abbott y Cantor Existen otros tipos de sondas largas, todas con el nombre de quien las diseñó. Algunas tienen estiletes metálicos para facilitar su paso por el píloro. En general su uso está indicado cuando se quiere hacer estudios de fisiología intestinal (muestras de secreciones, determinaciones de presión, etc) y constituye una forma de tratamiento de la obstrucción intestinal. En algunas escuelas se consideran estas sondas fundamentales en el manejo de la obstrucción intestinal, ya que los tubos cortos, como el de Levin, no son muy efectivos para extraer cantidades importantes de gas o de líquido más allá del píloro. Otras escuelas, como la nuestra, no le dan esa importancia, puesto que las sondas cortas descomprimen efectivamente el estómago, impiden que el gas deglutido avance al intestino y al evacuar el líquido que el peristaltismo retrógrado lleva hacia el estómago, ayudan a descomprimir el intestino delgado. Por otra parte, la colocación de las sondas largas es laboriosa. Su uso, en general, tiende a ser menos frecuente. Sonda Foley Una de las herramientas más valiosas a disposición de los urólogos es la sonda foley, denominada así en honor del inventor, un médico norteamericano, Federico Foley. Este maravilloso invento salio al mercado en 1934. Consiste, fundamentalmente, en tubo de goma, hueco y flexible de dos canales que permite que la orina, la sangre, el fluido de irrigación se drenen permanentemente de la vejiga. Un canal en la pared de la sonda se conecta a un pequeño balón, que cuando se hincha en el interior de la vejiga con 10 mililimetros de agua, impide que la sonda se desprenda. En el otro extremo del catéter se encuentra una bolsa para la orina, esta se sujeta a la pierna y debe vaciarse cada tres o cuatro horas. Se utiliza para drenar temporalmente la vejiga en aquellos casos que no es posible orinar con normalidad. PREOPERATORIO Atención preoperatoria y cuidados de enfermería 1. Revisar la situación del enfermo para averiguar el estado de los sistemas pulmonar, renal, hepático, hemático y metabólico. Anamnesis cardiaca; antecedente de disritmias cardiacas. Salud pulmonar. Los pacientes con COPD requerirán apoyo respiratorio prolongado luego de la cirugía. Depresión: puede producir un grave estado depresivo luego de la cirugía y afectar la morbilidad y mortalidad posoperatorias. Consumo actual de alcohol y antecedente de tabaquismo. 2. Obtener estudios de laboratorio preoperatorios. Biometría hemática completa; electrólitos séricos; perfil de lípidos, y cultivos de nariz, garganta, esputo y orina. Detección de anticuerpos. Estudio de coagulación preoperatorio (cuentas de plaquetas, tiempo de protrombina y tiempo parcial de trombopla s tina); la circulación extracorpórea afectará ciertos factores de la coagulación. Pruebas de funcionamiento renal y hepático. 3. Valorar el régimen medicamentoso. Por lo común estos pacientes reciben varios fármacos. Digital: recibe grandes dosis para mejorar la contractilidad del miocardio; tal vez se suspenda varios días antes de la cirugía para evitar disritmias digitotóxicas por la derivación cardiopulmonar. Diuréticos: buscar depleción de potasio y de volumen; administrar complemento de potasio para restaurar los depósitos corporales. Puede ser omitido varios días antes de la cirugía para evitar desequilibrio electrolítico y las consecuentes disritmias en el posoperatorio. Bloqueadores betaadrenérgicos (propranolol [Inderall): casi siempre se continúa su administración. Psicotrópicos (díazepam [Vahum]); (clorodiazepóxido [Librium]): la abstinencia posoperatoria puede producir agitación extrema. Hiotensores (reserpina [Serapsil]): se suprime su uso lo más antes posible del procedimiento para permitir restauración de noradrenalina. Alcohol: la abstinencia súbita puede causar delirio. Anticoagulantes: se descontinúan varios días antes de la operación para permitir que los mecanismos normales de la coagulación vuelvan a lo normal. Corticosteroides: si se tomaron durante el año previo a la cirugía, pueden darse dosis complementarias para cubrir el estrés producido por la cirugía. Pueden darse antibióticos profilácticos en el preoperatorio. Se registran hipersensibilidad o alergias a fármacos. 4. Mejorar enfermedades pulmonares subyacentes y funcionamiento respiratorio para reducir el riesgo de complicaciones. Animar al paciente para que deje de fumar. Tratar las infecciones y la congestión vascular pulmonar. ANESTESIA QUIRÚRGICA ANESTESIA QUIRURGICA La Anestesiología y Reanimación, valora, es una especialidad médica que trata a los enfermos antes, durante y después de cualquier proceder quirúrgico, y se ocupa también de su reanimación y del alivio del dolor agudo, crónico o por cáncer. El anestesiólogo es, pues, el clínico del perioperatorio, tanto en las edades extremas de la vida, como en la gestante o el paciente neuroquirúrgico. ¿Existen, por decirlo así, distintas técnicas anestésicas? —Sí, la general en la cual se produce pérdida de la conciencia, y la regional que engloba, a su vez, varias técnicas o vías de aplicación en las que el paciente está consciente durante todo el procedimiento quirúrgico, pero no siente dolor. —¿Cuál es su mayor ventaja? ¿Y desventaja? —Etimológicamente, anestesia significa: a, partícula negativa, y estesia, sensibilidad. Por tanto, es la ausencia de percepción dolorosa, y he ahí su principal indicación y ventaja. Ahora, más que
desventaja
te diría que es un requerimiento: debe ser administrada por un médico anestesiólogo que conozca los fármacos específicos de la especialidad, las máquinas de anestesia, los monitores, las enfermedades concomitantes y sus tratamientos para prevenir o tratar las complicaciones. —¿Quién decide, y cuáles son las razones principales para ello, el tipo de anestesia que debe ser empleada en una intervención? — El anestesiólogo es el facultativo capacitado para ello, y las razones son obvias. En la consulta preanestésica determina las enfermedades del paciente y si estas se encuentran compensadas o no, indica exámenes complementarios o modifica el tratamiento, y determina asimismo una conducta consecuente. —¿La administración de la anestesia comporta siempre riesgos para el paciente? —Evidentemente, existen riesgos inherentes al enfermo, al procedimiento quirúrgico y a la propia anestesia, que hoy se ven minimizados por la alta calificación de nuestros especialistas que garantizan una anestesia segura a nuestra población. —Ahora bien, ejemplifiquemos con un paciente hipertenso que debe afrontar una intervención quirúrgica. ¿Qué cuidados se demandan? —Que estos pacientes mantengan controlada su tensión arterial desde el preoperatorio y para ello la relación médico-paciente desempeña un papel esencial. —¿Cuentan los especialistas en Anestesiología con arsenal terapéutico para hacer frente, durante el acto operatorio, a una elevación de la tensión arterial en pacientes conocidos o no como hipertensos? — Sí, en todos los pacientes, pero esencialmente en los hipertensos quirúrgicos. La tensión arterial se monitorea constantemente durante la intervención y de ser necesario se utilizan diversos fármacos. —A grandes rasgos, ¿cuáles son las responsabilidades principales del anestesiólogo como parte del equipo de cirugía? —La responsabilidad principal del anestesiólogo es defender el organismo del sufrimiento inconsciente por la agresión anestésico-quirúrgica y velar por la seguridad del paciente anestesiado y su restablecimiento posoperatorio. PROGRAMA DE CIRUGÍA AMBULATORIA Cirugía Ambulatoria Definición Tipo de Cirugía en la cual el paciente es operado y enviado el mismo día a su hogar. Ventajas para el paciente: Comodidad de recuperarse en un ambiente conocido como su propio hogar Menor tasa de complicaciones (infecciones de heridas, trombosis, etc.) Atención personalizada y de calidad Control adecuado del dolor postoperatorio Evaluación preoperatoria y control postoperatorio adecuado y precoz Costo generalmente menor, etc. Resultados: Dado el aumento progresivo en los casos resueltos ambulatoriamente, se ha ido demostrando que el sistema en el cual funciona la Cirugía Ambulatoria permite realizar la cirugía de manera segura para el paciente, en ocasiones más que de forma hospitalizada. Donde se lleva a cabo: La cirugía ambulatoria se lleva a cabo en una variedad de ámbitos. Algunos centros se encuentran dentro de un hospital o en una instalación satelital ya sea parte de un hospital o independiente del mismo. Los consultorios de los médicos también pueden servir como ubicaciones para estos procedimientos. Riesgos: El riesgo de una complicación importante en un paciente saludable es extremadamente bajo, pero no es imposible. Siempre existe la posibilidad de que un paciente pueda tener una reacción a un medicamento, por ejemplo, que no siempre puede predecirse. Algunas veces esto puede poner en peligro la vida, pero por este motivo es que su estado físico será controlado tan de cerca durante el período preoperativo. ¿Como se lleva a cabo? El anestesiólogo evaluará cuidadosamente la historia clínica y llevará a cabo un examen físico dirigido durante la evaluación preoperatoria. Luego conversará con el paciente acerca de los riesgos y beneficios de las opciones en lo que respecta a la anestesia basándose en el estado médico, el procedimiento anticipado, la duración y el cirujano. Luego del consentimiento basado en la información, el anestesiólogo formulará el plan de anestesia, los medicamentos y el control. Durante la anestesia y la cirugía, se controlará y se tratará su estado físico para mantener la seguridad del paciente, y se proporcionarán anestésicos para la analgesia. Este mismo nivel de cuidado continuará durante la recuperación, guiado por el anestesiólogo. Cuidados Los pacientes que son sometidos a cirugía ambulatoria deberían tener a alguien que los lleve a sus hogares y se quede con ellos posteriormente, si fuera necesario, para cuidarlos. Antes del procedimiento, el paciente debería recibir información acerca del procedimiento en sí mismo, dónde se llevará a cabo, los estudios de laboratorio que se solicitarán, y las restricciones respecto de la dieta. El paciente debe comprender que se irá a su hogar el mismo día de la cirugía. Restricciones alimentarias Para disminuir del riesgo de aspiración de contenidos gástricos al pulmón, a los pacientes se les solicita como rutina que no coman ni beban nada durante al menos 6-8 horas antes de la cirugía. Pueden permitirse líquidos transparentes hasta 3 horas antes de la cirugía. Los bebedores de café, si se les permite beber 3 horas antes de la cirugía, deberían tomar su café de la mañana a esa hora. Efectos Secundarios Los efectos secundarios comunes después de la cirugía ambulatoria incluyen náuseas, vómitos, dolor de cabeza, dolor de garganta, dolor que no está relacionado con la incisión, mareos, temblor y somnolencia durante al menos 24 horas. Recuperación Con frecuencia no es necesario pasar la noche en el hospital después de una cirugía o de un examen diagnóstico. Generalmente, el paciente puede regresar a casa a recuperarse. Los servicios de anestesia o de cirugía ambulatoria (o externa) son seguros, convenientes y económicos, y se pueden llevar a cabo en una variedad de centros. Puede escoger que le hagan el procedimiento en un hospital, en un centro de cirugía independiente, o en algunos casos en el consultorio del cirujano. TRANSOPERATORIO TRANSOPERATORIO Es el periodo en el cual transcurre el acto quirúrgico. Su finalidad es mantener al paciente lo mas cercano a la homeostasis. Lo primero que se debe hacer es realizar un expediente clínico del paciente, para así poder identificarlo y realizar un diagnostico. Para esto se realizan valoraciones previas por el grupo quirúrgico. Para despues realizar la cirugía. CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE Lo primero que se debe hacer es poner al paciente en una posición comoda, seguida de la protección de extremidades y zonas de presión. Después se realiza la vigilancia de sondas, cánulas, catéteres y revisar la temperatura corporal. POSICIONES DECUBITO DORSAL: es la mas usada, el paciente esta con los brazos extendidos y es para realizar cirugías en las zonas anteriores. DECUBITO VETRAL: Es para regiones posteriores. TRENDELEMBURG INVERTIDA: en esta posición la cabeza mas alta y las vísceras abajo, para cirugías de estomago, pacreas, hígado, etc. TRENDELEMBURG: la mitad superior en el plano mas abajo y las vísceras arriba. Es para cirugía en pelvis. KRASKE O NAVAJA SEVILLANA: esta posición solo es para cirugía proctológica. LITOTOMIA: Es para realizar cirugías ginecológicas o urológicas. CONTROL DE RIESGO En el aparato circulatorio se mantendrá el control en la frecuencia, ritmo e intensidad, pulso, presión arterial, llenado capilar y temperatura. En el aparato respiratorio se revisa la permeabilidad, frecuencia; ya sea espontanea o asistida, y la asistida puede ser manual o mecánica, la administración de oxigeno, ventilación asistida y la oximetría. En el sistema nervioso se revisa el estado de conciencia, el diámetro pupilar, reflejo palpebral y fotomotor y los reflejos osteotedinosos. Los líquidos y electrolitos tienen que estar cuantificados tanto en ingresos o egresos. En los ingresos esta la solución, el plasma, la sangre y expansores. Y en los egresos el sangrado, la succión, uresis, los insensibles y otros. COMPLICACIONES En la disfunción respiratoria se puede tener una complicación temprana en la que se presenta taquicardia, cianosis, alteración en el reflejo fotomotor, hipotensión arteria y transtornos del ritmo cardiaco. Y en la complicación tardia se presenta la bradicardia, cianosis, midriasis, hipotesion arterial y venosa y paro cardiaco. En el choque se presenta hipotensión, taquicardia, polipnea, trastornos de conciencia, oliguria y acidosis metabolica. Y también se puede presentar la hipotermia. esto se verifica mediante la temperatura central en conducto auditivo, recto o esófago. Existe una clasificación en donde: Leve 32-35° C (estable) Moderada 30-31° C (bajo consumo de O2) Severa menor a 30° C (asistolia) Temperatura 36-35: Escalofrío intenso, alteración en actividades complejas, fatiga, pobre coordinación, manos inmóviles y torpes 35-33: Escalofrío violento, pensamiento lento, amnesia pérdida contacto realidad, andar torpe, entumecimiento 33-31: Baja escalofrío, rigidez, pensamiento confuso, alucinaciones, pérdida todo contacto realidad 31-29: No escalofrío, irracionalidad, estupor, baja FC y FR, inicia dilatación pupilar, mareo, piel azulosa 29-26: No responde al hablarle, pulso errático, semi consciencia, fibrilación auricular < 26: Falla cardiaca y respiratoria, fibrilación ventricular, hemorragia cerebral y pulmonar. Muerte aparente El manejo primario se hace mediante: Recaletar in situ para prevenir disrritmias, remover la ropa humeda y reemplazar por seca, poner paquetes calientes en axila, ingle y abdomen. Realizar contacto piel con piel y movilizar con ciudado. HEMORRAGIA La pèrdida sanguìnea depende : - Del tipo de cirugía. - Técnica quirúrgica. - Factores locales y sistémicos de la paciente Cinco tipos de sangrado quirúrgico : - Sangrado debido a error de técnica. - Sangrado debido a una coagulopatìa preexistente. - Sangrado por tratamiento farmacológico inadecuado. - Sangrado secundario a poli transfusión. - Sangrado por causas no determinadas EQUIPOS DE INSTRUMENTAL Y PROCEDIMIENTOS BÁSICOS INSTRUMENTAL QUIRURGICO 1. CARACTERISTICAS DEL INSTRUMENTAL QUIRURGICO. Los instrumentos se diseñan para proporcionar una herramienta que permita al cirujano realizar una maniobra quirúrgica básica; las variaciones son muy numerosas. Hipócrates escribió: “Es menester que todos los instrumentos sean propios para el propósito que se persigue, esto es respecto a su tamaño, peso y precisión”. La fabricación de instrumentos quirúrgicos puede ser de titanio, vitalio u otros metales, pero la gran mayoría de instrumentos quirúrgicos están hechos de acero inoxidable, las aleaciones que se utilizan deben tener propiedades específicas para hacerlos resistentes a la corrosión cuando se exponen a sangre y líquidos corporales, soluciones de limpieza, esterilización y a la atmósfera. Acero inoxidable: El acero inoxidable es una aleación de hierro, cromo y carbón; también puede contener níquel, manganeso, silicón, molibdeno, azufre y otros elementos con el fin de prevenir la corrosión o añadir fuerza tensil. Los instrumentos de acero inoxidable son sometidos a un proceso de pasivación que tiene como finalidad proteger su superficie y minimizar la corrosión. Tipos de terminados : El terminado de espejo es brillante y refleja la luz. El resplandor puede distraer al cirujano o dificultar la visibilidad. Tiende a resistir la corrosión de la superficie. El terminado adonizado es mate y a prueba de resplandor. Para reducir el resplandor, se depositan capas protectoras de níquel y cromo, en forma electrolítica; a esto se le conoce como terminado satinado. Este terminado de la superficie es un poco más susceptible a la corrosión que cuando está muy pulida, pero esta corrosión con frecuencia se remueve con facilidad. El terminado de ébano es negro, lo que elimina el resplandor; la superficie se oscurece por medio de un proceso de oxidación química. Los instrumentos con terminado de ébano se utilizan en cirugía láser para impedir el reflejo del rayo; en otras operaciones, brindan al cirujano mejor color de contraste ya que no reflejan el color de los tejidos. Titanio: Es excelente para la fabricación de instrumentos microquirúrgicos. Se caracteriza por ser inerte y no magnético, además su aleación es más dura, fuerte, ligera en peso y más resistente a la corrosión que el acero inoxidable. Un terminado anodizado azul de óxido de titanio reduce el resplandor. Vitalio: Es la marca registrada de cobalto, cromo y molibdeno. Sus propiedades de fuerza y resistencia son satisfactorias para la fabricación de dispositivos ortopédicos e implantes maxilofaciales. Es importante recordar que en un ambiente electrolítico como los tejidos corporales, los metales de diferente potencial en contacto unos con otros pueden causar corrosión. Por lo tanto, un implante de una aleación con base de cobalto no es compatible con instrumentos que tengan aleaciones con base de hierro como acero inoxidable y viceversa. Otros metales: Algunos instrumentos pueden ser fabricados de cobre, plata, aluminio. El carburo de tungsteno es un metal excepcionalmente duro que se utiliza para laminar algunas hojas de corte, parte de puntas funcionales o ramas de algún instrumento. Instrumentos blindados: Se utiliza un revestimiento o una técnica llamada blindado de destello con metales como cromo, níquel, cadmio, plata y cobre colocando un terminado brillante sobre una pieza forjada básica o montaje de una aleación de hierro volviéndolo resistente a la rotura o quebradura espontánea. La desventaja de los instrumentos blindados es la formación de óxido por lo que actualmente se usan con poca frecuencia. 2. CLASIFICACION Y USO DEL INSTRUMENTAL. Los instrumentales están diseñados con el fin de proporcionar al cirujano las herramientas que le permiten realizar las maniobras específicas en cada intervención. Existen maniobras básicas comunes a las diferentes intervenciones quirúrgicas. Los instrumentos según su función pueden ser pequeños o grandes, cortos o largos, rectos o curvos, filosos o romos. Corte y disección: El instrumento de corte tiene bordes filosos, se usa para: cortar, separar o extirpar tejido. Dentro de las precauciones se debe considerar los bordes filosos los que se protegen durante la limpieza, esterilización y almacenamiento, guardándolos separados de otros y con un manejo cuidadoso, en la manipulación. Bisturíes: El tipo de bisturí más frecuente tiene un mango reutilizable con una hoja desechable. Casi todos los mangos son de cobre y las hojas de carbón acerado. Consideraciones en su uso: La hoja se fija al mango resbalando la hendidura dentro de las muescas del mango Al fijar o sacar la hoja del mango nunca utilizar los dedos, todo por medio de pinza Las hojas difieren en tamaño y forma Las hojas Nº 20, 21, 23 tienen la misma forma y distinto tamaño, se utilizan con el mango Nº 4 y 3. Los mangos difieren en cuanto a longitud y ancho Tijeras: La hojas de las tijeras varían según su objetivo, rectas, en ángulo o curvas y con las puntas romas o puntiagudas. Los mangos pueden ser cortos o largos. Tijera de disección: El tipo y localización del tejido a cortar determina la tijera a usar; puede ser grande para tejidos duros, con ángulo para alcanzar estructuras, con mangos largos para cavidades corporales profundas y con hojas filosas. Tijeras de hilo: tienen puntas romas para no cortar las estructuras cercanas a la sutura y también sirven para preparar material de sutura por parte de la arsenalera. Tijeras de apósitos: se utilizan para cortar drenajes y apósitos y para abrir artículos como paquetes de plástico. Pinzas. Partes de una pinza: mandíbula, caja de traba, mango, cremalleras y anillas. Las mandíbulas del instrumento aseguran la presión del tejido y al cerrar deben quedar estrechamente aproximadas, generalmente, son acerradas, en el caso de los porta agujas permite mantener fija la aguja de sutura. Las cremalleras mantienen al instrumento trabado cuando está cerrado, ellas deben engranarse suavemente. Pinzas de sostén y toma: El cirujano debe tener visibilidad adecuada del campo, para tomar y sostener los tejidos en tal forma de no dañar otras estructuras cercanas. Pinza de Campo o Backause Pinzas de tejido: Usadas a menudo en pares, recogen o sostienen tejidos suaves y vasos, existiendo una gran variedad de estos instrumentos, la configuración de cada una se diseña para prevenir daños a los tejidos. Pinzas lisas: son llamadas también pinzas torpes, son escalonadas y con estrías (muescas) en la punta asemejan a las tenazas. Pueden ser rectas o en bayoneta (en ángulo) cortas o largas, pequeñas o grandes: Pinzas anatómicas, Pinzas Bosseman Pinzas dentadas: en vez de tener estrías, tienen un solo diente en un lado que encaja en los dientes del lado contrario o una línea de muchos dientes en la punta. Estas pinzas proporcionan un firme sostén en los tejidos duros y en la piel: Pinza Quirúrgica. (Foto 6). Pinzas de Allis: posee ramas ligeramente curvas, con una línea de dientes al final que permite sostener el tejido suave pero seguro. Pinzas de Babcock: su acción es similar a la de Allis, el final de cada rama es redonda para encajar alrededor de la estructura o para asir el tejido sin dañar. Esta sección redondeada es fenestrada. Pinzado y oclusión: Los instrumentos que pinzan y ocluyen se utilizan para aplicar presión. Pinzas hemostáticas: Tienen 2 partes prensiles en las ramas con estrías opuestas, que se estabilizan por un engranaje oculto y se controlan por los anillos; al cerrarse los mangos se mantienen sobre dientes de cierre. Se usan para ocluir vasos sanguíneos. Existen muchas variaciones de pinzas hemostáticas. Las ramas pueden ser rectas, curvas o en ángulo; las estrías pueden ser horizontales, diagonales o longitudinales y las puntas pueden ser puntiaguda, redondeada o tener un diente. La longitud de las ramas y de los mangos pueden variar. Las características del instrumento determinan su uso; las puntas finas se utilizan para vasos y estructuras pequeñas. Las ramas más largas y fuertes en vasos grandes, estructuras densas y tejido grueso; los mangos largos permiten alcanzar estructuras profundas en cavidades corporales. Las más conocidas son: Kelly, Kocher, Faure, Foester. Exposición y Retracción. Los instrumentos de exposición y retracción se utilizan para retraer tejidos blandos, músculos y otras estructuras para la exposición del sitio quirúrgico. Retractor manual: Poseen una hoja en el mango que varía en longitud y ancho para corresponder con el tamaño y la profundidad de la incisión. La hoja curva o en ángulo puede ser sólida o dentada como rastrillo. Algunos retractores tienen hojas en vez de mango. Con frecuencia su uso es en pares y los sostiene el 1º y 2º ayudante. Los utilizados en pabellón obstétrico son: Separador de Farabeuf (Foto 11), Valva de Doyen (Foto 12). Sutura. Porta agujas: Se usa para tomar y sostener agujas quirúrgicas curvas, son muy parecidos a las pinzas hemostáticas, la diferencia básica son las ramas cortas y firmes para asir una aguja, sin dañar el material de sutura. El tamaño del porta agujas debe ir de acuerdo con el tamaño de la aguja. Generalmente, las ramas son rectas, pero pueden ser curvas o en ángulo y los mangos pueden ser largos para facilitar la inserción de la aguja en cirugía de pelvis o de tórax. Agujas. Las agujas quirúrgicas pueden ser curvas y rectas, desechables o reutilizables. En cesárea se utiliza la aguja curva que permite pasar por debajo de la superficie del tejido y retirar a medida que aparece su punta. Las agujas tienen distinta curvatura y punta y se designan por números como: P3, P4, P5, P7, P9. Otro tipo de aguja es la atraumática que se utiliza para sutura de tejidos finos y friables. Material de sutura. Existen numerosos tipos de sutura. La elección del material a utilizar en un tejido se basa en: las características individuales del material, ubicación, tipo de sutura, edad, estado de la paciente, experiencia y preferencia del cirujano. La arsenalera es responsable de preparar correctamente los materiales de sutura hasta que el cirujano los solicite y pasarlos en el momento oportuno. Se debe tener presente que los materiales de sutura como catgut, lino e hilo, son caros y delicados. Todos estos materiales deben cumplir ciertos parámetros tales como tamaño, resistencia a la tensión, esterilidad, envasado, tinturas e integridad de la unión aguja y material de sutura. Tamaño del material de sutura: A mayor diámetro de la hebra de sutura, mayor es la numeración asignada. Se comienza con el 4 ó 5, que es el material de sutura más grueso disponible, disminuyendo hasta llegar al 0. A medida que múltiplos del 0 siguen indicando el tamaño, el material de sutura comienza a ser más pequeño en su diámetro. El más pequeño disponible es 11/0 que es tan fino que flota en el aire. Las suturas más finas se utilizan en microcirugía y las más pesadas para aproximar tejido óseo. En Obstetricia el sistema numérico que se usa generalmente es Nº 2-1-0-2/00. El material de sutura se puede presentar inserto en el cuerpo de la aguja, a nivel en que estaría el ojo de la aguja tradicional y se conoce con el nombre de catgut con aguja incorporada. Paquetes de sutura: Todas las suturas están envueltas en 2 sobres separados. El sobre interno está estéril tanto por dentro como por fuera. Una cara del sobre externo es transparente permite una fácil inspección de los datos impresos en el sobre interno. Estos incluyen el tipo, tamaño y longitud del catgut, tipo y tamaño de aguja, fecha de fabricación y fecha de vencimiento. Los envases individuales vienen en paquetes de 12 ó 36 sobres por caja. Succión y Aspiración. La sangre, líquidos corporales o tisulares y volúmenes de irrigación pueden aspirarse mediante succión y aspiración manual y central. Succión: es la aplicación de presión para retirar sangre o líquidos. Se usa para mantener visible el sitio de operación. Aspiración: la sangre, líquidos corporales o tisulares pueden aspirarse en forma manual para obtener muestras de exámenes de laboratorio. Se aspira con jeringa y aguja. POSTOPERATORIO Postoperatorio Es el período que transcurre entre el final de una operación y la completa recuperación del paciente, o la recuperación parcial del mismo, con secuelas. Pudiendo, en caso de fracasar la terapéutica finalizar con la muerte.Convalescencia: es el período en que se producen procesos que tienden a devolver la salud al organismo después que este sufre una agresión, es la respuesta del organismo y sus manifestaciones, signos y síntomas.El post-operatorio se divide en cuanto al tiempo que ha transcurrido desde la operación, en:Inmediato: en el que se controlan los signos vitales, tensión arterial, pulso, respiración, esto implica valorar la permeabilidad de las vías aereas para descartar cualquier tipo de obstrucción.También en este período se prestará atención a la aparición de hemorragia tanto interna como externa (que se evidencia en un aumento del sangrado a través de los drenajes o de la herida operatoria, o como hematemesis, enterorragia, hematuria) que repecutirá en la frecuencia de pulso y en los valores tensionales.La respuesta diurética inicial permitirá obtener información adicional sobre el estado hemodinámico, hidratación y la eventual presencia de un fallo renal agudo. Mediato: Se prestará atención al control de los desequilibrios, diuresis, fiebre, alteraciones hidroelectrolíticas, comienzo de la función intestinal. Alejado: En este período se prioriza el control de la evolución de la cicatrización, así como la evolución de la enfermedad tratada. La duración está determinada por la clase de operación y por las complicaciones. La respuesta metabólica a un traumatismo quirúrgico de moderada magnitud (cirugía mayor abdominal, torácica, etc.) no complicado, presenta variaciones individuales importantes. Durante las primeras 48 horas del postoperatorio se observa un aumento de las catecolaminas urinarias que se vincula a numeroso s factores relacionados con la intervención quirúrgica (temor, dolor, hipoxia hemorragia y anestesia). Este incremento de la actividad adrenocorticoidea se expresa mediante una disminución en el recuento de eosinófilos, un estado antinatriurético y un incremento del catabolismo nitrogenado. Simultáneamente con la tendencia a la retención salina suele observarse un estado antidiurético caracterizado por una disminución del volumen urinario. Si la administración de agua ha sido excesiva durante este período se produce un incremento del peso corporal y una hiponatremia por dilución, que expresa un balance positivo de agua, con caida de la tonicidad intra y extracelular.Este estado sería debido a un aumento de la actividad de hormona antidiurética y de la actividad adrenocorticoidea.La diuresis aumentada que suele presentarse 3 o 4 días después de la operación pone clínicamente en evidencia este balance hidrosalino positivo existente en la primera etapa. CUIDADOS INMEDIATOS Otra causa de reducción del flujo urinario, pero ya no por obstrucción a nivel del sistema excretor, es la Insuficiencia Renal Aguda, que clinicamente se expresa por oligoanuria e hiperazoemia, con baja concentración de la urea urinaria.Este síndrome clínico se debe a la reducción brusca y transitoria del filtrado glomerular y puede ocurrir por causas prerrenales, renales y post renales. Causas pre-renales: las que al provocar un trastorno hemodinámico general o regional, disminuyen el flujo plasmático renal y la filtración glomerular; (shock, hemorragia, deshidratación) cuadros que tienen en común, la hipovolemia arterial efectiva y la evolución aguda. La disminución del flujo plasmático renal, conduce a una mayor resorción de sodio, cloro, urea y agua, así como a la activación de la liberación de renina, angiotensina, aldosterona y finalmente también a la liberación de hormona antidiurética; lo que produce oliguria con orinas de alta densidad. La I.R.A. de causa renal, descripta como necrosis tubular aguda, puede ser producida por tóxicos, secundariamente a fallo hepático, por intoxicación de los sistemas enzimáticos, por progresión de la lesión producida por reducción del flujo arterial renal, o por transfusión de sangre incompatible. La sepsis grave puede provocar insuficiencia renal aguda por acción infecciosa o por efecto de sus complicaciones hemodinámicas. Las causas postrenales dependen de obstrucción de las vías urinarias, a nivel pélvico o ureteral bilateral, prostáticas o vesicales.El diagnóstico queda sentado ante la presencia de oliguria (reducción del flujo a menos de 20 ml / hora), mucho más evidente si se reduce a menos de 100 ml / día, con elevación de urea, creatinina, potasio y la eliminación de orina de baja densidad o iso-osmótica con el plasma. Se intentará revertir el cuadro mejorando el flujo renal; utilizando diuréticos como fursemida, o diuréticos osmóticos como el manitol. La actitud terapéutica debera dirigirse por un lado a suprimir o reducir la administracion de toda sustancia que se elimine por vía renal y por otra parte utilizar los procedimientos técnicos más adecuados para extraer del organismo aquellos elementos propios del metabolismo o farmacológicos que existan en exceso (diálisis).Respecto del metabolismo hidrosalino, el aporte de agua cubrirá exclusivamente las pérdidas insensibles, digestivas y patológicas que pudieran existir (fístulas, drenajes, etc.) y del volumen urinario, mientras que el sodio y el potasio, no deberá administrarse salvo para reponer las pérdidas extrarrenales ostensibles. TRATAMIENTO HIDROELECTOLÍTICO EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO Balance Hidroelectrolítico Definición y contexto clínico El manejo adecuado de los líquidos y electrolitos es considerado en la actualidad un factor pronóstico determinante en los recién nacidos críticamente enfermos y especialmente en prematuros de muy bajo peso al nacer (menores de 1.500g) o aquellos con patologías específicas como asfixia perinatal. La presente guía está enfocada en el manejo de líquidos y electrolitos (sodio y potasio) durante las dos primeras semanas de vida. Es importante tener en cuenta algunas particularidades fisiológicas propias del recién nacido a término y del prematuro para lograr una aproximación más acertada en los procesos de diagnóstico seguimiento y tratamiento: • Composición y proporción de líquido corporal total y de los espacios intra y extracelulares: al momento del nacimiento y dependiendo de la edad gestacional la composición de agua corporal puede variar entre el 78 al 90%. • Cambios en la proporción de agua después del nacimiento: en los neonatos a término se presenta una pérdida del 5 al 10% durante los primeros siete días, en los prematuros del 10% al 20% en los primeros 10% a 14 días de vida. •Pérdidas y ganancias insensibles: encontramos en diferentes textos descripciones de valores aproximados de pérdidas y ganancias insensibles con amplios rangos, los cuales son extrapolación de experimentos fisiológicos controlados que pueden o no acercarse a la realidad del paciente. En la práctica clínica observamos gran variabilidad entre pacientes, incluso de pesos y edades gestacionales similares, determinados por el conjunto de múltiples factores: edad (después de 7 a 10 días de vida las pérdidas por evaporación tienden a disminuir por la maduración de la capa córnea), temperatura y humedad ambiental, tipo de incubadora y número de veces que se abre la incubadora para manipulación del paciente, grado de calefacción y humidificación de gases aportados por el ventilador u otros sistemas , estado metabólico del paciente, etc. • Función renal: el gasto urinario puede ser mínimo durante las primeras 24 horas de vida (incluso puede no presentarse diuresis), en especial en los prematuros, y se va estabilizando luego de las 48 a 72 horas de vida, la tasa de filtración glomerular está disminuida (haciendo difícil el manejo de cargas excesivas de sodio y potasio, situación que se va normalizando aproximadamente a los dos años de edad. En el prematuro a partir de las 48 a 72 horas de vida cuando se inicia una fase poliúrica, la excreción de sodio aumenta en forma importante por su limitada capacidad de reabsorción tubular. • Pobre capacidad de concentración de la orina especialmente en prematuros. Recomendaciones diagnósticas invasivas y no invasivas Teniendo en cuenta las limitaciones por las particularidades fisiológicas en la evaluación del estado de hidratación del recién nacido analizaremos cada una de las herramientas diagnósticas utilizadas: Clínica Los signos de deshidratación descritos para lactantes como fontanela deprimida, enoftalmos, sequedad de mucosas llanto sin lagrimas, etc., pueden ser de utilidad en la evaluación del neonato a término, pero definitivamente no son confiables en la evaluación del estado de hidratación de los prematuros. Esperar a su aparición para hacer diagnóstico puede retardar el tratamiento en forma importante y arriesgar al paciente a deshidrataciones y desequilibrio hidroelectrolítico severo. La misma limitación tienen los signos clínicos de sobre hidratación (taquicardia, edemas, hepatomegalia, etc). Peso corporal Con todas sus limitaciones, es una de las herramientas fundamentales en la evaluación del estado de hidratación, se recomienda hacerlo por lo menos una vez a día o con más frecuencia en los casos que se considere necesario. Gasto urinario De utilidad en recién nacidos a término, debe ser evaluado con precaución en prematuros, pues puede permanecer normal en presencia de deshidratación o aumentado en ausencia de alteraciones del estado hidroelectrolítico. Analizar con precaución en pacientes que reciban diurético. Se cuantificará diuresis en todo paciente crítico, en aquellos que requieran terapia con líquidos endovenosos o todo paciente que se considere de riesgo para alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico (ej. pacientes en fototerapia). Densidad urinaria Su uso rutinario puede tener alguna utilidad en neonatos a término, pero con importantes limitaciones en su interpretación en prematuros o en pacientes que reciban diurético. Sodio sérico Con una adecuada interpretación y análisis teniendo en cuenta variaciones en los aportes de sodio, uso de diurético y su relación con la variación en el peso corporal es una de las herramientas más precisas para evaluar la situación de hidratación del recién nacido y muy especialmente del prematuro. Se recomienda que en los pacientes descritos como de alto riesgo, prematuros, paciente crítico, asfixiados, se tenga un valor basal en las primeras 24 horas de vida (como punto de comparación) y por lo menos una medición cada 24 a 72 horas durante los primeros siete días de vida. En menores de 1.500 g se recomienda medición cada 24 horas. Osmolaridad plasmática Aunque no la utilizamos de rutina puede ser de gran valor en el análisis del paciente en quien estamos sospechando alteraciones en su estado de hidratación. Evaluación inicial y manejo Se debe considerar la pérdida de peso esperada como un objetivo terapéutico, conservando el balance de sodio, la osmolaridad plasmática y el volumen intravascular. Recomendaciones para el primer día de vida: Líquidos totales 60 cc/kg/día Sodio En recién nacidos pretermino se recomienda no iniciar sodio, sino a partir de las 72 horas de vida o cuando se haya logrado una pérdida de peso del 6%. En recién nacidos a término, se recomienda iniciar después de las primeras 24 horas. Dosis recomendada 2 a 4 meq /kg/día. Potasio No se recomienda iniciar durante las primeras 24 horas de vida. Dosis recomendada 1 a 2 meq/L. Recuerde que los niveles séricos pueden tener un amplio rango durante la primera semana de vida (prematuros 3.5-6.5 meq/L y en neonatos a término 3.5-5.5 meq/L), analice siempre los valores teniendo en cuenta el estado ácido básico. Tenga en cuenta que pacientes con pérdidas anormales gastrointestinales (obstrucción, gastrosquisis, etc.) o en quienes se esté utilizando diurético, se debe considerar la administración más temprana de sodio y potasio y ajustar las dosis de acuerdo con las mediciones séricas. De igual forma el volumen de líquidos en pacientes con cardiopatía ductus dependiente puede ser mayor. La evaluación y toma de decisiones referente al balance hidrolelectrolítico se realizará teniendo en cuenta los siguientes aspectos: Peso Se realizará en todo paciente hospitalizado en la unidad cada 24 horas, o cada 8 a12 horas (si su condición lo requiere). Se debe hacer siempre un análisis comparativo con el peso anterior y con el peso al nacimiento. En recién nacidos a término se espera una pérdida del 5 al 10% en los primeros siete días de vida (1 a 2% día). En prematuros se espera una pérdida del 10 al 20% en los primeros 7 a 10 días (2% a 3% día). Sodio •Se realizará medición de sodio en todo neonato pretérmino, o criticamente enfermo, durante las primeras 24 horas de vida para tener un punto de comparación y luego por lo menos cada 24 horas durante los primeros siete días de vida. En caso de alteración del sodio o del estado de hidratación se realizará cada ocho horas, comparando el grado de variación y tendencia de la variación con respecto a las tendencias en el peso corporal y manteniendo niveles entre 133 a 148 meq/L. Recuerde tener en cuenta en el análisis de las tendencias de los niveles de sodio si éstas están modificadas por variaciones en los aportes o uso de diurético. De no ser así, podrán considerarse como variaciones en la proporción de agua corporal. En recién nacidos pretérmino, a partir de las 72 horas de vida o cuando inicia fase poliúrica, las pérdidas de sodio aumentan considerablemente requiriendo una monitorización estrica de sus niveles para suministrar los aportes esperados. Consideraciones especiales Evitar en lo posible el uso de bolos en recién nacidos prematuros que produzcan cambios bruscos en el volumen intravascular o en la osmolaridad. Recuerde que siempre que utilice solución salina debe tener en cuenta el aporte de sodio. Trate de restringir el uso de diuréticos a casos muy puntuales (edema pulmonar, anuria prolongada) y vigile sus posibles efectos secundarios. Manejo médico intensivo Se manejarán con cuidado intensivo aquellos pacientes que presenten desequilibrios hidroelectrolíticos severos hasta lograr su corrección. Recomendaciones al alta/salida Básicamente dependen de la resolución de la patología de base y correción del desequilibrio. Cuidado ambulatorio APOYO NUTRICIONAL AL PACIENTE QUIRÚRGICO APOYO NUTRICIONAL AL PACIENTE QUIRÚRGICO NUTRICIÓN La nutrición se define como una compleja función, cuyo propósito es, mediante las necesarias transformaciones químicas de los productos captados, formar los materiales necesarios para la construcción, el mantenimiento y la reparación de tejidos. Del buen estado de nutrición dependen tanto el estado inmunitario del paciente como el que la técnica quirúrgica vaya bien. PREOPERATORIO Aunque los pacientes rara vez necesitan nutrición profiláctica pre-operatoria, algunos pacientes como los oncológicos (sobre todo los del tracto gastrointestinal), suelen llegar desnutridos, ya sea por la incapacidad directa de ingerir alimentos o por el síndrome constitucional del que se acompaña la enfermedad. Éstos por tanto, necesitarán recuperar un nivel nutricional suficiente para reducir los riesgos de la intervención. El paciente SIEMPRE debe ir al quirófano en ayunas, para evitar por ejemplo una neumonía por aspiración. Además los anestésicos suelen ser curanizantes, por lo que reducen el peristaltismo. POSTOPERATORIO Tras la operación es importante nutrir al paciente desde el primer día de diferentes formas: La primera alimentación del operado consistirá en una dieta líquida clara. Si el enfermo la tolera bien, podrá pasar a la dieta líquida completa y, sucesivamente, a la dieta blanda y al régimen normal. Sin embargo, como ya se ha apuntado la alimentación no puede practicarse mientras no se restablezca la acción peristáltica. NUTRIENTES IMPORTANTES PARA LA CICATRIZACIÓN Y LA RECUPERACIÓN PROTEÍNAS: Reposición masa muscular y reparación tejidos Restauración volumen de sangre y proteínas en plasma Resistencia a infecciones CALORÍAS: Reposición de pérdidas relacionadas con la fase catabólica en la fase postquirúrgica utilización proteínas pérdida de peso AGUA: Reposición de pérdidas VITAMINAS Y MINERALES VITAMINA C: Favorece la cicatrización y la formación de colágeno VITAMINA B1, TIAMINA, B2 IBOFLAVINA, B3 NIACINA: Requisitos metabólicos (necesarios para la formación de anticuerpos) VITAMINA B12: Anemia VITAMINA K: Coagulación (síntesis de protrombina) HIERRO: Anemia ZINC: Cicatrización (necesario para la mitosis y proliferación celular en la reparación de las heridas) VALORACIÓN Y NECESIDADES Un objetivo fundamental del sostén nutricional es satisfacer las necesidades de energía para el metabolismo. Las necesidades de energía en reposo (NER) se calculan en base a las ecuaciones Harris y Benedict: NER(varones) = 66,47 + 13,75(P) + 5,0(T) - 6,76(A) kcal/día NER(mujeres) = 65,51 + 9,56(P) + 1,85(T) - 4,68(A) kcal/día donde: P = peso (kg) T = talla (cm) A = edad (años) ALIMENTACIÓN POR SONDA NASOENTÉRICA Las sondas nasoesofágicas o gástricas tiene riesgo en pacientes en quienes existe pérdida de la conciencia o de los reflejos laringeos protectores pues pueden surgir complicaciones pulmonares posiblemente mortales por broncoaspiración La sonda faringea suele estar indicada en pacientes con tumores bucofaringeos. La sonda naso yeyunal suele permitir la alimentación más allá de los orificios gástricos disfuncionales y fístulas gastrointestinales de localización alta. GASTROSTOMÍA La administración de alimentos molidos por una sonda de gastrostomía es un método adecuado en pacientes con diversas lesiones gastrointestinales que surgen a la altura de la unión gastro-esofágica o arriba de esta, como por ejemplo en el carcinoma de esófago. La gastrostomía endoscópica percutanea ha demostrado ser un método seguro y eficaz para el sostén nutricional. ALIMENTACIÓN PARENTERAL Es factible en clínica la satisfacción de las necesidades nutricionales completas durante largos períodos con fórmulas parenterales ricas en calorías. La alimentación parenteral consiste en la administración constante de una solución hiperosmolar, que contiene carbohidratos proteínas, grasas y otros nutrientes necesarios, por un catéter a permanencia que se coloca en la vena cava superior. FACTORES QUE ALTERAN LA NUTRICIÓN PATOLOGÍAS ESTADOS DE DESNUTRICIÓN EDAD CAPACIDAD METABÓLICA MARASMO Estado de desnutrición muy grande: Es una malnutrición calórico-proteica en la que el paciente, en ausencia de agresión o estrés, ha perdido más del 10% del peso corporal y muestra déficits significativos en sus reservas de grasas y proteínas, un incremento modesto del agua extracelular y concentraciones de albúmina plasmática dentro de los límites de la normalidad. El ejemplo típico es la anorexia nerviosa. El paciente en estado marasmático se reconoce por su aspecto famélico, emaciado y sin edemas. KWASHIORKOR Cuando la agresión y el consiguiente consumo extraordinario de energía traspasan un determinado umbral, se entra de lleno en lo que se denomina un estado hipermetabólico con intenso catabolismo proteico, que da como resultado un balance negativo de nitrógeno. Esto hace que al disminuir las reservas proteicas, disminuya la presión oncótica, lo que favorece la aparición de edemas, una de las características del kwashiorkor, junto a la hipoalbuminemia y una respuesta inmune alterada. El espacio extracelular se encuentra muy expandido lo que puede llevar a la aparición de ascitis e anasarca. El kwashiorkor suele aparecer en estado de estrés catabólico, como tumores, infecciones y traumas. La antropometría suele ser normal o por encima de lo normal, tanto que el kwashiorkor puede coexistir con la obesidad RESPUESTA BIOLÓGICA AL TRAUMA RESPUESTA BIOLÓGICA AL TRAUMA La hemostasia es objeto de agresiones: Traumáticas Inflamatorias Infecciosas Metabólicas Inmunológicas Tóxicas Mixtas Provocan lesiones celulares y extracelulares que pueden dar reacciones reversibles e irreversibles. Agresión: es lanzarse contra alguien para herirle, golpearle o causarle algún daño, la agresión provoca una lesión. Modelos de agresión para analizar la respuesta biológica son: Modelo traumático quirúrgico: las intervenciones quirúrgicas de moderada intensidad agresiva. Modelo traumático accidental: traumatismos múltiples e intensos. Modelo de sepsis clínica: estados de sepsis. Con estas se ponen en marcha mecanismos fisopatológicos, que conducen a la situación crítica de hemostasia en la cirugía que son el resultado de la respuesta física a la agresión. Modelos traumáticos quirúrgicos: Lesión hística: produce el foco traumático relacionado con el volumen de la herida operatoria Hipovolemia transitoria: perdida posoperatoria de sangre o líquidos orgánicos Ayuno prolongado (starvation): defisit del aporte de los sustratros de energia Estado de shock entendido como hipoperfusión hística con anaerobiosis prolongada Estado de sepsis Clasificación de las intervenciones quirúrgicas de acuerdo con la intensidad creciente de agresión y respuesta biológica según Moore Grupo I: Lesión hística mínima Sin episodio de hipovolemia Ayuno preoperatorio corto Colecistectomia por via laparoscopica Grupo II: Lesión hística moderada Corto episodio de hipovolemia. Periodo de ayuno preoperatorio mas prolongado de 3 a 7 dias Colecistectomia abierta Grupo III: Lesión hística masiva Operación quirúrgica Proceso patológico que la hizo necesaria Extensos focos de necrosis Estado de sepsis Episodio de hipoperfusión con anaerobiosis e insuficiencia respiratoria Fracaso multiorgánico Politraumatismos Sepsis intraperitoneal y pancreatitis aguda, necrosante y hemorrágica Respuesta biológica a la agresión Nivel locas: En el foco traumático operatorio, la respuesta es dominada por las secuencias, que en cascada, activan los diversos mediadores, que desarrollan un proceso inflamatoria que a su vez dan origen a las citosina (mediadores básicos). Para limpieza y reparación. Nivel general: inicia sobre sistema cardiovascular, el sistema neuroendocrino y las diversas células productoras de citosina, hasta confluir en una respuesta metabólica. Los estados patológicos de sepsis, quemaduras y trauma, generan manifestaciones anormales en la fisiología del organismo, afectando al mismo en varios contextos, lo cual condiciona que el cuidado y manejo específico de los pacientes con estas patologías sea sumamente complejo, requiriendo en no pocas ocasiones tratamiento pronto y multidisciplinario La tendencia actual y la mejor manera de abordar la respuesta metabólica al trauma es en la que se considera el estado hemodinámica del paciente y las consecuencias sistémicas que implican. Estas fases son conocidas como fase Ebb, fase Flow, y fase anabólica Insulina La insulina, en términos generales es la hormona anabólica principal. En pacientes críticos con trauma se produce una resistencia periférica a la misma, condicionando con esto un incremento en la gluconeogénesis, uso excesivo del lactato, aminoácidos y sustratos de glicerol, condicionándose a la vez un incremento a la glicogenólisis hepática, se ha observado además, un incremento en la mortalidad de los pacientes en estado crítico con cifras de hiperglucemia, por lo que se recomienda terapia con insulina para mantener cifras entre 80 y 110 mg/dL, lo que ha demostrado disminución importante en este aspecto Hormonas tiroideas Entre otras acciones sobre el organismo, se considera a las hormonas tiroideas como reguladoras de la actividad metabólica celular, durante la respuesta endócrina generada por el trauma se produce una disminución de la conversión periférica de T4 a T3, sin embargo la TSH se mantiene en cifras normales y no se evidencia clínica de enfermedad tiroidea, lo que se conoce como síndrome de enfermedad eutiroidea, o síndrome de T3 baja. Estos cambios se producen entre 30 y 120 minutos posteriores a la lesión y se ha correlacionado de manera directa la magnitud de la producción de T3, con la mortalidad de los pacientes con trauma. Catecolaminas Algunos autores consideran que los efectos producidos por las catecolaminas pueden constituír la respuesta fundamental en pacientes con trauma. Los cambios en la noradrenalina reflejan modificaciones en la actividad del sistema nervioso simpáticos, mientras que los observados en la adrenalina corresponden a la actividad de la médula suprarrenal. Sus principales efectos son vasodilatación arterial y aumento de la contractilidad miocárdica. Las concentraciones altas de noradrenalina y adrenalina, a la vez condicionan la liberación de glucagon favoreciendo así la luconeogénesis, además de estimular la lipólisis y la cetogénesis hepática. HISTOCICATRIZACIÓN Cicatrización La cicatrización es un proceso natural que posee el cuerpo para regenerar los tejidos de la dermis y epidermis que han sufrido una herida. Cuando una persona posee una herida en el proceso de recuperación se llevan a cabo una serie de complejos fenómenos bioquímicos que se suceden para reparar el daño. Estos fenómenos ocurren con cierto solapamiento temporal y pueden ser divididos para su estudio en las siguientes fases: inflamatoria, proliferativa, y de remodelación (algunos autores consideran que la cicatrización ocurre en cuatro o más etapas, si se subdividen las fases inflamatoria o de proliferación en pasos intermedios).[1] [2] [3] [2] En la fase inflamatoria, se fagotizan y eliminan las bacterias y suciedad, y se liberan factores que producen la migración y división de las células que toman parte en la fase proliferativa. Fase inflamatoria Durante la fase inflamatoria, ocurre un proceso de coagulación que detiene la pérdida de sangre (hemostasis), además se liberan varios factores para atraer células que fagociten residuos, bacterias, tejido dañado y liberen factores que inicien la fase proliferativa de cicatrización de la herida. Cascada de coagulación Cuando un tejído biológico es herido, la sangre toma contacto con el colágeno, lo que provoca que las plaquetas de la sangre comienzen a secretar factores inflamatorios.[8] Las plaquetas también producen glicoproteínas en sus membranas celulares que les permiten adherirse unas a otras, de manera de formar una masa.[4] La fibrina y la fibronectina se enlazan y forman una red o tapón que atrapa proteinas y partículas evitando de esta manera que continue la pérdida de sangre[9] Esta tapón de fibrina-fibronectina se constituye también en el principal soporte estructural de la herida hasta tanto se deposite el colágeno.[4] Las células migratorias utilizan este tapón como una matriz que les ayuda a desplazarse, las plaquetas se adhieren a la misma y secretan diversos factores.[4] El coágulo es eventualmente degradado por licinas y reemplazado por tejido granular y posteriormente por colágeno. Vasoconstricción y vasodilatación Inmediatamente luego que resulta dañado un vaso sanguíneo, las membranas celulares dañadas liberan factores inflamatorios tales como tromboxanos y prostaglandinas, estos hacen que el vaso se contraiga minimizando la pérdida de sangre y ayudando a que se aglutinen en el área las celulas inflamatorias y los factores inflamatorios.[1] Esta vasoconstricción dura de cinco a diez minutos y es seguida por una etapa de vasodilatación, en la cual se expanden los vasos sanguíneos, fenómeno que alcanza su máximo unos veinte minutos luego de producida la herida.[1] La vasodilatación es producida por varios factores liberados por las plaquetas y otras células. El principal factor que desencadena la vasodilatación es la histamina.[1] [8] La histamina también hace que los vasos sanguíneos se tornen porosos, lo que permite que el tejido se vuelva edematoso a causa de las proteínas que aporta el torrente sanguíneo al espacio extravascular, lo cual aumenta la carga osmolar y aporta agua a la zona.[1] El incremento de la porosidad en los vasos sanguíneos también facilita la entrada de células inflamatorias tales como leucocitos en la zona de la herida desde el torrente sanguíneo[10][] Leucocitos polimorfonucleares Al cabo de una hora de haberse producido la herida, los leucocitos polimorfonucleares o granulocitos llegan a esta y se convierten en las células más abundantes en la zona de la herida durante los próximos tres días. Es particularmente elevada su cantidad durante el segundo día.[12] La fibronectina, los factores de crecimiento, y substancias tales como neuropéptidos y quininas son los que los atraen a la herida. Los granulocitos fagotizan los residuos y bacterias, aunque también matan a las bacterias mediante la liberación de radicales libres en un proceso denominado 'respiratory burst'.[13] [14] También limpian la herida mediante la secreción de proteasas que rompen el tejido dañado. Una vez que han completado su tarea los granulocitos sufren un proceso de apoptosis y son devorados y degradados por los macrofagos.[15] Otros leucocitos que se encuentran en la zona son células T ayudantes, que secretan citoquinas para inducir la subdivisión de las células T, aumentar la inflamación, mejorar la vasodilatación y permeabilidad de los vasos.[10] [16] Las células T también aumentan la actividad de los macrofagos.[10] Macrofagos Los macrofagos son células que tienen función fagocitaria, por lo tanto son esenciales para la cicatrización de una herida.[12] Luego de transcurridos dos días de producida la herida, los macrofagos son las células más abundantes en la zona de la herida.[17] Los monocitos del torrente sanguíneo son atraídos a la zona de la herida por los factores de crecimiento liberados por las plaquetas y otras células, los monocitos penetran la zona de la herida atravesando las paredes de los vasos sanguíneos.[18] La presencia de monocitos en la herida alcanza su máxima proporción luego de 24 a 36 horas de haberse producido la herida.[16] Una vez que se encuentran en la zona de la herida, los monocitos maduran y se transforman en macrofagos, que es la principal célula responsable de limpiar la zona de bacterias y residuos.[12] Fase proliferativa Luego de transcurridos dos a tres días desde la ocurrencia de la herida, comienza la afluencia de fibroblastos en la cicatriz, marcando el comienzo de la fase proliferativa aún antes de que la fase inflamatoria haya concluido.[22] Al igual que las otras fases de la cicatrización, los pasos en la fase proliferativa no tienen lugar en forma sucesiva sino que los mismos ocurren simultáneamente. Angiogénesis El proceso de angiogénesis (también llamado neovascularización) tiene lugar simultáneamente con la proliferación de fibroblastos, cuando las células endoteliales migran hacia la zona de la herida.[23] La angiogénesis es imprescindible para otras etapas del proceso de cicatrización, tales como la migración epidérmica y de fibroblastos, aportando el oxígeno que precisan los últimos y células epiteliales parea desarrollar sus funciones. El tejido en que se desarrolla la angiogénesis posee un color rojo (es eritematoso) producto de la presencia de capilares sanguíneos.[23] Fibroplasia y formación de tejido granular En forma simultánea con la angiogénesis, comienza la acumulación de fibroblastos en la zona de la herida. Los fibroblastos comienzan a aparecer dos a cinco días después de producida la herida. Cuando la fase inflamatoria está finalizando su número alcanza un máximo una a dos semanas después de producida la herida.[12] Hacia el final de la primer semana, los fibroblastos son las células que se presentan con mayor abundancia en la citatriz.[1] La fibroplasia finaliza luego de unas dos a cuatro semanas luego de ocurrida esta. Durante los primeros dos a tres días luego de producida la herida, los fibroblastos proliferan y migran, mientras que posteriormente, ellos son las principales células responsables de generar la matriz de colágeno en la cicatriz.[1] Los fibroblastos que se encuentran en el tejido normal migran hacia la zona de la herida desde sus márgenes. Inicialmente los fibroblastos utilizan el fibrina scab formado en la fase inflamatoria para migrar, adhiriéndose a la fibronectina.[24] Los fibroblastos depositan inicialmente substancia basal en la base de la herida, y posteriormente colágeno, al cual se pueden adherir para migrar.[8] Disposición de colágeno Una de las tareas más importantes de los fibroblastos es la producción de colágeno.[23] Los fibroblastos comienzan a secretar una cantidad importante de este dos a tres días después de producida la herida, y su disposición alcanza su máximo de una a tres semanas después.[24] [20] La producción de colágeno continúa a buen ritmo por dos a cuatro semanas, luego de lo cual el ritmo de destrucción equipara el ritmo de producción y por lo tanto su abundancia alcanza una meseta.[13] INFECCIÓN QUIRÚRGICA INFECCIÓN QUIRÚRGICA DEFINICIÓN INFECCIÓN QUIRÚRGICA: AQUELLA QUE NECESITA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y SE HA DESARROLLADO ANTES O COMO COMPLICACIÓN DE UN ACTO QUIRÚRGICO. FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA GÉNESIS DE UNA INFECCIÓN FACTORES ENDÓGENOS • Edad: Los extremos de la vida• Enfermedad preexistente• Diabetes sacarina: Tasa de infección 10,7%• Obesidad: Tasa 13,5%• Duración de la hospitalización: Preoperatorio• Operaciones abdominales: Sitio del abdomen• Lesiones malignas• Infecciones en sitios remotos• Desnutrición• Tabaquismo Factores Exógenos • Duración de la operación • Perforación en los guantes • Procedimientos de urgencia • Contaminación por el aire. DIAGNOSTICO CLÍNICA GENERAL: Rubor. Calor. Tumor. Dolor. Olor. Impotencia funcional directa y antialgica. Febrícula o fiebre. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Analítica sanguínea. Analítica de orina: Urocultivo. Hemocultivo. Cultivo y antibiograma de exudado Biopsia. PROFILAXIS: Preparación preoperatoria adecuada Corrección de déficit nutricionales y sanguíneos. Preparación de diabéticos. Supresión de tratamientos inmunosupresores. Rasurado y aseptización correcta. Mínima estancia hospitalaria. Tratamiento resolutivo a infecciones concomitantes. Técnica quirúrgica correcta. Tratamiento adecuado de heridas accidentales. Tratamiento postoperatorio adecuado. Colocación correcta de sondas y catéteres. Evitar drenajes en heridas limpias. Deambulación precoz y fisioterapia respiratoria. TRATAMIENTO Incisión y drenaje. Exeresis o escisión del tejido enfermo. Reposo e inmovilización de la región afectada. Trat. Postural para facilitar drenaje venoso y linfático. Analgésicos. Antiinflamatorios. Control de enfermedades añadidas: diabetes. Fluidoterapia. Vitaminoterapia. Antibioterápia. Curas diarias. COAGULACIÓN, HEMOSTASIA Y TRANSFUSIÓN EN CIRUGÍA Coagulación, Hemostasia y Transfusión Sanguínea en Cirugía SANGRE: Elememto líquido vital, constituye el 10% del peso corporal. Hemorragia: salida sin control de la sangre que puede ser desde: arterias, venas o capilares. Hemostasia: cascada de fenómenos físicoquímicos tendientes a corregir el problema de la hemorragia. Objetivos: Hacer que la sangre se coagule Ocluir la salida y reparar el daño del vaso BIOLOGIA DE LA COAGULACION Vasoconstricción por la contracción de fibras muscul