1. Síndromes Glomerulares
Bruno Ribeiro de Almeida

3. Membrana Pedicelas
diafragmática
MBG
Endotélio
Lume
capilar

4. GLOMERULOPATIAS : DOENÇAS QUE AFETAM AS
PROPRIEDADES DO GLOMÉRULO RENAL
NOS GLOMÉRULOS OCORRE O PROCESSO DE
FILTRAÇÃO SANGUINEA, QUE É FUNDAMENTAL PARA
A HOMEOSTASE INTERNA - PARA QUE ISSO OCORRA
NORMALMENTE , É NECESSÁRIO QUE :
1) A superfície de
filtração de liquidos e
pequenos solutos
esteja íntegra
2) O capilar
glomerular exerça um
papel de barreira para
a filtração de
proteinas e outras
macromoléculas

5. Glomerulopatias : alterações das
propriedades dos glomérulos
• Ocorrendo perda abrupta da superfície de
filtração (↓ Kf ) → redução da excreção
de líquidos, pequenos solutos, eletrólitos
→ SÍNDROME NEFRÍTICA
• Ocorrendo aumento difuso da
permeabilidade do capilar glomerular à
passagem de proteínas → proteinúria
maciça → SÍNDROME NEFRÓTICA
É FREQUENTE A ASSOCIAÇÃO DESTAS 2 SÍNDROMES !

6. SÍNDROMES GROMERULARES
• Síndrome Nefrítica (GNDA)
• Glomerulonefrite rapidamente progressiva
• Síndrome Nefrótica
• Doenças glomerulares trombóticas

7. SÍNDROME NEFRÍTICA

8. Síndrome Nefrítica
Definição
Conjunto de Sinais/Sintomas
caracterizado por início relativamente
abrupto de: edema, hipertensão,
hematúria, proteinúria leve com ou sem
redução da filtração glomerular;

9. Patogenia da lesão renal na
síndrome nefrítica
Define-se morfologicamente pela presença de reação
inflamatória nos glomérulos, com intensa
hipercelularidade decorrente da infiltração de células
circulantes, como leucócitos e macrófagos, e
proliferação de células residentes.
NORMAL GLOMERULONEFRITE AGUDA

10. COMPLEXOS
Antígeno/Anticorpo
INTENSA ATIVAÇÃO E CONSUMO DE
COMPLEMENTO
INFLAMAÇÃO
GLOMERULONEFRITE

11. Kf
GLOMERULONEFRITE
NORMAL
DIFUSA AGUDA
REDUÇÃO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR NA S.NEFRÍTICA

12. Hemácias no
espaço urinário

13. Hemácias dismórficas : sedimento urinário de paciente com
síndrome nefrítica

14. CILINDRO HEMÁTICO NA SÍNDROME NEFRÍTICA
(altamente específico para hematúria de origem
glomerular, porém pouco sensível)

15. Glomerulopatias primárias (n=633)
0,3%
Outras
1,4%
GN focal/segmentar
3,2%
GNDA
3,3% NEFRÍTICAS
Mesangial não-IgA
3,6%
GN crescêntica
5,4%
Nefropatia crônica avançada
7,5%
GNMP
7,9%
DLM
16,3%
Nefropatia IgA
21,6%
GNM
29,5%
GESF
Registro Paulista de Glomerulopatias - RPG

16. Síndrome nefrítica
• GNDA (GN relacionada a infecção)
• Glomerulonefrite Membranoproliferativa
• Nefropatia da IgA
• Glomerulonefrites crescênticas

17. Síndrome nefrítica
Exames complementares
• Parcial de urina: hematúria, cilindros hemáticos,
leucocitúria, proteinúria variável
•  ou não do Clearance creatinina
• Hiponatremia, hiper K+, acidose metabólica
• ↓ ou não Complemento total, C3 e C4
• Exs etiológicos : ASLO, hemoculturas, anti-HCV
FAN, ANCA, crioglobulinas, IgA sérica, Anti-MBG
• Biópsia renal : não está indicada nos casos
típicos de GNs associadas à infecções

18. GLOMERULONEFRITE DIFUSA
AGUDA - GNDA
GLOMERULONEFRITE RELACIONADA A INFECÇÕES
BACTERIANAS

19. GNDA
• Países subdesenvolvidos:
– Estreptococos β-hemolítico grupo A
• Países desenvolvidos:
– Stafilococos - Endocardite Bacteriana
• Mecanismos de lesão renal por infecção:
– Efeito direto por invasão renal da infecção;
– Sepse
– Imunológico

20. GN proliferativa aguda
Organismos envolvidos
• Bactérias • Virus
– Streptococcus, beta hemolítico,
– varicela
grupo A
– S.viridans – rubéola
– S.pneumoniae – CMV
– Staphylococcus aureus – EB
– S.epidermidis
– Corynebacterium
• Parasitas
– Propionibacterium – Toxoplasmose
– Micobactérias atípicas – Trichinella
– Mycoplasma – Rickettsia
– Brucella – R.Richettsiae
– Meningococo
– Leptospira

21. GNDA Pós-estreptocócica
• Agente: Algumas cepas Estreptococos β-
hemolítico grupo A;
• Pode ocorrer de forma isolada ou em
surtos;
• Atinge qualquer faixa etária, com pico
entre 6-10 anos;
• Clima temperado: IVAS
• Clima tropical: Infecção cutânea

22. GNDA Pós-estreptocócica
• Índice de ataque renal nas cepas
nefritogênicas: 1-33%;
• <2% dos pacientes apresentarão
sinais/sintomas;
• Intervalo GN- estreptococcia:
– 7-14 dias: faringite
– 6 semanas: impetigo
• GN rapidamente progressiva: 1% casos

23. GNA pós-estreptocócica
Manifestações clínicas
Hematúria macroscópica 25-33%
Edema 85%
Hipertensão 60-80%
ICC 20%
Alterações SNC 10%
Nissenson A et al; Ann Intern Med 1979: 91:76-86

24. Edema facial em criança com GN
pós-estreptocócica (GNDA)

25. GNA pós-estreptocócica
Exames subsidiários
• Urina 1: hematúria, cilindros hemáticos,
leucocitúria, proteinúria variável
•  Taxa de filtração glomerular (TFG)
• Hiponatremia
•   TFG : Hiper K+, acidose metabólica
• Evidência sorológica de estreptococcia:
ASLO

26. GNA pós-estreptocócica
Exames subsidiários
• Complemento total  (90%casos), por via
clássica ou alternada.
• Hipergamaglobulinemia às custas de IgG e
IgM (70% casos)
• Crioglobulinemia (60%), FRe (50%)
• Anemia / plaquetopenia, em geral, de baixa
intensidade

27. GNDA - Evolução
• Diurese e natriurese recuperam-se em 48-
72hs;
• Remissão completa dos sintomas em 2-4
semanas;
• Complemento normaliza após 6 semanas;
• Hematúria e proteinúria <1g/dia, podem
persistir por meses;
• Cura em 90% das crianças e jovens e 60-
70% adultos

28. GNDA - HISTÓRIA NATURAL
Cura espontânea
90%

29. GNDA - Prognóstico
• Indicadores de mal-prognóstico:
– Persistência da hipocomplementemia;
– Manutenção da hipertensão;
– Permanência da proteinúria >12 meses;

30. GLOMERULONEFRITE
MEMBRANOPROLIFERATIVA
• Idiopática
• Secundária

31. GNMP
• Grupo de “Doenças Glomerulares” que
corpatilham alterações morfológicas e
clínicas;
• Histologia: anormalidades na região
mesangial, alças capilares e subendotelial
• Forma crônica e progressiva de GN;
• Atinge principalmente crianças/adultos
jovens;

32. GN MEMBRANOPROLIFERATIVA IDIOPÁTICA
Principais características clínicas
Associação c/ infecção de vias aéreas superiores
Manifestações nefríticas e nefróticas
Hipocomplementemia em 50% dos casos
Má resposta ao tratamento
Evolução: ~50% IRC em 10 anos

33. NIgA – Dça de Berger
• Forma de Glomerulonefrite Mesangial,
com depósito predominante de IgA;
• Glomerulopatia mais comum;
• Relação temporal com infecções
respiratórias e do TGI – estímulo
imunológico?

34. EPIDEMIOLOGIA DA NEFROPATIA DA IgA
20 a 30 %
8 a 12%
40 a 50 %
* 17,7 %
20 a 30 %
Ibels LS et al. Medicine 73:79, 1994
Registro Paulista de Glomerulopatias. Jornal Brasileiro de Nefrologia 23: 34, 2001

35. Glomerulonefrites Crescênticas

36. GNRP
• GN que cursam com crescentes em mais
de 50% dos glomérulos;
• Curso variável dependente da quantidade
de crescentes e da extensão das
crescentes;
• São consideradas um URGÊNCIA
NEFROLÓGICA!!!

37. GNRP
• Quadro Clínico:
– Hematúria;
– Proteinúria variável;
– Hipertensão
– Edema
– Perda de Função Renal Progressiva

38. SÍNDROME NEFRÓTICA

39. Definição de Síndrome
Nefrótica
Proteinúria > ou igual a 3,5g/dia
Hipoalbuminemia
Edema generalizado
Hiperlipidemia

40. Podócitos
Moléculas proteicas de
ancoragem
Podocina
Alfa-actinina
Nefrina
CD2AP
Neph1
Membrana diafragmática
ESTRURA MOLECULAR DA BARREIRA DE FILTRAÇÃO NOS PODÓCITOS

41. Mecanismos da Proteinúria
Alteração da carga elétrica da
membrana capilar glomerular
Alteração do tamanho e/ou
número dos poros

42. Síndrome Nefrótica
Consequências da Proteinúria Maciça
Hipoalbuminemia
Edema generalizado
Dislipidemia
Tromboembolismo
Desnutrição
Infecções

43. Edema da síndrome nefrótica

44. DOENÇA RENAL
Aumento da permeabilidade Retenção tubular de Na e H2O
à macromoléculas
Perda de albumina Expansão volume plasmático
Hipoalbuminemia Aumento da pressão
hidrostática capilar
Diminuição do VEC Extravazemento de fluido
para o espaço intersticial
Ativação do eixo
neuro-humoral
Retenção de H2O e Na EDEMA

45. Alterações Lipídicas na Síndrome Nefrótica
↓ Pressão Oncótica Hipoalbuminemia
↑ LDL
↑ VLDL Diminuição do catabolismo
↑ IDL periférico, redução APO B
↓ HDL
↓ Lipase lipoproteica Ésteres de colesterol
LDL
VLDL

46. Trombose de veia renal na síndrome
nefrótica

47. Causas de Síndrome Nefrótica
• Genéticas : mutações em proteinas da
barreira glomerular
• Imunológicas : linfocinas, imunocomplexos
• Metabólicas : alterações estruturais
(ex. Diabetes Mellitus)
• Depósitos de proteinas anômalas
(ex. Amiloidose)
• Efeito de drogas e toxinas

48. SÍNDROME NEFRÓTICA
• Doenças renais primárias que se
apresentam com síndrome nefrótica:
– Doença por lesão mínima
– Glomeruloesclerose focal e segmentar
(GESF)
– GN proliferativa mesangial
– GN membranosa
– GN membranoproliferativa
– GN fibrilar e imunotactóide

49. SÍNDROME NEFRÓTICA
• DOENÇA POR LESÃO MINÍMA:
• 80% das causas de síndrome nefrótica em
crianças
• Fator precipitante → Linfócito T → citoquina →
podócito (fusão podocitária) → inibição da síntese
de poliânions → alteração da “barreira de carga”
→ proteinúria seletiva.
• Faixa etária mais freqüente de 1 a 8 anos.
• Pode cursar com períodos de remissão e
atividade.

50. GLOMERULOPATIA DE LESÕES MÍNIMAS
(Síndrome nefrótica por alteração de cargas elétricas)
Fusão de podócitos

51. SÍNDROME NEFRÓTICA
• GESF:
• Patologia semelhante à DLM, porém afeta também
“barreiras de tamanho”, e a proteinúria torna-se
não-seletiva
• Ocorre acúmulo de material homogêneo não
fibrilar que provoca colapso dos capilares
glomerulares.
• Pode ser idiopática (início abrupto) ou secundária
(início insidioso).

52. SÍNDROME NEFRÓTICA
• Glomerulopatia membranosa:
• Idiopática ou secundária
• Espessamento da membrana basal glomerular na
ausência de proliferação celular
• Imunodepósitos subepiteliais de IgG e C3
• Proteinúria não-seletiva

53. Depósitos imunes subepiteliais
Passagem de
proteinas
NEFROPATIA MEMBRANOSA : SÍNDROME NEFRÓTICA POR
AUMENTO DE POROS DA PAREDE CAPILAR – MECANISMO
IMUNOLÓGICO