3. Generalidades Durante el embarazo, la madre experimenta una serie de modificaciones fisiológicas y anatómicas, provocadas y a la vez reguladas por cambios hormonales que abarcan casi sin excepción a todos los órganos y sistemas. El objetivo es cubrir la necesidad de espacio, para el desarrollo del huevo, y posteriormente permitir el crecimiento fetal, y al mismo tiempo prepararse para el momento del parto y la lactancia.

4. MODIFICACIONES GENERALES Peso corporal Aumento normal de 11 kg (valor promedio) Responsables: 1. Feto, placenta y líquido amniótico 2. Útero y mamas 3. Aumento del líquido extracelular

8. EDEMA Formación de fóveas en tobillos y piernas con mayor frecuencia al término del día Puede alcanzar hasta 1 L por de la presión venosa debajo del útero por oclusión parcial de la vena cava depresión coloidosmótica favorece presencia de edema a término

11. Distensión de los tegumentos

12. Vientre péndulo

13. Diástasis de rectos

17. APARATOREPRODUCTOR

19. útero Distensión de las células musculares Incremento de tejido elástico y acúmulo de tejido fibroso (agregan fuerza a la pared uterina) En embarazo a término, grosor de aproximadamente 1.5 cm o menos

20. útero Estímulo de estrógenos y progesterona hipertrofia uterina. Hasta la semana 12 por distensión mecánica de los productos de la concepción. Crecimiento uterino más notorio en el fondo.

21. útero Semana 12 casi esférico y a su término no puede conservarse dentro de la pelvis. Aumenta rápidamente en longitud ovoide Desplaza intestinos a los lados y arriba Dextrorrotación Tensión sobre ligamentos anchos y redondos

23. útero Contractilidad Contracciones de Braxton Hicks (1872) Esporádicas, impredecibles, no rítmicas, de intensidad entre 5 y 25mm Hg Frecuencia e intensidad aumenta a lo largo de gestación En las últimas 2 semanas: cada 10-20 min Causan “falso trabajo de parto”

24. Cérvix Edema, reblandecimiento y de vascularidad (cianosis, signo de Hegar) Hipertrofia e hierplasia del tejido glandular producción de moco viscoso obstruye el conducto poco después de la concepción Eversión glándulas y epitelio endocervicales cilíndricas

25. ovarios Cuerpo lúteo: Función máxima en las primeras 5-7 semanas Progesterona Relaxina: Remodelamiento del aparato reproductor, laxitud de articulaciones periféricas

26. ovario Luteoma del embarazo Tumor ovárico sólido Exageración del cuerpo lúteo Virilización de madre (35%) y del producto de sexo femenino (80%) US masa sólida unio bilateral con características quísticas

27. ovarios Quistes tecaluteínicos Lesiones ováricas benignas Hiperreación luteínica Estimulación de un folículo Vinculada con placenta grande, diabetes, isoinmunización de Ag D, embarazo múltiple, IRC, hipotiroidismo. Por lo general asintomática

28. ovarios Quistes tecaluteínicos Virilización de madre (25%), alopecia, hirsutismo, clitoromegalia hCG, androstendiona y testosterona US crecimiento bilateral de ovarios, con múltiples quistes

29. Trompas de falopio Hipertrofia leve de la musculatura Epitelio más aplanado

30. Vagina y periné Vascularización e hiperemia en piel y músculos de periné y la vulva Signo de Chadwick: vagina hiperémica (aspecto púrpura rojizo) Glucógeno Lactobacillus acidophilus ac. Láctico pH ácido (3.5) Engrosor de la mucosa vaginal, relajación de tejido conectivo e hipertrofia del músculo liso

31. Mamas Hipersensibilidad y punzadas (ingurgitación vascular) Aumentan de volumen a partir del segundo mes Tras los 1ros meses: calostro secreción amarillenta espesa Venas delicadas bajo de la piel (red venosa de Haller)

32. mamas Estrógenos desarrollan sistema ductal Pogesterona desarrollo alveololobulillar Pezones y areolas tamaño, pigmentación y más eréctiles Hipertrofia glándulas de Montgomery Aparición de estrías

34. CAMBIOS METABÓLICOS

35. METABOLISMO DE PROTEÍNAS Los productos de la concepción son ricos en proteínas Feto y placenta pesan 4 kg (500g de proteínas) casi la mitad del gestacional total Los restantes 500 g : Se agregan al útero y mamas como proteínas contráctiles Sangre materna como proteínas plasmáticas y Hb Balance Nitrogenado positivo (conservado)

37. Hiperglicemia postprandial

39. METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS Resistencia periférica a la insulina: Ante la ingestión de glucosa existe hiperglucemia e hiperinsulinemia prolongadas, con > supresión del glucagón. Asegura un aporte posprandial sostenido de glucosa al feto

40. A término acción de la insulina: 50-70% < en mujeres no embarazadas Progesterona y estrógenos pueden actuar como mediadores Lactógeno placentario > lipólisis y liberación de ac. grasos libres > resistencia tisular a la insulina AYUNO: [ ] plasmática ác. grasos libres, TGL y colesterol es mayor.

41. METABOLISMO DE LASGRASAS

42. METABOLISMO DE LAS GRASAS Promedio : Colesterol 245 ± 10mg/Dl LDL 148 ± 5mg/dL HDL 59 ± 3mg/dL Postparto decrecen La lactancia acelera la tasa de decremento

43. METABOLISMO DE ELECTROLITOS YMINERALES Se retienen casi 1000mEq de sodio y 300mEq de potasio Su filtración glomerular pero su excreción no cambia por > resorción tubular Su concentración sérica por expansión del volumen plasmático Calcio sérico disminuye

46. CAMBIOSHEMATOLÓGICOS

47. Volumen Sanguíneo: de 40-45% en las semanas 6/28/34 (> meseta) De 1,200 a 1,500 ml Promedio: 450 ml (2da mitad) Para la semana 12 un 15% Volumen normal en puerperio (6-8 semanas) Funciones: Cubrir demandas de útero Proteger a la madre y al feto contra retorno venoso en posición supina y erecta Proteger a la madre de la pérdida sanguíneas en el parto

48. Alteraciones hematológicas

49. HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO Mayor eritropeyesis Decrece la concentración de Hto y Hb Más común por deficiencia de hierro que por hipervolemia Viscosidad total de la sangre disminuye

50. ALTERACIONESHEMATÓLOGICAS

51. ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS

52. PÉRDIDA SANGUÍNEA EN EL PARTO VAGINAL NORMAL Se pierde la mitad de los eritrocitos añadidos Depende de la hemorragia en : El sitio de implantación de la placenta Episiotomía Laceraciones Loquios Cantidad promedio: 500 a 600mL de la sangre pregestacional durante y después del parto de un solo producto. Cesárea o P. gemelar promedio casi 1000mL

53. ANEMIA EN EL EMBARAZO Por menor aporte de vitamínicos • Acido fólico: 800 mcg • Hierro 60-80 mg Una [Hb] inferior a 11 g/dLdebe considerarse anormal, y por lo general, se debe a ferropenia Hipoxia fetal Sufrimiento fetal crónico

54. COAGULACIÓN Aumento de Factores: • I, II, V, VII, VIII, IX, X, XII Disminución de Factores: • XI, XIII Aumento de Plasminógeno casi 50 % fribrinógeno • Promedio: 450 mg/ml • Límite 300-600 mg/ml VES Plaquetas ( ancho y vol) • Promedio: 213 millones/μl • Trombocitopenia: <116 mil/μl Tromboxano A2 progresivamente

55. Proteínas reguladoras Proteína C activada hasta 1.9 U/ml Proteína S hasta 0.16 U/ml Antitrombina se mantiene constante de dímero-D y del fragmento 1+2 de la protrombina que indican la presencia de un estado de hipercoagulabilidad

56. SISTEMA CARDIOVASCULAR

57. SISTEMA CARDIOVASCULAR Los principales cambios se dan en las primeras 8 semanas El aumento del Gasto Cardíaco se da a partir de la quinta semana (disminución de la RVP y aumento de la FC) Entre las 10 y 20 semanas hay aumento del volumen plasmático con aumento de la precarga

64. Desdoblamiento del 1er ruido, 3ro y 4to ruidos

66. ELECTROCARDIOGRAMA Desviación del eje eléctrico a la izquierda Onda T aplanada Depresión mínima segmento ST Complejo QRS de menor voltaje Ondas Q profundas Ondas U Predispone a Extrasístoles Predispone Taquicardia Paroxística Supraventricular

67. Riego Sanguíneo Uterino Aumenta 500 a 700 ml X´ 80% a placenta 20% a Endometrio y Miometrio Riego Sanguíneo de Extremidades Disminuido Sistema Venoso PVC 2 a 4.6 cm H2O

68. CAMBIOS EN LA POSICIÓN DEL CORAZÓNDIAFRAGMA Y CAJA TORÁCICA

70. APARATO RESPIRATORIO

71. CAMBIOS ANATÇOMICOS EN LA CAVIDAD TORCACICA

72. CAMBIOS EN VOLÚMENES Y CAPACIDADESPRODUCIDOS EN LA 2DA MITAD DEL EMBARAZO

73. CAMBIOS EN VOLÚMENES Y CAPACIDADESPRODUCIDOS EN LA 2DA MITAD DEL EMBARAZO

75. APARATODIGESTIVO

76. APARATO DIGESTIVO Gingivitis Saliva: mucina, pH ácido, [fósforo] Ptialismo Pirosis peristaltismo Colestasisintrahepática colesterol sérico y FA Comunes durante el embarazo Provocan síntomas similares a patologías digestivas.

77. ESTÓMAGO Ligera disminución de la secreción ácida. Retardo en el vaciamiento gástrico Presión gástrica aumentada Aumento del apetito y saciedad temprana. Náuseas y vómitos (dx presuntivo de embarazo) (40-80% en 1er trimestre) Hiperemesis gravídica

79. Factores de coagulación

80. Ceruloplasmina

81. GlobulinasFA llega al doble durante el embarazo (placenta) Colesterol y lípidos aumentados.

83. Bilirrubinas

85. Globulina

86. Algunos signos y datos de laboratorio asociados a enfermedad hepática pueden presentarse en el embarazo :

88. INTESTINO Desplazamiento del ID e IG hacia arriba. Eructos, saciedad temprana, regurgitación. Efecto relajante de la progesterona lleva del tiempo de tránsito. Aumento de la reabsorción de H2O y Na constipación (10-30%) Hemorroides frecuentes (drenaje venoso)

89. SISTEMA URINARIO

90. APARATO URINARIO

91. MODIFICACIONES DE LA FISIOLOGIA RENAL EN EL EMBARAZO

92. CAMBIOS RENALES

93. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO

97. HIPÓFISIS tamaño entre 30 -50%. hipófisis anterior por PRL. PRL 10 a 20 veces, por estímulo de estrógenos en lactotrofos. GH (somatotrofina) desde el segundo trimestre.

98. TIROIDES depuración de yodo síntesis hepática de TBG, por estrógenos, 99,5% circula unido a proteínas T4 y T3 se mantiene la fracción libre TSH y TBG no pasan la placenta , T4 y T3 cruzan en min.

99. PARATIROIDES progresiva de las concentraciones de calcio total. leve de fósforo y magnesio. calcio iónico, aumento PTH en un 30 a 50%, aumento de la calcitonina (protección y de la vit D) Feto hipercalcémico en relación a la madre. Dieta 2000 mg/día.

100. GLÁNDULAS SUPRARRENALES secreción de glucocorticoides (zona fasciculada). CRH, estimulan producción CRH placentaria. ACTH durante II y III trimestre por secreción placentaria. cortisol, triplicando su valor. aldosterona.

101. SISTEMANERVIOSO

102. SISTEMA NERVIOSO * Insomnio, acentuación del sueño, neuralgias, cefaleas, ciática, alteraciones de la memoria * Trastornos vagotónicos como bradicardia, arritmias respiratorias, hipotensiones leves, diarreas, constipación etc.

103. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

104. OJOS Fondo de ojo normal La presión intraocular disminuye por aumento del flujo de salida del vítreo. Husos de Krukenberg: opacidades rojo parduscas en la superficie posterior de la córnea. Molestias con lentes de contacto... Edema de la córnea.

105. OÍDO Disminución de la agudeza GUSTO Perturbaciones caprichosas de la alimentación OLFATO Hiposmia Hipersensibilidad de rechazo para ciertos olores TACTO Ligera disminución de la agudeza

106. BIBLIOGRAFIA Schwarcz, Ricardo. Obstetricia. Capítulo 4. Modificaciones de la anatomía y fisiología materna producidas por el embarazo. Pág. 47-73. Editorial El Ateneo. Buenos Aires, Argentina, 2003. Leveno, Kenneth. Williams Manual de Obstetricia. Capítulo 3. Adaptaciones maternas al embarazo. Pág. 19-30. Editorial McGraw-Hill. 21 Edición. México 2003. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Fundamentos de Obstetricia. Capítulo 23. Adaptaciones maternas al embarazo. Págs. 171-182. Madrid, España, 2007. Trauma in PregnancyChapter 35 ; John D.G. Neufeld ; Marx: Rosen'sEmergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 6th ed. Anatomic and Functional Changes of the Upper Urinary Tract DuringPregnancy; ArundhathiJeyabalan, MDa,*, Kristine Y. Lain, MD ; UrologyClinicNorth America - 01-FEB-2007