2. DEFINICIÓN:
› PERDIDA AGUDA DEL VOLUMEN
CIRCULANTE
› ES LA CAUSA MAS FRECUENTE DE
SHOCK EN LAS GESTANTES
3. Es la pérdida estimada de 1000mL o más, o
una pérdida menor asociada a signos de
shock
(NE III)
4. Se define como la pérdida sanguínea de
origen obstétrico con de alguno de los
siguientes criterios
› Pérdida mayor de 1000 ml de sangre.
› Pérdida del 25% de la volemia.
› Presencia de cambios hemodinámicos.
› Pérdida mayor de 150mL por minuto.
› Caída del Hematocrito mayor de 10 puntos.
Guías de Práctica Clínica, Evidencias y Recomendaciones. Catálogo Maestro de Guías de Practica Clínica: IMSS/162-09
diagnóstico y tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato. 1-46
5. Importante conocer:
› los fundamentos diagnósticos,
› los factores de riesgo y
› el tratamiento de las Causas de la
Hemorragia Obstétrica.
Adicionalmente:
› Diagnosticar y
› Tratar el Shock hipovolémico
6. ES FRECUENTE LA SUBESTIMACIÓN
DE LA PÉRDIDA DE SANGRE EN EL
PARTO Y PUERPERIO
REPOSICION INADECUADA DE
CRISTALOIDES O COLOIDES
7. TABLA N° 1 GRADOS DE HEMORRAGIA
I II III IV
% Volumen < 15 15-30 >30-40 > 40
Pulso x min < 100 > 100 > 120 > 140
Presión arterial Normal N / / /
Frecuencia
respiratoria
Normal
Taquipnea
leve
Taquipnea
avanzada
Insuficiencia
Respiratoria
Diuresis
mL x hora
> 30 20-30 5-15 < 5
Color de la piel
Normal Pálida y fría
Pálida,
fría y
sudorosa
Cenicienta
Estado de
conciencia
Alerta
Ansiosa
agitada
somnolienta Inconsciente
8. Se define como la
inadecuada perfusión
y oxigenación tisular.
Desequilibrio
metabólico entre
oferta y demanda a
nivel celular
INESTABILIDAD
HEMODINAMICA ASOCIADA
A SINTOMAS DE
HIPOPERFUSION TISULAR
10. 1.
TRANSPORTE
DE OXIGENO
GASTO CARDIACO: Vol. x FC
• Pre Carga
• Contractibilidad Cardiaca
• Post Carga
CONTENIDO DE OXIGENO
EN LA SANGRE
• Saturación de Oxigeno Arterial
• Concentración de Hemoglobina
11. • VOLEMIA = 7 % PESO CORPORAL
• 70 % DEL VOLUMEN SANGUINEO
ESTA EN CIRCUITO VENOSO
• LA GESTANTE TIENE 40% MAS DE
VOLUMEN CIRCULANTE.
2. CIRCULACION SANGUINEA
EQUILIBRIO METABÓLICO
13. 3. METABOLISMO CELULAR
LAS CELULAS PERFUNDIDAS Y
OXIGENADAS EN FORMA INADECUADA,
ESTAN PRIVADAS DE SUSTRATOS
ESENCIALES PARA EL METABOLISMO
AEROBICO NORMAL Y LA PRODUCCION
DE ENERGIA
EQUILIBRIO METABÓLICO
15. METABOLISMO
CELULAR
HIPOXIA
Alteración metabolismo
aeróbico normal y la
producción de energía.
• Aumento de la extracción
celular de O2
Cambio a metabolismo
anaeróbico: glucolisis
anaeróbica
• 2 ATP por molécula de glucosa
oxidada
• Acidosis Metabólica: Acido
Láctico
16. HIPOXIA
DAÑO
ULTRAESTRUCTUR
AL
• Edema del retículo
endoplásmico
• Daño mitocondrial
• Rotura de lisosomas
• Sodio y agua entran
a la célula
• Edema celular
TRANSLOCACION
BACTERIANA
Intestino motor del shock
séptico.
Pasaje de bacilos gram –
y entero toxinas a la
circulación portal y
linfática
DISFUNCIÓN
MULTIORGÁNICA
ROL DE LA HIPOXIA EN
EL SHOCK
18. FASE INICIAL
• Pérdida de Volumen no causa efecto importante.
FASE
COMPENSADA
• Reflejos simpáticos,
• baro y quimio receptores, aumento del tono vasomotor,
• formación angiotensina, aumenta absorción líquidos,
disminuye la diuresis.
FASE
DESCOMPENSADA
• Disminuye presión arterial – flujo coronario- gasto cardiaco-
debilita miocardio
• Disminuye riego centro vasomotor – tono vascular- fuga
capilar (permeabilidad aumentada) – trombosis de pequeños
vasos - CID
• Translocación bacteriana – liberación de toxinas –
mediadores inflamatorios – intensificación SIRS
• Membrana celular pierde gradiente eléctrica normal
SHOCK
IRREVERSIBLE
• Lesión celular generalizada
• Enzimas destructoras en todos los líquidos corporales
• Ningún tratamiento es capaz de invertir el proceso
19. El paso inicial para el
manejo del shock en la
paciente obstétrica es
reconocer su presencia.
20. PULSO
COLOR DE LA PIEL
ESTADO DE CONCIENCIA
PRESION ARTERIAL
21. Determinar si es:
normal o irregular,
lento o rápido,
débil o ausente
Se sugiere palpar en sitio central:
Carotidea o Femoral
22. PIEL ROSADA, TIBIA:
Volumen circulante es adecuado.
PIEL PALIDA FRIA TERROSA:
Pérdida de más del 30 % del
volumen circulante.
23. CONCIENTE:
› Mantiene la perfusión cerebral.
PÉRDIDA DE CONCIENCIA:
› Pérdida de más de la mitad del
volumen circulante.
24. PUEDE SER UN ÍNDICE
INADECUADO DE LA
REAL PERFUSIÓN
TISULAR
25. La intensa vasoconstricción dificulta la
estimación de la presión arterial por los
métodos de auscultación tradicional.
Presión arterial sistólica puede
mantenerse en niveles aceptables con
pérdidas hasta de 30 % del volumen
sanguíneo.
26. PULSO PALPABLE / PA SISTÓLICA
RADIAL : 80 mm Hg
FEMORAL : 70 mm Hg
CAROTIDEO : 60 mm Hg
27. SINTOMAS Y SIGNOS :
TAQUICARDIA
PIEL PÁLIDA Y FRÍA
ÍNDICE DE SHOCK:
MAYOR DE 1
(PULSO/PRESIÓN SISTOLICA)
28. NO ESPERAR HIPOTENSIÓN
CUANDO OCURRE HIPOTENSIÓN
EL DIAGNÓSTICO ES TARDÍO.
29. Una paciente obstétrica que se
presente fría y con taquicardia
está en shock a menos que se
demuestre lo contrario.
30. FASES DEL SHOCK
SHOCK INICIAL
Se inician mecanismos compensatorios, inicia
taquicardia, la paciente está estable.
SHOCK COMPENSADO
Presencia de taquicardia mayor de 100 x', piel
fría, pálida. PA normal, se mantiene
metabolismo celular aeróbico
SHOCK
DESCOMPENSADO
Aumenta la taquicardia, aparece hipotensión
arterial, trastornos del sensorio. Presenta
metabolismo celular anaeróbico. Inicia falla de
órganos.
SHOCK IRREVERSIBLE
Presencia de hipotensión arterial severa, coma,
falla orgánica múltiple, coagulopatía severa.
Ningún tratamiento puede revertir el proceso.
31. El grado de hemorragia lo
establece el peor parámetro
encontrado.
Ante signos de choque y/o un
cálculo de sangrado superior a
1000mL se debe activar la CLAVE
ROJA. (NE: III)
33. ACTIVAR CLAVE ROJA
La percepción de la pérdida de más de
1000mL es un buen punto de corte para
iniciar las maniobras de reanimación.
34. Hay CLAVE
ROJA en el
hospital?
Donde?
Determinaron
el sistema de
activación?
Como?
Quienes
forman el
equipo?
Quien?
35. La hemorragia puede ocurrir en el servicio de
emergencia, hospitalización, centro quirúrgico,
centro obstétrico y por lo tanto, se debe definir un
mecanismo rápido y eficiente para su activación .
La activación de CLAVE ROJA la realiza la
primera persona del equipo asistencial que
establece contacto con la paciente. (NE:III)
Todos los Servicios deben tener la misma
capacidad de respuesta ante la hemorragia
36. TRABAJO EN EQUIPO:
LIDERAZGO –COMUNICACIÓN
Asignar funciones (cabeza, brazos,
abdomen, registros)
KIT CLAVE ROJA DISPONIBLE
RECORDAR LA HORA DE ORO
37. › Equipo Médico de turno, médico gineco-obstetra,
jefe de guardia, médico general, médico
anestesiólogo, cirujano general, médico internista,
médico intensivista, obstetriz, enfermera, técnica de
enfermería, (según nivel del centro asistencial).
› Servicio de Laboratorio y Banco de Sangre.
› Servicio de Transporte. Si la ambulancia está en el
centro asistencial, debe estar disponible para una
posible referencia de ser necesaria y sin pérdida de
tiempo. Si no está, contactar con la central de
transporte para contar con una unidad a la brevedad
posible.
› Centro Asistencial de Referencia.
39. Management of Massive
POSTPARTUM
HEMORRHAGE
Organizing the Team
Cabeza
Brazo
s
Útero
• Chequee via aerea.
• Administre oxigeno
• Vigile estado de conciencia
• Tome tiempo de los sucesos
• Chequee pulsos / PA
• Canalizar dos venas de grueso calibre.
• Realizar laboratorios
• Cruzar 4-6 unidades
• Reponga pérdidas con bolos de LEV
• Inicie oxitocina, metergyn, misoprostol
• Inicie aquí
• Pida ayudantes
• Ayudante 1 en cabeza
• Ayudante 2 y 3 en brazos
• Realizar masaje bimanual
• Piense 4’ts para manejo
• Piense en Cirugía oportuna
40. Procurar el calentamiento de los líquidos a
ser transfundidos a 39°C. (Baño María para
sangre y hemoderivados, microondas para
soluciones cristaloides) (R: C)
Guías de Práctica Clínica, Evidencias y Recomendaciones. Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS/162-09 diagnostico
y tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato. 21.
42. El diagnóstico y el tratamiento del shock
deben hacerse casi simultáneamente.
El principio básico a seguir es detener
la hemorragia y reemplazar la pérdida
de volumen.
(R: A)
43.
44. Management of Massive
POSTPARTUM
HEMORRHAGE
Organizing the Team
Cabeza
Brazo
s
Útero
• Chequee via aerea.
• Administre oxigeno
• Vigile estado de conciencia
• Tome tiempo de los sucesos
• Chequee pulsos / PA
• Canalizar dos venas de grueso calibre.
• Realizar laboratorios
• Cruzar 4-6 unidades
• Reponga pérdidas con bolos de LEV
• Inicie oxitocina, metergyn, misoprostol
• Inicie aquí
• Pida ayudantes
• Ayudante 1 en cabeza
• Ayudante 2 y 3 en brazos
• Realizar masaje bimanual
• Piense 4’ts para manejo
• Piense en Cirugía oportuna
45. A: VÍA AÉREA
› Verificar que la vía aérea esté permeable.
Cuerpos extraños.
Estado de inconciencia.
› En caso la vía aérea esté obstruida o en peligro
de estarlo, proceder a entubación endotraqueal.
B: RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN
› Proporcionar O2 con máscara de reservorio, a
razón de 10 litros x minuto. El objetivo es
alcanzar una saturación de 95% o mas
46. C: CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA
HEMORRAGIA.
› Cateterizar dos vías periféricas con catéter corto
N° 14, 16 o 18. (evitar flexura de codo y muñeca)
› La persona que canaliza la vía será quien tome las
muestras de sangre para laboratorio. (R:D)
(exámenes y cruzar 4-6 PG)
› Colocar sonda Foley con bosa colectora.
› Establecer el grado de hemorragia.
Santoso JT, Saunders BA, y col. Masive blood loss and transfusion in obstetrics and gynecology. Obstet. Gynaecol.
Surv.2005,60:827-37
47.
48. C: CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA
HEMORRAGIA.
› Iniciar infusión con Cristaloides a razón de
30mL/kg peso (1500cc aprox.). (NE:III) (R:A)
› Continuar fluido terapia según reglas 3/1 y 2/1*
› Control de la Hemorragia. Decidir cirugía oportuna
.
Santoso JT, Saunders BA, y col. Masive blood loss and transfusion in obstetrics and gynecology. Obstet. Gynaecol.
Surv.2005,60:827-37
Mavrides E, Allard S, Chandraharan E, Collins P, Green L, Hunt BJ, Riris S, Thomson AJ on behalfof the Royal College of
Obstetricians and Gynaecologists. Prevention and management of postpartum haemorrhage.BJOG 2016;124:e106–e149.
49. REGLA DEL 3 POR 1*:
Se requieren 300 ml de soluciones cristaloides
y coloides por cada 100 ml de pérdida
sanguínea.
BOLOS de 250 a 500cc (Reto de fluídos) No
más de 2 Lts.
Evaluar coagulopatía dilusional.
RCOG: 1,5 a 2 Lt, máximo 3,5 Lt
50. REPOSICIÓN DE LIQUIDOS SEGÚN GRADOS DE
HEMORRAGIA
Grado: I II III IV
Reemplazo
líquidos Cristaloide
Cristaloide
+
Coloide
Cristaloide
+
Coloide
+
Sangre
Cristaloide
+
Coloide
+
Sangre
Índice de Choque elevado > 1.2 se correlaciono
con necesidad de transfusión masiva.
Sumiko E, J.Obste. Gynaeol. Res. Vol. 41, Nº1:39-43, january 2015
ATLS
2013
51. 1. Iniciar siempre con cristaloides: 1.5 a 2 Lt
2. Hasta que la sangre esté disponible se
puede adicionar coloides.
3. Existen diferentes protocolos de uso de
hemoderivados: 1.1.1, 4.4.1, 6.4.1
4. La recomendación general es que los
hospitales tengan por lo menos paquete
globular y plasma fresco.
52. 5. Si la paciente ha requerido 4 PGR, requiere
iniciar PFC.
6. RCOG recomienda una proporción de
PGR:PFC, 6:4. La transfusión de plaquetas
si estas están por debajo de 75…
7. ACOG recomienda una proporción de
PGR:PFC:PT, 1:1:1, diseñado para imitar el
recambio de sangre entera.
54. El rol de fibrinógeno es muy importante, incluso para el
pronóstico de HPP, ya que valores por debajo de
200mg/dl se asocia a HPP, aumenta la necesidad de
PGR, hemoderivados y procedimientos invasivos.
Durante HPP se deben mantener valores de fibrinógeno
por encima de 200mg/dl
Transfusiones de crioprecipitado o fibrinógeno deben
transfundirse en HPP continuas, para mantener niveles
de fibrinógeno por encima de 200mg/dl
Antifibrinolíticos: Ácido Tranexsámico 1gr en 1 min.
Repetir en 30 min.
55. Fibrinógeno es parámetro de laboratorio
independientemente asociado con el
desarrollo de HPP masiva y niveles menores
de 200mg/dl se asocian al incremento en el
riesgo de HPP masiva OR 12.0, 95% ci 2.6–
56.1
Pacheco L, American Journal of Obstetrics and Gynecology 2011:205: 526
56. Fluid therapy and blood product transfusion RCOG
Crystalloid Up to 2 l isotonic crystalloid.
Colloid. Up to 1.5 l colloid until blood arrives
Blood If immediate transfusion is indicated, give emergency group O,
rhesus D (RhD)-negative, K-negative red cell units. Switch to
group-specific red cells as soon as feasible.
Fresh frozen plasma
(FFP)
Administration of FFP should be guided by haemostatic testing
and whether haemorrhage is continuing:
_ If prothrombin time (PT) or activated partial thromboplastin
time (APTT) are prolonged and haemorrhage is ongoing,
administer 12–15 ml/kg of FFP.
_ If haemorrhage continues after 4 units of red blood cells
(RBCs) and haemostatic tests are unavailable, administer 4
units of FFP.
Platelet concentrates Administer 1 pool of platelets if haemorrhage is ongoing and
platelet count less than 75,000/L
Cryoprecipitate Administer 2 pools of cryoprecipitate if haemorrhage is ongoing
and fibrinogen less than 2 g/l.
57. GRE:PFC:PT 1:1:1
GRE 6 U , PFC 6 U, PT 1
aféresis ó 6U
Crioprecipitado 10 - 20 unidades
Concentrados de fibrinogeno 2 Gramos.
Acido tranexamico. 1 Gramo.
60. D: DEFICIT NEUROLÓGICO
› Una manera más fácil de evaluar el estado de
consciencia es a través del AVDI:
A: ALERTA
V: RESPUESTA AL ESTÍMULO VERBAL
D: RESPUESTA AL ESTÍMULO DOLOROSO
I: INCONSCIENTE
› A través de la Escala de Glasgow.
OCULAR VERBAL MOTORA
4 ESPONTANEO 5 ORIENTADA 6 OBEDECE ORDEN
3 AL LLAMADO 4 CONFUSA 5 LOCALIZACION
2 AL DOLOR 3 INCOHERENTE 4 RETIRA
1 AUSENTE 2 INCOMPRENDIDO 3 DECORTICACIÓN
1 NINGUNA 2 DESCEREBRACIÓN
1 NINGUNA
61. La hipotermia aumenta el riesgo de falla
orgánica múltiple y coagulopatía. (NE: II)
Cubrir a la paciente con frazadas. (R: C)
Calentar los fluidos a infundir (39ºC).(R:B)
Guías de Práctica Clínica, Evidencias y Recomendaciones. Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS/162-09 diagnostico y
tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato. 21.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: RCOG Green-top Guideline N° 52:november2009 and April 2011 - 3of 24
62. En el manejo del shock
hemorrágico es necesaria la rápida
identificación de la causa y su
control, mientras se realizan las
medidas iniciales de reanimación.
(R: A)
65. Paciente estable.
No sangrado activo.
Transfusión con pruebas cruzadas completas
(de ser necesario)
Control de la hemorragia: cirugía es
improbable.
Administrar el 50% de los fluidos calculados en
las siguientes 4 horas.
Y el resto en las siguientes 20 horas ± 150cc
por hora.
66. Estable transitoriamente
Transfusión sanguínea 2 PG con pruebas
incompletas o tipificación GS y Factor Rh
Continua con sangrado activo:
Control de la hemorragia
Probable cirugía
Revisar todos los procesos
desde el minuto 1.
67. Persisten o empeoran signos de shock
Hemorragia incontrolable
Pérdidas mayores de 40 %
Requiere Cirugía Urgente
Transfusión con sangre tipo “O” Rh negativo
Urgente (no requiere pruebas cruzadas). (en
ausencia de O negativo usar O positivo)
Revisar todos los procesos desde el minuto 1.
68. REEVALUACION CONSTANTE
Estado de conciencia.
Vía aérea, frecuencia respiratoria, llenado
capilar.
Pulso, Presión Arterial, saturación de
Oxígeno.
Diuresis horaria.
Verificación de control de la Hemorragia.
Evitar la hipotermia.
69. Debe establecerse la necesidad de
intervención quirúrgica o no.
Si no se cuenta con la Capacidad
Resolutiva (Banco de Sangre, UCI, centro
quirúrgico) las pacientes con hemorragia
moderada a severa deben referirse a la
brevedad posible, una vez instalado el
tratamiento inicial
70. La coagulopatía generalmente ocurre después de una hora de
hemorragia y debe ser evaluada con perfil de coagulación
completo.
Se considera coagulopatía cuando se tiene un recuento
plaquetario menor a 100000 y TP, TPTA, INR 1.5 veces mayor
que el control, fibrinógeno menor a 100mg/dL y Dímero D
mayor a 1000ng/mL.,, (R: C)
Corregir la Coagulación Intravascular Diseminada (CID) antes
de realizar procedimientos quirúrgicos. (R:C)
Si no se cuenta con hemoderivados de factores de
coagulación, puede transfundirse sangre fresca total.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: RCOG Green-top Guideline N° 52:november2009 and April 2011 - 3of 24
Macphail S, Kate T. Masive Postpartum Haemorrahege and management of disseminated intravascular coagulation. Curr Obstet Gynaecol
2004;123-31
Jansen AJ, van Rhenen DJ, Steegers EA, Postpartum hemorrhage and transfusion of blood and blood components. Obstet Surv 2005;6a:663-71
72. Manejo multidisciplinario (ginecólogo, intensivista,
hematólogo u otros según sea necesario) para definir el
grado de compromiso orgánico y el manejo de la
paciente.
Vigilancia avanzada para controlar la CID evaluando los
perfiles de coagulación cada 4 a 6 horas.
Tratamiento de soporte de la hemorragia severa y sus
complicaciones.
Evaluar el estado ácido básico, gases arteriales,
electrolitos y la oxigenación.
Realizar el tratamiento quirúrgico de ser necesario.
73. Definir a la brevedad posible, si se puede
continuar con el manejo del caso en el centro
asistencial o si requiere referencia a otro de mayor
capacidad resolutiva, si la respuesta al tratamiento
inicial es transitorio o no hay respuesta.
Asegurarse de llevar en el traslado todo lo
necesario para mantener un buen estado
hemodinámico y una buena oxigenación.
El equipo que se desplace con la paciente deberá
estar entrenado en el manejo de este tipo de
pacientes.
74. Una vez controlada la hemorragia y
corregido el shock la paciente deberá tener
vigilancia estricta por lo menos las 24
horas siguientes.
Luego de transfusión de sangre (paquete
globular, sangre total, hemoderivados)
solicitar hemoglobina sérica a las 6 u 8
horas y perfil de coagulación.
75. 1. El diagnóstico de hemorragia y shock, debe
hacerse precozmente para tener mejor
respuesta al tratamiento.
2. Hecho el diagnóstico, el manejo debe
dirigirse a estabilizar el estado
hemodinámico y al control de la
hemorragia.
76. 1. El trabajo en EQUIPO es fundamental para
lograr el resultado esperado.
