Actualización, revisión bibliográfica

1. ACTUALIZACIÓN EN PAUTAS
DE REHIDRATACIÓN
José Luis Ayala H., MD, MPH
SERVICIO DE PEDIATRÍA-NEONATOLOGÍA
HOSPITAL PADRE CAROLLO

2. Ningún conflicto de interés

3. AGENDA
• Evaluación de la deshidratación
• Terapia de rehidratación oral (TRO)
• Hidratación intravenosa
• Coadyuvantes
• Mejora de la calidad de atención

4. OBJETIVO
Síntesis del conocimiento actual sobre la deshidratación secundaria a
enfermedad diarreica aguda.

5. INTRODUCCIÓN
• Gastroenteritis aguda complicada con deshidratación: problema de
salud pública común.
• La incidencia y la letalidad están asociadas a un gran número de
variables (biológicas, culturales, sociales, ambientales).
• Tratamiento: basado en la capacidad del personal de salud.
• Aún se observa que el manejo ignora la evidencia científica.

6. INTRODUCCIÓN
• En los Estados Unidos: 30 millones de casos anuales, 1.5 millones se
presentan por consulta ambulatoria, 200 mil ingresos, 300 muertes
por año.

9. EVALUACIÓN: ESCALAS
• Escalas de deshidratación: formas menos severas.
• Inconvenientes: variabilidad estadística en la confiabilidad, validez y
aplicación.
• Formas severas: fácilmente reconocibles.

10. Signo/Síntoma Sin deshidratación o mínima Deshidratación leve/ moderada Deshidratación severa
Pérdida de Peso
Lactante/Pre escolar
Escolar
Estado mental
< 5 %
< 3 %
Alerta
5 – 10 %
3 – 9 %
Irritable
> 10 %
> 9 %
Letárgico, inconsciente
Sed Normal Ávido No puede beber
Frecuencia cardiaca Normal Normal o incrementada Taquicardia
Pulsos Normal Normal o disminuida Filiformes, no palpables
Respiración Normal Rápida Profunda
Ojos Normal Levemente hundidos Muy hundidos
Lágrimas Presentes Disminuidas Ausentes
Mucosas orales Húmedas Secas Muy secas
Recuperación del pliegue Instantánea < 2 segundos > 2 segundos
Llenado capilar Normal Prolongado Muy prolongado
Extremidades Calientes Frías Moteadas, cianóticas
Gasto urinario Normal Disminuido Mínimo
Adaptado de Duggan C, Santosham M, Glass RI. The management of acute diarrhea in children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR 1992;41(No. RR-16):1–20; y World Health Organization. The treatment of diarrhoea: a manual for
physicians and other senior health workers. : World Health Organization, 1995. Available at http://www.who.int/child-adolescent-health/New_Publications/CHILD_HEALTH/WHO.CDR.95.3.htm.

11. EVALUACIÓN: ESCALAS
Escala OMS
• Larga
• Subjetiva
• Baja confiabilidad y validez (estadística).

12. ESCALA DE DESHIDRATACIÓN CLÍNICA (CDS)
0 = Sin deshidratación
1 - 4 = Cierto grado de deshidratación
5 – 8 = Deshidratación moderada a grave
Friedman J, Goldman R, Srivasta R, et al. Development of a Clinical Dehydration Scale for use in children between 1 and 36
months of age. J Pediatr 2004; 145: 201-207

13. Goldman R, Friedman J, Parkin P. Validation of the Clinical Dehydration Scale for children with acute gastroenteritis.
Pediatrics 2008; 122: 545-549

14. EVALUACIÓN: ESCALAS
Escala de Deshidratación Clínica
• Buena correlación entre el score y la permanencia en emergencia así
como en la necesidad de líquidos intravenosos.
Goldman R, Friedman J, Parkin P. Validation of the Clinical Dehydration Scale for children with acute gastroenteritis.
Pediatrics 2008; 122: 545-549

16. EVALUACIÓN: LABORATORIO
• Los exámenes de laboratorio no están indicados de rutina para niños
con enfermedad diarreica aguda.
• Varios estudios han tratado de identificar patrones de laboratorio
compatibles con deshidratación particularmente grave.

17. EVALUACIÓN: LABORATORIO
Parkin P, Macarthur C, Khambalia A, Goldman R, Friedman J. Clinical and laboratory assessment of dehydratation severity in children with
acute gasatroenteritis. Clin Pediatr 2010; 49 (3): 235-239.

18. EVALUACIÓN: LABORATORIO
• Los niños con deshidratación severa catalogados mediante CDS tienen
7,2 más veces de probabilidad de tener un pH menor a 7,32 y 11,6
veces más probabilidad de tener un bicarbonato menor a 18 mmol/l.
• Recomendación: incorporar a la CDS parámetros de laboratorio para
evaluar severidad.
Parkin P, Macarthur C, Khambalia A, Goldman R, Friedman J. Clinical and laboratory assessment of dehydratation severity in children with
acute gasatroenteritis. Clin Pediatr 2010; 49 (3): 235-239.

19. EVALUACIÓN: LABORATORIO
• Los niveles séricos de úrea,
creatinina, sodio, potasio y
glucosa son útiles para
aumentar la capacidad de
diagnosticar el grado de
deshidratación.
Hayajneh W, Jdaitawi H, Shurman A, Hayajneh A. Comparison of Clinical Associations and Laboratory Abnormalities in Children With
Moderate and Severe Dehydration. JPGN 2010; 50: 290-294.

20. Tam R, Wong H, Plint A, Lepage N, Filler G. Comparison of clinical and biochemical markers of dehydration with the clinical dehydration scale
in children: a case comparison trial. BMC Pediatrics 2014; 14: 149.

21. EVALUACIÓN: LABORATORIO
• Parámetros estadísticamente significativos: frecuencia cardiaca,
presión arterial, relación sodio/potasio urinario, sodio urinario, FeNa,
bicarbonato sérico y creatinina.
• Los mejores marcadores para deshidratación fueron sodio urinario y
bicarbonato sérico (ROC AUC = 0.798 y 0.821, respectivamente).
• La escala de deshidratación CDS estuvo estrechamente
correlacionada con el nivel de bicarbonato sérico (Pearson r = -
0.3696, p = 0.002).
Tam R, Wong H, Plint A, Lepage N, Filler G. Comparison of clinical and biochemical markers of dehydration with the clinical dehydration scale
in children: a case comparison trial. BMC Pediatrics 2014; 14: 149.

22. TERAPIA DE REHIDRATACIÓN ORAL (TRO)
• Es la vía de elección para la rehidratación de niños con EDA y
deshidratación leve a moderada:
• No invasiva
• Costo-efectiva
• Barata
• Fácil administración

23. TERAPIA DE REHIDRATACIÓN ORAL (TRO)
Soluciones hipotónicas
• Menos vómitos
• Menor pérdida fecal
• Menor necesidad de rehidratación intravenosa
Duggan C, Fontaine O, Pierce N, Glass R, Mahalanabis D, Alam N et al. Scientific rationale for a change in the composition of oral
rehydration solution. JAMA 2004; 291: 2628-31.

24. TERAPIA DE REHIDRATACIÓN ORAL (TRO)
• No hubo diferencias respecto del riesgo metabólico, duración media
del episodio diarreico y necesidad de líquidos en relación ala terapia.
• El tiempo de hospitalización fue menor en el grupo TRO.
• Más flebitis en el grupo LIV y mayor íleo paralítico en el grupo TRO.
• Por cada 25 niños que recibieron TRO, 1 requirió LIV.
Hartling L, Bellemare S, Wiebw N, Russel K, Kalssen T, Craig W. Oral versus intravenous rehydration for treating dehydration due to
Gastroenteritis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2006; 19: CD0004390.

25. TERAPIA DE REHIDRATACIÓN ORAL (TRO)
Sonda nasogástrica
• Imposibilidad de hidratación intravenosa
• Ventajas: previene la sobre-hidratación, se puede usar de forma
rápida, tiene menor costo.
• Es tan efectiva como la hidratación intravenosa en casos de
deshidratación moderada-severa.
• Los médicos están menos familiarizados con la técnica de
rehidratación nasogástrica.
Rouhani S, Meloney L, Ahn R, Nelson BD, Burke TF. Alternative rehydration methods: a systematic review and lessons for
resource-limited care. Pediatrics 2011;127:e748-57.

26. SONDA NASOGÁSTRICA
Freedman SB, Keating LE, Rumatir M, Schuh S. Healthcare provider and caregiver preferences regarding nasogastric and
intravenous rehydration. Pediatrics 2012; 130: e1504-11

27. Powell C, Priestley S, Young S, Heine R. Randomized Clinical Trial of Rapid Versus 24-Hour Rehydration for Children With Acute
Gastroenteritis. Pediatrics 2011; 128 (4): e771-78
• El fracaso del tratamiento primario y los resultados clínicos fueron
similares en ambos grupos de estudio.

28. Powell C, Priestley S, Young S, Heine R. Randomized Clinical Trial of Rapid Versus 24-Hour Rehydration for Children With Acute
Gastroenteritis. Pediatrics 2011; 128 (4): e771-78
• Aunque la rehidratación nasogástrica rápida redujo la necesidad de
hospitalización, el alta domiciliaria desde la Emergencia falló en
aproximadamente un cuarto de los pacientes.

29. TERAPIA DE REHIDRATACIÓN ORAL (TRO)
• La adición de zinc, prebióticos, aminoácidos, disacáridos y polímeros
de la glucosa es una mejora modesta en la eficacia de las sales de
rehidratación oral (SRO).
• La saborización de las SRO presente en algunos productos
comerciales aumenta el gusto pero no modifica el volumen
consumido.
.
Goldman R. Palatability of oral rehydration solutions varies but does not impact quantity consumed. J Pediatr 2011; 158: 168-9

30. Freedman SB, Keating LE, Rumatir M, Schuh S. Healthcare provider and caregiver preferences regarding nasogastric and
intravenous rehydration. Pediatrics 2012; 130: e1504-11

31. HIDRATACIÓN INTRAVENOSA
Indicaciones
• Dificultades en la administración de terapia de rehidratación oral (vómito
intratable, rechazo a la hidratación oral, inadecuada ingesta).
• Falla de la hidratación oral incluyendo empeoramiento del cuadro de base o
deshidratación a pesar de volúmenes adecuados.
• Deshidratación severa.
• Síntomas de deshidratación rápidamente progresivos.

32. HIDRATACIÓN INTRAVENOSA
Restablecimiento del volumen vascular efectivo
+
Cálculo de lo basal (líquidos de mantenimiento)
+
Cálculo del déficit (grado de deshidratación)
+
Cálculo de las pérdidas intercurrentes (continuadas)

33. HIDRATACIÓN INTRAVENOSA

34. HIDRATACIÓN INTRAVENOSA
TIPO DE INFUSIÓN VELOCIDAD DE INFUSIÓN VOLUMEN
Solución salina 0,9%
Dx/A 5% en solución salina
Estándar
Rápida
Ultra rápida
20 cc/kg
50 cc/kg
60 cc/kg
Nuevos enfoques

36. HIDRATACIÓN INTRAVENOSA
Levy J, Bachur G, Monuteaux M, Waltzman M. Intravenous Dextrose for Children With Gastroenteritis and Dehydration: A Double-
Blind Randomized Controlled Trial. Ann Emerg Med. 2013;61:281-288.

37. HIDRATACIÓN INTRAVENOSA
Tipo de infusión
Dextrosa al 5% en solución salina: 20 ml/kg en 1 hora
Solución salina al 0,9 %: 20 ml/kg en 1 hora
• No existió diferencia en la necesidad de hospitalización.
• Existió reducción significativa en los niveles séricos de cetonas en los
pacientes que recibieron Dextrosa al 5% en solución salina.
Levy J, Bachur G, Monuteaux M, Waltzman M. Intravenous Dextrose for Children With Gastroenteritis and Dehydration: A Double-
Blind Randomized Controlled Trial. Ann Emerg Med. 2013;61:281-288.

39. HIDRATACIÓN INTRAVENOSA
Velocidad y Volumen
Hidratación Estándar: 20 ml/kg SS 0,9% en 1 hora
Hidratación Rápida: 60 ml/kg SS 0,9% en 1 hora
• No diferencias entre el grado de rehidratación y el tiempo de
permanencia en Emergencias.
Freedman S, Parkin P, Willian A, Schuh S. Rapid versus standard intravenous rehydration in paediatric gastroenteritis: pragmatic
blinded randomised clinical trial. BMJ 2011; 1-12.

44. HIDRATACIÓN INTRAVENOSA
Velocidad y Volumen
Hidratación ultra rápida: 50 ml/kg SS 0,9% en 1 hora
Hidratación rápida: 50 ml/kg SS 0,9% en 3 horas
• Bien tolerada.
• Volumen efectivo equivalente a tres horas.
• Menor tiempo de permanencia en Emergencia.
Najer A, Wang V. Comparison of ultrarapid and rapid intravenous hydrattion in pediatric patients with dehydration. Am J Emerg
Med 2010; 28: 123 – 129.

45. MÉTODOS ALTERNATIVOS
• Intra ósea (IO)
• Intra peritoneal (IP)
• Subcutánea (hipodermoclisis)
• Rectal (proctoclisis)
Rouhani S, Meloney L, Ahn R, Nelson B, Burke T. Alternative Rehydration Methods: A Systematic Review and Lessons for Resource-
Limited Care . Pediatrics 2011;127;e748-e757.

46. COADYUVANTES: ANTIEMÉTICOS
• Cuando el vómito es esporádico no existe indicación.
• El vómito intenso aumenta el riesgo de deshidratación y
hospitalización.
• El control de la náusea y el vómito beneficia el éxito de la terapia de
rehidratación oral.

48. COADYUVANTES: ANTIEMÉTICOS
Ondasentrón
• Dosis bajas: 0,13 mg/kg.
• Disminuye la necesidad de líquidos intravenosos, tiempo de
permanencia en Emergencia, tiempo de hospitalización y reingresos
por Emergencia.
• No hay cambios en la necesidad de hospitalización.
Freedman S, Tung C, Cho D, Rumantir M, Chan K. Time-series Analysis of Ondansetron Use in Pediatric Gastroenteritis. JPGN
2012;54: 381–386
Freedman S, Samina A, Oleszczuk M, Gouin S, Hartling L. Treatment of acute gastroenteritis in children: an overview of systematic
reviews of interventions commonly used in developed countries. Evid-Based Child Health 2013; 8: 1123-1137.

49. COADYUVANTES: ANTIEMÉTICOS
Ondasentrón
• Previene 30 mil hidrataciones intravenosas.
• 8 mil menos admisiones por año.
• Ahorro de 350 USD por paciente con un total de 62 millones por año.
Freedman SB, Steiner MJ, Chan KJ. Oral ondasentron administration in emergency departments to children with gastroenteritis: an
Economic analysis. PLoS Med 2010; 7: e1000350.

51. COADYUVANTES: ANTIEMÉTICOS
Metoclopramida vs. Ondasentrón
• Ambas medicaciones fueron efectivas en cesar el vómito sin
diferencia significativa .
• No efectos adversos.
• Metoclopramida: alternativa de bajo costo, bien tolerada y eficaz.
Al-Ansari K, Alomary S, Abdulateef H, Alshawagfa M, Kamal K. Metoclopramide Versus Ondansetron for the Treatment of Vomiting
in Children With Acute Gastroenteritis. JPGN 2011;53: 156–160.

52. CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Guías de práctica clínica (GPC) para el tratamiento de la deshidratación
secundaria a gastroenteritis
• OMS
• AAP
• CDC
• ESPGHAN

54. CALIDAD DE LA ATENCIÓN
GPC
• No existe una adecuada adherencia a las recomendaciones.
• Pediatras de Emergencia no evalúan mejor la deshidratación que
personal no especializado en niños.
• Pediatra de Emergencia es más probable que inicien con TRO.
Conners GP, Barker WH, Mushline AI, et al. Oral versus intravenous: rehydration preferences of pediatric emergency fellowship
directors. Pediatr Emerg Care 2000; 16: 335-338.
Nunez J Liu D, Nager AL. Dehydration treatment practices among pediatrics trained and nonpediatrics trained emergency
physicians. Pediatr Emerg Care 2012; 28: 322-328.

55. CALIDAD DE LA ATENCIÓN
GPC
• Variación por hospital (sistema y estructura organizacional).
• AGREE: tres guías recomendadas:
• Cincinnati Children's Hospital
• European Society for Paediatric Infectious Diseases
• Australian Family Physicians
Vecchio A, Giannattasio A, Duggan C, et al. Evaluation of the quality of guidelines for acute gastroenteritis in children with the
AGREE instrument. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011; 52: 183-189

56. CONCLUSIONES
• Las escalas clínicas de deshidratación no predicen resultados clínicos
pero su uso puede orientar la valoración clínica.
• El bicarbonato sérico constituye el parámetro de laboratorio más útil
en la valoración del grado de deshidratación.
• La hidratación intravenosa inicial con dextrosa disminuye las
admisiones y el reingreso a Emergencia.
• No se han evidenciado beneficios claros respecto del uso de pautas
rápidas de rehidratación intravenosa.

57. CONCLUSIONES
• Los antieméticos han demostrado buena tolerancia y eficacia como
coadyuvantes en la TRO.
• El Ondasentrón es un coadyuvante costo-efectivo que a pesar de la
evidencia mostrada en la mayoría de guías no se incluyen su uso
regular.
• Existe variación en la adherencia y cumplimiento de guías de práctica
clínica.