Viernes, 1 de marzo de 2013 Mesa 6: La medicina de la reproducción para el ginecólogo general. Prevención y diagnóstico de la disfunción reproducctiva.

1. Prevención y
diagnóstico de la
disfunción reproductiva
Juan M Martínez de María

2. Citología cervical
Mamografía bilateral
Test VPH
Ac. fólico preconcepcional
Cribado Str. Agalactiae
Medicina de la Reproducción

4. Disfunción reproductiva
Incapacidad de una pareja de conseguir un hijo sano tras
un año de relaciones sin el uso de método contraceptivo
alguno
Tasa de fecundabilidad
Probabilidad de obtener un embarazo en un ciclo menstrual

5. Tipos de prevención
Primaria
Todas las actividades que se realizan antes de que
aparezca la enfermedad
Secundaria
Medidas de aplicación sistemática o universal para
el diagnóstico precoz de la enfermedad
Terciaria
Tratamiento de la enfermedad para curarla o paliarla

6. Prevención primaria
Edad ♀
Recuento de folículos basales
Endometriosis
Enf. de transmisión sexual
Obesidad
Hábitos tóxicos

7. Edad
Edad media 1ª maternidad, INE 2011
En 2009, el 27% de los
nacimientos fueron a edad
materna ≥ 35 años

8. Edad
Reserva folicular
20 semanas gestación 6-8 millones
Nacimiento 1-2 millones
Menarquia 300.000-500.000 ⇓ 90-95%
20 años ~100.000
30 años ~40.000
40 años ~8000
Menopausia ~1000

9. Edad
Aneuploidías ovocitarias
Assisted Reproductive Technology National Summary, CDC

10. Edad
Aneuploidías ovocitarias
Los tratamientos de reproducción asistida no son capaces de
contrarrestar el efecto negativo que la edad tiene sobre la
probabilidad de gestación
Balasch J, Gynecol Endocrinol 2010
Balasch J, Gynecol Endocrinol 2010
Registro SEF, 2010

11. Edad
Pero además
•↑ riesgo DG, placenta previa, cesárea
•↑ riesgo CIR, bajo peso, estática fetal anómala,
mortalidad perinatal
Huang et al, CMAJ 2008
Gilbert et al, Obstet Gynecol 1999
Cleary-Goldman et al, Obstet Gynecol 2005
Schoen et al, Maturitas 2009

12. Edad
Acciones
La prevención primaria es la mejor estrategia
Información
• La edad es el mejor factor pronóstico de gestación, tanto
espontánea como en los tratamientos de reproducción
asistida
• La edad genera una deplección folicular y un aumento de
aneuploidías ovocitarias
¿Piensa ud. quedarse embarazada?
“todas las mujeres, todas las visitas”
Consulta preconcepcional, protocolo SEGO 2010

13. Recuento de folículos basales
Fácil, sencillo, reproducible
Buena especificidad para predecir baja respuesta a la FIV,
pero sensibilidad baja
Evidencia insuficiente como predictor de gestación
Cualquier ecografía ginecológica
Recuento de folículos antrales (2-9 mm)
▼
Menos de 5
▼
Remitir a Unidad de Med. Reproductiva

14. Endometriosis
Asociación con disfunción reproductiva, pero
causalidad no claramente establecida
Tasa de fecundidad 2-10% (pobl. sana 15-20%)
Tratamiento médico
Aislado no mejora la fecundidad en la
endometriosis mínima o leve
Neo o coadyuvante, tampoco mejora la
fertilidad

15. Endometriosis
-tratamiento quirúrgico-
Grado I-II Grado III-IV
Sintomática Asintomática
< 35 ≥ 35
Cirugía* Cirugía*
IA FIV/IA
* quistectomía/ablación de implantes/adhesiolisis

16. Enf. de transmisión sexual
1. El factor tubárico es causa de disfunción reproductiva en el 20%
de las parejas aproximadamente
2. Entre sus principales causas está la enf. inflamatoria pélvica
3. Campañas de información «Póntelo. Pónselo»
1ª Encuesta nacional sobre salud sexual (2009): entre
parejas ocasionales, el 22% de hombres y 19% de mujeres
no habían utilizado algún método de prevención
4. ACOG: primera visita a los 13-15 años (dx precoz y
asesoramiento)

17. Obesidad
1. Primera epidemia no infecciosa de la humanidad
(SEGO, 2011)
2. IMC ≥ 30 kg/m2
└ tasa de fecundidad disminuída
└ riesgo x3 de padecer disfunción reproductiva
└ peor pronóstico en trat. de reproducción
asistida
└ aumento del riesgo de aborto lineal con el IMC
3. Obesidad mórbida (IMC ≥ 40): desaconsejar la
gestación.
4. Varón: ↓ movilidad espermática, ↑ fragmentación
ADN espermático, ↑ disfuncion eréctil

18. Tabaco
1. Riesgo aumentado de disfunción reproductiva (OR 1,6; 95%
CI 1,34-1,91).
Augood C et al, Hum Rep 1998
2. Acelera el ritmo de deplección folicular
3. Riesgo aumentado de aborto
Disminución de la densidad seminal, movilidad y
morfología espermática,
pero no hay datos
concluyentes sobre un impacto negativo en la
fertilidad masculina.

19. Alcohol
1. Aunque es un teratógeno conocido, los datos sobre el
efecto en la fertilidad femenina son inconcluyentes
2. Recomendación: hasta 2 unidades 2 veces por semana, y
evitar intoxicaciones
NICE guidelines, 2012
1. Hasta 3-4 unidades por día, no afecta a los
parámetros seminales
2. El efecto de un consumo excesivo es reversible

20. Fármacos y drogas ilegales
AINEs e inmunosupresores → anovulación
♀
Psicotropos y antiepilépticos → hiperPRL y anovulación
Cimetidina, sulfasalacina → oligospermia (reversible)
♂
β-bloqueantes y psicotropos → impotencia
♀ cocaína y marihuana ovulatorio y tubárico
♂ cocaína y esteroides anabolizantes calidad seminal

21. Agentes ocupacionales

22. Agentes ocupacionales

23. Estudio básico
deslices y omisiones
1. Sobrevalorar el impacto del stress o la ansiedad
el estrés y la ansiedad suelen ser consecuencia o como
mucho coadyuvantes, pero casi nunca causa
la mejor estrategia para mitigarlos es intentar llegar a un
diagnóstico
2. Estudiar de forma no sincrónica al varón y a la mujer
aproximadamente la mitad de las disfunciones
reproductivas son de causa mixta

24. Estudio básico
¿Cuándo?
¿Piensa ud. quedarse embarazada?
“todas las mujeres, todas las visitas”
Consulta preconcepcional, protocolo SEGO 2010
▼
Más de un año sin conseguir embarazo (6 meses si 35 ó
más años), o sospecha de patología*
• Antecedente de EIP, endometriosis y/o cirugía pélvica
• Ciclos irregulares
• Sospecha de patología testicular/urológica
http://prevencionenginecologia.files.wordpress.com

25. Estudio básico
¿Qué?
Objetivo: evitar las pruebas innecesarias que demoran el diagnóstico y encarecen
Objetivo
el proceso
1. Confirmar la existencia de ovulación
2. Confirmar la permeabilidad tubárica
3. Confirmar la presencia de una proporción suficiente de
espermatozoides morfológica y funcionalmente normales

26. Estudio básico
Confirmar ovulación
• Ciclos regulares: duración del ciclo – 7 (ciclo 28 D21)
└ ciclos 24-35 días son ovulatorios en el 97%
• Ciclos irregulares: comenzar en día 21 y cada 7 días
> 10 ng/ml

27. Estudio básico
• FSH, LH y 17β-estradiol:
• ≥ 35 años
• Ciclos irregulares
• Prolactina (PRL):
• Ciclos irregulares
• Galactorrea
• Sospecha de adenoma hipofisario
• TSH: sospecha de patología hipofisaria

28. Estudio básico
Confirmar permeabilidad tubárica

29. Estudio básico
Confirmar proporción de espermatozoides
Seminograma
N/alteración leve-moderada Azoospermia/alteración grave
10-12 sem inmediatamente
Seminograma con R.E.M.
R.E.M = Recuento de Espermatozoides Móviles

30. Estudio básico
Protocolo
is
Anamnes lógica
ra l y gineco
Expl. gene al (RFA)
t ransvagin
Ecografía
eneral:
Analítica g ama, bioquímica y
gr
• Hemo n
coagulació eola, toxopl.,
gía rub
• Serolo IH y lúes
HB, HC, V
onal:
Perfil horm º ciclo: FSH, LH,
-4
• Día 2º SH y PRL
17β-e stradiol, T
ia: Prog.
• Fase lútea med y lúes
♂: H B, HC, VIH
Serología * < 35 años,
ama
Seminogr No patol. pélvica
HSG* No patol. andrológica

31. Otros posibles motivos de consulta
• Deseo de gestación sin pareja masculina
Parejas homosexuales
Mujeres solas
• “Preservación de la fertilidad”
Pacientes oncológicos
Deseo voluntario

32. Recomendaciones «para llevar a casa»
I. La fertilidad femenina es dinámica, y sobre todo
progresivamente involutiva a partir de los 35 años
II. Los tratamientos de reproducción asistida mejoran,
pero no contrarrestan, el efecto negativo de la edad
contrarrestan
III. La preservación de la salud reproductiva debe
incorporarse a la práctica diaria

33. Uno necesita ser lento para formar convicciones,
pero una vez formadas deben ser defendidas
contra las mayores adversidades
M. Gandhi
martinezdemaria@unilabsrh.com