Conferencia en Curso de Actualización en Valdivia. Octubre 2013

1. Quemaduras de Zonas Especiales
Quemaduras faciales
Quemaduras de manos
Dr. Jorge Villegas

2. La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo
para la reparación la tienen las células epiteliales.
Queratinocito
• Mediadores
• Factores de Crecimiento
• Proteínas de la
reparación
Barrera activa
Concepto Básico

3. ¿Cuándo?
¿Dónde?
¿Cómo?
Quién
El Tratamiento de Quemados
►Secuencia de Procesos
►Planificación Estratégica
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Indicación
Intervención
Operador dependiente

4. A - ABA
Reparación
Espontánea
ABB -B
Reparación
Quirúrgica
Precisar el Diagnóstico. Simplificar

5. Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
Pronóstico
1. Reparación espontánea
2. Reparación Quirúrgica
3. Cronograma
4. Riesgos
5. Complicaciones
6. Secuelas
¿Qué le va a pasar?
¿Cuándo estará sano de vuelta en sus actividades habituales?
Compromiso transparente. Base de la Relación Médico Paciente

6. Dos Ejes Conceptuales
1.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata
Quemaduras de Espesor Total
2.- Preservación del Tejido Viable
Quemaduras de Espesor Parcial
Protocolo Terapéutico. Planificación Estratégica
Congreso Chileno de Cirugía. 1984

7. La Cara

8. Quemaduras en la cara
Alteración de Unidades Estético Funcionales
Alteración de la expresión.

9. Cara Quemada.
¿Qué queremos como resultado?
Unidades Estético Funcionales
Simetría
Angulosidad
Perfil
Flexibilidad
Expresividad
Sin Retracciones
Sin Deformidades

10. Planos
Pliegues
Angulos
Unidades Estético
Funcionales
Perfil

11. Vínculo estrecho con la musculatura
Flexibilidad
Mímica
Expresividad

12. La calidad de la reparación inicial
condiciona el tratamiento para toda
la vida.
Tener Presente

13. De la Escarectomía Precoz a la protección del tejido viable
1980 1990

17. 48 Hs.

18. 65 días
40 días

19. Nuestra conducta
Primo non nocere
*Rasurado
Aseo por arrastre
*Escarectomía abrasiva
Protección de contacto
Secado con aire tibio
No apósitos con derivados del petróleo.
No antibióticos o antisépticos profilácticos
Excepcionalmente lubricación.
* Cuando esté indicado
Quemaduras de cara Espesor parcial.
Pronóstico. Epidermización Espontánea.

22. Escarectomía Tangencial
Unidades Estético
Funcionales
Injertos de 3/4 de Espesor

25. 4 Años

26. Escarectomía Tangencial
Unidades Estético
Funcionales
Injertos de 3/4 de Espesor
Planificación a largo Plazo
Compresión Precoz

27. Fuego 50%
Quemadura Respiratoria

28. Cubierta Temporal.
Heteroinjerto en la cara.
Reparación del resto de
las regiones
comprometidas

29. Uso de Cuero
Cabelludo como
Zona Donante
para el resto de
las regiones
comprometidas

30. Reparación de
cara con injertos
de ¾ Espesor.
Epidermización de
Zona Donante
Cuero Cabelludo

31. Compresión Precoz
Aún antes de la epidermización del
Cuero Cabelludo

32. Resultado inmediato.
El mejor momento. Sin retracciones

33. Revisión de Cicatrices
Algunas Iatrogénicas

34. Resultado
a 10 años

35. 40% SCQ. Fuego
Injuria Inhalatoria

36. Escarectomía Tangencial
Unidades Estético
Funcionales
Injertos de 3/4 de Espesor
Planificación a largo Plazo
Compresión Precoz
Coberturas Temporales

40. Período de estabilización.

41. Reparación Inicial

42. Compresión Precoz.

43. 4º día
3 meses

52. Colgajos en cara en niños

53. Uso de Colgajos

55. 7º día 8º día 30º día

56. ¿Cuál es el origen de las secuelas?
►Retracción inherente
►Retracción inherente mas crecimiento y desarrollo
►Exceso de Granulación al momento de la reparación inicial
►Injertos muy delgados
►Láminas de menor tamaño que la UEF
►Destrucción inicial de segmento

57. La secuela debiera
limitarse a cambios de
color o de textura.
Deformidades o
limitaciones funcionales,
evitables, debieran ser
inaceptables.

58. En niños
Alto recambio metabólico
Crecimiento
Evolución natural de los rasgos

59. ►Recambio de Unidad Estético Funcional
►Formación de UEF
►Corregir Asimetría
►Corregir Deformidad
►Reconstruir segmento
►Definir Marco de la cara
►Mejorar la Expresión
Objetivo de la Reparación

61. Recambio de UEF

63. Cara inexpresiva
Aplanada
Rígida
Retraída
Ectropion
Microstomía

65. Injertos
Delgados
Pequeños
Tardíos
Tejido Granulante antiguo … Mayor Fibrosis … Mayor CHT
Mayor Retracción … Mayor Deformidad

66. Conseguir expresión.

67. Redefinir Rasgos

68. Mejorar la Expresión

69. Retirar completamente la Fibrosis.

71. Resultado inicial

75. Reemplazo de Unidades
Avance de cuello
Definición del Reborde Mandibular

76. Resultado Inicial

78. Cambio en la expresión

79. Retracción
Rigidez
Deformidad
Asimetría
Falta de definición

81. Retirar
completamente el
tejido cicatrizal.
Conseguir llegar a
tejido sano.

82. Injertos de ¾ de
espesor.
UEF

84. 4º día

86. Seis meses

87. Dos años

89. Colgajo Expandido

92. Crecimiento y desarrollo. Tracción persistente.
El colgajo no olvida su origen.

93. Cara.
Marco de la Cara.
Línea anterior del cabello.
Reborde Mandibular.
Perfil del cuello

102. Eliminación de áreas injertadas

104. Siempre tratamiento compresivo

112. Angulo cérvico mentoneano
Mayor cantidad de tejido

113. El tamaño real de la brecha se
establece después de resecar la
fibrosis.
Considerar el impacto de la retracción
cicatrizal
Los límites vuelven a
su dimensión original

115. Revisión secundaria, alejada, de
cicatriz residual

117. ¿Cual es el Origen?
Consideraciones.
La retracción es inherente a la cicatrización.
Los injertos de piel se retraen
Mas cuanto mas delgados
La piel sana se puede elongar
Temporal o definitivamente.

118. ¿Hay Tejido sano disponible para reparar?
No
Injertos
2/3 a 3/4 Espesor
Una Lámina por UEF
Hay Zona Donante aceptable Disponible
Si
No
Sustitutos Dérmicos?
Criterio de Costo Efectividad

119. El adulto tiene la ventaja de la estabilidad de los segmentos

125. Mejoría de la sobrevida
►Pacientes mas graves
►Mas complejos
►Mayores Secuelas
►Problema emergente

126. Situación Ideal.
Tratamiento inicial: planificado estratégicamente
Considerando la reparación de la posible secuela
Quemaduras en Zonas especiales

128. Desde el punto de vista conceptual la Quemadura de la
mano es semejante a cualquier otra localización
quemaduras en general.
Todo lo que sabemos y hacemos en quemaduras se aplica a la mano
con algunos énfasis determinados por su condiciones anátomo-
funcionales.
Lo que la distingue son las mayores exigencias en la prolijidad de la
reparación. El impacto del proceso de cicatrización. Los cambios derivados
del crecimiento. Por lo mismo el mayor riesgo de secuela estética o
funcional.

132. Aspectos Epidemiológicos
En Chile, en niños, las quemaduras de manos son producidas principalmente por
líquidos calientes. Generando lesiones en su mayor parte de espesor parcial.
Las quemaduras por fuego, apoyo en metales calientes y electricidad son menos
frecuentes pero suelen producir daños mayores

133. Historia
Perfil del paciente
 Niño
 Joven
 Adulto
 Adulto mayor
Agente
 Liquido caliente
 Fuego
 Electricidad
 Bajo Voltaje
 Alto Voltaje
 Químicos
 Acidos
 Alcalis
Mecanismo
Escenario

134. Examen
Localización
Dorso
Palma
Pliegues
Extensión
Profundidad
Espesor Total
Espesor parcial
Maceración
Edema
Sindromes Compresivos
Otras Lesiones

139. Iatrogenia

140. ¡No Macerar!

141. ¡Macerar Profundiza!

142. Aspectos que influyen en los resultados
Lesión Inicial
Tratamiento inicial
Complicaciones*
Sindrome de Compartimento
Profundización
Infección
Tipo de Reparación
Oportunidad de Reparación
Velocidad de reparación

143. Aspectos que influyen en los resultados
Rehabilitación
Oportunidad
Continuidad
Edad Inicial
Seguimiento
Crecimiento.
Educación del Grupo Familiar.
Participación Familiar
Sistema Previsional

144. Aspectos que influyen en los resultados
Complicaciones. Origen
Sindrome de Compartimento
Hipoxia
Enfriamiento
Hemoconcentración
Edema
Inótropos
Profundización
Isquemia

145. Aspectos que influyen en los resultados
Edema
Propio de la lesión
Reposición Excesiva

146. Profundidad
Localización
Perfusión
Diagnóstico Inicial
Pronóstico
Escarotomía
Urgencia

147. Escarotomía
Quemaduras circulares
Espesor total
Compromiso de la perfusión distal
Incidir hasta la Fascia
No incidir tejido sano, ni Quemadura superficial o dérmica
superficial

148. Fasciotomía
Quemaduras eléctricas de Alta Tensión
Desbridar cada compartimento.

149. Pronóstico. Corto, Mediano. Largo Plazo
Base de la Relación Médico-Paciente
Elimina la Incertidumbre
Obliga a Definir un Plan
Compromete
Genera Adhesión al Tratamiento

150. Quemaduras de Espesor Parcial
Superficiales. Epidérmicas
Protección del Tejido Viable
Membranas Semipermeables
Epidermización al 7º día sin secuelas

151. Inmersión en líquido
caliente
Compromiso Dérmico
superficial
8º día
Dispigmentación

152. Dérmicas Superficiales
Protección del tejido viable
Membranas Porosas
Cambio cada cuatro días
Epidermización al 14º día

153. Dérmicas Profunda
Protección del tejido viable
Membranas Porosas
Cambio cada cuatro días
Observación
Escarectomía Tangencial
Reparación Quirúrgica

154. Espesor Total
Escarectomía Precoz
Cobertura Inmediata
Autoinjerto
Homoinjerto Irradiado Criopreservado
Heteroinjerto Fresco
Heteroinjerto Preservado

155. Quemadura de Espesor Total

156. Recursos Terapéuticos
Dorso: Injerto de tres cuartos de Espesor
Dermátomo de Tambor
Palma: Injertos de Piel Total
Zona Donante: Pliegue de Muñeca
Región Inguinal.
Respetar características anatómicas y Unidades estético Funcionales

157. Piel Gruesa en la Palma
Piel fina y elástica en el
dorso

158. Unidades del Dorso.
Región del Primer Espacio

159. Zona Donante

160. Recursos Terapéuticos
Exposición: Colgajos
Habituales: Dedo Cruzado
Inguinal
Excepcionales: Interóseo Posterior
Radial
Dorsales Reversos
Inmovilización: Transesquelética

161. Interóseo Posterior
Ocasional
Antebrazo Indemne
Tamaño moderado
Radial
Excepcional
Morbilidad de la Zona Donante
Dorsales Reversos
Indemnidad del Dorso
Tamaño Reducido
Debilidad de retorno Venoso

162. Pronóstico
Acentúan el Riesgo
Lesión Inicial.
Quemado Grave. Compromiso Sistémico
Fallas en la Reparación inicial
Rehabilitación Interrumpida
Crecimiento
Cambios en la longitud del esqueleto
Toda Quemadura que comprometa mas allá de la
Membrana Basal dejará secuelas.

166. Quemaduras de la mano
Ilustración

167. Flictenas
Riesgo: Ruptura. Maceración. Infección
Resección Siempre?

168. Apoyo en Plancha
Dificultad en la
inmovilización en
extensión.
Cierre de la palma
acentúa la maceración
Riesgo de Profundización

169. Riesgo de Maceración
Riesgo de
Profundización
Riesgo de Retracción

170. Secuela mínima Intrascendente

171. Abrasión y
Quemadura Palmar
Injerto de 3/4
Espesor

172. Quemadura Eléctrica
IPT

173. Quemaduras Eléctricas
Electricidad Domiciliaria
Alto Voltaje

174. Quemadura Eléctrica

175. Alta Tensión
Amputación
Alto Riesgo Vital

177. Quemadura Eléctrica
Exposición de Tendón
Combinación Colgajo- IPT

178. Compromiso cutáneo
Exposición de Tendón
IPT
Colgajo dedo Xdo

179. Colgajo Dedo Xdo
Zona Donante

181. Colgajo de Dedo Cruzado
Resultado Alejado

183. Resultado Alejado

186. Once años después

190. Secuelas de Quemaduras en la mano
Niños Predominio palmar
Adultos. Predominio dorsal

191. Dorso de mano
Palma
Espacios
MCF
IF
Bordes
Secuelas

192. Quemada por Combustible 68%

198. Secuelas en la Cara Palmar
Examen
Evaluación de Resultados

199. La mejor Rehabilitación no corrige las insuficiencias del Tratamiento Quirúrgico
La mejor Cirugía fallará sin un adecuado Tratamiento de Rehabilitación

200. Exponiendo la secuela
Posición Extrema
Examen

204. Examen
Mediciones periódicas Comparativas
Pulgar Indice
Pulgar Meñique
Ancho de la Palma
Largo de la palma
Largo de la Mano

210. Secuelas en la Palma
95%
Desbridamiento
Aporte de Tejido
Elongación de Cicatrices
IPT
Transposición de Colgajos
Locales
Combinaciones
Tratamiento

214. Limitación Primer
Espacio. Retracción
Palmar

217. Resección de Area Cicatrizal. IPT
Desaprovecha la oportunidad de
usar la cicatriz como punto de
apoyo

219. Uso de Injerto antiguo
como Base de Apoyo

222. Lesión por
Congelamiento
Avance de Pulpejos

224. Recuerdo Histórico
Muestra lo que hemos avanzado
Define lo que falta por recorrer

233. El Estándar de calidad

237. Muchas gracias por la oportunidad
de compartir experiencia