Clase Leucemias crónicas

1. Instituto Mexicano del Seguro Social
H.E. «Dr. Antonio Fraga Mouret» C.M.N. La Raza
R2MI Jorge Antonio Mirón Velázquez
R3MI José Martin Santiago Valenzuela
R4MI Mora Pérez Julio Cesar
Leucemias Crónicas

2. LEUCEMIAS MIELOGENEA CRÓNICA

3. Definición: Leucemia Mielogenea
Crónica (CML)
Kaushansky K. Williams Hematology; 9th edition McGraw Hill; 2016
t(9:22)(q34:q11)
(Ph) - 95%

4. Epidemiología
Leucemias:
CML ~15- 20%
Kaushansky K. Williams Hematology; 9th edition McGraw Hill; 2016 / Hoffman R. HEMATOLOGY: Basic Principles and Practice; 6th ed Elsevier
Saunders; 2012
T.M.P.
CML
Global: 1 a 1.5 / 100 K
Alta: 1.5 /100K (US, Suiza)
Baja: 0.7/ 100K (China, Suecia)

5. Etiología
Kaushansky K. Williams Hematology; 9th edition McGraw Hill; 2016
EA 4 a -->20%
9 a -->30%
11 a -->30%
Nil

6. Fisiopatología
1- Afecta toda la
línea mieloide
2- 22q- [Ph]
3- G-6P DH
Kaushansky K. Williams Hematology; 9th edition McGraw Hill; 2016

7. t(22;9)(q34;q11.2)
Ph¿ ?
Kaushansky K. Williams Hematology; 9th edition McGraw Hill; 2016 / Hoffman R. HEMATOLOGY: Basic Principles and Practice; 6th ed Elsevier
Saunders
C. Progenitora Mieloide Común
ABL-BCR1
TKa Milieu
GM-SC McE-SC

8. Kaushansky K. Williams Hematology; 9th edition McGraw Hill; 2016 / Hoffman R. HEMATOLOGY: Basic Principles and Practice; 6th ed Elsevier
Saunders/ Hehlmann R. Chonic Myeloid Leukemia; 1st edition, Springer; 2016
P160 SK / ThK
JAK- STAT
Milieu
Proliferación
MYC
RAS- MAPK
ABL
BCR1 –
-SH1
-SH2
-SH3
Bcl-2 -BclX
Apoptosis
Degradación
CDK
P27
P-
Proteínas de anclaje
 Adherencia
Transcripción
Bax/Bal
P-

9. Indolente
Dx incidental 70%
• Síntomas
constitucionales
• Ostalgia
• complejidad
cariotipo
• Inicio de
regresión
blastica
Historia Natural
Hoffman R. HEMATOLOGY: Basic Principles and Practice; 6th ed Elsevier Saunders; 2012
Diagnóstico  3 años
• ~25% no presenta FA
• Blástos en SP y MO
• Afecciones
extramedulares
Pre Clínica
Fase Crónica
Fase acelerada
Crisis Blástica

10. Cuadro Clínico
Kaushansky K. Williams Hematology; 9th edition McGraw Hill; 2016
70%
Sintomá-
ticos
Semanas - Meses

11. Exploración física
Kaushansky K. Williams Hematology; 9th edition McGraw Hill; 2016. Douglas C. Wintrobe’s Atlas of clinical
hematology. 1st edition; Lippincott Williams & Wilkins 2007

12. Alter Symptomata
Hipertiroidismo
Kaushansky K. Williams Hematology; 9th edition McGraw Hill; 2016.
Periesplenitis / infarto
esplénco
Leucostasis
Artritis gotosa
Síndrome de
Sweet

13. > 25 K/ μL
Hb
ADE
Pokilocitosis
Anisocitosis
WBC
Ret: N o 
~50%  >100 K/ μL
Kaushansky K. Williams Hematology; 9th edition McGraw Hill; 2016.
Sangre Periférica
Blástos ~3 % [hasta 10%]
Progranulocitos ~4%
Mielocitos,
Metamielocitos,
Bandas
~40%
Segmentados ~35%
Estudios de laboratorio: sangre
periférica

14. Th
>15K /μL
 PLT  50%
> 400K/μL
PLT < 150K /μL
• Progresión a fase
acelerada
• Esplenomegalia
masiva
Estudios de laboratorio: Médula
Hipercelular- 75 a 90 %
•  T. Adiposo
• Predominio granulopoyesis
• Relación Granulo –Eritroide:
10-30:1
• Megacariocitos: N o 
• Eritropoyesis 
• C. Tipo Goucher
• Fibrosis reticular ( colageno
III
Kaushansky K. Williams Hematology; 9th edition McGraw Hill; 2016 / Hoffman R. HEMATOLOGY: Basic Principles and Practice; 6th ed Elsevier
Saunders

15. Estudios de laboratorio: Citogenética
Cariotipo: Bandeo con Giemsa
• Ph - t(9;22)(q34;q11)(BCR-ABL1)
• 70% CML en F. crónica
• 20%- [t(Ph),-Y], 8 [t(Ph),+8], 9q+
[t(Ph), 22q-]
• 5% Cambios complejos
Kaushansky K. Williams Hematology; 9th edition McGraw Hill; 2016 / Hoffman R. HEMATOLOGY: Basic Principles and Practice; 6th ed Elsevier
Saunders; 2012
FISH
Traslocaciones inusuales e13a2 (b2a2) or e14a2 (b3a2)

16. Diagnóstico
Radich J. hronic myeloid leukemia, version 1.2019., Clinical practive guidlines in oncology. J Natl Compr Canc Netw 2018;16(9):1108–1135
Historia clínica Sintomatología Exploración física
Citometria hemática Aspirado de médula ósea Biopsia de hueso
Cariotipo
TR –PCR, FISH
• BCR/ABL1
• ACA/ph+
• Ruta mayor: trisomia 8,
isocromosoma 17q, Ph doble, and
trisomia 19

17. Estadificación
Fase Crónica Fase acelerada Crisis blástica
Blástos < 10%
en SP
Uno o más de los siguientes:
• Blastos 10 -19% en SP o MO
• Basofilos al menos 20% en SP
• Trombocitopenia persistente <100K
sinr ealación a la terapia o
trombocitosis persistente
• Esplenomegalia
• Leucocitosis
• Evidencia de Clonal
• Proliferación megacariocitica en
hojas o grupos, asociado aumento
de la reticulina o colágeno
Uno o más de los siguientes:
• Blástos >20% de SP o MO
• Proliferacion extramedular
• Biopsia de MO: Blastos en
grupos grandes
Hoffman R. HEMATOLOGY: Basic Principles and Practice; 6th ed Elsevier Saunders; 2012

18. Estadificación: Riesgo
EURO score
Sokal Score
Sup. 2 años Sup. global
Sokal Bajo <0.8 90% 5 años
Intermedio 0.8-1.2 65-90% 2.5 a 5 años
Alto >1.2 65% 2.5 años
Sup. 5 años Sup. Global
EURO Bajo <781 76% 98 meses
Intermedio 781-1480 55% 65 meses
Alto >1480 25% 42 meses
Radich J. hronic myeloid leukemia, version 1.2019., Clinical practive guidlines in oncology. J Natl Compr Canc Netw 2018;16(9):1108–1135
[ 𝟏𝟏 ∗ 𝑬𝒅𝒂𝒅 + 𝟑𝟓 ∗ 𝑩𝒂𝒛𝒐 𝒄𝒎 (𝟖𝟗 ∗ 𝒃𝒍𝒂𝒔𝒕𝒐𝒔) + 𝟎. 𝟒 ∗ 𝑷𝑳𝑻 − 𝟓𝟓𝟎]
𝟏𝟎𝟎𝟎
[
0.666∗𝑒𝑑𝑎𝑑
0 𝑠í<50,1≥50
+ 0.042 ∗ 𝑏𝑎𝑧𝑜 (𝑐𝑚) + 0.0584 ∗ 𝑏𝑙𝑎𝑠𝑡𝑜𝑠 +
0.413 ∗ 𝐸𝑜𝑠. +
0.2039∗𝐵𝑎𝑠.
0 𝑠í<3%,1 𝑠í>3%
+
(1.0956∗𝑃𝐿𝑇)
0 𝑠í<150 𝐾,1 𝑠𝑖 ≥150𝐾
]*1000

19. Tratamiento: Fase Crónica
Radich J. hronic myeloid leukemia, version 1.2019., Clinical practive guidlines in oncology. J Natl Compr Canc Netw 2018;16(9):1108–1135
Bajo
TKI 1° G
Imatinib
400 Mg OD
TKI 2° G
Bosutinib
400mg OD
Dasatinib
100mg OD
Nilotinib
300 mg BIDIntermedio
– Alto
TKI 2°
TKI 1°

20. Radich J. hronic myeloid leukemia, version 1.2019., Clinical practive guidlines in oncology. J Natl Compr Canc Netw 2018;16(9):1108–1135

21. Efectos Secundarios
Radich J. hronic myeloid leukemia, version 1.2019., Clinical practive guidlines in oncology. J Natl Compr Canc Netw 2018;16(9):1108–1135

22. Selección
TKI 2°
Respuesta clínica y
molecular rápida
Ideal Mujeres en Edad
fértil
• TKI 1° -Imatinib
Mejor perfil de
seguridad
No hay ajustes
Comorbilidades
Cardiovascular
Arritmias (Nilotinib )
EAPO (Nilotinib, ponatinib)
Derrame pleural, HAP
(Dasatinib)
Polifarmacia
Minimizar las
interacciones F-F
Vigilar la toxicidad
Diarrea (Bosutinib)
Radich J. hronic myeloid leukemia, version 1.2019., Clinical practive guidlines in oncology. J Natl Compr Canc Netw 2018;16(9):1108–1135.
Luskin M. How to treat CML in older adults. J Geriatr Oncol. 2018; 9(4): 291-295

23. Polifarmacia
DOI 10.1182/blood-2010-07-294330
Imatinib: CYP 3A4, Excreción Biliar, 95% -albumina
Fármaco Efecto Recomendación
Ketoconazol,
itraconazol
 Met.,  PpgT  40% [imitinib],
 Citotoxicidad
Verapamilo, ICCa  Met.,  PpgT  Citotoxicidad,
[ICCa]
Eritromicina,
Claritromicina
 Met.,  PpgT  Citotoxicidad
Ciclosporina  Met.,  PpgT  Citotoxicidad
Rifampicina  Met.,  PpgT  Citotoxicidad
PPI  Met.,  [Imitinib], SNC
Fármaco Efecto Recomendación
Fenitoina, Valproato,
Topiramato
 Met.  74% [imitinib]
Rifampicina  Met.  74% [imitinib]
Ranitidina hOCT1  [imitinib],
[intracelular]
Midazolam hOCT1  [imitinib],
[intracelular]
Levotiroxina  Aclaramiento por no
desiodinización
 [Tiroxina]
Acenocumarol CYP 2C9 x imatinib  [Acenocumarol]

24. Monitorización
• Normalización celular en FSP
• WBC <10K
• PLT <450K
• Sin C. inmaduras
• Asintomático, sin esplenomegalia
Hematologica
• CCyR – Sin Metafases con Ph+
• PCyR- 0-35% Ph+
• mCyR- >35% Ph+
Citogenetica - MO
• EMR ≤10% (IS) 3-6 Meses
• MMR ≤0.1% (IS) o reducción ≥ 3 Log de la línea de base [qPCR no disponible]
• CMR - MR 4.5
Respuesta molecular-  [BCR-ABL1 mRNA] – qPCR [FSP/MO]
Radich J. hronic myeloid leukemia, version 1.2019., Clinical practive guidlines in oncology. J Natl Compr Canc Netw 2018;16(9):1108–1135

25. qPCR – C/ 3
meses
• ≤10% BCR-ABL1
IS a los 3 y 6 m.
• ≤1% BCR-ABL1
IS a los 12 m
• ≤0.1% BCR-
ABL1 IS Após
del año
 la
frecuencia
para valorar
adherencia
Radich J. hronic myeloid leukemia, version 1.2019., Clinical practive guidlines in oncology. J Natl Compr Canc Netw 2018;16(9):1108–1135
Impacto terapéutico
Mielo supresión persistente, citopenias súbitas 
Cariosoma completo, otros SMD
• La EMR / 3 – 6 Meses = PFS y OS
sostenida a largo plazo
• -Δ BCR-ABL1 >10% / 3 m
• A 4 años: PFS 92% vs 63%
• Alto riesgo: PFS (<11 d ) 79% a
53% a 4 años
• CCyR/ <12 m
• IRIS (6 a): 97% vs
80% / 6 meses

26. Fallo al tratamiento
Radich J. hronic myeloid leukemia, version 1.2019., Clinical practive guidlines in oncology. J Natl Compr Canc Netw 2018;16(9):1108–1135
¿Adherencia?
Segunda línea
Dasatinib 
Nilotinib 
Imitinib [x2]
No respuesta 3,
6 o 12 meses
¿Resistencia ?
+ Omacetaxina [Resistencia a
≥ 2 TKI + T315I]
O
Trasplante alogenico CHT
Bosutinib 
Ponatinib  T315I

27. Descontinuar tratamiento
 ≥MR 4.0, ≤ BCR-ABL 1 IS / ≥ 2 años
Radich J. hronic myeloid leukemia, version 1.2019., Clinical practive guidlines in oncology. J Natl Compr Canc Netw 2018;16(9):1108–1135

28. Descontinuar tratamiento
Criterios de selección
 ≥ 18 años
 Inicio temprano de la
terapéutica [CP-CML]
 ≥ MR 4 / ≥2 años
 Acceso a qPCR (IS) –
Resultados ≤ 2 semanas
 Monitorización:
 Mensual/ 1 año
 Semestral/ 2 año
Recaída
• Evidencia de cualquier signo
de recaída : hematológica o
citogenética
•  1 log BCR-ABL con
pérdida del MMR

• Reinicio de TKI / 4 sem
• Monitorizar:
– 4 semanas
– 3 meses
• Falla: Buscar mutaciones
Radich J. hronic myeloid leukemia, version 1.2019., Clinical practive guidlines in oncology. J Natl Compr Canc Netw 2018;16(9):1108–1135

29. LEUCEMIA LINFOCITICA CRÓNICA

30. Definición LLC
Kipps T. Chronic lymphocytic leukaemia. Nat Rev Dis Primers. 2017 Jan 19; 3: 16096.
LB -CD 5+, CD23+
>5K / uL
Linfocitosis Monoclonal
Mutación en
IGHV
Sin Mutación
en IGHV
Curso más
agresivo
SLL(Small Lymphocytic Lymphoma)

31. Arguelles (1999) LLC 6.6 a 9% / Leucemias en adultos
~50% son población mestizo mexicana
Leucemia < frecuente en México
Epidemiología
Incidencia(x100K )
6
1
2 : 1
Edad media: 70 a 72 años
70% - 65 años
<2% - < 45 años
Kipps T. Chronic lymphocytic leukaemia. Nat Rev Dis Primers. 2017 Jan 19; 3: 16096. Gomez D. Leucemia linfocítica crónica en México. Rev
Hematol Mex. 2017 Supl 1;18:S1-S52
EU , Europa: 30 – 40% /Leucemias

32. Factores de Riesgo
El estudio InterLymph 2014 :
Kipps T. Chronic lymphocytic leukaemia. Nat Rev Dis Primers. 2017 Jan 19; 3: 16096. Kaushansky K. Williams Hematology; 9th edition McGraw Hill; 2016.
• LLC – 1° Y 2° - 10 %
• Linfomas – mielomas –
1°
• G. Monocigoticos –
Alta concordancia
• 30 loci - SPN
 Linfocitosis de Célula B monoclonal
75% - CML fenotipio
semejante a LLC.
Bajo Linf. B < 5 K/ uL Alto
Inmunosenecencia Tumorogenesis

33. Kipps T. Chronic lymphocytic leukaemia. Nat Rev Dis Primers. 2017 Jan 19; 3: 16096. Kaushansky K. Williams Hematology; 9th edition McGraw Hill; 2016.
Hallek M. Hematologic Malignancies: Chronic lymphocytic leukemia. Springer; 2019.
Fisiopatología: Ontogenia
¿CLL –SC? ¿LB – Memoria?
CD27
 CD23, CD 25, CD 69 y CD71
 FCγRIIB, CD79b, and IgM/IgD
>50% mutaciones en Genes IGHVCD5+

34. Kipps T. Chronic lymphocytic leukaemia. Nat Rev Dis Primers. 2017 Jan 19; 3: 16096. Kaushansky K. Williams Hematology; 9th edition McGraw Hill; 2016.
Hallek M. Hematologic Malignancies: Chronic lymphocytic leukemia. Springer; 2019.

35. Fisiopatología
Aberraciones cromosómicas
Mutaciones
somáticas
Vías de señalización
Proceso inflamatorio
Nicho
Kipps T. Chronic lymphocytic leukaemia. Nat Rev Dis Primers. 2017 Jan 19; 3: 16096. Kaushansky K. Williams Hematology; 9th edition McGraw Hill; 2016.
Hallek M. Hematologic Malignancies: Chronic lymphocytic leukemia. Springer; 2019.

36. 13q14.3 (del(13q)) >50%----DLEU-mir-15-16  Apoptosis 
---- miR15a y miR16-1G0 G1, BCL2
del(11q) 18% Disf(x) ATM  reparación DNA
del(17p)  7% ---- TP53  tumor
Trisomia 1216%--- NOTCH 1  Tumores secundarios, Sd. Richter
t(14:18) 2% --- BCL2 y IgHC
Fisiopatología
Kipps T. Chronic lymphocytic leukaemia. Nat Rev Dis Primers. 2017 Jan 19; 3: 16096. Kaushansky K. Williams Hematology; 9th edition McGraw Hill; 2016.
Hallek M. Hematologic Malignancies: Chronic lymphocytic leukemia. Springer; 2019.
80% - 1 / 4 aberraciones comunes:

37. Fisiopatología
Kipps T. Chronic lymphocytic leukaemia. Nat Rev Dis Primers. 2017 Jan 19; 3: 16096. Kaushansky K. Williams Hematology; 9th edition McGraw Hill; 2016.
Hallek M. Hematologic Malignancies: Chronic lymphocytic leukemia. Springer; 2019.
«Enfermedad compleja, Além de la Homogeneidad»  10 al 15% hallazgos recurrentes
 30%
 10%

MAPK3K14
 
2-5%

38. Fisiopatología
Kipps T. Chronic lymphocytic leukaemia. Nat Rev Dis Primers. 2017 Jan 19; 3: 16096. Kaushansky K. Williams Hematology; 9th edition McGraw Hill; 2016.
Hallek M. Hematologic Malignancies: Chronic lymphocytic leukemia. Springer; 2019.
40% 60%
Anergia: 50% -- Indolente
Reactivo: 50% -- Mal pronóstico

39. Fisiopatología: Mileu
Kipps T. Chronic lymphocytic leukaemia. Nat Rev Dis Primers. 2017 Jan 19; 3: 16096. Kaushansky K. Williams Hematology; 9th edition McGraw Hill; 2016.
Hallek M. Hematologic Malignancies: Chronic lymphocytic leukemia. Springer; 2019.
PD-L
PD-R
Anergia

40. Presentación Clínica
Kipps T. Chronic lymphocytic leukaemia. Nat Rev Dis Primers. 2017 Jan 19; 3: 16096. Hoffman R. HEMATOLOGY: Basic Principles and Practice; 6th
ed Elsevier Saunders; 2012
Asintomáticos
Recurrentes
>2 Sem
>10 Kg/ 6 m
>1 mes

41. Presentación Clínica: Enfermedades
Autoinmunes
Anemia
Hemolítica
Autoinmue
Trombocitopenia
inmune
Aplasia de G.
Rojos Pura
Hallek M. Chronic lymphocytic leukemia: 2017 update on diagnosis, risk stratification, and treatment. Am J Hematol. 2017 Sep;92(9):946-965.
10-25% 1-5% <1%
CLL
[Linfocitosis]
CML
[Leucocitosis]

42. Exploración física
Adenopatias
Esplenomegalia
Hepatomegalia leve
Hemorragias
Hemotórax / quilotorax
Ictericia/
Purpura [EAI]
Diarrea
crónica
SNC
Kipps T. Chronic lymphocytic leukaemia. Nat Rev Dis Primers. 2017 Jan 19; 3: 16096. Hoffman R. HEMATOLOGY: Basic Principles and Practice; 6th ed Elsevier
Saunders; 2012. Bairey O. Insect-bite-like reaction in patients with chronic lymphocytic leukemia: a study from the Israeli Chronic Lymphocytic Leukemia
Study Group. Eur J Haematol. 2012 Dec;89(6):491-6.
• Especificas - 8.3%
• No especificas – 45%
• Paraneoplasicas
• Reacción «Insect-
bite-like» -8.3%
Piel
Bairey et al 2012
IBLR N- 48 ---[14] 29 % Precede Dx

43. Linfocitosis > 3.5K/uL
 > 5K/uL– Cel. B [Citomero de flujo]
---The International Workshop on Chronic Lymphocytic
Leukaemia (IWCLL) -- 3 Meses
Hallazgos Paraclínicos
Kipps T. Chronic lymphocytic leukaemia. Nat Rev Dis Primers. 2017 Jan 19; 3: 16096. Hoffman R. HEMATOLOGY: Basic Principles and Practice; 6th
ed Elsevier Saunders; 2012
• Citometría Hemática
• Frotis
«Smudge Cell» Prolinfocitos <55%

44. • Aspirado y Biopsia de Médula Ósea
Kipps T. Chronic lymphocytic leukaemia. Nat Rev Dis Primers. 2017 Jan 19; 3: 16096. Hoffman R. HEMATOLOGY: Basic Principles and Practice; 6th
ed Elsevier Saunders; 2012
Origen de las citopenias Evaluar REspuesta
Δ Procesos linfoproliferativos Pronóstico
A) N – Nodular, I Intersticial. B) Difuso

45. Diagnóstico
Hallek M. Chronic lymphocytic leukemia: 2017 update on diagnosis, risk stratification, and treatment. Am J Hematol. 2017 Sep;92(9):946-965.
Scarfò L. Chronic lymphocytic leukaemia. Crit Rev Oncol Hematol. 2016 Aug;104:169-82
The International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukaemia (IWCLL) , 2008
Conteo de C. B >5K/uL
Citometría de Flujo
•Restricción de cadenas ligeras: λ o κ
•CD5
•CD23
•[] CD20, CD79b, Ig de superficie
3 meses
(+) Linfadenopatias/ Esplenomegalia  SLL
(-) Linfadenopatias/ Esplenomegalia MBLLB < 5K/uL

46. Estadificación - Pronóstico
Historia Natural de la Enfermedad
Anemia-Trombocitopenia
[2-3 años]
1/3 – Sin progresión
Variable
Variable
Hallek M. Chronic lymphocytic leukemia: 2017 update on diagnosis, risk stratification, and treatment. Am J Hematol. 2017 Sep;92(9):946-965.
Scarfò L. Chronic lymphocytic leukaemia. Crit Rev Oncol Hematol. 2016 Aug;104:169-82

47. Estadificación
Estadio Características Supervivencia
0 Bajo Sólo linfocitosis en S.P. e infiltración de M.O. >150 meses
I Intermedio Linfoadenopatias 101 meses
II Hepatoesplenomegalia 71 meses
III Alto Anemia [<11g/dL] 19 meses
IV Trombocitopenia [<100 K/uL] 19 meses
Hallek M. Chronic lymphocytic leukemia: 2017 update on diagnosis, risk stratification, and treatment. Am J Hematol. 2017 Sep;92(9):946-965.
Scarfò L. Chronic lymphocytic leukaemia. Crit Rev Oncol Hematol. 2016 Aug;104:169-82
Sistema Rai
Estadio Características Supervivencia
A Sin anemia [Hb>10g/dL] ni trombocitopenia [PLT> 100K] y hasta 2 órganos
linfoides involucrados [Axilar, cervical, inguinal, bazo o hígado]
12 años
B Sin anemia [Hb>10g/dL] ni trombocitopenia [PLT> 100K] y > 2 órganos
linfoides involucrados
7 años
C Presencia de anemia [Hb>10g/dL] o trombocitopenia [PLT> 100K
Independientemente dela afectación linfoide
2 años
Sistema Binet

48. Factores pronósticos
Tradicionales
Rai
Binet
LDT < 6 m –Progresión
Nuevos
FISH
Del13q14 --
Del17p13-- TP53

Del11q22-23--

Trisomia 12 --
Mutación del Gen
IGHV Sin mutación
TP 53
Marcadores
CD38
CD49d
ZAP70
Genes
NOTCH 1
Sd. Richter
Terapéutica
SF3B1
BIRC3
Hallek M. Chronic lymphocytic leukemia: 2017 update on diagnosis, risk stratification, and treatment. Am J Hematol. 2017 Sep;92(9):946-965.
Scarfò L. Chronic lymphocytic leukaemia. Crit Rev Oncol Hematol. 2016 Aug;104:169-82

49. LL International Prognostic Index (CLL-IPI)
Edad ≤ 65 años 0
>65 años +1
Estado clínico Binet A / Rai 0 0
Binet B-C/ Rai i-IV +1
Β2 – Microglobulina ≤3.5 mg/L 0
>3.5 mg/L +2
Mutación IGHV Mutado 0
No Mutado +2
TP53 Sin anormalidades 0
Del17p [FISH] o Mutación del TP53[Secuenciación] +4
Hallek M. Chronic lymphocytic leukemia: 2017 update on diagnosis, risk stratification, and treatment. Am J Hematol. 2017 Sep;92(9):946-965.
Scarfò L. Chronic lymphocytic leukaemia. Crit Rev Oncol Hematol. 2016 Aug;104:169-82
Puntaje Grupo Supervivencia a 5 años
0-1 Bajo riesgo 93.2%
2-3 Riesgo intermedio 79.3%
4-6 Alto riesgo 63.3%
7- 10 Muy alto riesgo 23.3%

50. ¿Cuándo iniciar tratamiento?
Criterios diagnósticos
Estadio Clínico: Rai: 0, Binet A , CLL-IPI LR o IR*
¿Sintomático? Sí
Iniciar Tratamiento
No
Vigilancia:
 Fallo Medular[ Binet C o Rai III – IV]
 Esplenomegalia masiva [>6 cm] o esplenomegalia progresiva y sintomática
 Adenopatias masivas [>10cm]
 IDT <6 meses
 Linfocitosis progresiva, >50% en 2 meses
 Mala respuesta a terapéutico sí se asocia a EAI
 Síntomas B
iwCLL
Hallek M. Chronic lymphocytic leukemia: 2017 update on diagnosis, risk stratification, and treatment. Am J Hematol. 2017 Sep;92(9):946-965.
Scarfò L. Chronic lymphocytic leukaemia. Crit Rev Oncol Hematol. 2016 Aug;104:169-82

51. «No» Comorbilidades severas y Mal pronóstico a corto plazo
«Slow» CIRS >6 puntos + CrCL >70 mL/min
«Go» CIRS <6 puntos + CrCL >70 mL/min
Selección de Tratamiento
Hallek M. Chronic lymphocytic leukemia: 2017 update on diagnosis, risk stratification, and treatment. Am J Hematol. 2017 Sep;92(9):946-965.
Scarfò L. Chronic lymphocytic leukaemia. Crit Rev Oncol Hematol. 2016 Aug;104:169-82
Cardiaca, Vasculares, Hematológicos, Respiratorios, ORL,
Oftalmológicos, GI, hepáticos, Renales, GU, Musculo
esqueléticos, Endocrinológicos, psiquiátricos
Cumulative Illness Rating Scale (CIRS)
0 – 56 puntos«Fit» ¨Fit

52. 1-Agentes Citostáticos
• A. Alquilante
• Clorambucilo
• Bendamustina-
• A. Analogos de purinas:
• Fludarabina
• Pentostatina
• Cladribina
Tratamiento
Hallek M. Chronic lymphocytic leukemia: 2017 update on diagnosis, risk stratification, and treatment. Am J Hematol. 2017 Sep;92(9):946-965.
Scarfò L. Chronic lymphocytic leukaemia. Crit Rev Oncol Hematol. 2016 Aug;104:169-82
2-Agentes biológicos:
• Anti -CD20
• Rituximab
• Ofatumumab
• Obinutuzumab (GA101)
• Otros
• Alemtuzumab –CD52
3- Nuevos Agentes:
• Vías de Señalización Vía BCR
• Idelalisib - Inhibidor de quinasas
fosfatidilinositol 3 (PI3K)
• Ibrutininb – Inhibidor Tirosina
quinasa de Bruton (BTK)
• Acalabrutinib - Inhibidor Tirosina
quinasa de Bruton (BTK)
• Inhibidores del BCL-2
• Venetoclax - Mimetizador del BH3
• Inmunomoduladores
• Lenalidomida

53. Primera Línea
Estadio Condición Del (17p) o Mut.
P53
Terapia
Binet A-B,
Rao 0-II,
inactivo
Irrelevante Irrelevante Ninguna
Enfermedad
Activa o
Binett C o Rai
III - IV
«Go Go»
No
Fludarabina+Ciclofosfamida+Rituximab
(FCR) o Ibrutinib
Bendamustina + Rituximab (BR) [65%]
Sí
Ibrutanib, Idelalisib + Rituximab
TCT Alogenico
«Slow Go»
No
Clorambucil + Obinutuzumab (Ga-101)
+ Rituximab
+ Ofatumumab o Ibrutininb
Sí
Ibrutinib, Alemtuzumab, Altas dosis
Rituximab o Ofatumumab
Hallek M. Chronic lymphocytic leukemia: 2017 update on diagnosis, risk stratification, and treatment. Am J Hematol. 2017 Sep;92(9):946-965.
Scarfò L. Chronic lymphocytic leukaemia. Crit Rev Oncol Hematol. 2016 Aug;104:169-82

54. Primera Línea
Estadio Condición Del (17p) o Mut.
P53
IGVH Terapia
Binet A-B,
Rao 0-II,
inactivo
Irrelevante Irrelevante I Ninguna
Enfermeda
d Activa o
Binett C o
Rai III - IV
«Go Go»
No
M
Fludarabina+Ciclofosfamida+Rituximab (FCR) o
Bendamustina + Rituximab (BR) [65 a]
NM
Ibrutinib o Fludarabina + Ciclofosfamida +
Rituximab (FCR) o Bendamustina + Rituximab
(BR) [65 a]
Sí I
Ibrutanib, Venetoclax o Idelalisib+ Rituximab
(contraindicado el ibrutinib)
«Slow Go»
No
M
Clorambucil + Obinutuzumab (Ga-101) o
Ibrutinib
NM Ibrutinib o Clorambucil +Obinutuzumab
Sí I
Ibrutinib o Venetoclax (+Obinutuumab) o
Idelalisib + rituximab (contraindicado el
ibrutinib)
Hallek M. Hematologic Malignancies: Chronic lymphocytic leukemia. Springer; 2019.

55. Seguimiento
Hallek M. Chronic lymphocytic leukemia: 2017 update on diagnosis, risk stratification, and treatment. Am J Hematol. 2017 Sep;92(9):946-965.
Scarfò L. Chronic lymphocytic leukaemia. Crit Rev Oncol Hematol. 2016 Aug;104:169-82
Criterios de respuesta IWCLL 2008
R.C. R.P . E.P.
Linfadenopatias Ninguno >1.5  ≥ 50%  ≥ 50%
Hepatoeslenomegalia Ausente  ≥ 50%  ≥ 50%
C.L.A. < 4 K/ uL  ≥ 50%  ≥ 50%
M.O.
Normocelular 30%
Linfocitos, sin nódulos
linfoides B
Nódulos linfoides B
Plaquetas >100 K/uL
>100 K/uL o  ≥ 50%
Sobre el nivel basal
 ≥ 50%
Sobre el nivel basal al
diagnóstico
Hemoglobina >11 g/dL
>11 g/dL o  ≥ 50%
Sobre el nivel basal
 ≥ 50%
Sobre el nivel basal al
diagnóstico
Neutrófilos >1.5 K/uL
>1.5 K/uL o  ≥ 50%
Sobre el nivel basal

56. «Go – Go»
Estudio N Esquema R.C. R.C. + R.P. S.L.E. S.G.
Fludarabina + ciclofosfamida + rituximab
Keating et al.
Fase II
224 F 25 mg/m2 d1–3 iv
C/ 28 dias × 6
C 250 mg/m2 d1–3
iv
q 28 dias × 6
R 375 mg/m2 d1
Ciclo 1
y R 500 mg/m2 d1
Ciclo 2–6
70% 95%
Media 6.4
años
Media 12.7
años
Fase III 408 44% 93%
Media 57
meses
79% a 5
años
Bendamustina+ Rituximab
Fischer et al. Fase
II
117 B 90 mg/m2 d1 + 2
q 28 × 6
R 375 mg/m2 d1
Ciclo 1
y R 500 mg/m2 d1
Ciclo 2–6
23% 88%
Media 34
meses
90 % a dos
años
Eichhorst et atl.
Fase III
279 31% 98%
Media 42
meses
92% a 3
años
Hallek M. Hematologic Malignancies: Chronic lymphocytic leukemia. Springer; 2019.

57. «Slow– Go»
Estudio N Esquema R.C. R.C. + R.P. S.L.E. S.G.
Clorambucil + Obinutuzumab
Goede et al.
Fase III
Aleatorizado
333
CLB 0.5 mg/kg BW
d1 + 15 q28 × 6
Obinutuzumab 1000
mg d1,8,15
C1 and 1000 mg d1
C2–C6
22% 77%
Media
26.7 m
Media no
estudiado
Ibrutinib
Burger et al.
Fase III
aleatorizado
269
420 OD hasta
progresión 4% 86%
No
investigada
98% a los 2
años
Hallek M. Hematologic Malignancies: Chronic lymphocytic leukemia. Springer; 2019.

58. Efectos secundarios
Mielotoxicidad
• Neutropenia
•Anti CD 20
•SYKi
•CFR
•Venetoclax
• Trombocitopeni
a -SYKi
• Mielodisplasia –
CFR
• LMA- CFR
Infecciones
•Tardías: Hasta 2
años após CFR
•Anit CD20:
Infecciones
oportunistas, CMV,
Descartar Hep B
activa
Gastrointestinal
•Diarrea (BTKi,
Venetoclax)
•CP 3A4
•Transaminasemia
(iPI3Kδ)
•Colitis(iPI3Kδ)
Misceláneos
•Peumonitis
asociada a fármaco
(iPI3Kδ)
•Sd. Lisis Tumoral –
Venetoclax
•Lifadenopatias –
CAL >25K/uL
PI3Kδi Idelalisib, BTKi: Ibrutinib, SYKi Phosphatinib
Hallek M.. Am J Hematol. 2017 Sep;92(9):946-965. Scarfò L. Crit Rev Oncol Hematol. 2016 Aug;104:169-82. Kipps T. Nat Rev Dis Primers. 2017
Jan 19; 3: 16096

59. Segunda Línea
Respuesta a
primera línea
Condición Terapia
Refractario o
progresión
dentro de 3 años
«Go Go»
 Ibrutinib o idelalisib + Rituximab
 Fludarabina + Alemtuzumab
 FCR (Después BR) o BR ( Después FCR)
 Venetoclax
 Alemtuzumab + Dexametasona
 Lenalidomida (+ rituximab)
 Consolidación con TCT Alogenicas
«Slow Go»
 Ibrutinib
 Idelalisib + Rituximab
 Venetoclax
 Alemtuzumab
 FCR-»Lite»
 BR
 Lenalidomida (+ Rituximab)
 Ofatumumab
 Rituximab(Altas Dosis)
Progresión
después de
3años
Todos
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Hallek M. Chronic lymphocytic leukemia: 2017 update on diagnosis, risk stratification, and treatment. Am J Hematol. 2017 Sep;92(9):946-965.
Scarfò L. Chronic lymphocytic leukaemia. Crit Rev Oncol Hematol. 2016 Aug;104:169-82

60. Terapias Emergentes
Kipps T. Chronic lymphocytic leukaemia. Nat Rev Dis Primers. 2017 Jan 19; 3: 16096.
 Mejora respuesta
inmune, [Ig]
Mielotoxicidad , Sd.
Tumor Doloroso, Sd. lisis
tumoral
 Potencialmente
curativo. PLE / 5
años: 40-50%.
S.G 50-70%
Inmunosupresión

61. Lindo Fin de Semana