Este documento presenta información sobre la anatomía y función renal, así como sobre diferentes tipos y mecanismos de acción de diuréticos. Describe la estructura y función del riñón y la nefrona, y explica los procesos de filtración, reabsorción y secreción tubular. Además, clasifica los diuréticos en inhibidores de la anhidrasa carbónica, diuréticos osmóticos, inhibidores del cotransportador Na+-K+-2Cl-, inhibidores del cotransportador Na+-Cl- y ahor
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EL RIÑON Y LA NEFRONA
RIÑON: órganos pares, de color rojizo y con forma de alubia
(poroto, frijol o judía), situados en los flancos, entre el peritoneo y la
pared posterior del abdomen.
FUNCION:
• Regulación de la composición iónica de la sangre.
• Regulación del pH sanguíneo.
• Regulación de la volemia.
• Regulación de la tensión arterial.
• Mantenimiento de la osmolaridad de la sangre.
• Producción de hormonas y Regulación de la glucemia.
• Excreción de desechos y sustancias extrañas.
NEFRONA: Es la unidad funcional del riñón que esta formada por el
Glomérulo, túbulo proximal y distal, el Asa de Henle y el túbulo
colector, la nefrona tienen tres funciones básicas:
1. Filtración Glomerular: Es el primer paso en la producción de
orina. El agua y la mayor parte de los solutos del plasma
atraviesan la pared de los capilares glomerulares, donde se
filtran e ingresan en la cápsula de Bowman y luego, en el túbulo
renal.
2. Reabsorción tubular: El término reabsorción se refiere al regreso
de las sustancias a la corriente sanguínea.
3. Secreción tubular: la secreción tubular elimina sustancias de la
sangre.
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TÚBULO CONTORNEADO PROXIMAL: La reabsorción proximal de Na+ es
principalmente un proceso activo primario efectuado por la bomba de Na+
(Na+/K+-ATPasa) localizada en la membrana basolateral. Por este mecanismo,
a medida que entra Na+ en la célula, sale H+ a la luz tubular, y el H+ impulsa la
reabsorción activa secundaria del bicarbonato filtrado (HC03-)EL H+ reacciona
con el HC03- filtrado para formar H2CO3- que se disocia rapidamente em C02 y
H2O por la acción de la anhidrasa carbónica. El C02 difunde a través del epitelio
tubular y, dentro de la célula, vuelve de nuevo a sufrir la acción de la anhidrasa
carbónica. en este caso, citoplasmática, para formar H2C03 que de nuevo se
disocia en HC03- y H+, de forma que, en la porción inicial del túbulo
contorneado proximal, el HC03- es el principal anión que se reabsorbe con Na+
y su concentración en la luz tubular desciende de forma significativa.
ASA DE HENLE: El asa de Henle, por lo general, reabsorbe casi el 25 % del
Na+ y del Cl- filtrados y el 15 % del agua filtrada . La rama ascendente gruesa
del asa de Henle extrae Na+ por transporte activo al intersticio medular. El
transporte activo primario implicado en la rama ascendente gruesa del asa de
Henle es la bomba de Na+ (Na+/ATPasa ) situada en la membrana basolateral.
La entrada de solutos en la célula a través de la membrana apical se realiza
mediante cotransporte de Na+. Cl+ y K+ con la estequiometria de 1 Na+, 2 Cl- y
1 K+ ; por lo tanto, el proceso es eléctricamente neutro.
TÚBULO CONTORNEADO DISTAL Y COLECTOR: El filtrado que abandona el
asa de Henle y pasa a la porción proximal del túbulo distal es hipotónico con
respecto al plasma. en la reabsorción de agua y electrólitos en los túbulos distal
y colector es mucho menor y bastan te variable. Las células epiteliales del
túbulo distal poseen en s u membrana luminal un cotransportador Na+-Cl- que
utiliza la energía originada por la bomba de Na+ de la membrana basolateral,
que es la que crea el gradiente electroquímico para el Na+. En el tubo colector
hay dos tipos de células , las células principales, que participan en la
reabsorción de Na· y en la excreción de K+ , y las células intercaladas, que
participan en la secreción de H+ o bicarbonato) y en la reabsorción activa de K+.
La reabsorción de Na+ se encuentra bajo el control del mineralocorticoide
aldosterona . y la absorción de agua, bajo el control de la ADH. La aldosterona
aumenta la reabsorción de Na· y promueve la excreción de K+.
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CLASIFICACION
1. INHIBIDORRES DE LA ANHIDRASA CARBONICA.
2. DIURETICOS OSMOTICOS.
3. INHIBIDORES DEL COTRANSPORTADOR NA+-K+ -
2CL(1 (DIURÉTICOS DEL ASA)
4. INHIBIDORES DEL COTRANSPORTADOR NA+-(1-
(TIAZIDAS)
5. INHIBIDORES DE LOS CANALES DE NA+-CL- DE LA
MEMBRANA EPITELIAL (AHORRADORES DE K+)
6. ANTAGONISTAS DE RECETORES DE
MINERALOCORTICOIDES (AHORRADORES DE K+)
7. ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE
VASOPRESINA.
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INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA
DIURETICOS: son fármacos que favorecen la diuresis por su
acción y el contenido sobre el volumen de la orina
excretada, actúan fundamentalmente disminuyendo la
reabsorción tubular de Na+.
ANHIDRASA CARBONICA: enzima catalizadora de las reacciones
de hidratación y deshidratación de CO2 que están involucradas en la
reabsorción del bicarbonato de sodio.
MECANISMO DE ACCION: La reabsorción proximal de Na+ es
principalmente un proceso activo primario efectuado por la bomba de
Na+ (Na+/K+-ATPasa) localizada en la membrana basolateral.
Causan un aumento de la excreción de bicarbonato acompañado de
también de Na+, K+ y agua ejerciendo su acción en el túbulo
proximal, aunque también debemos tomar en cuenta que la
anhidrasa carbónica también se encuentra en varios tejidos
extrarrenales como el ojo, mucosa gástrica, páncreas y SNC pueden
ejercer diversas acciones extrarrenales..
FARMACO PROTOTIPO: ACETAZOLAMIDA.
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INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA
FARMACOCINETICA: se absorbe bien en el aparato
gastrointestinal. Más del 90 % del fármaco se une a proteínas
plasmáticas. Las concentraciones más altas se encuentran en tejidos
que contienen grandes cantidades de anhidrasa carbónica (p. ej.,
región cortical renal, glóbulos rojos) La Acetazolamida no es
metabolizada, pero es excretada rápidamente por filtración
glomerular y secreción tubular proximal . La semivida es de
aproximadamente 5 horas y la excreción renal es prácticamente
completa en 24 horas.
REACCIONES ADVERSAS E INTERACCIONES: Los inhibidores
de la anhidrasa carbónica pueden provocar acidosis metabólica
hiperclorétnica , fosfatúria e hipercalciuría con producción de
cálculos renales, hipopocasemia intensa y reacciones de
hipersensibilidad.
INDICACIONES TERAPEUTICAS: este tipo de fármacos son muy
poco indicados como fármacos antidiuréticos, se usan mas en el
glaucoma y en el tratamiento de la epilepsia.
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DIURETICOS OSMOTICOS
Son sustancias de bajo peso molecular, osmóticamente
activas que filtran en el glomérulo y no se reabsorben en los
tubulos.
MECANISMO DE ACCION: La reabsorción de agua se produce
mediante el gradiente osmótico a través de las células tubulares que
es creado por el transporte activo de Na+ a través de la membrana
basolateral. Los diuréticos osmóticos son filtrados en el glomérulo y
ejercen su acción osmótica dentro del túbulo renal, lo que limita la
reabsorción pasiva tubular de agua, sus moléculas difunden desde la
sangre hacia el espacio intersticial, donde el aumento de la presión
osmótica atrae agua desde las células, por lo que aumenta el
volumen del espacio extracelular. La filtración glomerular de este
tipo de fármacos en el fluido tubular inicia, por lo tanto , la respuesta
diurética.
FARMACO PROTOTIPO: MANITOL.
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DIURETICOS OSMOTICOS
FARMACOCINETICA: La excreción es casi exclusivamente por
filtración glomerular , y alrededor del 90% aparece en la orina en las
24 horas siguientes a su administración. Menos del 10% se
reabsorbe en los túbulos renales, y una cantidad similar se
metaboliza, probablemente en el hígado. La semivida plasmática es
de unos 15-20 minutos.
REACCIONES ADVERSAS: edemas, tromboflebitis, hipotensión,
taquicardia, dolor anginoso y alteraciones electrolíticas. En
ocasiones puede producir cefalea, nauseas y vomito.
INTERACCIONES: Los diuréticos osmóticos están contraindicados
en los pacientes con anuria debido a enfermedad renal y en los que
no han respondido a dosis de prueba de los fármacos.
INDICACIONES TERAPEUTICAS: Los diuréticos osmóticos se
utilizan para aumentar la excreción de agua en relación con la de
Na+. Este efecto puede ser útil cuando la hemodinámica renal está
comprometida o cuando la retención de Na+ limita la respuesta a los
diuréticos convencionales.
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INHIBIDORES DEL COTRANSPORTADOR (Na+)-
(K+)-2Cl- (DIURETICOS DEL ASA)
Son fármacos que actúan en la rama ascendente del asa de Henle,
son los mas potentes y producen una eliminación de entre 15 y 25%
del sodio filtrado en el glomérulo.
MECANISMO DE ACCION: inhiben el cotransporte de (Na+)-(K+)-
(2Cl-) en la membrana luminal del segmento grueso de la rama
ascendente del asa de Henle. Esto origina un aumento en la
cantidad de Na+ que llega al túbulo colector lo que incrementa la
secreción de K+ e H+. Inhiben también la reabsorción de Ca++ y
Mg++.
FARMACO PROTOTIPO: FUROSEMIDA.
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INHIBIDORES DEL COTRANSPORTADOR (Na+)-
(K+)-2Cl- (DIURETICOS DEL ASA)
FARMACOCINETICA: se absorben bien por vía oral con una
biodisponibilidad del 50% para la Furosemida y el 95% para la
Bumetanida, los efectos empiezan de los 10-15 min. de su
administración, su concentración máxima se alcanza de los 20-30
min con una duración de 6-8 horas mientras que por vía intravenosa
su efecto empieza a partir de lo 5 min con un máximo de 10-15 min y
con una duración de 2 horas. Se elimina a través de la orina por
reacciones de oxidación a cargo del CYP-450 (Bumetanida) y
Glucorinacion (Furosemida).
REACCIONES ADVERSAS E INTERACCIONES: hipopotasemia,
alcalosis hipoclaremica, hipocalcemia, hiponatremia,
hipomagnesemia, hiperglucemia, hipovolemia e hipotensión. La
ototoxicidad es otro de los efectos adversos de estos fármacos. Este
efecto adverso era más frecuente con el ácido etacrínico, fármaco
que ya no se comercializa en España. Los demás fármacos de este
grupo también pueden provocar ototoxicidad, sobre codo si se
utilizan en dosis elevadas y se administran por vía intravenosa o en
pacientes con insuficiencia renal o que también estén recibiendo
otros fármacos ototóxicos, como antibióticos aminoglucósidos.
INDICACIONES TERAPEUTICAS: este tipo de fármacos son
indicados en el edema agudo de pulmón, insuficiencia cardiaca
congestiva, hipertensión arterial, urgencias hipertensivas, síndrome
nefrolico, insuficiencia renal crónica y cuando sea necesario forzar la
diuresis como en la hipercalcemia, hiperpotasemia e intoxicaciones.
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lnhibidores del cotransportador Na+-Cl- (tiazidas)
Se denominan también
de bajo techo o de baja
potencia en
contraposición con los
diuréticos del asa, que
presentan una potencia
diurética mayor .
Clasificación en función de su
duración de acción:
De acción corta : benzotiazida,
clorotiazida e hidroclorotiazida.
De acción intermedia:
bendroflumetiazida , indapamida y
xipamida.
De acción prolongada: clortalidona.
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Mecanismo de acción y acciones
farmacológicas
• Las tiazidas inhiben la reabsorción de Na+ principalmente en la
porción proximal del túbulo contorneado distal por un
mecanismo que implica la inhibición del cotransportador Na+-
CI- de la membrana luminal.
• Los diuréticos tiazídicos inhiben el cotransportador Na+-Cl-
probablemente por competir por el sitio de unión para el Cl-.
Como consecuencia de su mecanismo de acción, los
inhibidores del cotransportador Na+-Cl- aumentan la excreción
de Na+ y CI-.
• Algunas tiazidas son también inhibidores débiles de la
anhidrasa carbónica y, por consiguiente, aumentan la excreción
de bicarbonato y fosfato.
• Hay efectos directos de las tiazidas sobre los canales TRPV-5
(receptores de potencial transitorio) para aumentar la reab-
sorción de Ca++ en la porción proxi1nal del túbulo contorneado
distal.
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Farmacocinética
• Algunos diuréticos de este grupo se
metabolizan principalmente en el
hígado, como la bendroflumetiazida
o la indapamida; otras se excretan
en gran proporción por la orina en
forma inalterada , como es el caso
de la clorotiazida, la clortalidona y la
hidroclorotiazida .
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Reacciones adversas e interacciones
Los efectos adversos más importantes de
las tiazidas derivan de su acción renal:
• Hipotensión
• Hiponatremia
• Hipocloremia
• En cuanto a las interacciones con otros
fármacos, las tiazidas pueden disminuir el
efecto de los anticoagulantes, los
fármacos uricosúricos y la insulina, y
aumentar el de los anestésicos, los
glucósidos digitálicos , el litio, los
diuréticos del asa y la vitamina D
• Hipopotasemia
• Alcalosis metabólica
• Hipomagnesemia
• Hipercalcemia e
hiperuricemia.
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Indicaciones terapéuticas
• La clortalidona parece ser la primera
elección por su semivida prolongada
• La mayoría de los diuréticos tiazídicos,
con excepción de la indapamida, son
ineficaces cuando el aclaramiento de
creatina es< 40 ml/min, ya que su
efecto diurético depende de la cantidad
de fármaco presente en la luz tubular y,
por lo tanto, del grado de
funcionamiento renal.
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lnhibidores de los canales de Na+ de la membrana
epitelial (ahorradores de K+)
• A los fármacos de este grupo se les conoce también como
diuréticos ahorradores de K+, debido a que aunque, provocan
un pequeño aumento en la excreción de ClNa, se emplean
principalmente por su capacidad de interferir en los procesos de
pérdida de K+. A este grupo pertenecen dos fármacos:
triamtereno y amilorida .
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Mecanismo de acción y acciones
farmacológicas
• Los fármacos de este grupo,
fundamentalmente la amilorida,
actúan en el túbulo contorneado distal
y el comienzo del colector.
• El mecanismo de acción es
consecuencia del bloqueo de los
canales de Na+ de la membrana
luminal (ENaC). Estos canales
proporcionan una vía para la entrada
de Na + hacia la célula gracias al
gradiente electroquímico creado por
la bomba de Na+ de la membrana
basolateral.
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Farmacocinética
• La amilorida se absorbe lenta e
incompletamente cuando se
administra por vía oral. El efecto
máximo 10 se consigue a las 3-4
horas de su administración oral.
• El triamtereno es activo por vía oral;
su efecto diurético aparece a las 2-3
horas de su administración y persiste
durante 8-12 horas
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Reacciones adversas e interacciones
Indicaciones terapéuticas
• La reacción adversas más importante es la
hiperpotasemia, por lo que para disminuir
máximo este efecto adverso está contraindicado
su uso en los pacientes con insuficiencia renal.
También debe evitarse la asociación con IECA.
• La principal indicación es potenciar la
acción natriurética y antihipertensiva de
otros diuréticos .
• La amilorida está especialmente
indicada en descompensaciones
hidrópicas de hepatopatías.
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Antagonistas de receptores de mineralocorticoides
(ahorradores de K+)
• Este grupo de fármacos también se conoce como antagonistas
de receptores de aldosterona o diuréticos ahorradores de
potasio.
• El fármaco tipo de este grupo es la espironolactona , También
pertenecen a este grupo un metabolito de la espironolactona, la
canrenona , y la sal potásica de un derivado y-hidroxiácido de la
canrenona, el canreonato potásico
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Mecanismo de acción y acciones
farmacológicas
• Los fármacos de este grupo inhiben de
manera competitiva, estereoespecífica y
reversible la acción de la aldosterona
sobre su receptor específico, situado en
el citoplasma de las células epiteliales
del túbulo distal. La unión de la
aldosterona a sus receptores
específicos en las células epiteliales del
túbulo distal y colector favorece la
reabsorción de Na+ y la excreción de K+
y H+
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Farmacocinética
• La espironolactona se absorbe
parcialmente (alrededor del 65 %)
cuando se administra por vía oral, y
sufre una extensa 1netabolización.
• La eplerenona tiene una buena
disponibilidad oral, se elimina sobre
todo por metabolismo hepático
mediado por la isoenzima CYP3A4
del citocromo P-450, dando lugar a
metabolitos inactivos con una
semivida de 5 horas,
aproximadamente
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Reacciones adversas e interacciones
• Como ocurre con otros fármacos
ahorradores de potasio descritos
previamente, la espironolactona
puede causar hiperpotasemia y
también acidosis metabólica, sobre
todo en pacientes cirróticos.
• Efectos adversos asociados a la
eplerenona, si se excluye la posible
hiperpotasemia y los trastornos
gastrointestinales, la tasa de
reacciones adversas de la eplerenona
es similar a la del placebo .
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Indicaciones terapéuticas
• La espironolactona a menudo se
coadministra con tiazidas o con
diuréticos del asa en el tratamiento
del edema y la hipertensión.
• Estudios clínicos multicéntricos han
demostrado que la incorporación
de espironolactona al tratamiento
habitual de la insuficiencia cardíaca
congestiva reduce
significativamente la morbilidad y la
mortalidad.
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Antagonistas de receptores de vasopresina
• Este grupo de fármacos, de muy reciente incorporación ,
incluye básicamente tres moléculas (tolvaptán, lixivaptán y
conivaptán).
• Son un grupo farmacológico de gran interés y proyección por su
efecto selectivo sobre la eliminación de agua libre y por tener
un mecanismo de acción completamente novedoso y diferente
del de otros agentes diuréticos.
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Mecanismo de acción y acciones
farmacológicas
• Existen tres subtipos diferentes de receptores de
argininavasopresina. Los V1A están presentes en el músculo
liso vascular y los miocitos y su activación produce
vasoconstricción e hipertrofia . Los V1B están presentes en la
pituitaria y provocan liberación de B-endorfinas y de hormona
adrenocorticotropina. Finalmente, los V2 están presentes en el
túbulo colector renal.
• El Tolvaptán es un fármaco antagonista competitivo de los
receptores V2 con buena biodisponibilidad por vía oral.
• El Lixivaptán es otro miembro de la familia con bloqueo muy
selectivo de los receptor es V2 y activo por vía oral.
• El Conivaptán es un bloqueante de receptores V1A y V2,
aunque su efecto es debido al bloqueo V2; es activo sólo por
vía intravenosa.
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Indicaciones terapéuticas
• La activación de los barorreceptores
por el fallo de perfusión conlleva la
activación del eje renina-
angiotensina y del sistema nervioso
simpático y la liberación de arginina-
vasopresina.
• El tolvaptán ha demostrado que
frena la acumulación de líquido
intraquístico y el crecimiento de los
quistes en ensayos controlados,
como el TEMPO 3/4.
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Farmacocinética , interacciones y
efectos secundarios
• El tolvaptán tiene una buena disponibilidad
oral, se absorbe en un 40 %, se une a
proteínas en un 99 %, se elimina sobre todo
por metabolismo hepático mediado por la
isoenzima CYP3A4 del citocromo P-450
dando lugar a metabolitos inactivos y tiene
una semivida de 12 horas.
• Su efecto sobre la reabsorción de agua libre
es prolongado, por lo que este fármaco se
utiliza en pautas de dosis única diaria.
• Requiere una adecuada monitorización de la
respuesta en hiponatremias, ya que una
corrección excesiva mente rápida de los
niveles de Na+ puede requerir ajustes de la
hidratación para evitar sus efectos
secundarios en el SNC
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Bibliografía
• Lorenzo Fernández, P., Moreno González, A., Leza Cerro, J. C.,
Lizasoain Hernández, I., Moro Sánchez, M. Á., & Portolés Pérez,
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Editorial Médica Panamericana.
• Castells Molina, S. & Hernández Pérez, M. (2012). Farmacología
en enfermería. (3a ed). Elsevier.
• Katzung, B. G. & Trevor, A. (2020). Farmacología básica y
clínica. (15ª ed). McGraw-Hill Interamericana.
