derrame pleural

1. Algoritmo Diagnóstico del
Derrame Pleural
Servicio de Neumología

2. Derrame Pleural
Exudado Trasudado
LDH pl > ⅔ del L.S. LDH s
LDH pl/LDH s > 0,6
Prot pl/Prot s > 0,5
Col pl/Col s > 0,3
LDH pl < ⅔ del L.S. LDH s
LDH pl/LDH s < 0,6
Prot pl/Prot s < 0,5
Col pl/Col s < 0,3

3. Derrame Pleural
R. Light: N Engl J Med
Vol.346, No. 25
June 2002
>10 mm En Rx dl
o en Eco??
No Sí
Observación Tiene ICC??
No Sí

4. Tiene ICC??
No Sí
Derrame asimétrico?
Dolor?? Fiebre??
Sí No
Diurésis y
observación
Si persiste > 3 días
Toracocentésis
Toracocentésis
Toracocentésis

5. Toracocentésis
Trasudado Exudado
ICC
Sd. No.
Cirrosis
Etc..
Rto diferencial
Glucosa
Citología
Cultivos
Si es linfocítico
pedir marcadores
para TBC
Si no se establece
la causa, pensar en
TEP

6. Trasudado
Insuf. Cardíaca
Congestiva
Cirrosis
Hepáitica
Síndrome
nefrótico
Hipoproteinemia
marcada
Diálisis Peritonea
(Trasudado +
Glucosa > 300)l
TEP

7. Exudado: Criterios de Light
(2002)
• LDH pl/LDH s >0,6
• LDH pl >⅔ L.S. LDH s
• Colesterol > 60 mg/dl
• Colesterol > 43 mg/dl
• Col pl / Col s > 0,3
• Prot pl/Prot s > 0,5
• Alb s – alb pl ≤ 1,2 gr/dl

8. Exudado: pedir:
• Físico-químico: LDH, proteínas, colesterol,
albúmina, glucosa
• Medir en suero LDH, proteínas totales, albúmina,
colesterol y glucosa
• pH: usar la máquina de medición de gases en
sangre y no el pHímetro
• Recuento celular diferencial
• Citología

9. Derrame Pleural
Paraneumónico
T.K.Lim. Management pf parapneumonic pleural effusion. Current Opinion in Pulmonary
Medicine 2001,7:193-197
M. Cohen, S.A. Sahn. Resolution of Pleural Effusions. Chest 2001; 119;5:1547-1562
G.J. Peek, S. Morcos, G. Cooper. The pleural cavity. BMJ 2000; 320: 1318-1321
O. Asencio de la Cruz, J. Blanco González et al. Tratamiento de los derrames pleurales
paraneumónicos. An Esp Pediatr 2001;54:272-282

10. T.K.Lim. Management of parapneumonic pleural effusion.
Current Opinion in Pulmonary Medicine 2001,7:193-197
Derrame pleural
paraneumónico
< 10 mm Ø
Pequeño a
moderado
Severo (> ½ hemitórax)
y/o
loculado
Toracocentesis toracostomía
Tratamiento
médico
Drenaje
completo
Tratamiento
médico
Drenaje
incompleto
Considerar
Tubo de
drenaje
Buen drenaje
Y resolución
clínica
Tratamiento
médico
Mal drenaje
Fibrinolisis
Resuelve No resuelve
Drenaje
quirúrgico

11. Rx en decúbito
> 1 cm < 1 cm
Controlar
en 72 hs
toracocentesis
pH, Glucosa,
F-Q
+ Cuadro Clínico (tos,
expectoración,
fiebre,
Leucocitosis)
Derrame no
complicado
Derrame complicado
Tratamiento
médico
Nueva
toracocentesis
Cont. Tratamiento
médico
Empiema
Tratamiento
quirúrgico

12. Guía Orientativa
• Cuadro Clínico y radiológico
• pH
• Físico-químico
• Directo y Cultivo para Gérmenes Comunes
y Anaerobios
• Citología

13. Derrame Paraneumónico no
Complicado
• pH > 7,20
• Glucosa > 60 mg/dl
• Tinción de Gram (-)
• Cultivos (-)
• LDH < 1000 UI/ml
• PMN entre 10.000 a 50.000/ml
• Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms de tamaño
en Rx de decúbito lateral o por ecografía pleural

14. Derrame Paraneumónico
Complicado
• pH < 7,20 (indica ↑ actividad bacteriana)
• Glucosa < 60 mg/dl (indica ↑ actividad
PMN)
• LDH > 1000 UI/ml (indica ↑ actividad
inflamatoria)
• PMN > 50.000/ml

15. Empiema Pleural
• pH < 7,20 – 7,10
• Tinción de Gram (+)
• Presencia de pus
• Loculación
• LDH > 1.000 UI/ml
• Glucosa < 40 mg/dl

16. Colocación de Drenaje Quirúrgico
• Pus u olor pútrido
• Tinción de Gram (+)
• Cultivos (+)
• pH < 7,20
• Derrame pleural > ½ hemitórax
• Derrame loculado (por ecografía o TAC)

17. Derrame Pleural asociado a las
Enfermedades del Colágeno
AR
LES
Sarcoidosis

18. Pleuresía Reumatoidea
• 5% (clínicamente significativo)
• Derrame pequeño a moderado, unilateral
• Resuelve en 3-4 meses (a pesar de los
corticoides)
• LDH ↑
• Glucosa < 40 mg %
• pH < 7,20

19. Lupus Eritematoso Sistémico
• Dolor torácico en el 45 % de los casos
• Incidencia: 16 al 37 %
• Más frecuente en sexo femenino
• Son pequeños y bilaterales
• Resuelven rápidamente con corticoides
• Dx: células LE, ANA pleural > 1,0

20. Sarcoidosis
• Incidencia de derrame pleural: 0 – 5 %
• Se da sobre todo en los estadíos II y III
• Resuelven por lo general en 3 meses
• Dx: cuadro clínico y radiológico

21. Derrame Pleural Maligno
S.A. Sahn. Malignant Pleural Effusions. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine
2001;22,6:607-615
G. Antunes, E. Neville. Management of malignant pleural effusions. Thorax 2000;55:981-
983
H.G.Colt. Thoracoscopy, Window to the Pleural Space. Chest 1999;116:1409-1415
R. Light. Pleural Effusion. N Engl J Med 2002, Vol 346;25: 1971-1977

22. Causas más frecuentes:
• Cáncer de Pulmón: 40%
• Cáncer de Mama: 25%
• Cáncer de Ovario: 5 %
• Cáncer Gástrico: 5 %
• Linfoma: 10 %

23. Punción Pleural Simple en
Derrames Neoplásicos
• Rendimiento diagnóstico:
70 %
• Sumando la Punción
Biopsia Pleural 80%,
prefiriéndose VATS
• Sospecha de Linfoma:
citometría de flujo
• Marcadores tumorales: -
(sensibilidad 50%)
• pH < 7,3 y Glucosa < 60
mg% son mal Pronóstico

24. Derrame Pleural
probablemente maligno
F-Q exudado
Predominio linfocitario
Citología (+)
F-Q exudado
Predominio linfocitario
Citología (-)
Descartar TBC
Búsqueda del T. Primitivo
Tratamiento
Punción biopsia
pleural (-)
Cultivo para TBC
VATS
VATS (-) VATS (+)
Derrame Pleural de
Orígen Desconocido
Tratamiento
Punción biopsia
pleural (+)
Tratamiento

25. Amilasa Pleural
V. Villena, V. Pérez, F. Pozo. Amylase Levels in Pleural Effusions: Chest
2002;121:470-474
• Solicitarla ante sospecha de:
• Pancreatitis Aguda (4 al 20%)
• Pancreatitis Crónica
• Perforación Esofágica
• Amilasa pl / Amilasa s > 1,0
• Puede aumentar también en:
neumonía aguda
enfermedad maligna
embarazo ectópico complicado
hidronefrosis
cirrosis hepática

26. Eosinofilia Pleural
• Presencia de aire o sangre en el espacio pleural (> 10%)
- Hemotórax
- Neumotórax
• Enfermedades parasitarias: paragonimiasis
• Derrames malignos
• Infecciones micóticas: coccidoides, criptococcus, histoplasma
• Hipersensibilidad por drogas: dantrolene, bromocriptina,
nitrofurantoína
• Derrame pleural por asbestosis
• Infarto pulmonar
• Churg Strauss

27. Derrames Pleurales Hemáticos
• Cálculo: Hto pleural / Hto sérico
• Hto pl/Hto s < 0,1 no sospechoso
• Hto pl/Hto s 0,1 - 0,2%: CA, TEP, trauma
• Hto pl/Hto s > 0,5: Hemotórax

28. Recuento Celular Diferencial
• Linfocitosis: 85 al 95 %
- TBC
- Linfoma
- Sarcoidosis
- Derrame Reumatoideo
- Sd. de Uñas Amarillas
- Quilotórax
- Carcinomatosis Pleural
(50%)
• Leucocitosis: procesos agudos
- Neumonía aguda
- TEP

29. Derrame por Tuberculosis
• Incidencia: 4 al 23 %
• Linfocitosis: linfocitos pequeños
• Proteínas pleurales > 4 gr/dl
• Gucosa < 60 mg/dl
• Citología: > 5% de células mesoteliales sobre el total
• PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90 %)
• ADA > 40 UI (especificidad 99,6%)
• Interferón Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA > 40
UI/ml
• BAAR (+) y Cultivos (+): 40%

30. Algorritmo Diagnóstico del
Derrame por TBC
Sospecha de
Derrame TBC
Punción Pleural
Simple (+) (40%)
Punción Pleural
Simple (-) (60%)
Tratamiento
Punción Biopsia:
(↑ Rédito al 70%)
(-) (+)
VATS (90 – 100%) Tratamiento

31. Quilotórax
• Color lechoso
• Triglicéridos > 110 mg/dl
• TGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1
• Gold Standard: presencia de QM
• TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizar
lipoproteínas
• Colesterol > 250 mg/dl =
Pseudoquilotórax