Este documento establece las normas para el manejo y contenido del expediente clínico de los pacientes. Define el expediente clínico, su propósito y contenido, incluyendo diferentes tipos de documentos médicos como historias clínicas, notas quirúrgicas, de enfermería y más. Además, especifica los requisitos para el manejo, propiedad, confidencialidad y almacenamiento del expediente clínico.

2. NOM-004-SSA3-2012
1.Registros médicos
2.Atenciónparalasalud
3.Personaldelasalud
4.Evaluación

3. ExpedienteClínico
El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la
materializacióndel derecho a la protección de la salud.
Información de un paciente:
Documentos escritos
Imagenológicos
Electrónicos
Magnéticos
Electromagnéticos
Ópticos
Magnetópticos
Otras tecnologías

4. Momentos del
proceso de la
atención
médica
Diversas
intervenciones del
personal del área de
la salud
Estado de
salud del
paciente
ExpedienteClínico:
Científicos
Éticos
Tecnológicos
Administrativos
Elaboración
Integración
Uso
Manejo
Archivo
Conservación
Propiedad
Titularidad
Confidencialidad

5. Campo de aplicación:
Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del
área de la salud ylos establecimientos prestadores de servicios
de atención médicade los sectores público,socialyprivado,
incluidos los consultorios.
Atención médica
Establecimiento para la
atención médica
Conjuntodeserviciosqueseproporcionan
al individuo,con el fin de promover
,
proteger y restaurar su salud.
T
odo aquél, fijo o móvil, público, social
o privado,donde se presten servicios de
atención médica, ya sea ambulatoria o
para internamiento de pacientes,
cualquiera que sea su denominación,
incluidos los consultorios.

6. Conjuntoúnicodeinformaciónydatospersonalesdeunpaciente,
que se integra dentro de todo tipo de establecimientos para
la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual,
consta de documentos escrito, gráficos, imagenológicos, elec-
trónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magne-
to-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal
de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso,
constancias ycertificaciones correspondientesasuintervención
enlaatenciónmédicadelpaciente,conapegoalasdisposiciones
jurídicasaplicable.
Documentoelaborado por un médico,en el cual, seregistran
los aspectos relevantes de la atención médica de un pacien-
te, contenidos en el expediente clínico. Deberá tener como
mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos,
evaluación, pronóstico y estudios de laboratorio y gabinete.
Documentos escritos signados por el paciente o su represen-
tante legal o familiar más cercano en el vínculo, mediante los
cuales se acepta un procedimiento médico o quirúrgico con
fines diagnósticos, terapéuticos, rehabilitorios, paliativos o
de investigación, una vez que se ha recibido información de
los riesgosy beneficios esperadospor el paciente.
Expediente clínico
Resumen clínico
Cartas de
procedimiento
informado

7. Todoaquelusuario beneficiariodiariodelaatención médica.
Todoproblemamédico-quirúrgicoagudo,quepongaenpeligro
lavida,unórganoounafunciónyrequieraatencióninmediata.
Servicio de internamientode pacientes para sudiagnóstico,
tratamientoorehabilitación,asícomo,paraloscuidadospaliativos.
Procedimientoque permite la participación deotro profesional
de la salud en la atención del paciente, a solicitud del medio
tratante.
Juiciomédicobasadoensignos,síntomasydemásdatossobre
elprobablecurso,duración,terminaciónysecuelasdeuna
enfermedad.
Paciente
Urgencia
Hospitalización
Interconsulta
Pronóstico

8. Procedimiento médico-administrativo entre establecimien-
tos para la atención médica de los tres niveles de atención,
para facilitar el envío-recepción-regreso de pacientes, con
el propósito de brindar atención médica oportuna, integral
y de calidad.
Referencia
Contrareferencia
Generalidades
Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:
Tipo
Nombre
Domicilio del
establecimiento
Demáscriterios
que señalen las
disposiciones
sanitarias.
Nombre de la
institución a la
que pertenece.
Razón y deno-
minación social
del propietario
o concesionario.
Nombre
Sexo
Edad
Domicilio
del paciente

9. Elpacientetienederechosdetitularidad
sobrelainformaciónparalaprotección
desusalud,asícomoparalaprotección
delaconfidencialidaddesusdatos.
Deberánserconservados porunperiodo
mínimode5años,contadosapartirde
lafechadelúltimoactomédico.
Cuando se tratede la publicación
o divulgación de datos personales
contenidos en el expediente clínico,
para efectos de literatura médica,
docencia, investigación o fotografías,
que posibiliten la identificación del
paciente,se requerirá la autorización
escrita delmismo.

11. Del expedienteclínico en consulta
general y de especialidad
Historia Clínica: Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del
área de la salud, de acuerdo con las necesidades específicas de información.
Interrogatorio:Deberá tener como mínimo:
Fichade
Identificación
Antecedentes
personalespatológicos
Antecedentes
heredofamiliares
Padecimiento
actual
Antecedentes
personalesnopatológicos
Interrogatorio por
aparatos y sistemas

12. Exploración física:
Habitusexterior
Signos vitales
Peso ytalla
Datos decabeza,cuello,tórax,abdomen,
miembros ygenitales
Nota de interconsulta
La nota deberá elaborarla el médico consultado y deberá contar con:
Deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse
copia del resumen clínico con que se envía al paciente, constará de:
Nota de referencia/traslado
Criterios
diagnóstico
s
Plan de estudios
Sugerencias diagnósticas
y tratamiento
Establecimient
o que envía
Establecimient
o receptor
Resumen clínico

13. De notas médicas en urgencias: Deberá elaborarla el médico
y deberá contener lo siguiente:
Fechayhora en que se otorgaelservicio.
Signos vitales.
Motivodelaatención.
Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental.
Resultados relevantesde los estudios de los servicios auxiliaresde
diagnósticoytratamientoque hayan sido solicitados previamente.
Diagnósticos o problemas clínicos.
T
ratamiento ypronóstico.
De notas médicas en hospitalización: Deberá elaborarla el médico que
ingresaalpacienteydeberácontenercomo mínimolosdatossiguientes:
Signos vitales.
Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental.
Resultados relevantesde los estudios delos servicios auxiliaresde
diagnóstico ytratamiento.
T
ratamiento ypronóstico.
Historiaclínica.
Notas de evolución.

14. Notapreoperatoria:Deberáelaborarlaelcirujanoquevaainterveniralpaciente,
incluyendoaloscirujanosdentistasydeberácontenercomomínimo:
Fecha de lacirugía.
Diagnóstico.
Plan quirúrgico.
Tipode intervenciónquirúrgica.
Riesgo quirúrgico.
Cuidados yplan terapéutico preoperatorios.
Pronóstico.
Notapostoperatoria:Deberáelaborarlaelcirujanoqueintervinoalpaciente,altérminodela
cirugía,constituyeunresumendelaoperaciónpracticadaydeberácontenercomomínimo:
Diagnósticopreoperatorio.
Operación planeada.
Operación realizada.
Diagnóstico postoperatorio.
Descripcióndela técnica quirúrgica.
Hallazgos transoperatorios.
Reportedel conteo de gasas, compresas yde instrumental quirúrgico.
Incidentes yaccidentes.
Cuantificaciónde sangrado,si lo hubo yen su caso transfusiones.
Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
transoperatorios.
Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogoycirculante.
Estado post-quirúrgico inmediato.
Plan de manejoytratamientopostoperatorioinmediato.
Pronóstico.
Envío de piezaso biopsias quirúrgicas para examen macroscópicoe histopatológico.
Otros hallazgosde importanciapara elpaciente, relacionados
con el quehacermédico;
Nombre completoyfirmadelresponsable de lacirugía.

15. Hoja de enfermería: Deberá elaborarse por el personal en turno, según la
frecuenciaestablecidaporlasnormasinternasdelestablecimientoylasórdenes
del médico y deberá contener como mínimo:
Habitusexterior
.
Gráficadesignos vitales.
Administracióndemedicamentos:fecha,hora,cantidadyvíaprescrita.
Procedimientos realizados.
Observaciones.
Delosserviciosauxiliaresdediagnósticoytratamiento:Deberáelaborarlo
elpersonalquerealizóelestudioydeberácontenercomo mínimo:
Fechayhora delestudio.
Identificación delsolicitante.
Estudio solicitado.
Problemaclínico en estudio.
Resultados delestudio.
Incidentesyaccidentes.
Identificación delpersonalque realizó elestudio.
Nombre completoyfirmadelpersonalque informa.
De los reportes del personal profesional y técnico

16. Nota de egreso: Deberá elaborarla el médico y deberá contener como mínimo:
Fecha de ingreso/egreso.
Motivo delegreso.
Diagnósticos finales.
Resumen de laevolución yelestado actual.
Manejodurante la estancia hospitalaria.
Problemas clínicos pendientes.
Plan de manejoytratamiento.
Recomendacionespara vigilanciaambulatoria.
Hojadeegresovoluntario:Documentopormediodelcualelpaciente,elfamiliar
máscercano,tutoro representantelegal,solicitaelegreso,conplenoconocimien-
todelasconsecuenciasquedichoactopudieraoriginar.
Cuando el egreso sea voluntario, aun en contra de la recomendación médica, la
hojarelevaráderesponsabilidad alestablecimientoyalmédicotratante.
Deberáelaborarlaelmédicoydeberácontenercomomínimolossiguientesdatos:
Nombre ydomiciliodel establecimiento.
Fecha yhora del egreso.
Nombre completodel paciente o del representante legal,en su caso,edad,
parentesco,nombre yfirmade quiensolicitaelegreso.
Resumen clínico.
Medidas recomendadaspara laprotección de la salud del paciente ypara la
atenciónde factores de riesgo.
En su caso,nombre completoyfirmadel médicoque otorguela responsiva.
Nombre completo yfirmadel médico que emitela hoja.
Nombre completoyfirmade dos testigos.

17. Hoja de notificación al Ministerio Público: Deberá contener
como mínimo:
Nombre,razón o denominación socialdel establecimientonotificador.
Fechade elaboración.
Identificación delpaciente.
Acto notificado.
Reporte de lesiones del paciente, en su caso.
Agencia delMinisterio Públicoa laque se notifica.
Nombre completoyfirmadelmédico que realizalanotificación.
Reporte de causa de muertesujetaa vigilanciaepidemiológica.
Notas de defunción y de muerte fetal: Deberá elaborarla el
médico facultado para ello.
Todaslasnotasaquese refiereelpresenteapartadodeberáncontener:
Un encabezado con fechayhora.
Elnombrecompleto yfirmadequienlaelabora.