Manejo de itu

1. HOSPITAL REGIONAL BELEN DE TRUJILLO
SERVICIO NEFROLOGIA
INFECCION DEL TRACTO
URINARIO
OCTUBRE 2022

2. Presencia de bacterias u otros microorganismos en la orina o
tejidos genitourinarios, que normalmente son estériles
Bacteriuria: Aislamiento de cualquier concentración de
bacterias
Asintomática: Cumple los criterios cuantitativos de bacteriuria
EN AUSENCIA de sintomatología
Sintomática: Cistitis o ITU inferior, Pielonefritis NO complicada o
ITU superior, Prostatitis.
ITU Complicada: En presencia de alteraciones funcionales o
estructurales
*Toda ITU en varón se debe considerar COMPLICADA
DEFINICIONES
Reinfección: Microorganismo diferente
Recidiva: Mismo microorganismo

3. - Micción normal sin obstrucción (+ importante)
- Composición de la orina
- Inhibidores de la adherencia bacteriana (Proteína Tamm-
Horsfall → Inh la adhesina 1 + inmunomodulación) (IgA, IgG
y oligopolisacáridos)
Mecanismo de defensa del huesped
IL-8: Recluta PMN hacia la mucosa = PIURIA
IL-6: Correlaciona con la gravedad
IgA, IgG: A nivel submucosa

4. UROCULTIVO
Es importante evaluar la cantidad y el tipo de microorganismo
Aislado, se considera contaminación el aislamiento de:
- Estreptococo del grupo B
- Enterococcus
- Estafilococo coagulasa negativo

8. ITU NO COMPLICADA: CISTITIS
•In Wein, A. J., In Kavoussi, L. R., Campbell, M. F., & Walsh, P. C. (2012). Campbell-Walsh urology.
• Afecta al 10% de mujeres jóvenes (1 episodio/año)
• El 60% de mujeres en su vida ≥1 episodio
• 2da episodio en promedio puede aparecer en 6 meses (21%)
• Post-menopausicas: 7 de 100 mujeres realizan 1 episodio
• T.E: 6.1 a 4.9 días
PATOGENIA
- 85% de los casos: E. coli
- Mecanismo: Ascendente (flora periuretral) gracias a la adhesina
FimH
- 5-10% de los casos: Staphylococcus saprophyticus
- Otros patógenos: K. pneumoniae, Ureaplasma, Gardnerella y
Mycoplasma
Factores del huésped
Propensión genética:
- ITU recurrente en familiares de 1er
grado
- ITU durante la infancia
- No secreción de antígenos ABH
Propensión conductual:
- Relaciones sexuales
- Uso de espermicidas
- Déficit de estrógenos?
VARÓN:
• RS con mujeres que sufren ITU
recurrentes
• No circuncisión
• Coito anal

9. ITU NO COMPLICADA: CISTITIS
DIAGNÓSTICO
Síntomas irritativos vesicales: Tenesmo, Polaquiuria, disuria,
dificultad para iniciar la micción, estranguria
DIAGNÓSTICO CLÍNICO, El urocultivo no está indicado de modo
rutinario (10% son negativos o el recuento es menor a 105
𝑈𝐹𝐶
La falta de respuesta al tratamiento o recidiva sintomática precoz
(<1mes) es indicativo de microorganismo resistente
Examen de orina: PIURIA o Esterasa leucocitaria

10. Peñeira R, Cilleruelo M, Ares J, Baquero F, Silva J, Velasco R. Recomendaciones sobre diagnóstico y tratamiento de infeccion de tracto urinario. An Pediatr (Barc). 2019; 90(6)

11. ITU NO COMPLICADA: CISTITIS
TRATAMIENTO
La evolución natural de la enfermedad es la resolución
espontánea.
La tasa de curación clínica a los 3-7 días fue 77-88% con
nitrofurantoina y 54% con placebo.

12. ITU NO COMPLICADA: CISTITIS
RECURRENCIA
• Se recomienda para mujeres que sufren ≥ 2 episodios en 6
meses
• 50% de mujeres al suspender la profilaxis producen cistitis en
los siguientes 3 meses → Reiniciar profilaxis y mantenerla por 2
años
MEDIDAS:
- Evitar uso de espermicidas
- Ingesta diaria de zumo o comprimidos de arándanos (↓30%)
- Probiótico Lactobacillus crispatus ????
- Terapia estrogénica = Solo en episodios recurrentes muy
frecuentes

13. PIELONEFRITIS AGUDA NO OBSTRUCTIVO
• Mayor incidencia: 20 – 30 años
• Cistitis/Pielonefritis: 18:1 a 29:1
• Complicada (embarazo): 1-2%
• Puede llevar a sepsis: DM2, Adulto mayor, VIH
PATOGENIA
• E. coli se aisla en el 85-90% (fimbrias P con adhesinas galB =
Inflamación de mucosa)
• Familiar: Disminución de expresión de receptores de IL-8
Factores del huésped
Relaciones sexuales
Antecedente de ITU
Nueva pareja sexual
Uso reciente de espermicidas
Diabetes mellitus 2 (↑15 veces)

14. PIELONEFRITIS AGUDA NO OBSTRUCTIVO
Diagnóstico
• Dolor espontáneo y/o palpación región subcostal + fiebre +
síntomas irritativos del tracto urinario bajo
• +- nauseas, vómitos y dolor intenso
Obtener muestra de orina para urocultivo previo a tratamiento
antibiótico
• Bacteriemia: 10 – 25% casos
• Recuento leucocitario, creatinina sérica, PCR, procalcitonina
Imágenes
ECOGRAFIA: Se recomienda en
infecciones graves, el 20% presenta
nefromegalia +- edema renal
TAC S/ CONTRASTE: Gold standar

15. TRATAMIENTO
La mayoría se opta por el tratamiento ambulatorio, debe ser
hospitalario en los siguientes casos:
- Embarazo
- Inestabilidad hemodinámica
- Incumplimiento de tratamiento oral
- D/C obstrucciones y/o abscesos
- Inmunocomprometidos
PIELONEFRITIS AGUDA NO
OBSTRUCTIVO

16. ITU COMPLICADA
• El mayor riesgo de bacteriemia y sepsis grave se
observa de los pacientes con obstrucción o
sondaje permanente, manipulación de mucosa
genitourinaria.
• La vía genitourinaria es responsable del 10% de
ingreso a UCI por shock séptico
• Complicaciones: Absceso renales y
perirrenales, artritis séptica, osteomielitis, carditis
PATOGENIA
• Se debe más por el estado del huésped que por los factores de
virulencia propio del patógeno
• Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Proteus,
Morganella, Pseudomona y Acinetobacter
Factores del huésped
Patologías urinarias: > entrada de
microorganismo + vaciamiento vesical
incompleto

17. Clínica
• Desde síntomas irritativos hasta shock séptico
• Dolor en fosa lumbar + Fiebre, Hematuria, Obstrucción de
sonda
• Cambios en la turbidez (piuria) y olor de la orina (poliaminas)
Pruebas complementarias
Obtención de muestra antes de iniciar antibioticoterapia
Evitar la contaminación de la muestra si es portador de sonda (Retirar y obtener muestra de la
nueva sonda)
La presencia de orina alcalina + piuria: Sugestivo de agente productor de ureasa (Citrobacter y
ureoplasma)
ITU COMPLICADA

18. Tratamiento
• Si los síntomas son leves se recomienda retrasar el tratamiento hasta el resultado de
UROCULTIVO
• Si los síntomas son graves o Sepsis se inicia tratamiento EMPÍRICO
 Aminolucósido +- Ampicilina
 Piperacilina/tazobactam
 Piperacilina + Aminoglucósido
 Carbapenem
 Cefalosporina de amplio espectro
• CONTRAINDICADO: Nitrofurantoina (Neuropatía periférica)
ITU COMPLICADA

19. Otros estudios
• Radiografía: Permite identificar enfisemas y cálculos
• Ecografia: Hidronefrosis, Dilatación ureteral, Colecciones
• TAC: Cálculos, Hemorragia, gas, calcificación, obstrucción,
nefromegalia y masas inflamatorias.
ITU COMPLICADA

20. BACTERIURIA ASINTOMATICA
• Hallazgo frecuente: Mujeres, edad avanzada,
alteraciones genitales persistentes.
• 3 – 5% en mujeres sexualmente activas
• 5 – 10% en mujeres postmenopausicas
• 10 - 20% en mayores de 80 años
• 20 – 50% en portadores de sonda permanente
(mujeres)
• 15 – 40% en portadores de sonda permanente
(varones)
No se acompaña de complicaciones a largo plazo,
no son más propensos a sufrir HTA o AKI.

21. BACTERIURIA ASINTOMATICA
PATOGENIA
• El 80% se debe a E. coli. El resto por Klebsiella y
enterococcus
• Las bacterias tienes gran adherencia pero incapacidad de
estimular factores de inflamación: IL-6
• La formación de Biofilm alrededor de dispositivos urinarios
(compuesta por proteínas y otros compuestos del huésped)
• La formación de Biofilm por bacterias productoras de
ureasa permite la formación de cálculos renales,
vesicales u obstrucción del dispositivo (larga data)
El 34-42% de dispositivos se encuentras colonizadas por
bacterias
DIAGNÓSTICO
Recuento mayor a 105
𝑈𝐹𝐶 (en mujeres se
recomienda 2 muestras separadas de 2
semanas)
Piuria
50% de embarazadas bacteriúricas
75% de diabéticas bacteriúricas
90% de bacteriuricos sometidos a diálisis
90% de bacteriouricos de edad avanzada
100% de bacteriuricos con sondaje larga
data
TRATAMIENTO
SOLO EN CASO DE:
- Embarazadas
- Próximos a cirugía mayor del tracto urinario
No se recomienda el uso de antibiótico en caso de cistoscopías, urodinamia o sustitución de sonda uretral

22. POBLACIONES ESPECÍFICAS
RECEPTORES DE TRASPLANTE RENAL
La ITU representa el 45-60% de infecciones en
trasplantados (17% en los primeros 6 meses y 60%
a los 3 años)
3 a 14% se asocian con bacteremia
Pico máximo en los primeros 3 meses (dispositivos)
Factores de riesgo
- Sexo femenino
- DM2
- ITU pretrasplante
- Diálisis previa prolongada
- Enfermedad Renal Poliquística
• Contaminación del riñón cadáver
• Estenosis ureterales
• Inmunosupresión
• Reimplante
• Reflujo vesicoureteral
• Traumatismo al aloinjerto
El tratamiento y pautas de diagnóstico es similar a
cualquier infección urinaria.
No se debe tratar en caso de bacteriuria
asintomática
La profilaxis con TMP/SMX por 6 meses reduce
el riesgo de infecciones sistémicas

23. POBLACIONES ESPECÍFICAS
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Las leves o moderadas responden bien al tratamiento
Las severas puede retrasarse (concentraciones
inadecuadas en orina o hipoperfusión renal)
No se recomienda el uso de Aminoglucósidos, en
su lugar se recomienda Fluoroquinolonas,
TMP/SMX, ampicilina y cefalosporinas.
El antibiótico no penetra dicho riñon adecuadamente,
por lo que la infección es recidivante.
Se recomienda pauta de tratamiento más prolongado,
tratamiento inmunosupresor + extirpación
quirúrgica del riñon
RIÑONES NO FUNCIONANTES

24. POBLACIONES ESPECÍFICAS
CALCULOS URINARIOS
Se debe utilizar antibióticos adecuados previo
manipulación del cálculo (las bacterias están adheridas
al cálculo)
Los cálculos de estruvita son consecuencia de
bacterias ureasa positiva como Proteus mirabilis.
Estos cálculos se adhieren al biofilm bacteriano dando
un cálculo infeccioso.
La ureasa cataliza la hidrólisis de urea en orina =
amoniaco + alcalinización de la orina =
precipitación de fosfato amoniaco magnésico,
carbonato de apatita y urato monoamónico.
Factores de riesgo
- Sondaje permanente prolongado
- Obstrucción del tracto urinario
- Alteraciones miccionales de causa neurogénica
- Acidosis tubular renal
TRATAMIENTO
ELIMINACIÓN DEL CÁLCULO +
ESTERILIZACION DE ORINA
Litotripsia percutánea: 60-90%
Litotripsia extracorpórea: 30-60%
Antibióticos hasta eliminar todos los fragmentos
(aprox 4 semanas)
Cuando las condiciones no son optimas o el
cálculo es muy duro se aborda la cirugía abierta.

25. OTRAS ITUS
ABSCESOS RENAL Y PERIRRENAL
Complicaciones supurativas infrecuentes con alta
morbimortalidad
Renales y Perirrenal: 25-39%
Intrarrenal: 19-25%
Intra y Perirrenal: 42-51%
BILATERAL: Sugiere diseminación hematógena
Microorganismos
E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis, S aureus y
anaerobios
CLÍNICA
Fiebre + dolor costovertebral que PERSISTE a
pesar del tratamiento adecuado
• Hipotensión, DM2, AKI, Leucocitos > 20000
TRATAMIENTO
< 5cm diámetro: ATB SIN drenaje
 5cm diámetro: ATB + DRENAJE Percutáneo
Si no resuelve se procede al drenaje abierto +
nefrectomía

26. OTRAS ITUS
PIELONEFRITIS Y CISTITIS ENFISEMATOSA
Infecciones necrotizantes caracterizadas por la
formación de gas en los tejidos.
Se asocia a diabéticos (62-100%) con glicemia mal
controlada. Ya que la glucosuria elevada genera
fermentación natural por las bacterias (gas), en
pacientes no diabéticos se ha asociado a la proteinuria
Microorganismos
E. Coli (58%), K. pneumoniae(21%), Clostridium y
Enterobacter (7%) se encuentran más asociados.
CLÍNICA
Neumaturia, STUBS, Abdomen agudo, sepsis

27. OTRAS ITUS
PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA
Trastorno supurativo crónico, poco frecuente
caracterizado por destrucción y sustitución del
parénquima renal por tejido granulomatoso que
contiene histiocitos y células espumosas.
El proceso se extiende a zonas periféricas: fascia de
gerota, músculo psoas, espacio perirrenal posterior,
psoas, diafragma y bazo.
Mecanismos:
Infección crónica del tracto urinario, alteración en el
metabolismo lipídico, obstrucción linfática, función
leucocitaria alterada y oclusión vascular
CLÍNICA
Fiebre, dolor abdominal o lumbar, pérdida de peso,
STUBS, hematuria macroscópica, 100% cálculos
renales.
DIAGNÓSTICO
Tomografía Axial Computarizada (75-90% de
casos)
TRATAMIENTO
NEFRECTOMIA TOTAL VS PARCIAL
Patógenos:
Proteus (38%), E. coli (33%), Klebsiella (8%),
Pseudomona (8%), S. aureus (10%).

28. OTRAS ITUS
PIOCISTITIS o EMPIEMA VESICAL
Acumulación de líquido purulento en la vejiga (no
funcionante)
Asocia a pacientes con IR anúrica o derivación
quirúrgica vesical Abordaje terapeútico:
ATB SISTÉMICOS + SONDAJE PARA DRENAJE
*Irrigación vesical con solución salina o solución
antibiótica.
* En caso de persistencia a pesar de las medidas:
Drenaje quirúrgico
Patógenos:
Proteus, E. coli, Klebsiella, Pseudomona, Serratia

29. GRACIAS