preop

2. De las siguientes opciones cual
considera que es un objetivo de
la valoración pre anestésica
1. Obtener información sobre antecedentes del
paciente.
2. Obtener consentimiento informado.
3. Solicitar exámenes de rutina.
4. Motivar al paciente a que optimice su salud.
5. Escoger un plan anestésico.

3. Morbilidad anestésica
 La tasa de mortalidad actualmente se calcula en
0.9/10.000 anestesias, con una incidencia de paro
cardiaco de 1.7/10.000
 Los mecanismos que inician estas complicaciones son
causados principalmente por :
 Dificultad en manejo de vía aérea
 Efectos de medicamentos anestésicos o coadyuvantes
 En Colombia complicaciones son dadas por eventos
Cardiovasculares 29.8 %
Respiratorios 26.4 %
No relacionados con anestesia 18 %
Otros 25.8%

4. EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
DEFINICIÓN
OBJETIVOS
 Reducir Morbi-mortalidad peri operatoria
 Mejorar la calidad de la asistencia.
 Aliviar ansiedad del paciente.
 Situación funcional del paciente
1. Obtener información pertinente.
2.Escoger el plan de asistencia a seguir.
3.Obtener el consentimiento informado.
4. Educar al paciente.
5.Llevar a cabo los cuidados perioperatorios.
6.Motivar a optimizar su salud.
LIMITACIONES
1. Tiempo previo de realización de la
valoración.
2.Tiempo de consulta.
3.Acceso del paciente a la consulta.
4.Comunicación del grupo quirúrgico.
Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology 2002;
96:485–96
MILLER anestesia. 6º edición

5. Definiciones de Urgencia y Riesgo
 Emergencia: procedimiento en el cual se pone en riesgo la
vida del paciente o una extremidad , por lo cual el tiempo
para una evaluacion clinica es limitado o minimo < 6 h
 Urgente: tiempo para una evalucion clinica limitada,
procedimiento en el cual se pone en riesgo la vida del
paciente o una extremidad en las siguientes 6 – 24 h
 Tiempo sensible: procedimiento que permite una
evaluación adecuada y cambios significativos en el manejo,
1 -6 sem
 Electivos: el procedimiento puede ser realizado hasta en un
año.
ACC/AHA Perioperative Guideline, 2014

6. CIRUGÍA ELECTIVA
Bajo riesgo médico
ASA I - II
Alto riesgo médico
ASA III – IV
Procedimiento
riesgo bajo
quirúrgico
Procedimiento
riesgo
Intermedio
quirúrgico
Procedimiento
riesgo alto
quirúrgico
Procedimiento
riesgo bajo
quirúrgico
Procedimiento
riesgo
Intermedio
quirúrgico
Procedimiento
riesgo alto
quirúrgico
ASA Task Force on Preanesthesia Evaluation. 2002

7. Factores de Riesgo Clínico
 EAC
 IAM
 Estabilidad
 Tiempo de ocurrencia
 IM < 6 meses incrementa 8 veces la
Mortalidad perioperatoria
 ACV
 Age >62 years is also an indepen- dent risk
factor for perioperative stroke
ACC/AHA Perioperative Guideline, 2014

8.  Falla Cardiaca
 the 30-day postoperative mortality rate was significantly
higher in patients with nonischemic HF (9.3%), ischemic HF
(9.2%), and atrial fibrillation (AF) (6.4%) than in those with
CAD (2.9%)
 MACE, prolonged length of stay, and higher rates of
postoperative HF
 Risk of HF Based on Left Ventricular Ejection Fraction:
Preserved Versus Reduced
 FEVI 30%
 The risk of death did not increase notably until LVEF fell
below 40%
2014 ACC/AHA Perioperative Guideline

9.  Cardiomiopatía restrictiva
 Amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis
 Manejo de alteraciones hemodinámicas específico
 GC depende de la precarga y la FC
 Cardiomiopatía Hipertrófica Obstructiva
 Disminución de la RVS (vasodilatadores)
 Perdida de Volumen Obst dinámica
 Reducción precarga
 Reducción del llenado del VI
 Cardiomiopatía VD arritmogénica
 9,5% muerte súbita
 Desfibrilador – cardiovertor implantable
2014 ACC/AHA Perioperative Guideline

10. Estado funcional y mortalidad
Clasificació
n ASA
Estado funcional Mortalidad (%)
ASA I Paciente sano 0 - 0.3
ASA II
Paciente con enfermedad sistémica leve, sin
limitación funcional
0.3 - 1.4
ASA III
Paciente con enfermedad sistémica grave.
Limitación funcional
1.8 - 5.4
ASA IV
Enfermedad sistémica grave que amenaza la
vida del paciente
7.8 - 25.9
ASA V
Paciente moribundo sin esperanza de sobrevida
más de 24 horas con ó sin cirugía
9.4 - 57.8

11. ACC / AHA 2007
GUIDELINES ON PERIOPERATIVE CARDIOVACULAR EVALUATION
ESTRATIFICACION DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
SEGÚN EL TIPO DE CIRUGIA
ALTO RIESGO ( >
5%)
CIRUGIA EN AORTA
OTRA CIRUGIA
VASCULAR MAYOR
CIRUGIA VASCULAR
PERIFERICA
RIESGO INTERMEDIO
( 1 - 5%)
CIRUGIA INTRATORACICA O
INTRAPERITONEAL
ENDARTERECTOMIA
CAROTIDEA
CIRUGIA DE CABEZA Y
CUELLO
CIRUGIA ORTOPEDICA
CIRUGIA DE PROSTATA
RIESGO BAJO
( < 1 %)
PROCEDIMIENTOS
ENDOSCOPICOS
CIRUGIA DE CATARATAS
CIRUGIA DE SENO
PROCEDIMIENTOS
SUPERFICIALES
CIRUGIA AMBULATORIA

12. Riesgo de Evento cardiaco adverso
mayor
 Procedimiento de Bajo riesgo: características
combinadas de la cirugía y del paciente predicen un
riesgo de eventos cardiacos mayores, muerte o IAM <
1% (FACO, Cx plástica)
 Riesgo alto: > 1 %
ACC/AHA Perioperative Guideline, 2014

13. Cálculo para predecir el riesgo de
morbilidad cardiaca perioperatoria
 National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP)
 NSQIP Surgical Risk Calculator
 Edad
 IRA
 HF
 Estado funcional
 DM
 CPT
 ASA
 Tipo de hda
 Sepsis
 VM
 Ca
 Esteroides
 HTA
 Evento cardiaco previo
 Disnea
 Fumador
 EPOC
 IMC
 Emergente
Development and validation of a risk calculator for prediction of cardiac risk
after surgery. Circulation. 2011 Jul 26;124(4):381-7. Epub 2011 Jul 5.
http://www.qxmd.com/calculate-online/cardiology/gupta-
perioperative-cardiac-risk

14. Class IIa
1. A validated risk-prediction tool can be useful in pre-
dicting the risk of perioperative MACE in patients
undergoing noncardiac surgery.37,114,115 (Level of
Evidence: B)
Class III: No Benefit
1. For patients with a low risk of perioperative
MACE, further testing is not recommended before
the planned operation.34,35 (Level of Evidence: B)
2014 ACC/AHA Perioperative Guideline

15. Inclusión de biomarcadores en
modelos de riesgo multivariados
 PNB
 Cirugía vascular
 Falla cardiaca previa – HF complicación POP
 Péptido Natriurético Pro cerebral N terminal
 Proteína C Reactiva
2014 ACC/AHA Perioperative Guideline

16.  ¿TIENE EL PACIENTE UNA SALUD ÓPTIMA?
EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
• ¿SE PUEDE O DEBE MEJORAR LA CONDICIÓN
FÍSICA O MENTAL ANTES DE LA CIRUGÍA?
• ¿TIENE PROBLEMAS DE SALUD O TOMA
MEDICAMENTOS QUE PUEDAN INFLUIR DE
FORMA INESPERADA?
Revisión de HC y registros anestésicos previos
Anamnesis
Exploración física
Evaluación de las pruebas de laboratorio obtenidas
Solicitud de pruebas adicionales
Planes anestésicos peri operatorios
Diagnostico previo de
patologías
Historia clínica sola 56 %
Con examen físico 73 %
Uso de test diagnósticos

17. EVALUACION HISTORIA CLINICA
 Documento oficial de implicación legal
 Evaluación sistemática y completa
 Identificación del paciente
 Diagnostico
 Procedimiento planeado - Fecha
 Antecedentes Médico - Quirúrgicos Previos
 Antecedentes Anestésicos
 Medicamentos
 Hábitos
 Tolerancia a la actividad y demanda de oxigeno (MET)

18. ANAMNESIS
PRIMERAS AREAS DE INTERÉS Y REGLA DE LOS 3
ANAMNESIS INMEDIATA
1. Datos de la EA y su tratamiento
2. Tolerancia al ejercicio?
3. Cuando visitó por última vez a su médico de
atención primaria?
ANAMNESIS CRÓNICA
1. Los medicamentos: causas para su uso, y alergias.
2. Anamnesis psico social
3. Antecedentes familiares
EXPLORACIÓN FÍSICA
1. Cardiovascular
2. Vía respiratoria
3. Pulmón
MILLER anestesia. 6º edición

19. Vía aérea
1. Configuración facial
2. Apertura oro faríngea – DTM – Protrusión mandibular
3. Estado de las piezas dentales
4. Clasificación de Mallampati
5. Extensión de la cabeza
6. Circunferencia Cuello > 45 cm

20. Examen físico
 Sistema cardiovascular
 Auscultación e inspección de pulsos
 Sistema venoso y presencia de edemas
 Soplos, disturbios del ritmo, signos de sobrecarga
 Sistema pulmonar
 Auscultación de sibilancias y ruidos respiratorios
 Presencia de cianosis o marcadores de enfermedad crónica
 Esfuerzo ventilatorio

21. Test diagnósticos preoperatorios
 Evaluación de condiciones preexistentes
 Tamizaje de patologías asintomáticas
La elección de un test diagnostico debe
depender del probable impacto de su
resultado en el diagnostico diferencial y en el
manejo del paciente. Solo debe ser ordenado si
su resultado puede impactar las decisiones o
planes.

22. Caso clínico Nº 1
Género: Femenino
Edad: 27 años
MC: Programada para septoplastia – turbinoplastia.
EA: Varios meses de dificultad para respirar.
AP: Laringitis crónica. G1P1. FUM: 25/04/09.
No planifica. Alérgicos: alergia a anestésicos pero no sabe
cual. Quirúrgicos: Pomeroy. No fuma
AF: No refiere
EF: TA: 110/63; FC: 76; FR: 18.
MP: I ;Apertura bucal > 4; Cuello: normal; CP: normal
Electivo

23. SOLICITARIA ALGÚN TEST
PREVIO A LA CIRUGÍA ?
SE PUEDE MEJORAR SU
CONDICION PREVIA?
CUAL ES SU VALORACIÓN
PREANESTESICA ?

24. PACIENTE SANO
 Ausencia de signos o síntomas de enfermedad
sistémica.
 Considerar probabilidad de sangrado
 Tipo de cirugía
 Edad
 Alergicos? Requiere algun estudio previo a la cirugia?

25. VALORACIONES
ESPECIFICAS

26. VALORACIÓN CARDIOVASCULAR
 Causa de las mayores complicaciones postoperatorias
 1-5 % de Cx no cardiaca tiene complicaciones cardiacas

27. ENFERMEDAD CORONARIA ISQUÉMICA
1. Cual es la proporción de miocardio afectado ?
2. Umbral de estrés para producir isquemia ?
3. Como esta la función ventricular ?
4. Tiene el paciente un adecuado manejo medico ?
EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR

28. FALLA CARDIACA
 Reciente ganancia de peso, disnea progresiva y fatiga, ortopnea,
DPN, edemas, hospitalizaciones recientes con cambios en el
manejo médico
 Tercer o cuarto ruido cardiaco, estertores, distensión yugular,
ascitis, hepatomegalia.
 Clasificar el estado funcional NYHA
 Disfunción sistólica y diastólica
ARRITMIAS Y ALTERACIONES DEL EKG
 Alteraciones per se y como marcadores de otra enfermedad
 FA, TSV, bradicardia, Bloqueo AV 2-3
 HVI + ST depresión, QT prolongado
EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR

29. SOPLOS CARDIACOS
 Soplos diastólicos y evidencia patológica
 Estenosis aortica (angina, falla, sincope)
 Predisposición a endocarditis bacteriana (profilaxis)
EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR

30. ¿Que herramienta durante la
valoración peranestesica utilizaría
para medir el riesgo cardiovascular?
1. Ecocardiograma
2. Capacidad funcional METS
3. Clase funcional NYHA
4. Prueba de esfuerzo

31. ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES
 E. Coronaria, HTA, ICC, valvulopatias, arritmias.
 Definir severidad, estabilidad y tratamientos.
 Riesgo cardiaco
 Capacidad funcional METS
 Clase funcional NYHA
 Enfermedades asociadas
 Tipo de cirugía
Da más información cuando se presentan
síntomas cardiopulmonares durante el ejercicio.
La habilidad para realizar 4 METS reduce el
riesgo.
Incapacidad para ejecitarse puede no ser debida
al ejercicio, especialmente si las limitaciones no
son por síntomas cardivasculares.
VPP 10% y requiere de otras evaluaciones.
VPN  95%.

32. ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES

33. ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES
EXCELENTE > 10 METs
BUENA 7 – 10 METs
MODERADA 4 – 7 METs
POBRE < 4 METs
DESCONOCIDA
REQUERIMIENTOS ESTIMADOS DE ENERGIA PARA
DISTINTAS ACTIVIDADES
4 METs
> 10 METs
¿Subir un tramo de escalones o caminar por
montaña?
¿Caminar en terreno plano con buena velocidad?
¿Correr una distancia corta?
¿Hacer trabajos pesados en casa como lavar los pisos o
levantar y mover objetos pesados?
¿Participar en actividades recreativas moderadas
como arrojar un frisbi, tenis de campo en parejas,
bolos?
¿Participa en deportes extenuantes como natación,
tenis de campo individual, basquetbol?

34. Capacidad funcional
 MET: equivalente metabólico
 Expresa las necesidades aeróbicas para actividades
específicas
 1 MET = 3,5 ml/kg/min consumo de 02, en
hombre 70 Kg, 40 años, en reposo.
 Riesgo cardiovascular se incrementa si capacidad
funcional es < 4 METS

35. Valor Normal = 120 - 180 mL/min/m2
3.5 – 4.5 mL/min/Kg
VO2
VO2 = IC X (CaO2-CvO2) x 10
VO2 = FIO2 (1-FEO2-FECO2)/(1-FIO2) - FEO2.VE
Consumo de Oxígeno
METABOLISMO DEL OXIGENO
Ronco y col. JAMA 1993

36. DISNEA
Clase funcional NYHA
I. Síntomas con grandes esfuerzos
II. Síntomas con actividad física ordinaria
III. Síntomas con actividad mínima
IV. Síntomas en reposo
Reserva miocárdica
FE > 0.
55
FE 0.40- 0. 55
FE 0.25- 0. 40
FE < 0.25

37. Factores de riesgo clínicos
 EAC perioperatoria
 Troponina T >= 0,02ng/mL 11,6%
 Mortalidad a 30 dias con tT elevada 1,9%
 Angina inestable
 Tasa de morbimortalidad muy alta
 IM a 30 dias 32,8%
 Mortalidad por IM a 30 dias 14,2%
 IM reciente (ultimos 6 meses)
 Factor independiente para Stroke
 Incrementa 8 veces la tasa de mortalidad perioperatoria

38.  Edad del paciente
 >= 55 años
 > prevalencia de enf CV, enf cerebro vascular, DM
 > riesgo EACM
 > 62 años
 Factor de riesgo independiente de Stroke
 HC de enf cerebro vascular
 EACM perioperatorios

39.  Falla cardiaca (FC) -Factor pronostico independiente-
 Síntomas de FC activa
 Hallazgos al ExF:
 Edema periférico
 Dilatación venosa yugular
 Estertores
 S3
 Rx tórax: redistribución vascular o edema pulmonar
 Historia de FC

41. SINDROME CORONARIO
INESTABLES
IAM Reciente
Angina Inestable ( III – IV)
VALVULOPATIA
SEVERA
Estenosis Aortica
severa
Estenosis Mitral
Severa
ARRITMIAS
SIGNIFICATIVAS
Bloqueo AV de 2º Grado Mobitz II
Bloqueo AV de 3º Grado
Bradicardia Sintomática
Arritmia Ventricular Sintomática
Arritmia Supraventricular RV> 100 Lpm
FALLA CARDIACA
DESCOMPENSADA
NYHA CLASE IV
FACTORES CLÍNICOS PREDICTORES DE
RIESGO ALTO

42. Valvular Heart Disease:
Recommendations
 Class I
 1. It is recommended that patients with clinically sus-
pected moderate or greater degrees of valvular
stenosis or regurgitation undergo preoperative echo-
cardiography if there has been either 1) no prior
echocardiography within 1 year or 2) a significant
change in clinical status or physical examination since
last evaluation.60 (Level of Evidence: C)
 2. For adults who meet standard indications for val-
vular intervention (replacement and repair) on the
basis of symptoms and severity of stenosis or regur-
gitation, valvular intervention before elective non-
cardiac surgery is effective in reducing perioperative
risk.15 (Level of Evidence: C)
2014 ACC/AHA Perioperative Guideline

43. Aortic Stenosis: Recommendation
 Class IIa
 1. Elevated-risk elective noncardiac surgery
with appropriate intraoperative and
postoperative hemo- dynamic monitoring is
reasonable to perform in patients with
asymptomatic severe aortic stenosis (AS).48,75–84
(Level of Evidence: B)

44. Mitral Stenosis: Recommendation
 Class IIb
 1. Elevated-risk elective noncardiac surgery using
appropriate intraoperative and postoperative
hemo- dynamic monitoring may be reasonable in
asymp- tomatic patients with severe mitral
stenosis if valve morphology is not favorable for
percutaneous mitral balloon commissurotomy.
(Level of Evidence: C)

45. Aortic and Mitral Regurgitation:
Recommendations
 Class IIa
1. Elevated-risk elective noncardiac surgery
with appropriate intraoperative and
postoperative hemodynamic monitoring is reasonable
in adults with asymptomatic severe MR. (Level of
Evidence: C)
2. Elevated-risk elective noncardiac surgery
with appropriate intraoperative and
postoperative hemo- dynamic monitoring is reasonable
in adults with asymptomatic severe aortic regurgitation
(AR) and a normal LVEF. (Level of Evidence: C)

46. FACTORES CLÍNICOS PREDICTORES
DE RIESGO INTERMEDIO
ACC / AHA 2007 GUIDELINES ON PERIOPERATIVE CARDIOVACULAR EVALUATION
Historia de Enf. Cardiaca
isquemica
- IMA previo
-Angina previa
- Resultado previo positivo
en test de stress
- Uso de nitroglicerina
- Angina típica
- Ondas Q EKG
Historia de Falla cardiaca
compensada
Historia de falla cardiaca
Edema pulmonar  Rx tórax
S3
Evidencia de ICC en RX tórax
Insuficiencia Renal Creatinina > 2 mg/dl
Diabetes mellitus Con o sin terapia de insulina

47.  Edad avanzada
 HVI, anomalías ST
 Baja clase funcional
 Antecedente de ECV
 HTA no controlada
FACTORES CLÍNICOS PREDICTORES
DE MENOR RIESGO
ACC / AHA 2007 GUIDELINES ON PERIOPERATIVE CARDIOVACULAR EVALUATION

48. CIRUGÍA DE
EMERGENCIA ?
QUIROFANO
ESTRATIFICACIO
N DEL RIESGO
CARDIOCADCUL
AR
POSTOPERATOR
IO
PASO 1
NO
SI
ACC / AHA 2007 GUIDELINES ON PERIOPERATIVE CARDIOVACULAR EVALUATION
Cirugía
Electiva
PASO
2
CONDICIONES
CARDIACAS
ACTIVAS ?
EVALUACIÓN Y
TRATAMIENTO
SEGÚN
ACC / AHA
CONSIDERAR
CIRUGIA
SI
LA CIRUGIA
ES DE BAJO
RIESGO ?
PROCEDER
CON CIRUGIA
PLANEADA
PASO
3
PASO
4
ADECUADA
CAPACIDAD
FUNCIONAL ( >4
METs) SIN
SINTOMAS ?
PROCEDER
CON CIRUGIA
PLANEADA
SI
SI
NO
NO

49. PASO 5
ACC / AHA 2007 GUIDELINES ON PERIOPERATIVE CARDIOVACULAR EVALUATION
1 Ó 2 FACTORES DE
RIESGO
CONSIDERAR
PRUEBAS
DIAGNOSTICAS
PROCEDER CON
CIRUGIA PLANEADA
CIRUGIA DE RIESGO
INTERMEDIO
CIRUGIA
VASCULAR
CIRUGIA
VASCULAR
CIRUGIA DE RIESGO
INTERMEDIO
3 Ó MAS FACTORES DE
RIESGO
NO FACTORES DE
RIESGO
PROCEDER CON CIRUGIA PLANEADA CON CONTROL DE FC
No ó
desconocida
ADECUADA
CAPACIDAD
FUNCIONAL ( >4
METs) SIN
SINTOMAS ?
NO

50. CASO CLÍNICO Nº 2
Género: Masculino
Edad: 65 años
MC: Programada para remplazo total de cadera derecho.
EA: Dolor en la cadera derecha de 8 meses de evolución.
AP: HTA desde hace 5 años: Losartan 50 mg C/12,
hidroclorotiazida 25 mg c/día;
Remplazo válvula aortica hace 2 años Valvulopatía
reumática ; warfarina 1 – ½ - 1.
Alérgicos negativos.
Fumador de 1 paquete/día hasta hace 2 años

51. CASO CLÍNICO
RS: Disnea de moderados esfuerzos.
Clase funcional no evaluada por artrosis.
Testigo de Jehová
AF: No refiere
EF: TA: 154/93; FC: 84; FR: 15.
MP: II; Apertura bucal > 3; Cuello: normal; CP: soplo
sistólico en todos los focos grado II/IV. Movilización de
secreciones.
Rx tórax (2006) Estigmas EPOC, aorta desenrollada.
CH (Ene/09): Leu: 4200, Hb: 9,6 mg/dl, Plaq: 151.000
Crea: 1,4

52. QUE EXAMENES SOLICITARIA
PREVIO A LA CIRUGÍA ?
QUE ACCIONES PUEDE HACER
PARA MEJORAR LA CONDICION
PREVIA A LA CIRUGIA?
QUE ASPECTOS SE DEBEN DESTACAR
EN SU VALORACIÓN PREANESTESICA ?
¿ COMO CLASIFICA A ESTE
PACIENTE?

53.  Como se calcula las perdidas sanguineas permisibles?
 Cual es la Hb ideal para ser llevado a cirugia?

54. Manejo del riesgo cardiaco perioperatorio:
Practica, Evidencia y Recomendaciones
Pacientes con pobre tolerancia al ejercicio 
Pcts con pobre estado funcional 4 METS y con historia de angina,
claudicación  Pruebas no invasivas (Recomendación 1,
EvidenciaB.)
Pacientes con estenosis aórtica 
Screen estenosis aórtica durante el EF. Pcts con hallazgos físicos
obstrucción tracto salida ecocardiograma (Recomendación 1,
Evidencia C).
Pacientes con hipertensión 
Continuar antihipertensivos hasta la mañana de la cirugía, y
reiniciar
tan pronto como sea posible. Retrasar cirugía si PA > 180/110
Assessing and Reducing the Cardiac Risk of Noncardiac Surgery. Circulation 2006.

55. Manejo del riesgo cardiaco perioperatorio:
Practica, Evidencia y Recomendaciones
Pacientes con Hipertensión pulmonar
No datos específicos; terapias para uso crónico son
recomendadas (Recomendación 2b, Evidencia C).
Pacientes con cardiomiopatía hipertrófica 
Continuar igual manejo (Recomendación 2, Evidencia C).
Pacientes con Falla cardiaca y arrítmias 
Postergar cirugía si ICC o arritmias descompensadas o
inestables, buscar criterios para otras intervenciones.
Manejo
óptimo para ICC y arritmias de acuerdo a guías publicadas
(Recomendacion 2, Evidencia C).
Assessing and Reducing the Cardiac Risk of Noncardiac Surgery. Circulation 2006.

56. SOLICITUD DE PRUEBAS
Test no invasivos 
 Test de estres farmacológico pacientes que tienen 1 o más
factores de riesgo y quienes tienen estado funcional
limitado.
 Pacientes con riesgo alto de acuerdo a los FR (3) pueden
tener aún riesgo perioperatorio a pesar de estudios no
invasivos negativos (5% posttest probability with negative
test) (Recomendación 1, Evidencia A).
Ecocardiograma 
 No obtenido rutinariamente, deberia ser usado en
enfermedad valvular, disfunción del VI, o sospecha de HTP
(Recomendación 1, Evidencia B).

57. Valoración pulmonar

58. Complicaciones pulmonares
1. Atelectasis
2. Pneumonia
3. Bronchitis
4. Bronchospasmo
5. Hypoxemia
6. Falla respiratoria
7. Ventilación mecánica prolongada
 Efectos de la anestesia
 Efectos de la cirugía:
mas abierta que laparoscopica sobre diafragma (sobre
otros no se conoce)

59. Factores de riesgo
1. Fumar
2. Enfermedad respiratoria crónica
3. Cirugía de emergencia
4. Tiempo anestesico mayor a 180 min.
5. Edad avanzada mayor 70 años
6. Cirugia mayor no torácica (10 a 30 % se complican) y
torácica.
7. Gran reemplazo de volumen (mas de 4 unidades de
células rojas).

60. Ventilación mecánica en las 24
horas pop
 Fumadores
 PaO2 baja preoperatoria
 Grandes pérdidas de sangre en transquirurgico
Y LOS EXAMENES ?

61. Qué examenes solicitar?
 Ningún estudio de función pulmonar es indicativo de
suspensión de cirugía
 Espirometría
 Los gases
 la oximetría
 La radiografía

62. Si se suspende el cigarrillo 2 días
antes de la cirugía cual de los
siguientes fenómenos espera
encontrar ?
1. Retorno de los niveles de carboxihemoglobina al
valor normal
2. Disminución del volumen de esputo
3. Optimización de los sintomas de la función
pulmonar
4. Disminucion de las complicaciones pop
5. Ninguna de las anteriores
(2 semanas)
(4 a 6 semanas)
(8 sem)

63. Prevención
1. Incentivo respiratorio
2. Control del dolor
3. Teofilina ?
4. Oxigeno suplementario
 7 horas vs solo en UCPA
5. Tipo de anestesia (estudios no concluyentes)
6. Determinar: Sibilancias-Infeccion baja activa.

64. Asma
 Factores de riesgo para complicación:
 Sintomas recientes de asma,
 Uso reciente de terapia médica para aliviar los sintomas
 Historia de intubación traqueal por asma.
 Tipo de anestesia iguales complicaciones en ambos
 Opciones:
 Esteroides 2 días antes.

65. EPOC
 Fatiga crónica de los músculos
 Nutrición afectada
 Transtornos endocrinos y electroliticos. .
 La mejoría de la respuesta respiratoria con el
entrenamiento y la tolerancia al ejercicio son buenos
predictores.
 Hipoxemia: oxigeno para prevenir la hTP.

66. APNEA OBSTRUTIVA DEL SUEÑO
 Factor de riesgo: RONCAR
 Manejar sin opiaceos
 Es posible que se necesite UCI
 Apnea puede aparecer hasta 8 días después de la
cirugia

68. Chung F et al. Anesthesiology 2008; 108: 812-821,
Chung F et al Br J Anaesth 2012; 108: 768-775,
Chung F et al J Clin Sleep Med Sept 2014.

69. Endocrinos

70. Caso clinico Nº 3
 Masculino de 53 años programado para prostatectomia
abierta con antecedente de DM diagnosticada hace 5 años
en manejo con glibenclamida 5 mg (1-1-1) asiste al chequeo
con glicemia en ayunas de 140, ch: normal, Cr: 0,8, TP y
TpT normales, EKG rsn. Usted:
1. Programa para cirugia
2. Solicita Hb glic
3. Suspende la cirugia y aumenta la dosis de sulfonilurea y
solicita para la próxima valoración glicemia y parcial de
orina.
4. Solicita valoración por medicina interna
5. Solicita curva de tolerancia oral a la glucosa.

71. Transtornos endocrinos
 Diabetes
 7% to 8% de la poblacion de EEUU tiene DM.
 90 % es tipo II
 Qué buscar ?
 Enfermedad arterial coronaria
 Enfermedad Vascular Periferica
 Insuficiencia Renal
 Gastroparesia
 Neuropatía autonómica
 Qué esperar en POP
 ECV
 IAM
 Empeoramiento de la funcion renal

72. Qué hacer ?
 EKG (class I evidence)
 Continuar con los beta bloqueadores
 Suspender los ieca el dia de la cirugia por la
hipotension refractaria a efedrina
 Realizar en los primeros turnos del dia

73. Valores de glucosa
 La hiperglicemia transitoria disminuye la capacidad
del endotelio para vasodilatarse
 Hyperglicemia inhibe la circulación colateral
coronaria.
Cual es el limite superior ?
datos tomados de pacientes con
IAM
1. 180
2. 200
3. 120
4. 140
5. ninguna

74. Via aerea
 1/3 DM 1 son dificiles de intubar
 Sindrome de las articulaciones rigidas manos de rezador
 Gastroparesia
 Intubacion con fibro y despierto
 Sodium citrate, 30 mL orally just before proceeding
 metoclopramide 10 mg 30 min antes
 ranitidine or famotidine 45 min antes
 Disfonia si hay neuropatia del laringeo recurrente

75. Cuando pensar en neuropatía
autonómica
 Presencia del signo del orador
 Neuropatía periferica
 Cambios ortostaticos de la presión
 Perdidad de la variacion de la FC con la respiración
 Taquicardia de reposo
Preparece para grandes variaciones
hemodinamicas:
presion invasiva
Hipotermia: pilas puede alterarse la
cicatrización

76. Tipo II
 Suspender hipoglicemiantes?
 Sulfonilureas
 Biguanidas
 Compuestos de glitazona
 Suspender la insulina la noche anterior e iniciar una
infusion de insulina 2 horas antes de la cx

77. Control de glucosa
 Menor infeccion de la herida quirurgica
 Menor dialisis por falla renal
 Menor transfusion
 Menor polineuropatia
 Mortalidad de 8 % a 4,6 %
Hb glic predictor estado glicemico en
recientes 3 meses.

78. Caso Clínico Nº 4
Mujer de 25 años, programada para COLELAP, por colelitiasis sin
colecistitis.
AP: FUP hace 24 semanas, 2 abortos.
RxS: Cuadro depresivo, no otros síntomas.
ExFisico: bocio aprox/ 25 gr
Laboratorios: TSH 9,8 uUI/ml T4L 0,9 ng/dL
1. Cual el diagnostico asociado?
2. Solicitaría algún laboratorio adicional?
3. Que recomendación le hace a la paciente antes de su cirugía?
4. Que acciones puede realizar para optimizar su estado?
5. Inicia manejo farmacologico?
6. En cuanto tiempo espera ver resultados si inicia levotiroxina?

79. Hipotiroidismo
 Afecta al 1 % de la poblacion y
5% de los mayores de 50 años
 10 veces mas frecuente en las
mujeres
 Sintomas:
 Fatiga, perdida de memoria
 Dolor de cabeza
 adelgazameinto del cabello
 letargia constipacion
 intolerancia al frio anorexia
 ganancia de peso

80. Aspectos de manejo
 Levotiroxina
 Inicio de acción: 6-12 h
 Efecto pico: 10-12 dias
 T1/2: 7,5 dias
 Riesgo de arritmias e isquemia en paciente con inicio
de terapia de reemplazo tiroideo
 Suspender: hipotiroidismo severo si hay que operar,
dar t4 iv con esteroides por que puede generar
insuficiencia suprarrenal.

81. CONSIDERACIONES
ANESTÉSICAS
Preoperatorio:
 Hipotiroidismo leve-moderado: Cx
 Hipotiroidismo severo : posponer Cx electiva
 Evitar sedación (sens aumentada)
 Premedicación con anti-H2 (RVG)
 Medicamentos en la mañana Cx
 VAD (lengua grande, edema cuerdas)
Cx urgente:
L-Tiroxina IV 200-500mcg/30min
Corticoesteroides 8-12 mg
Inhibidores fosfodiesterasa:
milrinone (ICC)
DAD en SSN
Anesthesiol Clin North America 2004;22:93-123

82. HIPERTIROIDISMO
Afecta 0,2% población general
0,6% hipertiroidismo subclínico
10 v > frecuente en mujeres
Principal causa de muerte: complicaciones
cardiacas
Anesthesiology Clin 28(2010) 139-155

83. Hipertiroidismo
 Garantizar un estado eutiroideo para evitar la
precipitación de una tormenta tiroidea.
 Yodo radiactivo
 Beta bloqueadores
 Metamizol
 Debe tomar la medicación antes de la cirugia, si NO
está en controlada, suministrar PTU o M antes del I
 Esteroides por insuficiencia adrenal
 Los bb y esteroides evitan conversion t4 a t3

84. CONSIDERACIONES
ANESTÉSICAS
1.PREOPERATORIAS
Cx electiva -Paciente eutiroideo
-No parámetro laboratorio
-FC < 90 LPM
-yoduro de K+ 7 días antes
-BB
- Anticipar VAD

85. CONSIDERACIONES
ANESTÉSICAS
1.PREOPERATORIAS
Cx urgente -Antitiroideos: PTU 200-400mcgx3 SNG
-Yodo: Yoduro de Na 50 mcg IVx4
- BB: Esmolol 500mcg/1 min BIC
50mcg/k/min
- Dexametasona 2mg IV c/6h
- Estar preparado Tormenta T.
 Pancuronio
 Ketamina

86. Insuficiencia adrenal
 Sospechar en los que consumen de manera crónica
esteroides como:
 cancer
 asma
 Autoinmunes
 transplantes.
 Haber consumido 20 mg de hidrocortisona por mas de
5 dias es factor de riesgo para presentar insuficiencia
adrenal
 Este riesgo disminuye luego de 9 meses de la ultima
dosis

87. Pautas de manejo

88. Caso clínico Nº 5
 Masculino de 35 años programado para safenectomia
en la proxima semana, no patológicos, consume ginkgo
biloba 1 tab al día para mejorar su memoria, examen
físico sin alteraciones. Usted:
1. Suspende la sustancia consumida y reprograma para
dentro de 2 semanas
2. Programa para la realización del acto quirúrgico
3. Solicita un conteo de plaquetas
4. Solicita un TP y un TPT
5. Solicita un cuadro hemático

89. naturales
 42% de los adultos americanos usa al menos una forma
de terapia no convencional que incluye plantas
naturales
 The American Society of Anesthesiologists (ASA),
sugiere que todas las plantas naturales deben ser
suspendidas 2 to 3 semanas antes de la realizacion de
cirugia electiva

90. Sustancias naturales consumidas
sin prescripción médica

91. Resumiendo…

92. laboratorios
 El 10 % de los 30 billones de dolares que se gastan
anualmente en examenes paraclinicos corresponde a
los examenes prequirurgicos
 Caracteristicas:
 Relevancia (cardiacos y pulmonares)
 Prevalencia (en la población)
 Sensibilidad y especificidad de las pruebas
 Costo.

93. Sensibilidad y especificidad
 Cual es la sensibilidad y la especificidad de:
 Cuadro hemático
 Tiempos de coagulación
 Creatinina
 Glicemia
 Parcial de orina
Valor predictivo positivo y
negativo

94. Sensibilidad y especificidad de
paraclinicos

95. 19,980 valoraciones
en 1000 pacientes
2,223 resultados
alterados
223 llevaron a
una nueva
valoracion
1 paciente necesito un
nuevo tratamiento
5,003
evaluaciones
225 resultados
alterados
104 fueron juzgados
de importancia
clinica
4 pacientes
obtuvieron
beneficio
KORVIN TURNBULL

96. Cuando hacer los examenes
1. síntoma o signo.
2. establecer valores basales (ej: quimioterapia)
3. paciente pertenece a una poblacion con una alta
incidencia de una determinada patologia.
4. El examen clínico no puede revelar una alteracion
que solo revela el paraclinico
5. El resultado del paraclinico determinará el
tratamiento que permitirá disminuir la morbilidad
6. El resultado determinará un cambio en el manejo

97. Algunas indicaciones
EKG
 Edad y enfermedad cardiovascular
 6 a 12 meses antes es aceptable
 Recomendaciones de la aha
 Mayores de 50 años por demas sanos ?
Rx de torax
No claro: solo para cambios por la cx y definir un hallazgo
Hemograma:
Alteracion hematica, consumo de farmacos, perdida de
sangre
Electrolitos y hepaticos:
solo en enfermedad o posibilidades de alteracion por parte
de la cirugia.

98. recomendaciones

99. recomendaciones

100. recomendaciones

102. Gracias