Este documento describe diferentes técnicas de electrocirugía y disección energizada, incluyendo sus principios, historia, seguridad y aplicaciones. Explica conceptos como circuitos monopolar y bipolar, formas de onda, efectos tisulares de corte y coagulación, y aplicaciones como polipectomía, esfinterotomía y cirugía laparoscópica. También cubre técnicas modernas como coagulación con plasma de argón, sellado vascular bipolar avanzado y dispositivos ultrasónicos.
2. ELECTROCIRUGÍA
• Es el aprovechamiento médico para crear efectos térmicos en un tejido con
aplicación clínica en el corte, resección, incisión, hemostadia y desvitalización
del mismo.
3. HISTORIA
• Fue introducida en Europa en 1923
por ERBE Elektromedizin GmbH.
En Estados unidos fue introducida en 1926
por William bovie y Harvey Cushing.
4. • Grant Ward en 1932 afirmó: “Una
formación quirúrgica adecuada es un
requisito previo para la adopción de la
electrocirugía. . . Poco le conviene al
novato empuñar un arma tan poderosa,
peligrosa en manos de los inexpertos”
• JL Glover en 1978: ó:“No existe un grupo
de instrumentos en el armamento
quirúrgico que se utilice con tanta
frecuencia y se entienda tan mal como las
unidades de electrocirugía”
5. El Entrenamiento en electrocirugía debe incluir buena comprensión en:
• ELECTRICIDAD BÁSICA
• DIFERENCIACIÓN DE DISPOSITIVOS MONOPOLARES Y DIPOLARES
• MEDIDAS DE SEGURIDAD EN ELECTROCIRUGÍA
• EFECTOS TISULARES DE ELECTROCIRUGÍA
• APLICACIONES CLÍNICAS.
6. CONCEPTOS BÁSICOS DE ELECTRICIDAD:
PRINCIPIOS GENERALES
1. La electricidad siempre toma el camino de mayor a menor resistencia.
2. La electricidad siempre busca tierra
3. Debe haber un circuito completo para la electricidad fluya.
8. Biofisica
- transformación de energía de corriente alterna (CA)
de alta frecuencia en calor (Cortar - coagular)
- La corriente eléctrica es causada por el movimiento
de electrones entre átomos en los tejidos, impulsados
por una diferencia de potencial eléctrico o voltaje.
- La ley de Ohm (relación entre la corriente eléctrica, el
voltaje y la resistencia en un circuito)
Electrobisturí
I = V / R
P = I x V
P = V2/R
P = I2 x R
P (potencia en vatios o julios/segundo)
I (corriente en amperios)
V (voltaje en voltios)
9. Densidad de corriente
- Cantidad de corriente eléctrica aplicada por
unidad de área del electrodo activo.
- Circuitos monopolares de electrocirugía, el
electrodo de retorno del paciente tiene un área
mucho mayor que el electrodo activo.
- Temperatura => tiempo exposición y
resistencia
- La ley de Joule, que es una derivación de la ley
de Ohm
Electrobisturí
10. Forma de onda
- La corriente alterna cambia constantemente
la dirección en la que fluye la corriente.
- La velocidad a la que ocurre este movimiento
de electrones por unidad de tiempo se
denomina frecuencia, medida en Hertz (Hz)
- Una forma de onda de corte puro es
continua, sinusoidal y no modulada
- Contacto indirecto (corte)
- Contacto directo (coagulación)
Electrobisturí
11. Extremo opuesto del espectro se modulan las formas de onda
de coagulación pura
- Menos calor, mas dispersión energia.
- los modos de coagulación requieren voltajes más altos que
los modos de corte para entregar la misma cantidad de
energía cuando se interrumpe el flujo de corriente.
- La fulguración (modo coagulacion)
- Corrientes combinadas (ondas de corte y coagulación)
Electrobisturí
Forma de onda
12. Monopolar
La corriente fluye desde la ESU a través del electrodo activo
hacia el tejido objetivo, a través del paciente, el electrodo de
retorno y luego regresa a la ESU
Es importante colocar adecuadamente el electrodo de retorno
para evitar quemaduras en el paciente. Debe ser de baja
resistencia y suficiente superficie para disipar el calor de
manera efectiva. Un contacto deficiente puede causar una
quemadura debido a un aumento en la densidad de corriente.
Posición del electrodo:
- zona muscular vascularizada
- Evitar zona cicatrízal, edematoso o prominencia ósea
- prótesis metálicas este fuera de la vía directa del circuito
- mismo cuadrante que el lugar de operación
- Tamaño apropiado de electrodo de retorno.
CQM ( monitores de calidad de contacto)
Circuitos electroquirurgicos
13. Bipolar
• los electrodos activo y de retorno están ubicados en la
punta del instrumento.
• Punta activa en forma de pinza (electrodo activo =>
Tejido => Electrodo de retorno => regreso al ESU
• utilizan voltajes más bajos para lograr la hemostasia
Circuitos electroquirurgicos
14. El principio fundamental debe ser utilizar los ajustes de
potencia efectiva más bajos necesarios y seguir un enfoque
metódico de solución de problemas cuando dichos ajustes
no logren el efecto deseado.
- Dispositivos cardíacos implantables (marcapasos y
desfibriladores cardiacos)
- Implantes cocleares (biopolar)
- preparación de la piel (precaución con alcohol)
Pautas generales de seguridad para el uso de electrocirugía
15. MEDIDAS DE SEGURIDAD: ELECTRODO DE RETORNO
La electricidad retorna al generador a través de alhomadilla que recoge
la energía electroquirurgica del paciente y la devuelve en forma segura.
16. Reglas de seguridad para colocación de almohadilla de retorno:
1. El área debe estar limpia, seca.
2. Debe haber buena musculatura y vascularización
debajo de la almohadilla.
3. Evite las prominencias óseas y el tejido cicatricial.
4. La colocación debe ser lo más cerca posible del
lugar de la operación
18. CORTE:
• Se debe calentar a más de 100°C.
• Densidad de corriente a 200V.
• Generalmente es un alambre
delgado.
• Calidad de la incisión: tamaño,
zona de coagulación en el borde,
naturaleza de la incisión
19. COAGULACIÓN
• Con un calentamiento suficientemente lento del tejido sangrante, las proteínas
del tejido y la sangre extravasada se coagulan primero. El tejido se atrofia y
se seca debido a la vaporización del fluido, que luego se produce.
• Por contacto directo
• Sin contacto directo.
20. CORTE Y COAGULACIÓN
Ambos mecanismos se combinan de
manera necesaria y deseable en varios
procedimientos.
Se logra modificando parámetros de
corriente, potencia y duración.
21. Polipectomia
• Tecnica comun con asa monopolar.
• se recomienda un modo combinado para la transección
para lograr la hemostasia y limitar la dispersión térmica.
• Se evita el uso de fórceps de biopsia caliente debido al
potencial de lesión térmica profunda y perforación.
• El grosor del lazo influye en el efecto tisular,
favoreciendo un hilo grueso la coagulación y un hilo
más fino favoreciendo el corte.
•cierre del asa demasiado rápido puede dar como
resultado una coagulación insuficiente y una hemorragia
subsiguiente
Aplicaciones terapéuticas en endoscopia
22. Esfinterotomía
• alambre de corte monofilamento o trenzado
• > eficacia y propagación corte, < tiempo
contacto T., > fza aplicada con el alambre al
T., > ajuste potencia
• Ajustes de corriente de corte puro aumenta
riesgo de hemorragia
Aplicaciones terapéuticas en endoscopia
23. Coagulación con plasma de argon
Forma de electrocirugía sin contacto que utiliza gas argón
inerte para confinar la corriente y permitir una aplicación
precisa a los tejidos.
La corriente que sale del instrumento sigue el camino de
menor resistencia, de modo que se evita el tejido que ya está
coagulado y de mayor resistencia. (Gran superficie)
Usos: coagulación de lesiones vasculares, la ablación de
tumores y la hemostasia. También se usa en cirugía hepática y
de retina.
Permite tratar una gran superficie rápidamente sin dañar el
tejido coagulado.
Aplicaciones terapéuticas en endoscopia
24. Electrocirugia y laparoscopia
• Aumenta riesgo de lesiones por entorno
confinado y limitado campo de visión.
• Tecnica meticulosa
• Controlar electrodo activo para evitar daños
a órganos
• Humo generado contiene sustancias toxicas
(uso de filtros)
Aplicaciones terapéuticas en endoscopia
25. Riesgos de electrodiatermia en cirugia laparoscopica
• Acoplamiento directo (activa
accidentalmente mientras el electrodo activo
está cerca de otro instrumento metálico)
• Falla de aislamiento (ruptura en el
aislamiento que recubre el electrodo activo.)
• Acoplamiento de capacitancia (fenómeno en
el que se crea un campo eléctrico entre dos
conductores separados por un aislante)
Aplicaciones terapéuticas en endoscopia
26. Bipolar avanzado
• Sellado de vasos bipolares electrotermicos (hasta
7mm)
• utilizan una corriente bipolar combinada con
compresión mecánica para fusionar y sellar las
paredes de los vasos.
• Se envía una corriente de alta frecuencia y bajo voltaje
al tejido, desnaturaliza la elastina y el colágeno en la
pared del vaso. La presión mecánica permite entonces
que las proteínas desnaturalizadas formen un coágulo.
• Los sensores en las puntas del instrumento miden la
impedancia del tejido para detectar cuando se ha
completado el sello confiable.
Disección energizada
27. Ultrasónico
• Convierte energia elettrica en mecánica de
ultra alta frecuencia
• Calor genera desnaturalización y coagulo
sellando vasos (hasta 7mm)
• Corte cavitacional: hoja vibra dando cambios
de presión de calor (vaporización celular a
baja temperatura y corte de precision
• Fragmentación: es la energía generada por
las vibraciones de alta frecuencia de la
cuchilla que estira el tejido más allá de su
límite elástico.
• Dispositivo ultrasonico Lotus
Disección energizada
28. Thunderbeat
Herramienta quirúrgica que combina energía ultrasónica y
bipolar para realizar cortes y sellados hemostáticos en tejidos.
Tiene dos modos de actividad: uno para el sellado y corte y
otro solo para el sellado.
El dispositivo responde a los cambios de presión en el tejido
para evitar el suministro excesivo de energía y reducir la
temperatura del tejido circundante. Esto puede ayudar a
prevenir daños al tejido y mantener temperaturas del tejido
por debajo de 100 C.
Disección energizada
Hinweis der Redaktion
La Electrocirugía es el aprovechamiento médico para crear efector térmicos en tejidos con aplicación clínica en corte, resección, incisión, hemostasia y desvitalización de un tejido.
No se debe ocnfundir con electrocauteizador ya que la coagulación se lleva a cabo con el mismo elemento.
La electrocirugía fue introducida en 1923 en Europa por ERBE ELEKTROMEDIZIN y en estados unidos en 1926 por WILLIAN BOVIE y HARVEY CUSHING. Y a partir de esto se implemento como un elemento fundamental de las salas quirúrgicas, pero esta aplicación fue connotándose como un sinónimo de mala aplicación por el desconocimiento del uso.
Por tanto Grant Ward un reconocido cirujano en 1932 afirmo sobre esto: “Una formación quirúrgica adecuada es un requisito previo para la adopción de la electrocirugía. . . Poco le conviene al novato empuñar un arma tan poderosa, peligrosa en manos de los inexpertos”
Se produjeron quemaduras superficiales y profundas que coprometian la seguridad del paciente, pero la razón principal fue por el desconocimiento, mala pericia, y fue hasta 1960 que se empezó a fabricar dispositivos más seguros.
CONCEPTOS BÁSICOS:
CORRIENTE: ES EL FLUJO DE ELECTRONES A TRAVÉS DE UN CIRCUITO Y SE MIDE EN AMPERIOS.
RESISTENCIA: ES EL OBSTACULO QUE LE EJERCE PARA EL PASO DE ELECTRONES A TRAVÉS DEL CIRCUITO Y SE MIDE EN OHMNIOS
VOLTAJE: FUERZA IMPULSORA QUE EMPUJA LA CORRIENTE A TRAVES EDE LA RESISTENCIA, SE MIDE EN VOLTIOS
ENERGIA: CAPACIDAD DE TRANSFERIR FUERZAS, SE MIDE EN JULIOS
POTENCIA: TASA DE TRANSFERENCIA DE ENERGIA, SE MIDE EN VATIOS
FRECUENCIA: VELOCIDAD A LA QUE LA CORRIENTE CAMBIA DE DIRECCIÓN Y SE MIDE EN HERZIOS.
Cuando los tejidos obstaculizan el flujo de la corriente eléctrica, la energía eléctrica se transforma en energía térmica. La cantidad de energía térmica producida por unidad de tiempo es la multiplicación de la corriente eléctrica y el voltaje aplicado.
Ohm: En electrocirugía, la potencia generada es proporcional al cuadrado de la corriente y el voltaje, lo que significa que aumenta exponencialmente a medida que estos valores aumentan. Es importante que el cirujano ajuste correctamente estos parámetros durante la cirugía para evitar dañar los tejidos cercanos.
- Como el área de superficie del electrodo activo es pequeña, la corriente se concentra en el punto de contacto con los tejidos del paciente, lo que produce un efecto de calentamiento concentrado en esa área.
Esto ayuda a disipar la corriente que regresa a la unidad de electrocirugía y evita la acumulación de calor en el sitio del electrodo de retorno.
El aumento de temperatura en los tejidos durante la electrocirugía también está influenciado por el tiempo que el electrodo activo está en contacto con los tejidos, así como por la resistencia de los mismos.
La ley de Joule, que es una derivación de la ley de Ohm, describe cómo la energía térmica generada en los tejidos es proporcional al cuadrado de la corriente, la resistencia de los tejidos y el tiempo de contacto del electrodo activo con los tejidos.
Esto es importante para que el cirujano comprenda la importancia de ajustar adecuadamente los parámetros de la electrocirugía y evitar dañar los tejidos circundantes.
- El rápido movimiento de los electrones a través del citoplasma de las células hace que aumente la temperatura.
Las ESU funcionan en el rango de frecuencia de 200 kHzmi3,3 MHz (fundamental para prevenir la estimulación neuromuscular no deseada) xq menos de 100 producidiria dicha estimulación.
Contacto indirecto: el electrodo activo se mantiene ligeramente alejado del tejido para crear un arco diminuto que logra un efecto de corte mediante la vaporización del tejido durante un período de tiempo corto.
Contacto directo: se denomina desecación. El contacto directo reduce la densidad de corriente, lo que hace que las células se sequen y formen un coágulo en lugar de vaporizarse.
para que la proporción de tiempo que el tejido está expuesto a la corriente sea reducida a alrededor del 6%
lo que produce una coagulación más suave y uniforme. (Útil en procedimientos de cirugía plástica o en cirugías donde se requiere una hemostasia precisa)
reduce el efecto de corte pero mejora la capacidad de los tejidos para formar un coágulo.
La fulguración, modo de coagulación con el objetivo de coagular tejido en un área amplia.
Fulguracion: para superar la resistencia generada por el aire entre el electrodo y el tejido. A voltajes tan altos, la integridad del aislamiento que rodea el electrodo activo y otros instrumentos puede verse comprometida.
Los ajustes de mezcla se pueden variar para modificar el grado de interrupción de la corriente y lograr diversos grados de corte y hemostasia.
- zona muscular vascularizada : maximizar la conducción de corriente.
O con insuficiencia vascular.
(potencialmente una vía alternativa para la descarga de corriente)
para garantizar que la corriente recorra la distancia más corta a través de los tejidos del paciente.
en combinación con placas divididas, ayudan a prevenir el desarrollo de quemaduras, ya que el CQM interrumpe el suministro de energía si el área de la superficie de contacto se vuelve demasiado pequeña.
- En este caso, el cuerpo del paciente no forma parte del circuito.
- lo que permite el uso seguro en pedículos de tejido estrechos, a diferencia de la electrocirugía monopolar, que puede causar lesiones térmicas en estructuras remotas debido a la alta densidad de corriente que se desarrolla a lo largo del pedículo.
marcapasos: Siempre que sea posible, se debe evitar la electrocirugía, si es inevitable usar bipolares con monitoreo con ECG y disponibilidad de desfribilador
DCI: requieren cirugía de emergencia, se debe considerar la colocación de un imán sobre el ICD para inhibir la descarga.
Cualquier uso de diatermia monopolar debe limitarse a ráfagas cortas y el electrodo de retorno debe colocarse lo más lejos posible del dispositivo
Implantes: Si no se puede evitar la electrocirugía monopolar, el electrodo de retorno debe colocarse lo más cerca posible del electrodo activo durante el uso.
Piel: esperar seque, evitar acumulación en ombligo y alrededor de electrodo.
Para completar el circuito la electricidad retorna al generador a través de una almohadilla por una interfaz de baja densidad de corriente,
Se debe evitar que la energía se disperse en zonas diferentes a la almohadilla por tanto se debe retirar interferencias.
Las ESU aisladas son más modernas y mantienen la energía en el circuito contenido a través de una plataforma de retorno. Estas tienen in transformador que hace que la corriente llegue solo al generador y no use vias alternas, de lo contrario se apaga.
El área debe estar limpia, seca y sin mucho cabello ya que el cabello es un aislante.
Debe haber buena musculatura y vascularización debajo de la almohadilla.
Evite las prominencias óseas y el tejido cicatricial.
La colocación debe ser lo más cerca posible del lugar de la operación
Si la almohadilla está mal colocada, esto implica fallas en el circuito.
Varios procesos tienen lugar en el tejido durante el calentamiento (efecto térmico). Están determinados principalmente por la temperatura alcanzada (Tabla 11.1). Lo más importante para la electrocirugía es la desnaturalización de las proteínas, comenzando alrededor de los 60◦C (coagulación) y vaporización del fluido tisular a 100◦C
- hay una serie de factores que influyen en el efecto electroquirúrgico. El tipo y la forma del electrodo activo y el tamaño del área de contacto influyen en la densidad de corriente. Las pequeñas áreas de contacto entre el electrodo y el tejido pueden generar un calentamiento rápido e intenso debido a la alta densidad de corriente
Para realizar una incisi{on el tejido se calienta a más de 100 °C, para que el liquido tisular se vaporice abruptamente y la estructura del tejido s erompa, la densidad de corriente requierida para esto logra producir arcos eléctricos cortos (chispas) que se producen a altos picos de voltaje.
Al vaporizar rápidamente los bordes de ataque se crea la inisión electroquirurgica y el electrodo puede avanzar sin fuerza mecánica.
Una calidad de incisión depende de velocidad de incisión, área de superficie del electrodo, tipo de tejido.
- Se debe tener cuidado con el daño térmico, especialmente en el colon derecho (delgada)
- Si se realiza una biopsia en caliente, las pinzas deben alejarse de la pared intestinal.
(el argón requiere ionización para conducir la corriente)
La punta del electrodo permanece caliente después de la activación y se debe tener cuidado para evitar daños involuntarios dentro y fuera de la cavidad abdominal.
Incidencia de lesiones 1-5:1000
La corriente fluye a través del instrumento secundario siguiendo la ruta de menor resistencia y puede dañar potencialmente las estructuras adyacentes fuera del campo visual.
puede ocurrir por el uso prolongado de configuraciones de alto voltaje o el uso excesivo de instrumentos reutilizables. La falla del aislamiento ocurre comúnmente en el tercio distal del instrumento laparoscópico
cuando la corriente se transfiere de un electrodo activo a materiales conductores cercanos, como un trocar de metal o tejido intestinal, incluso si están aislados.
sistemas híbridos de trocares debe evitarse, ya que el aislante plástico puede impedir que la corriente se disipe adecuadamente.
En un esfuerzo por minimizar los riesgos asociados con las ESU convencionales en la cirugía laparoscópica, el enfoque reciente se ha desplazado hacia el desarrollo de dispositivos ultrasónicos y bipolares avanzados.
se puede utilizar para la disección de tejidos. Es importante tener en cuenta que la presencia de aterosclerosis, calcificación y la proporción de colágeno a elastina pueden afectar la presión de ruptura de un vaso.
- La disección ultrasónica no genera una temperatura superior a 150 C, lo que minimiza la distancia de propagación térmica dentro de los tejidos
- Lotus utiliza ultrasonido torsional para minimizar el "efecto de perforación distal" que pueden crear las fuerzas de compresión longitudinal de los dispositivos ultrasónicos convencionales. Sin embargo, los dispositivos ultrasónicos pueden generar vapor o rocío durante su uso, lo que puede oscurecer el campo operatorio y requerirá una extracción segura, al igual que el humo electroquirúrgico.
