Facteurs cognitifs, comportementaux et organisationnels qui influencent nos décisions en urgence. Présentation en staff scientifique SAU CH Le Mans le 20/10/2015.

1. DÉCISIONS EN URGENCE ET
AUX URGENCES
SAU Centre Hospitalier Le Mans
JC Callahan

2. Spécificités de la médecine d’urgence

3. SPÉCIFICITÉ N°1: LE PATIENT
• N’avait pas prévu de venir nous voir…
• Motifs de consultation parfois un peu « flous »
• ATCD, TT habituel inconnus…
• Anamnèse difficile: souvent stressés, parfois confus, agressifs,
comateux…
Incertitude

4. SPÉCIFICITÉ N°1: LE PATIENT
• Incertitude, qui est un frein pour prendre des décisions diagnostiques,
thérapeutiques, d’orientation…
• … rapidement…
• … si le pronostic vital ou fonctionnel est en jeu…
• … aussi car il y a souvent d’autres patients qui attendent…
• … et vous ne savez pas ce qu’ils ont!

5. Le patient le plus grave,
c’est celui que vous n’avez pas encore vu.
Dr J. Choukroun

6. SPÉCIFICITÉ N°2: LA MALADIE
• Mauvais « rapport signal sur bruit »
• Beaucoup de présentation bénignes pour peu de maladies graves
• Mais des maladies graves qui se présentent de façon bénigne
• Et beaucoup de pathologies bénignes ayant des présentations
potentiellement graves

7. SPÉCIFICITÉ N°2: LA MALADIE
• Pathologies aiguës ou aiguë/chronique
• Décisions rapides
• Interventions rapides
• Risque de sur-traiter (iatrogénie, coûts) ou de sous-traiter (passer à
côté d’une pathologie grave)

8. MÉDECINE D’URGENCE =
( Incertitude Diagnostique
+
Contrainte de Temps)
X
Nombre de Patients en Charge

9. SURCHARGE COGNITIVE
vs.

10. SPÉCIFICITÉ N°3: LE SERVICE DES
URGENCES
• Imposer une structure au chaos.
• Ouvert H24:
• Rotation des équipes
• Transmissions
• Travail de nuit et alternances jour/nuit
• Interruptions fréquentes
• Variations dans les charges de travail au cours de la journée et de
l’année

11. SPÉCIFICITÉ N°3: LE SERVICE DES
URGENCES
• Risques:
• Suivi des patients / continuité des soins, dans et en dehors du
service
• Erreurs médicales
• Burn-out
• Donc nécessité de créer une structure et une organisation interne
capable de limiter ces risques

12. Le raisonnement médical en médecine
d’urgence
OU « Comment limiter la casse… »

13. • Avec des informations
incomplètes
• Alors qu’on est fatigué,
stressé, constamment
interrompu…
• Rapidement
• Quel diagnostic?
• Quel bilan?
• Quel traitement?
• Quelle orientation?
DÉCIDER!
Quoi? Comment?

14. TELLEMENT DE DÉCISIONS À PRENDRE… SI
PEU DE TEMPS!
Analyse déductive raisonnée… Ou juste improviser?

15. TEST

16. • Une balle et un raquette coutent 1.10€ au total.
• La raquette coûte un euro de plus que la balle.
• Combien coûte la balle?

17. • Il faut 5 minutes à 5 machines pour faire 5 vis.
• Combien de temps faut-il à 100 machines pour faire 100 vis?

18. • Imaginez un lac avec quelques nénuphars. Chaque jour la surface de
nénuphars sur le lac double. Il faut 48 jours pour que le lac soit
entièrement recouvert de nénuphars.
• Combien de temps a-t-il fallu pour recouvrir la moitié du lac?

19. RÉPONSES
• 5 centimes.
• 5 minutes.
• 47 jours.

20. OBJECTIF DE CE TEST:
• Evaluer la capacité de votre cerveau à critiquer une réponse
immédiate intuitive.
• Mais quel rapport avec la médecine d’urgence?

21. • Un patient de 55 ans se présente pour une douleur de fosse lombaire
importante. Il se tord de douleur sur son brancard. L’IDE vous montre
sa BU: sang +++.
• Quel est votre diagnostic?
CN! AAA?

22. LA RECONNAISSANCE DES TABLEAUX
CLINIQUES
• Notre esprit est formaté pour la reconnaissance des schémas
• Recherche de sens, de causalité… même lorsqu’il n’y en a pas
• Automatique, intuitif, rapide
• S’affine avec l’expérience
• La plupart du temps correct
• Mais pas toujours…

23. Patient
Tableau Clinique
Système 1 Système 2
Reconnu Non Reconnu
Kahneman, Croskerry, Nickson…
Modèle du « Double Processus »

24. « SYSTÈME 1 »
• Intuitif
• Automatique et ne demandant aucun effort, rapide
• Prompt à établir des liens de causalité
• Influencé par l’expérience, l’affect, le stress, la fatigue…
• Moins fiable en cas de surcharge cognitive
-> Source de biais
« Facile! C’est une colique néphrétique! »
D. Kahneman

25. It is a basic truth of human condition that
everybody lies.
The only variable is about what.
Gregory House MD.

26. VOUS VOUS MENTEZ À VOUS-MÊME!
• Biais d’ancrage, biais de confirmation…
• Ne pas considérer les diagnostics différentiels
• Biais de disponibilité cognitive
• Négliger les prévalences des pathologies (le plus fréquent est aussi le plus probable)
• Être trop influencé par les transmissions du collègue
• Etre influencé par le « type » de patient: transfert négatif ou positif
• Et tant d’autres… plus de 40 biais cognitifs décrits!

27. « SYSTÈME 2 »
• Nécessite un effort de volonté
• Conscient
• Raisonnement abstrait
• Moins influencé par le contexte
• Plus lent
-> Mis en jeu lorsque le système 1 ne parvient pas à une conclusion
« logique »
-> Moins sujet aux biais
« Peut-être qu’il faudrait éliminer un AAA? »

28. SYSTÈME 1 / SYSTÈME 2
• Le système 1 a raison dans la grande majorité des cas
• Un système peut outrepasser l’autre
• Les urgences sont un milieu privilégié pour favoriser les erreurs du
système 1
• Une tâche répétée dans le système 2 -> système 1
• Comment encadrer le système 1 pour éviter ses excès?

30. COMMENT DÉCIDER MIEUX?

31. METACOGNITION
Garder un esprit critique

32. Rechercher le feedback

33. Utiliser des outils cognitifs
Diminuent la charge cognitive
Aident à calculer les probabilités
Protocoles
Checklists
Règles d’Ottawa
Scores pronostiques…

34. Inoculation au stress
Le vivre en simu…
avant de le vivre au déchoc.

35. Pauses cognitives
Activer son système 2

36. Environnement / système Organisation du service
Planning
Interruptions de tâche
Ergonomie
Rangement du matériel…

37. CONNAÎTRE SES LIMITES
« Connais-toi toi-même. »
Socrate
Situations à risque
Stress
Fatigue…

38. MERCI!