Infecciones de dispositivos implantables de estimulación cardiaca (marcapasos, desfibriladores y resincronizadores)

1. INFECCIONES DE DISPOSITIVOS
IMPLANTABLES DE ESTIMULACIÓN
CARDIACA
Alejandro Paredes C.
Residente de Arritmología y Electrofisiología Cardiaca
Pontificia Universidad Católica de Chile
Santiago, 29 de Octubre, 2015.
Reunión
Clínica
Electrofisiología
y
Arritmología

2. INTRODUCCIÓN
¨ Dispositivos implantables de estimulación cardiaca incluyen
marcapasos definitivos, resincronizadores y desfibriladores.
¨ Aumento en la tasa de DIEC à Complicaciones asociadas
à Aumento de infecciones asociadas a nivel mundial à
Mayor morbi-mortalidad asociada.
¨ Amplio espectro de infecciones asociadas a DIEC (IDIEC)
¤ Desafío en el diagnóstico y manejo
¤ Bolsillo del generador, electrodos y estructuras endocárdicas (alta
mortalidad)

3. INTRODUCCIÓN
¨ Extracción de dispositivos
conlleva un significativo
riesgo de complicaciones
serias y mortalidad.
¨ Estrategias para prevenir y
manejar las IDIEC varían
ampliamente y la evidencia
es limitada.
¨ Incidencia es desconocida y
los datos disponibles
podrían ser inapropiados.

6. EPIDEMIOLOGÍA
¨ Incidencia de infección de los implantes de 0.5-2-2%
¤ Mayor en CRT y ICD que en MP definitivos
¤ Mayor en reintervenciones que en implantes primarios
¨ Aumento de riesgo en pacientes con disfunción renal,
insuficiencia cardiaca y diabetes mellitus.
¤ Añosos, comorbilidades y sometidos a recambio de MPs
¨ Datos de mortalidad varían según definiciones, tipos de
dispositivos y comorbilidades.
¤ 20% mortalidad a 1 año

8. DIAGNÓSTICO
¨ Categorización de las infecciones asociadas a DIEC.
¨ El dispositivo debería ser considerado infectado una vez
que la piel está dañada debido a erosión.
¨ Menos del 10% de los casos se presenta con shock séptico.
¨ A pesar que los Criterios de Duke modificados no están
probados en este escenario, se recomienda su uso.

11. Ecocardiografía
¨ Debe ser realizada lo antes posible (<24 hr) una vez
considerado el diagnóstico de IDIEC, en todos los pacientes
con infección del bolsillo del generador y signos/síntomas
de infección sistémica o hemocultivos positivos.
¨ También debe ser repetida una vez removido el DIEC para
identificar persistencia de vegetaciones.
¨ ETT y ETE (mayor sensibilidad diagnóstica) son técnicas
complementarias.

12. Estudio microbiológico
¨ Muestras para cultivo deberían incluir sangre, fragmentos
proximales y distales de electrodos, vegetaciones, tejido del
bolsillo del generador y secreción purulenta de la herida.
¨ Técnica meticulosa para evitar contaminación de muestras.
¨ Tomar 3 sets de hemocultivos periféricos con al menos 6 hr
de diferencia previo al inicio de ATB, excepto en sepsis
severa y sospecha de IDIEC cuando 2 sets a diferentes
tiempos dentro de una hora fueron suficientes.

13. Estudio microbiológico
¨ Hemocultivos deberían
repetirse 48-72 hr después
de la remoción de DIEC.
¨ En paciente con DIEC, un
cultivo único positivo para
S. aureus o múltiples
cultivos positivos para
otros organismos,
necesitan excluir IDIEC.

15. TRATAMIENTO
¨ Proveer una cura mientras
se minimizan los daños.
¨ Reducir el número y
duración de admisiones al
hospital.
¨ Reducir el número de
procedimientos.
¨ Reducir la exposición
innecesaria a antibióticos.
Riesgos potenciales incluyen:
¨ Remoción y reemplazo del
dispositivo.
¨ Reacciones adversas a ATB.
¨ Complicaciones po accesos
vasculares prolongados.
¨ IAAS
¨ Desarrollo de resistencia
ATB

16. Remoción de DIEC
¨ Un DIEC infectado puede inicialmente ser dejado in situ en
caso de inflamación precoz postimplante.
¨ La remoción completa (generador y todos los electrodos)
está indicada en las infecciones del bolsillo, endocarditis
infecciosa/infecciones de electrodos asociada a DIEC.
¨ La remoción debe realizarse lo antes posible (<2 semanas
desde el diagnóstico) en combinación con tratamiento ATB
adecuado.

18. Remoción de DIEC
¨ La remoción precoz del sistema incrementa las
posibilidades de éxito y se asocia con altas tasas de
curación, aunque con un pequeño riesgo de mortalidad.
¨ Procedimientos percutáneos para remover DIEC son
preferidos y deben realizarse sólo en centros expertos que
cuentan con apoyo quirúrgico por el riesgo de
complicaciones potencialmente mortales.
¨ Cirugía abierta está indicada para vegetaciones > 20 mm
asociadas a los electrodos o cuando la cirugía está indicada
por otros motivos.

21. Reimplante y estimulación temporal
¨ Reimplante de DIEC depende
de las indicaciones para el
implante original.
¨ Debe ser retrasado hasta que
los síntomas y signos de
infección local y sistémica se
hayan resuelto.
¨ Sistema tunelizado es
preferible al acceso venoso
central en caso de requerir
estimulación temporal.

22. Tratamiento antibiótico
¨ Estrategia antimicrobiana debe involucrar a equipo
multidisciplinario.
¨ Uso de ATB en inflamación precoz postimplante es
controversial à evitar progresión v/s enmascarar infección
del bolsillo.
¨ ATB empírica está siempre indicada en infección del bolsillo
del generador.

24. Tratamiento antibiótico
¨ Presentación de IDIEC electrodos/EI puede ser indolente,
siendo preferible esperar resultado de cultivos y
sensibilidad, cuando sea posible.
¨ Tratamiento definitivo debe ser determinado por cultivos.
¨ Uso de catéteres centrales insertados periféricamente son
recomendados en cursos prolongados de ATB.
¨ Duración del tratamiento debe individualizarse.
¤ Va desde 10-14 días hasta 6 semanas

26. PREVENCIÓN - Ambiente y personal
¨ Pabellones con las condiciones óptimas de trabajo.
¤ Ventilación: al menos 15 cambios de aire/hr. Idealmente 25.
¨ Supervisión por operadores experimentados.
¨ Cambios de generador se asocian a mayor incidencia de
IDIEC.

27. “Curva de aprendizaje”...

28. Preprocedimiento
¨ Tratar de evitar el uso de SMPT à implante de MP
definitivo en agudo.
¨ Retrasar procedimiento electivos en caso de infección
sistémica.
¤ Colonizados con SAMR à descontaminación tópica
¨ Hematoma como factor de riesgo para IDIEC.
¤ ¿Suspender TACO y AAP 5 días previos a procedimiento en lo
posible?

31. Preprocedimiento
¨ Uso de AVK con monitorización de INR más que traslape a
HNF es preferido en situaciones en que la anticoagulación
no se puede detener.
¨ ATB endovenosos deben administrarse dentro de una hora
previo al procedimiento.
¨ Considerar la cobertura ATB y epidemiología local.
¨ No hay evidencia que avale uso post procedimiento de ATB
ni aplicaciones locales.

36. Preprocedimiento
¨ Uso de AVK con monitorización de INR más que traslape a
HNF es preferido en situaciones en que la anticoagulación
no se puede detener.
¨ ATB endovenosos deben administrarse dentro de una hora
previo al procedimiento.
¨ Considerar la cobertura ATB y epidemiología local.
¨ No hay evidencia que avale uso post procedimiento de ATB
ni aplicaciones locales.

38. Procedimiento
¨ Técnica aséptica estricta en
todo momento.
¨ Evitar uso de navajas para
rasurar.
¨ Descontaminación de piel
con Clorhexidina al 2% y
dejar hasta secar (mínimo
30 segundos).
¨ Uso de cubierta única estéril
de tamaño adecuado.

42. CONCLUSIONES
¨ Las IDIEC están aumentando y plantean un desafío médico.
¨ Prácticas actuales y manejo basadas en evidencia limitada.
¨ Guías británicas multidisciplinarias 2015 entregan una
aproximación estándar con un enfrentamiento más
agresivo.
¨ Adherencia a las guías además de unificar conceptos,
debería reducir la morbimortalidad de este cuadro clínico.

43. INFECCIONES DE DISPOSITIVOS
IMPLANTABLES DE ESTIMULACIÓN
CARDIACA
Alejandro Paredes C.
Residente de Arritmología y Electrofisiología Cardiaca
Pontificia Universidad Católica de Chile
Santiago, 29 de Octubre, 2015.
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Electrofisiología
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