Este documento discute la regulación del calcio en el cuerpo. El calcio es esencial para la formación ósea y la función neuromuscular. La calcemia está regulada principalmente por la hormona paratiroidea (PTH) y el calcitriol. La hipercalcemia se debe principalmente al hiperparatiroidismo primario y a la hipercalcemia maligna asociada con el cáncer. El tratamiento de la hipercalcemia depende de la causa subyacente y puede incluir rehidratación intravenosa, diurésicos, bifosfonatos
FARMCOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA DE LOS MEDICAMENTOS TÓPICOS
Calcio, Fósforo y Magnesio
1. Dr. Alejandro Paredes C.
Residente 2º año Medicina Interna
Universidad de La Frontera
Rotación UTI
Temuco, Noviembre 19, 2009.
2. Esencial para la formación de hueso y función neuromuscular.
Cambios en la albúmina y aniones séricos alteran la
concentración total del calcio sin afectar la fracción sérica.
Calcemia regulada por PTH y Calcitriol
◦ PTH aumenta el calcio sérico al aumentar la resorción ósea osteoclástica,
reabsorción de calcio en el riñón y favorecer la conversión renal de Vit D
en Calcitriol. Además aumenta la excreción renal de fósforo. Mecanismo
de retroalimentación negativa.
◦ Calcitriol incrementa el calcio sérico al favorecer la absorción intestinal de
éste y de fósforo. Actividad es estimulada por PTH e hipofosfatemia, y es
inhibida por la hiperfosfatemia.
90 % Hipercalcemia corresponden a Hiperparatiroidismo 1º
(ambulatorio) e hipercalcemia maligna (hospitalizados)
3. Calcio
99 % 1%
HUESO LEC y Tejidos
(Hidroxiapatita)
50 % 40 % 10 %
Ca+ iónico Ca+ Albúmina Fosfato-Carbonato
Citrato-Sulfato
Calcemia = Ca iónico + Ca albúmina
6. Aumento de la resorción ósea Aumento de la absorción intestinal
Hiperparatiroidismo 1ª y 2º de calcio
Neoplasias
Hipertiroidismo Ingesta elevada de calcio +
Inmovilización excreción disminuida
Otros (Hipervitaminosis A, ácido IRC
retinoico) Sd. de Leche Alcalinos
Miscelánea Hipervitaminosis D
Fármacos Uso derivados vit. D
IRA por rabdomiolisis Granulomatosis
Insuficiencia suprarrenal
Feocromocitoma
Hipercalcemia hipocalciurica
familiar
7. The effects of age and gender on parathyroid
hormone dynamics. Clin Endocrinol 2000; 52:329
8. Hipercalcemia ha sido reportada en el 20-30% de los
pacientes con cáncer durante el curso de su enfermedad
Sospechar en > 13 mg/dl y de evolución aguda(<6m)
Puede llevar a deterioro mental progresivo, incluso coma,
así como a falla renal
La detección de hipercalcemia en pacientes con cáncer
otorga un mal pronóstico 50% fallecen dentro de 30
días
Tipo Cáncer
Cá % pacientes que desarrollan
hipercalcemia
Pulmón
Pulmó 27.3
Mama 25.7
Mieloma Múltiple
Mú 7.3
Cabeza y Cuello 6.9
Primario desconocido 4.7
Linfoma/Leucemia 4.3
Renal 4.3
Gastrointestinal 4.1
*Cancer-associated hypercalcemia: validation of a bedside
prognostic score. Support Care Cancer. 2009 Mar 17
*Roodman GD. Mechanisms of bone metastasis.
NEJM 2004;350:1655-64.
9. Kyle RA, Rajkumar SV. Multilple Myeloma.
NEJM. 2004 Oct 28;351(18):1860-73
12. Importante: Calcemia, tiempo de evolución, velocidad de
instalación y síntomas asociados
Evaluar: - duración de los síntomas
- evidencia clínica de causas habituales
- síntomas y signos de malignidad
Generalmente se presentan con Ca+2 > 12 mg/dL y tiende
a ser más grave si es de rápida aparición
Renales: Poliuria, nefrolitiasis, falla renal, DIN
GI: Anorexia, vómitos, náuseas, constipación, pancreatitis,
úlcera péptica
13. ME: osteopenia, fracturas, debilidad muscular, dolor óseo
Neurológico: ansiedad, disfunción cognitiva, confusión,
estupor, coma
CV: bradicardia, hipotensión, acortamiento del QT, T
angostas o T (-), Paro en sístole.
14. Medidas generales:
Primero evaluación global del paciente y patologías
asociadas (Ca terminal, IRC, ICC)
Suspensión de aporte adicional de Ca+2
Discontinuación de medicamentos asociados a
hipercalcemia (ej: Vit D, Tiazidas, Litio, Calcitriol)
Suspender sedación
Hipofosfemia (x: 2.5-3 mg/dL Ca+2 x P-: 30-40)
Casos severos: generalmente sintomáticos y por cáncer;
leves y moderados por Hiperparatiroidismo primario.
Symposium On Oncology Practice: Hematological Malignancies Oncologic
Emergencies: Diagnosis and Treatment Mayo Clin Proc. June 2006 81(6):835-848
15. Asociado a depleción de volumen:
Aumento de pérdidas
defecto concentración agua (Diabetes Insípida Nefrogénica)
Disminución de ingesta
Aporte EV de S. Fisiológica 200 – 500 ml/hr
Diuresis 100 – 150 ml/hr
Efecto calciurético
Aumento de la tasa de FG
Inhibir reabsorción en nefrón proximal
Precaución sobrecarga de volumen
Aporte adicional de diuréticos de asa
16. Fundamentalmente
diuréticos de asa
(Furosemida 20-40 mg c/6 hr o
BIC 4 mg/kg/dosis) previa
reposición de volumen.
Bloquea reabsorción de
Ca+2 en Asa de Henle.
Permite incrementar
aporte de volumen.
NO administrar tiazidas,
por aumento de calcemia.
17. Agentes más efectivos en pacientes con hipercalcemia
asociada a cáncer
Uso EV por mejor absorción (VO: 1-2%)
Bloquean resorción osteoclástica
Inicio precoz de terapia (Inicio: 12 hr Respuesta 2-4 días)
FDA Costo v/s Efectividad*
Pamidronato (60-90 mg/2-4 hr ev) - Zoledronato (4-8 mg/15 min ev)
En modelos animales se ha asociado a falla renal
Falla renal en caso de múltiples dosis
Uso limitado con Crea: 3 mg/dL ¿Cl cr: 30 ml/min ?
19. Glucocorticoides: Nitrato de Galio: 100-200
Prednisona (20-60 mg/d VO) o mg/m2/d durante 5 días.
Hidrocortisona (100 mg c/6hr Uso dificultoso
EV). Principal utilidad en
Linfoma
Diálisis
Calcitonina (4-8 UI/kg IM-SC Falla renal prexistente
c/6-12 hr ó 100 a 400 U/ día c/12 Cl cr 10-20 ml/min
a 24 hr. Spray nasal).
Imposibilidad utilización
Respuesta rápida,
transitoria (48 hr) y leve otros fármacos
Sobrecarga de volumen e
Mitramicina: desplazada ICC
por bifosfonatos y limitada
por RAM
20. Intervención Mec. de acción Inicio de acción Duración
S. Salinas Reposición volumen Horas Durante infusión
Excreción urinaria Ca+2
Diuréticos Inhibe reabsorción de Ca+2 Horas Durante terapia
en Asa de Henle
Calcitonina Inhibe resorción ósea 4 – 6 hr 48 hr.
Promueve excreción urinaria
Bifosfonatos Inhibe resorción ósea 24 – 72 hr 2 - 4 sem
interfiriendo con actividad
osteoclástica
Glucocorticoides Disminuye absorción 2 - 5 días Días a sem.
intestinal de Ca+2
Disminuye producción 1,25-
vit D
Nitrato de Galio Inhibe resorción ósea 3 - 5 días 2 sem.
osteoclástica
Calciomiméticos Disminución PTH mediada 2 - 3 días Durante terapia
por agonistas de receptores
de Ca+2
Diálisis Diálisis baja o sin Ca+2 Horas Durante tratamiento
22. Ca+2sérico <8.4 mg/dl 1.- Hipocalcemias iónicas
Alcalosis
ó Ca+2 iónico <4.2 Quelantes (citrato)
2.- Hipoparatiroidismo 1º
Diferenciar de Idiopático
pseudohipocalcemia Postquirúrgico
Sd. Deficiencia
Pluriglandular
Infiltrativas
Carcinoma Metastásico
Hemocromatosis
Talasemia
Enf. de Wilson
Sd. de Di George
23. 3.- Hiperparatiroidismo 2º 4.- Hiperfosfatemia
IRCr
Déficit de Vitamina D Enemas con fosfatos
Nutricional
Parenteral
Exposición Solar
Sd. Malabsorción Sd. Lisis Tumoral
Enf. Hepáticas Crónicas Resistencia a PTH
IRCr
◦ Pseudohipoparatiroidismo
Raquitismo tipo I
Anticonvulsivantes ◦ Hipomagnesemia (<1 mg/dl)
◦ Hipermagnesemia (>6mg/dl)
Resistencia a Vitamina D
Tiazidas, Litio, FBT, RFP, 5.- Misceláneas:
fosfatos.
Pancreatitis Aguda
Sd. Shock Tóxico
Metástasis Osteoblásticas
Rabdomiolisis
Fármacos (Calcitonina)
24.
25. Hipocalcemia crónica puede ser asintomática
Cataratas y Calcificación de ganglios basales
Parestesias (peribucales, manos y pies)
Crisis de Tetania
Chvostek
Trousseau
Confusión y convulsiones
Hipotensión
ICC refractaria a digitálicos
ECG: QT prolongado, IDST, FV,
Bradicardia
26. Calcemia < 7,5 mg/dl
Sintomático
QT Prolongado
Rabdomiolisis
Hiperfosfemia
Sd. Lisis Tumoral
Hasta que Calcemia > 7.5 mg/dl.
No sobrepasar Calcemia > 8 a 8,5 mg/dl
Tratar Hipomagnesemia primero
27. Ca
Administración [ Ca ]
elemental
Amp. Dilución
Gluconato de Calcio 10% 9.3 mg/cc 10 ó 20 cc SF/SG
Cloruro de Calcio 10% 27.2 mg/cc 10 cc SF/SG
Bolo:
200 – 300 mg en 100cc SG5% en 10 a 15min.
BlC:
10 a 15 mg/Kg Ca+2 en 500 a 1000 cc SF/SG
0.5 - 1.0 hasta 2.0 mg/Kg/hr.
* Ca+2 elemental
5 a 10 amp. Gluconato Ca+2 en 500 a 1000 cc SF/SG
entre 25 a 50 cc/hr.
28. Calcio Vitamina D
- 1 a 3 gr/día de Ca+2 - Ergocalciferol (Vit.D2)
Elemental 25.000-100.000 U/día x
medio
- % de Calcio Elemental:
- Gluconato: 9% - Colecalciferol (Vit.D3)
- Lactato: 13% 400-1000 U/día
- Carbonato: 40%
- Calcifediol (25 OH Vit.D)
20-50 ug/día x medio
- Calcitriol (1,25 OH Vit.D)
0,25-0,50 ug/día
29. Crítico para la formación ósea y el metabolismo energético
celular.
85% del fósforo corporal total está en el hueso y la mayor
parte restante está dentro de las células.
Principal anión intracelular.
1% del fósforo corporal total está en el LEC.
Cifras séricas pueden no reflejar los depósitos corporales
totales.
Fósforo se encuentra en el cuerpo como fosfato. (1mg/dl P-=
0.32 mM de fosfato)
Rango normal: 3.0-4.5 mg/dl
Mejor determinación en ayunas, por variación diurna.
Equilibrio determinado por: PTH, concentración de fosfato,
insulina, calcitriol.
32. Síntomas y signos son los atribuibles a la hipocalcemia y
calcificación metastásica de los tejidos blandos,
incluyendo vasos sanguíneos, córnea, piel, riñón y tejido
periarticular.
Calcifilaxia: isquemia tisular que puede derivar de la
calcificación de vasos sanguíneos y trombosis secundaria.
Hiperfosfatemia crónica contribuye a la osteodistrofia
renal.
33. Hiperfofatemia aguda: Hiperfosfatemia crónica
Aumento de la excreción
renal de fósforo. Se asocia casi siempre a IRC
Reducción ingesta de P-
Corregir la insuficiencia Uso de ligando de fosfato
renal
Hidratación S. Fisiológico
Acetazolamida 15 mg/Kg
c/4 hr.
Hemodiálisis
aclaramiento limitado
37. P- de 1.0 a 2.5 sólo tratar la causa
P-< 1.0 y/o sintomático tratar
Fosfato Potásico:
1.5 mEq de K+ = 1 mmol P- = 31 mg de P-
BIC EV con 0.08 a 0.16 mmol/Kg de P-
en 500 - 1000 cc S.Glucosalino.
(6 a 10 mmol ó 186 a 310 mg) a pasar en 6 a 12 hrs.
Generalmente se administra por 24 a 36 hrs.
Suspender cuando P- esté entre 1.0 a 1.5 mg/dl.
A menudo coexiste Hipomagnesemia
El riesgo de administrar P- EV es generar Hipocalcemia.
(sospechar si se presenta hipotensión)
38. Desempeña un papel fundamental en la función
neuromuscular.
60% del Magnesio corporal está en el hueso y la mayor parte
restante es intracelular.
Sólo el 1% se encuentra en el LEC.
Poco intercambio entre compartimientos.
Existe poco tamponamiento de las fluctuaciones en la
concentraciones séricas.
Magnesio sérico es un mal predictor de los depósitos
intracelular y corporal total.
Principal determinante del equilibrio es la propia
concentración de magnesio, que influye en la excreción y
absorción renal.
41. CAUSAS: TRATAMIENTO:
La mayoría de los casos Detener aporte adicional
son iatrogénicos de magnesio
Antiácidos, laxantes, Gluconato de Ca+2
sulfato de Mg Diuresis: S. Fisiológico
IRC (se asocia a Hemodiálisis
Hiperkalemia) Uso adicional de MPT o VM
en caso de complicaciones.
46. (Frecuentemente asociado con Hipocalcemia e Hipokalemia)
Indicado si es grave y/o sintomática
También en < Ca+2 y/o < K+ persistentes
Asociar diuréticos ahorradores de K+
Casos leves o asintomáticos: reposición oral
Sulfato de Magnesio:
1 gr = 96 mg Mg = 8 mEq Mg
240 a 1200 mg/día en período de déficit
120 mg/día luego de mantención
Mantener Mg plasmático < 2.5 mEq/Lt
Generalmente 1 a 2 gr Sulfato Mg EV Bolo y luego
◦ BIC 6 gr S.Mg / 1000 cc SF x 24 hrs. y luego
◦ BIC 6 gr S.Mg / 1000 cc SF a pasar en 3 a 5 días
47. Dr. Alejandro Paredes C.
Residente 2º año Medicina Interna
Universidad de La Frontera
Rotación UTI
Temuco, Noviembre 19, 2009.