Insuficiencia cardiaca: Nuevos datos.

Residentes del programa de medicina familiar: Copyright © 2023-
Cardiología
Autores de la revisión de tema: J.S. Saavedra Torres MD. / M.A. Guayambuco Medina MD./ J.C. Álvarez Camargo MD.
MEDICINA FAMILIAR
Especialistas en
Insuficiencia cardiaca
Actualización: 09 de Junio del 2023.
Jhan Sebastian Saavedra Torres MD.
Maira Alejandra Guayambuco Medina MD.
Juan Carlos Álvarez Camargo MD.
Sacubitril- valsartan

Cardiología
Medicina Familiar
Bibliografía:
Recomendaciones
Una fracción de eyección del ventrículo izquierdo por debajo del 40% se considera reducida (HFrEF),
también conocida como insuficiencia cardíaca sistólica.
Los ensayos controlados aleatorios reclutaron principalmente a pacientes con insuficiencia cardíaca
congestiva para evaluar la eficacia de las terapias, incluidos los betabloqueantes, los inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina (ACE), los bloqueadores de los receptores de angiotensina, los
inhibidores de la neprilisina del receptor de angiotensina (p. ej., sacubitrilo-valsartán), los antagonistas
de los receptores de mineralocorticoides , inhibidores del receptor del cotransportador de sodio-
glucosa 2 (SGLT2) e hidralazina/nitratos.
Anker, SD, Butler J, Filippatos G et al. Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2021;385:1451-61.

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Bibliografía:
Recomendaciones
Sacubitrilo valsartán ha demostrado ser superior al enalapril (inhibidor de la ECA) al mejorar la supervivencia y
reducir las hospitalizaciones relacionadas con la insuficiencia cardíaca.
Se sabe que los SGLT2, como la empagliflozina, en la Insuficiencia cardíaca con FEVI preservada, son buena
opción. Los diuréticos de asa, como la furosemida, pueden mejorar los síntomas de congestión, pero no
confieren un beneficio en la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica.
Anker, SD, Butler J, Filippatos G et al. Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2021;385:1451-61.

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Bibliografía:
Recomendaciones
En Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida hay tres bloqueadores beta basados en evidencia
que se incluyen en las pautas de ACC/AHA:
Succinato de metoprolol (formulación de liberación controlada), bisoprolol y carvedilol.
El tartrato de metoprolol y el atenolol no han demostrado ser efectivos en pacientes con Insuficiencia cardiaca
con fracción de eyección reducida. En el ensayo COMET, se encontró que el tartrato de metoprolol era inferior
al carvedilol en cuanto a beneficios de supervivencia.
Insuficiencia cardiaca con fracción
de eyección reducida
Betabloqueadores
Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, et al; Carvedilol Or Metoprolol European Trial Investigators. Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical
outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET): randomised controlled trial. Lancet. 2003;362(9377):7-13.

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Bibliografía:
Contraindicación absoluta para el uso de sacubitrilo-
valsartán en pacientes con insuficiencia cardiaca
Recomendaciones
Dado que valsartán es un componente de un inhibidor de neprilisina del receptor de angiotensina
(sacubitril-valsartán), no es seguro usarlo en pacientes con angioedema previo a los bloqueadores de
los receptores de angiotensina.
Criterios de inclusión de ensayos permitido para pacientes con una tasa de filtración glomerular
superior a 30 ml/min/1,73 m2 y nivel de potasio sérico inferior a 5,2 mEq/L; sin embargo, las pruebas
de laboratorio de la función renal y el potasio deben realizarse dentro de la primera semana de haber
iniciado el tratamiento con inhibidores de la neprilisina del receptor de la angiotensina.
Aunque sacubitrilo-valsartán debe iniciarse con precaución en pacientes cuya PA es marginal, tener
una PA sistólica inferior a 100 mm Hg no es una contraindicación absoluta para la terapia con
inhibidores de neprilisina del receptor de angiotensina.
• McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al; PARADIGM-HF Investigators and Committees. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J
Med. 2014;371(11):993-1004.
• Velazquez EJ, Morrow DA, DeVore AD, et al; PIONEER-HF Investigators. Angiotensin-neprilysin inhibition in acute decompensated heart failure. N Engl J Med. 2019;380(6):539-48.
• Perez AL, Kittipibul V, Tang WHW, Starling RC. Patients not meeting PARADIGM-HF enrollment criteria are eligible for sacubitril/valsartan on the basis of FDA approval: the need to
close the gap. JACC Heart Fail. 2017;5(6):460-3.

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Bibliografía:
Recomendaciones
• Se espera que los niveles circulantes de péptido natriurético tipo B (BNP) en plasma aumenten
después de iniciar la terapia con inhibidores de la neprilisina del receptor de angiotensina, mientras
que se espera que los niveles de pro-BNP N-terminal (NT-proBNP) disminuyan.
• Es importante recordar las tendencias en estos biomarcadores de uso común para comprender que
las elevaciones en BNP después de la terapia con inhibidores de la neprilisina del receptor de
angiotensina no sugieren un empeoramiento clínico.
• La reducción de NT-proBNP después de iniciar la terapia con inhibidores de neprilisina del receptor
de angiotensina se ha asociado con mejoras en la función cardíaca en pacientes con Insuficiencia
cardiaca con fracción de eyección reducida.
El impacto esperado en los biomarcadores cardíacos de 4 a 6
semanas después de iniciar la terapia con un inhibidor de
neprilisina del receptor de angiotensina (sacubitril-valsartán).
McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al; PARADIGM-HF Investigators and Committees. Angiotensin-neprilysin
inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014;371(11):993-1004.

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Bibliografía:
Recomendaciones
Las guías nacionales recomiendan iniciar un antagonista de los receptores de mineralocorticoides (es
decir, espironolactona o eplerenona) en pacientes con Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección
reducid (es decir, FEVI ≤ 40%).
No se debe iniciar un antagonista de los receptores de mineralocorticoides en hombres con un nivel de
creatinina superior a 2,5 mg/dL o en mujeres con un nivel de creatinina superior a 2,0 mg/dL.
Los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides están contraindicados en personas con un
nivel de potasio de 5,0 mEq/L o superior.
Pacientes que NO se le debe prescribir terapia con
antagonistas de los receptores de mineralocorticoides
• Zannad F, McMurray JJ, Krum H, et al; EMPHASIS-HF Study Group. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med. 2011;364(1):11-21.
• Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med. 1999;341:709-17

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Bibliografía:
Inhibidores de SGLT2 basados en evidencia (dapagliflozina y
empagliflozina) en un paciente con Insuficiencia cardiaca con
fracción de eyección reducida.
Recomendaciones
• Se asocian con una caída esperada de la PA sistólica de aproximadamente 2 a 5 mmHg.
• Es posible que sea necesario reducir dosis de diuréticos después de iniciar terapia.

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Bibliografía:
Recomendaciones
• Los inhibidores de SGLT2 son la clase más nueva de medicamentos que se han agregado al arsenal de
los médicos que tratan a pacientes con Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida. Los
ensayos DAPA-HF y EMPEROR-REDUCED mostraron un beneficio significativo en términos de muerte
cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardíaca.
• Estos ensayos clínicos no excluyeron a los pacientes no diabéticos con HFrEF; por lo tanto, el uso de
inhibidores de SGLT2 no se limita a las personas con diabetes.
• McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al; DAPA-HF Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in patients with
heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2019;381(21):1995-2008.
• Packer M, Anker SD, Butler J, et al; EMPEROR-Reduced Trial Investigators. Cardiovascular and renal outcomes with
empagliflozin in heart failure. N Engl J Med. 2020;383(15):1413-24.
Inhibidores de SGLT2 basados en
evidencia

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Bibliografía:
Recomendaciones
• El ensayo DAPA-HF, que utilizó el inhibidor de SGLT2 dapagliflozina, excluyó a los pacientes cuya TFGe
era inferior a 30 ml/min/1,73 m2 o que requerían diálisis.
• El ensayo EMPEROR-REDUCED utilizó el inhibidor de SGLT2 empagliflozina y excluyó a los sujetos con
una TFGe inferior a 20 ml/min/1,73 m2 o que requerían diálisis.
Por lo tanto, aquellos con una TFGe inferior a 40 ml/min/1,73 m2 pueden
iniciarse de forma segura con un inhibidor de SGLT2 si se completa el
seguimiento de laboratorio adecuado.
evidencia
• Serenelli M, Böhm M, Inzucchi SE, et al. Effect of dapagliflozin according to baseline systolic blood pressure in the Dapagliflozin and Prevention of
Adverse Outcomes in Heart Failure trial (DAPA-HF). Eur Heart J. 2020;41(36):3402-18.
• Griffin M, Rao VS, Ivey-Miranda J, et al. Empagliflozin in heart failure: diuretic and cardiorenal effects. Circulation. 2020;142(11):1028-39.

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Bibliografía:
Recomendaciones
• En un subestudio de DAPA-HF, la reducción corregida con placebo en la PA sistólica media 2 semanas
después de iniciar dapagliflozina fue de -2,54 mm Hg.
• Esto sugiere que los inhibidores de SGLT2 tienen un impacto relativamente modesto sobre la PA
sistólica en pacientes con HFrEF.
• Los inhibidores de SGLT2 pueden aumentar el efecto diurético de los diuréticos de asa como la
furosemida; por lo tanto, el estado de volumen del paciente y la dosificación continua de diuréticos
deben continuar reevaluados después de comenzar con los inhibidores de SGLT2.
• Serenelli M, Böhm M, Inzucchi SE, et al. Effect of dapagliflozin according to baseline systolic blood pressure in the Dapagliflozin and Prevention of
Adverse Outcomes in Heart Failure trial (DAPA-HF). Eur Heart J. 2020;41(36):3402-18.
• Griffin M, Rao VS, Ivey-Miranda J, et al. Empagliflozin in heart failure: diuretic and cardiorenal effects. Circulation. 2020;142(11):1028-39.
evidencia

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Bibliografía:
Recomendaciones
• ¿cuándo se debe considerar un desfibrilador automático de prevención primaria? después de al
menos 3 meses de terapia médica óptima dirigida por las guías y reevaluación de la FEVI.
• El uso de desfibriladores cardioversores implantables (DCI) para la prevención primaria de la muerte
cardíaca súbita en pacientes con HFrEF sin antecedentes previos de arritmias o síncope se evaluó en
múltiples ensayos controlados aleatorios y se demostró que reduce la mortalidad por todas las
causas.
En pacientes con una FEVI inferior al 35%
• Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high
risk for ventricular arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators. N Engl J
Med. 1996;335(26):1933-40.
• Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al; Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) Investigators. Amiodarone or an
implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med. 2005;352(3):225-37.

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Bibliografía:
Recomendaciones
• Para los pacientes con una FEVI del 35 % o menos después de un infarto de miocardio a distancia, el
uso de la terapia con DAI condujo a una disminución del 54 % en la mortalidad durante un promedio
de 27 meses de seguimiento.
• Para los pacientes con síntomas leves a moderados de insuficiencia cardíaca con FEVI del 35 % o
menos debido a causas isquémicas o no isquémicas, hubo una disminución del 23 % en la mortalidad
durante un período de 5 años para una disminución absoluta del 7,2 %.
• Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for
ventricular arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators. N Engl J Med. 1996;335(26):1933-40.
• Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al; Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) Investigators. Amiodarone or an implantable
cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med. 2005;352(3):225-37.

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Recomendaciones
• Para ambos ensayos, el beneficio de supervivencia apareció después del primer año. Otros ensayos
más pequeños fueron consistentes con este grado de beneficio, excepto para los pacientes dentro de
los primeros 40 días después del infarto agudo de miocardio en los que disminuyó la muerte cardíaca
súbita, pero hubo un aumento en otros eventos, de modo que no hubo un beneficio neto para la
supervivencia.
• El uso de desfibriladores cardioversores implantables para la prevención primaria en pacientes con
HFrEF debe considerarse solo en el marco de una terapia médica óptima dirigida por las guías y con
un mínimo de 3 a 6 meses de terapia.

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Bibliografía:
Recomendaciones
• Se necesita una evaluación repetida de la función ventricular para evaluar cualquier recuperación de
la función ventricular en la terapia que esté por encima del umbral en el que se indica un DAI.
• Esta terapia a menudo mejorará la función ventricular a un rango en el que el riesgo de muerte súbita
es demasiado bajo para justificar la colocación de un desfibriladores cardioversores implantables.
• Además, los ensayos de desfibriladores cardioversores implantables para la prevención primaria de la
muerte cardíaca súbita estudiaron a pacientes que ya estaban en tratamiento médico dirigido por las
guías.

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Bibliografía:
Ahora que su FEVI ha mejorado. ¿Cuál es el
mejor consejo para ella?
Recomendaciones
• La fracción de eyección de este paciente se ha recuperado como resultado de nuestro régimen de
tratamiento médico dirigido por las pautas.
• Esta terapia no debe interrumpirse ni disminuirse en el contexto de signos vitales y análisis de
laboratorio estables, incluso con la mejora de la FEVI y la ausencia de síntomas.
• Suspender o disminuir la terapia los riesgos de empeoramiento de la FEVI, a pesar de su recuperación
actual. Por lo tanto, la mejor respuesta es continuar con el régimen médico actual.
• Basuray A, French B, Ky, B et al. Heart failure with recovered ejection fraction clinical description, biomarkers, and outcomes. Circulation. 2014;129:2380-7.
• Wilcox JE, Fang JC, Margulies KB, Mann DL. Heart failure with recovered left ventricular ejection fraction: JACC Scientific Expert Panel. J Am Coll Cardiol. 2020;76(6):719-34.
• Halliday BP, Wassall R, Lota AS, et al. Withdrawal of pharmacological treatment for heart failure in patients with recovered dilated cardiomyopathy (TRED-HF): an open-label,
pilot, randomised trial. Lancet. 2019;393(10166):61-73.

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¿Cuál de los siguientes regímenes médicos constituye
una terapia médica óptima dirigida por las guías para
un paciente con insuficiencia cardíaca con fracción de
eyección reducida?
Succinato de metoprolol 100 mg/día, sacubitrilo-valsartán 97-103 mg dos veces al día,
espironolactona 25 mg/día, dapagliflozina 10 mg/día

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Derivación a Especialista en Insuficiencia cardiaca
avanzada : utilice el acrónimo NECESITO AYUDA
I: inotrópicos intravenosos
N: clase IIIB/IV de la New York Heart Association (NYHA) o péptidos natriuréticos
persistentemente elevados
E: disfunción de órgano blanco
E: fracción de eyección ≤ 35%
D: descargas de desfibrilador
H: Hospitalizaciones > 1
E: edema a pesar de la escalada de diuréticos
L: PA sistólica baja (≤ 90 mm Hg), frecuencia cardíaca alta
P: medicación pronóstica; intolerancia progresiva o disminución de la titulación de la
terapia médica dirigida por las guías
• Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 Guía ACCF/AHA para el manejo de la insuficiencia cardíaca: un informe de la American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;62(16):e147-239.

Gracias a todos
por su atención.

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