Hernias

1. Cirugía II - Dr. Castejón
Amalia Jackeline Barahona H.
V Rotación, agosto 2022

2.  Protrusión anómala de un órgano o
tejido, a través de un defecto fijado en
alguna de las paredes circundantes y
consta de un anillo, contenido y saco
herniario revestido de peritoneo
 Aunque la hernia pueda aparecer en
diversos lugares, estos defectos se
observan con más frecuencia en la
pared abdominal, sobre todo en la
región inguinal

3.  Estos lugares suelen ser las regiones
inguinal, femoral y umbilical, la línea alba, la
parte inferior de la línea semilunar y las
zonas de incisión previa
 Se dice que la hernia es reducible si su
contenido se puede reponer dentro de la
musculatura que lo rodea, e irreducible o
incarcerada en caso contrario
 La hernia estrangulada es aquella cuyo
contenido no muestra una perfusión
sanguínea suficiente y constituye una
complicación grave y potencialmente mortal

4.  La hernia externa protruye a través de todas
las capas de la pared abdominal
 La interna consiste en la protrusión del
intestino a través de un defecto de la cavidad
peritoneal
 La hernia interparietal sucede cuando el saco
herniario está contenido dentro de la capa
musculo aponeurótica de la pared abdominal

5. EPIDEMIOLOGIA
• La mayor parte de las hernias de la pared abdominal ocurren en
la región inguinal en 75%.
• En las reparaciones de la hernia inguinal el 90% en hombres y
10% en mujeres.
• Casi el 70% de la reparación de hernia femoral se realiza en
mujeres.
• El tipo mas común de hernia inguinal en mujeres es la hernia
inguinal indirecta

6. ANATOMÍA
La pared abdominal cuenta con nueve capas
• Piel
• Tejido subcutáneo
• Fascia superficial
• M. oblicuo externo
• M. oblicuo interno
• M. transverso del abd.
• Fascia transversal
• Tejido adiposo
• Peritoneo

7. MÚSCULOS Y FASCIAS DE
REVESTIMIENTO
• Los oblicuos y transverso abdominal dan la vaina del musculo
recto
• Los oblicuos externos son los mas grandes se originan en las 7
ultimas costillas
• Ligamento inguinal o de Poupart: Es el borde libre inferior de la
aponeurosis del m. oblicuo externo, por debajo pasan la VAN
femorales, los m. ilíaco, psoas mayor y pectíneo (hernias crural es
por detrás de este ligamento, hernias inguinales por delante y
encima)
• Arco aponeurótico: creado por fibras inferiores del transverso del
abdomen y oblicuo interno.

8. Triángulo de Hesselbach
Referencia anatómica para reparar hernias
inguinales, delimitado por:
• El ligamento inguinal (abajo)
• Borde lateral de la vaina del mm. recto
• vasos epigástricos inferiores (fuera)
• Fascia transversal (suelo)
La línea alba mantiene los músculos rectos del
abdomen cerca de la línea media anterior.
Es más ancha por encima del ombligo que por
debajo, facilita incisiones.

9. ESPACIO PREPERITONEAL Y
PERITONEO
Se sitúa entre la fascia transversal y el peritoneo parietal y contiene tejido
adiposo y areolar
Por el espacio pre peritoneal discurren:
- Arteria y vena epigástricas inferiores
- Ligamento umbilical medio
- Ligamento falciforme del hígado
- Ligamento redondo (vena umbilical obliterada)
Peritoneo: Es un estrato fino, cubierto en su superficie interna
por un estrato único de mesotelio escamoso

10. VASCULARIZACIÓN
Las seis últimas arterias intercostales y
cuatro arterias lumbares, arterias
epigástricas superior e inferior y arterias
ilíacas circunflejas profundas
M. Transverso abdominal y oblicuo
interno: Arterias intercostales y lumbares
M. recto del abdomen: Epigástrica
superior
Vaina lateral del musculo recto:
Epigástrica inferior

12. Hernia inguinal indirecta
Más frecuente
Pasa a través del anillo
inguinal profundo, dentro del
cordón espermático cubierto por
fibras del musculo Cremaster
Esta puede hacerse escrotal y
normalmente en personas
menores de 50a

13. Hernia inguinal directa
Protrusión a través de área de debilidad de
la pared anterior a través de triangulo de
Hesselbach
Casi no se estrangula
Normalmente en personas mayores de 50a
Hernia inguinal mixta o en pantalón
Combinación de hernia directa e indirecta

15. INCIDENCIA

17. Clínica
 Diagnostico principal: abultamiento de
región inguinal
 Dolor o molestia vaga de carácter local
(no suelen causar dolor salvo que se
encarcelen o estrangulen)
 Puede presentar parestesias por
compresión o irritación de nervios
inguinales

18. PROTOCOLO DIAGNÓSTICO
ANAMNESIS :
• Historia clínica detallada: antecedentes
herniarios, antigüedad de la hernia,
tiempo de evolución desde que comenzó
el dolor, las molestias o la tumoración,
hasta que acude a la consulta.
Antecedentes cirugía
EXAMEN FÍSICO :
• El examen físico se hace por lo general
con el paciente de pie y en decúbito
supino.
• Lo importante es descartar un
compromiso vascular
IMÁGENES:
• USG, TAC

20. HERNIA FEMORAL
 Produce una masa o abultamiento
bajo el ligamento inguinal
 Aproximadamente el 50% de los
hombres con hernia femoral presentan
hernias inguinal directa, mientras que
esta relación se produce sólo en el 2%
de las mujeres
 Alta incidencia de estrangulación, por
eso siempre examinar la viabilidad del
saco de toda la hernia femoral
encarcelada
 Recidiva de hernia femoral tras la
cirugía es de un 2%

21. PROBLEMAS ESPECIALES
 Hernias por deslizamiento:
Se produce cuando un órgano interno comprime una parte de la pared del saco
herniario. Ej: colon y vejiga
 Hernias recidivantes:
Se asocian con mayor frecuencia a recidivas secundarias. Ej: hernia incisional
 Hernias bilaterales:
Se les conoce así a las hernias que aparecen en ambos lados a la vez
Son Raras
 Hernias estranguladas:
Aquellas hernias complicadas que sufren isquemia o necrosis
Son complicaciones graves y potencialmente mortales

22. HERNIAS VENTRALES
Protrusión a través de la
aponeurosis de la pared
abdominal anterior
Comprenden:
 Hernia umbilical
 Hernia epigástrica
 Hernia de Spiegel
 Hernia incisional
(es la única adquirida,
las demás son espontáneas)

23. HERNIAS VENTRALES
Incisionales
15-20% de todas las hernias de pared abdominal
Más frecuentes en mujeres en una relación 2:1.
Incidencia de 2-3% de los casos
Umbilicales y epigástricas
Incidencia de 10% de los casos

24. HERNIAS VENTRALES
UMBILICALES
Protrusión a través del anillo umbilical de la línea alba
Lactantes
• Congénitas y muy corrientes
• Cierre espontáneo a los 2 años si
persisten más de 5 años: Quirófano
• Predisposición en personas de
ascendencia africana
Adultos
• Adquiridas
• Más comunes en sexo femenino
• Causadas por aumento de presión
intraabdominal: embarazo, obesidad,
ascitis o distensión abdominal crónica

25. La estrangulación es rara (puede ocurrir en ascitis crónica)
Hernias pequeñas asintomáticas: no precisan reparación
Hernias sintomáticas (reparables), con sacos voluminosos,
encarcelación, adelgazamiento de la piel supra yacente o ascitis
incontrolable
Rotura en pacientes con ascitis puede causar:
• Peritonitis
• Muerte
UMBILICALES

26. HERNIAS VENTRALES:
EPIGÁSTRICAS
Protrusión que ocurre a nivel del epigastrio
•Se localizan entre la apófisis xifoides y el
ombligo y suelen situarse en los 5-6 cm
superiores al ombligo
•Predomina en hombres
•Causan dolor desproporcionado debido a la
encarcelación de grasa preperitoneal
Factor predisponente: decusación simple de
fibras musculares
Factor desencadenante: aumento de presión
intraabdominal

27. HERNIAS VENTRALES INCISIONALES
Protrusión localizada en una zona de incisión
reciente
•Llamadas también eventraciones
•Obedecen a una tensión excesiva y
cicatrización inadecuada de una incisión
previa
•Asociadas con infecciones del sitio quirúrgico
Producen:
•Dolor
•Obstrucción intestinal
•Encarcelación
•Estrangulación

28. INCISIONALES
Factores predisponentes
•Obesidad
•Envejecimiento
•Malnutrición
•Ascitis
•Embarazo
•Diabetes Mellitus
•EPOC
Factores que aumentan el riesgo y mala cicatrización de la herida
•Medicamentos: corticosteroides y antineoplásicos
•Infecciones del sitio quirúrgico

29. HERNIAS INUSUALES
DE SPIEGEL
• La fascia de Spiegel se localiza entre el músculo recto
anterior medialmente y la línea arqueada lateralmente
• Son pequeñas (1-2 cm de diámetro)
• Cuarta a séptima décadas de la vida
• Dolor localizado en la zona, sin protrusión
• La ecografía o la TC del abdomen ayudan al diagnóstico

30. HERNIAS INUSUALES
OBTURATRIZ
• El conducto obturador se forma por la unión del
pubis y el isquion
• El agujero está cubierto por una membrana
perforada por el borde superior y medial del
nervio y los vasos obturadores
• Se debilita la membrana obturatriz y aumenta el
tamaño del conducto se hernia
• 50% de los casos presenta obstrucción intestinal
parcial o completa
• Diagnostico: TC

31. HERNIAS INUSUALES
LUMBAR SUPERIOR
Protrusión en el triángulo de Grynfelt
Triángulo de Grynfelt:
• Límite superior: 12ª costilla
• Límite medial: músculos erectores
de la espina y músculo cuadrado
lumbar
• Límite lateral: músculo oblicuo
menor
Diagnostico: TC

32. HERNIAS INUSUALES
LUMBAR INFERIOR
Protrusión en el triángulo de Petit.
Triángulo de Petit:
• Límite medial: músculo dorsal ancho
• Límite lateral: músculo oblicuo mayor
• Límite inferior: cresta ilíaca
• Piso: músculo oblicuo menor
Son las más raras
Diagnostico: TC es útil

33. HERNIAS INUSUALES
INTERPARIETAL
Ocurren cuando el Saco herniario
queda entre las capas de la pared
abdominal
• Suelen ocurrir sobre incisiones
previas
• Un ejemplo es la hernia de
Spiegel
Diagnostico: TC de abdomen lo
facilita

34. HERNIAS INUSUALES: PERINEAL
Saco herniario que protruye a través
del diafragma pélvico
• Pueden ocurrir tras una resección
abdominoperineal o una
prostatectomía perineal
• Las hernias perineales primarias se
dan sobre todo en mujeres
multíparas, mayores y pueden ser
bastante voluminosas
• El abultamiento se detecta durante
la exploración bimanual (recto o
vagina)

35. HERNIAS POR SU CONTENIDO
Hernia De Litre
Divertículo de Meckel

36. HERNIA AMYAND
• Su contenido es el apéndice

37. HERNIA RICHTER
• Contiene sólo parte de la pared del intestino, normalmente el
borde antimesentérico
• Tiene altas probabilidades de estrangulación

39. TRATAMIENTO
En general, se admite que las hernias femorales no deben
tratarse por vía conservadora, dada la gran incidencia y
complicaciones asociadas, en particular de estrangulación
REPARACIÓN QUIRÚRGICA
Reparaciones anteriores
constituyen el abordaje quirúrgico más común
en las hernias inguinales
.

40. En las hernias estranguladas en
las que hay que resecar un
segmento intestinal están
contraindicadas las mallas
protésicas y hay que optar por una
reparación tisular

41. ACCESO LAPAROSCOPICO
Las reparaciones laparoscópicas de hernia
inguinal refuerzan la pared abdominal a través
de un acceso posterior
Los principales métodos laparoscópicos
incluyen:
• Reparación pre peritoneal trans abdominal
• Reparación totalmente extra peritoneal
• Reparación menos común, la reparación con
malla intraperitoneal superpuesta

42. COMPLICACIONES GENERALES
Encarcelamiento
Estrangulamiento

43. ENCARCELAMIENTO
• El contenido del saco herniario queda retenido en el
mismo, lo que la hace irreductible
• Existe rubicundez de la piel, edema del tejido
• La tumoración es dolorosa al tacto
• No conlleva obstrucción, inflamación o isquemia
• Ocurre en el 10% de las hernias de la niñez

44. ESTRANGULAMIENTO
• Es cuando ocurre interrupción del flujo
vascular con la consecuente isquemia del
tejido herniario
• Ocurre frecuentemente en hernias de anillo
angosto
• Puede provocar necrosis, gangrena y
perforación
• Detiene el curso de las materias líquidas y
gaseosas

45. CLINICA DEL ESTRANGULAMIENTO
• Locales
Aumento brusco del tumor
herniario, tenso y doloroso
• Generales:
Taquicardia
Shock
Íleo mecánico
Dolor abdominal difuso
Ondas peristálticas
aumentadas
Náuseas y vómitos
Temperatura aumentada

46. ESTUDIOS DE IMAGEN
La modalidad radiológica más común
incluye ecografía, tomografía
computarizada (CT) y resonancia
magnética nuclear
proporcionan imágenes estáticas que
son capaces de delimitar la anatomía
inguinal, detectar hernias inguinales y
descartar diagnósticos potencialmente
confusos

47. CONSIDERACIONES PROTESICAS
Una malla ideal debe ser fácil de manipular, flexible, fuerte,
inerte desde el punto de vista inmunitario, resistente a la
contracción, resistente a la infección y tener bajos gastos
de fabricación

48. MALLAS DE MATERIAL SINTÉTICO
El polipropileno y poliéster son los materiales
protésicos sintéticos utilizados más a menudo en la
reparación de las hernias
Estos materiales son permanentes e hidrófobos y
favorecen una respuesta inflamatoria local que
ocasiona infiltración celular y cicatrización con ligera
contracción en su tamaño

49. MALLAS BIOLÓGICAS
Se reservan para casos contaminados o existe un elevado
riesgo de infección

50. TÉCNICAS DE FIJACIÓN
La malla puede fijarse con un adhesivo derivado de la fibrina y se han
desarrollado mallas con mecanismo de auto fijación para disminuir
traumatismo a los tejidos circundantes y reducir el riesgo de neuropatía por
atrapamiento

51. COMPLICACIONES
Las complicaciones más comunes de la reparación de
redes inguinales incluyen:
• Recidiva de la hernia
• Dolor
• Lesión del cordón testicular y del testículo

52. COMPLICACIONES LAPAROSCÓPICAS
•Retención urinaria
•Íleo y obstrucción intestinal
•Lesiones viscerales
•Lesiones vasculares
•Hematomas y seromas

53. Bibliografía
Sabiston Tratado de Cirugía (20 Ed.) Capítulo 44, pag. 1092- 1116