1. FORMATO GENERAL VISITA DOMICILIARIA
TRABAJO SOCIAL
ESTUDIO SOCIOECONOMICO.
1. DATOS GENERALES DEL USUARIO
Nombre: _____________________________________ Sexo: ___________ Edad: ______
Apellido Paterno, Materno, Nombre
Fecha De Nacimiento: ________________ Lugar y Origen: _________________________
Día/Mes/Año
Estado civil_____________ Escolaridad: ________________ Ocupación: _____________
Ultimo grado cursado
Tipo de Discapacidad: __________________________________
2.DATOS DE IDENTIFICACION DOMICILIARIA
Domicilio: ________________________________________________________________
Nº de la residencia Barrio Ciudad
Calles colindantes con el domicilio: ____________________________________________
Teléfono: ______________ Medios de transporte para llegar al domicilio: _____________
3. INGRESOS Y EGRESOS DE LA FAMILIA
INGRESO mensual (registrar quién, cuánto aporta y suma total).
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. EGRESOS MENSUALES
TIPOS DE GASTOS IMPORTE TIPO DE GASTO IMPORTE
Alimentación $ _______________________ Transporte $ _______________________
Gas o Combustible $ _______________________ Educación $ _______________________
Renta $ _______________________ Gastos médicos $ _______________________
Agua $ _______________________ Recreación $ _______________________
Predial $ _______________________ Abonos o créditos $ _______________________
Electricidad (Luz) $ _______________________ Ropa y calzado $ _______________________
Fondos de ahorros,
Teléfono $ _______________________ tandas, prestamos $ _______________________
Crédito para construcción
Teléfono celular $ _______________________ de vivienda $ _______________________
Internet $ _______________________
Total de egresos $ ___________________ Superávit $ _______________________
Déficit $ _______________________
4. VIVIENDA
Tenencia de la vivienda:
Propia ( ) Rentada ( ) Prestada ( ) Invadida ( )
Tipo de vivienda:
Casa sola ( ) Departamento ( ) Vecindad ( ) Campamento ( ) Albergue ( )
Accesoria ( )Número de dormitorios: ________ Índice de hacinamiento: ________ Sala ( )
Comedor ( )Cocina ( ) Baño privado ( ) Baño colectivo ( )Materia predominante en la
construcción de la viviendaParedes: Tabique ( ) Madera ( ) Cartón ( ) Otros materiales ( )
Especificar: ___________ Techos: Concreto ( ) Lámina de asbesto ( ) Lámina de cartón ( )
Lámina metálica ( )Pisos: Mosaicos ( ) Loseta ( ) Cemento ( ) Tierra apisonada ( )
Madera ( )Otro material: (especificar) _________________
Mobiliario:
Televisión ( ) Estéreo ( ) Video ( ) DVD ( ) Estufa ( ) Horno de microondas ( )Lavadora ( )
Centro de lavado ( ) Refrigerador ( ) Computadora ( )
5. SALUD
Servicios médicos con los que cuenta la familia:
IMSS ( ) ISSSTE ( ) Centro de salud ( ) Dispensario ( ) Médico Privado ( )
3. Otros ( )(Especifique) ________________
Frecuencia con la que asiste el usuario al médico:
Una vez por semana ( ) Mensualmente ( ) Anualmente ( ) Cuando se enferma ( )
Enfermedades frecuentes en la familia:
¿Quién la
RESPIRATORIAS ( ) ¿Cuál (es)? ______________________ padece? ______________________
¿Quién la
GASTROINTESTINALES ( ) ¿Cuál (es)? ______________________ padece? ______________________
¿Quién la
DERMATOLOGICAS ( ) ¿Cuál (es)? ______________________ padece? ______________________
¿Quién la
NEUROLOGICAS ( ) ¿Cuál (es)? ______________________ padece? ______________________
¿Quién la
CANCER ( ) ¿De que tipo? ______________________ padece? ______________________
¿Quién la
HIPERTENSION ( ) ¿Cuál (es)? ______________________ padece? ______________________
¿Quién la
OBESIDAD ( ) ¿Cuál (es)? ______________________ padece? ______________________
¿Quién la
DIABETES MELLITUS ( ) ¿De que tipo? ______________________ padece? ______________________
6.- ALIMENTACION
frecuencia con que lo consume
Tipo de alimento
Diario Cada tres días Una vez a la semana Una vez al mes Ocasional
Carne de res
Carne de pollo
Carne de cerdo
Carne de pescado
Leche
Cereales
Huevos
Frutas
Verduras
Leguminosas, frijol, haba,
lentejas, alubias, alverja, etc.
7.- RECREACION Y USO DEL TIEMPO LIBRE FAMILIAR
Actividades familiares el fin de semana:
Practicar deporte ( ) Ir al cine ( ) Visitar familiares ( ) Realizar quehaceres del hogar ( )
Actividades al aire libre ( ) Otro Especificar: _____________________________________ .
4. Actividades del usuario: estudia (en caso afirmativo, qué estudia) ___________________
Realiza deporte ( ) Ve televisión ( ) Hace sus tareas ( ) Realiza los quehaceres del hogar ( )
Videojuegos ( ) Juega con amigos ( ) Juega con hermano o familiares ( ) Trabaja ( ) Otros
(especificar) ______________________________________________________________ .
8.- DINAMICA FAMILIAR:
A) Organización y funcionamiento _____________________________________________
_________________________________________________________________________
B) Comunicación ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
C) Roles __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
D) Autoridad ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
E) Límites _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
F) Expresión de afectos ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
G) Ciclo Vital ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. 11.- OBSERVACIONES DEL VISITADOR SOCIAL __________________________________________
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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ .
Fecha De Aplicación
Día Mes Año
__________________________ __________________________
Nombre y Firma Nombre y Firma
Visitador Domiciliario Supervisor o Coordinador
____________________________
Nombre y Firma
Jefe de la organización
