El paciente de 30 años está internado por 5 días con neumonía, fibrilación auricular y presión arterial alta. Reporta dolores de cabeza, tos sin flema, fiebre, mareos y vómitos. El examen físico muestra signos de mal estado general y arritmia cardíaca irregular con soplo sistólico en la válvula mitral, así como estertores pulmonares en ambos campos inferiores, indicando neumonía. Se justifica iniciar tratamiento con noradrenalina para la hipotensión y se ordenan radiografías

1. DRA. ROSMERY TORRICO ROJAS

4. Paciente de 30 años de edad en su 5 día de internación con diagnósticos de:
- Neumonía
- Fibrilación auricular de alta respuesta ventricular
- HTA

5. LO QUE REFIERE EL PACIENTE
Paciente refiere cefalea, tos no productiva,
fiebre no cuantificada, refiere mareos, vómitos,
no pudo conciliar el sueño…….
Niega epigastralgia, epistaxis, artralgias, etc.

7. PRIMERO: Signos vitales
SEGUNDO: Examen físico
Paciente en mal estado general, Conciente orientado en tiempo, lugar y desorientado en persona.
Normocéfalo, normocráneo, escleras anictericas, pupilas isocoricas fotorreactivas, mucosas
normocoloreadas, hidratadas
Cuello: cilíndrico, simétrico, móvil, sin masas palpables, sin adenopatías.
Tórax: simétrico, ruidos cardiacos arrítmicos, irregulares, en 2 tiempos, soplo sistólico en foco mitral.
Expansibilidad disminuida en ambos campos pulmonares, vibraciones vocales aumentadas en dos
tercios inferiores de ambos campos pulmonares, estertores crepitantes en dos tercios inferiores en
ambos campos pulmonares.
Abdomen: plano, ruidos hidroaereos normoactivos, matidez hepática conservada, timpanismo
gástrico conservada, blando depresible no doloroso a la palpación superficial ni profunda.
Región lumbar: puñopercusion de Murphy negativa bilateral
Extremidades: Eutónicas, eutróficas, sin edemas

11. ES UN RAZONAMIENTO DE LA CONDICION
DEL PACIENTE, SE JUSTIFICA LOS
PROCEDIMIENTOS QUE SE HACE CON EL
PACIENTE.
Paciente que continua hipotenso a pesar de terapia hídrica, por lo cual se decide iniciar
noradrenalina…

13. Realizar Rx de tórax PA
Interconsulta con cardiología
Interconsulta con cirugía
Laboratorios de control
Alta hospitalaria
ES LO QUE SE HARA CON EL PACIENTE
DURANTE EL DIA.