UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA CATEDRA DE MEDICINA INTERNA - 2013 AUTOR: DR. AYBAR MAINO, JERONIMO TEMA: POLIATRITIS Y LAB. INMUNOLOGICO

1. MEDICINA INTERNA II
Manejo del paciente con
POLIARTRITIS
y lab. inmunológico
Dr. Aybar Maino, Jerónimo
R4 Clínica medica
Auxiliar docente Cátedra de Medicina Interna

2. La historia clínica es la herramienta fundamental
en el d/d de las poliartritis
Cualquier desorden articular (1) es capaz de
presentarse inicialmente como monoartritis.
El compromiso de 2 a 4 articulaciones es
llamado oligoartritis
El de más de 4 articulaciones poliartritis
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3. Grupos de artritis
1) INFECCIOSAS
2) MICROCRISTALES
3) ESPONDILOARTROPATIAS
4) ENFERMEDADES TEJIDO CONECTIVO
5) MENOS FRECUENTES: neop, sarcoidosis, enf whipple, etc.
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4. Paciente con poliartritis nos consulta..
¿Que debemos considerar?….
Forma de comienzo y tipo de evolución
Diarreas
Signos y síntomas articulares
Ant. familiares
Síntomas de compromiso axial
Otros
Revisión sistemática de enf. Tej conec
Sínt sistémicos
Compromiso cutáneo U ocular
Compromiso vascular

5. Forma de comienzo y tipo de evolución
Se clasifican según el tiempo de evolucion:
• AGUDAS: menor a 6 semanas
Progresivo o intermitente
• CRONICAS: mayor a 6 semanas
con periodos de remisión
parcial o total
Signos y síntomas articulares
• Rigidez articular matinal prolongada
• Crujido articular
• Eritema o aumento de la temperatura local
• Derrame
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6. Síntomas de compromiso axial
• Presencia de lumbalgia de tipo inflamatoria
• Dolor glúteo uni o bilateral
• Rigidez al examen de columna
Revisión sistemática de enf de Tejido conectivo
•
•
•
•
•
•
Alopecía
Fenómeno de Raynaud
Ulceras orales, fotosensibilidad, eritema facial
Pleuropericarditis
Compromiso renal,
Polineuropatía o compromiso del SNC.
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7. Compromiso cutáneo U ocular
• LES: Fotosensibilidad, eritema alas de mariposa , úlceras orales, lupus discoide
• Artritis virales: rash en Rubéola, Hepatitis B, Parvovirus B19
• Artritis reactiva: úlceras orales, balanitis
• Fiebre reumática: Eritema marginado
• Endocarditis bacteriana: hemorragias subungueales, nód de Osler y Janeway
• Enfermedad de Lyme: Eritema migrans
• Dermatomiositis: Rash en párpados y mejillas
• Enfermedad de Still: Rash asociado a fiebre.
• Enfermedad del suero: rash urticarial (farmacos y VHB-VHC)
• Esclerodermia: esclerodactilia, engrosamiento y rigidez de la piel, Raynaud.
• Queratoconjuntivitis y escleritis en Sínd Sjögren, AR, LES, vasculitis.
• Uveitis en Artritis Reumatoidea Juvenil.
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8. Diarreas
Artritis reactivas y secundarias a EII
Ant. familiares
Sínt sistémicos
Fiebre, sudoración, baja de peso, fatiga,
Psoriasis, derrame pleura o pericardio,
soplo cardiaco, ulceras bucales, etc
Compromiso vascular
Claudicación, soplos, disminución de pulsos periféricos asociados a
artritis sugieren la presencia de vasculitis.
Otros
Nódulos reumatoídeos en AR, tofos en Gota, nódulos de Heberden
Y Bouchard en artrosis
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9. Importantísimo valor de la historia clínica y examen físico
por que?
• Monoartritis: artritis infecciosa, cristales, EEI, Sind Reiter, psoriasica
• Oligoarticular: espondiloartropatias
• Poliatritis: enfermedades del tejido conectivo
INVESTIGAR SI PRESENTA COMPROMISO DEL ESQUELETO AXIAL
Edad de comienzo:
• Niños y adolescentes: artritis juvenil idiopática
• Adultos: microcristales, polimialgia, A. temporal, otras
Sexo:
• Mujeres: afectan en gran mayoría las enfermedades autoinmunes
• Hombres: gota, etc.
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10. Causas más frecuentes de Poliartritis Agudas y Crónicas
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11. Causas de poliartritis inflamatorias según numero
de articulaciones y compromiso axial o periférico
y poliartritis NO inflamatorias
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12. Laboratorio:
multiples!
Hiperuricemia: GOTA ?
•
•Hemograma completo + plaquetas
•Uremia + creatinina
• Reactantes de fase aguda
• Hepatograma
• Acido úrico
• Inmunológico
• Orina completa c/ sedimento
Anemia + leucopenia + plaquetopenia: ENF. TEJIDO CONECTIVO ?
Proteinuria + poliatritis : LES ?
Serologias: Artritis Reactiva
Espondiloartropatias: HLA-B27
FR + ANA + COMPLEMENTO:
LABORATORIO INICIAL PARA ENF. TEJ CONECTIVO, LUEGO DE
ESTOS RESULTADOS SOLICITAREMOS MAS ESPECIFICOS

13. Radiología
Estudios fundamentales, económicos, no invasivos y útiles
Cada patología presenta un rasgo característico en las radiografías
Las radiografías NORMALES NO descartan patología, recorda que
depende del momento en el cual se encuentre la enfermedad
( inicio, latencia, etc)
Imprescindible siempre además de realizar las radiografías según
sintomatología no dejar de pedir RX tórax frente!, hay numerosas
poliartritis que tienen compromiso torácico.
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14. Laboratorio: ENFERMEDAS AUTOINMUNES
El diagnóstico de la mayoría de las enf. autoinmunes se establece
mediante criterios clínicos.
No obstante, algunos laboratorios pueden ayudar a confirmar la
sospecha de una enfermedad y a monitorizar su actividad.
Proteínas de fase aguda
Proteínas del sistema
del complemento
Autoanticuerpos
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15. Proteínas de fase aguda
La fase aguda se define como la actividad fisiopatológica que
acompaña a la inflamación
Aquellas proteínas cuyas concentraciones plasmáticas cambian al
menos un 25% durante los estados inflamatorios se conocen como
proteínas de fase aguda
Tanto la VSG como la PCR son pruebas muy inespecíficas.
Sus valores pueden aumentar en múltiples procesos inflamatorios
(infecciones crónicas, neumonías, neoplasias o infarto de miocardio)
Otras proteínas de fase aguda
• Fibrinógeno
• Haptoglobina
• Ferritina
• Albumina
• Transferrina

16. VES: velocidad de eritrosedimentación
Traduce la distancia, en milímetros, de caída de los eritrocitos en un
tubo de Wintrobe en el periodo de una hora
Los valores de VES están influenciados por numerosos factores, el más
importante es la edad.
El límite superior de la normalidad en el hombre se obtiene dividiendo
la edad en años por 2; en las mujeres se obtiene añadiendo 10 a la
edad en años y dividiendo el resultado por 2.

17. PCR: proteína C reactiva
La PCR se mide por inmunoensayo y no se ve influenciada por la
mayoría de los factores que afectan la VES
Se incrementa más rápidamente que la VES, que puede tardar varios
días en hacerlo.
VES y la PCR útiles para distinguir artritis inflamatoria de no
inflamatoria, así como en la monitorización de algunas enf con
gran componente inflamatorio como (AR)

18. Proteínas del sistema del complemento
El sistema del complemento tiene un papel en la patogénesis del LES
y de otras enfermedades mediadas por complejos inmunes.
Los pacientes con deficiencias de la vía clásica del complemento tienen
una alta prevalencia de LES, por activación de la cascada.
En la práctica clínica utilizamos ensayos que miden la actividad de la
cascada del complemento
• CLASICA: CH50
• ALTERNATIVA: AH50
• C3 y C4

19. Auto-anticuerpos
FR
Antes se utilizaban en el diagnóstico
de AR, pero las asociaciones clínicas
de este tipo de AC son muy variadas
Por eso la solicitud indiscriminada
de FR en determinadas situaciones
clínicas sólo conduce a confusión
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20. Auto-anticuerpos
AC ANTINUCLEARES (ANA)
AutoAC con reactividad predominante contra antígenos nucleares,
pero también contra otros localizados en el citoplasma
Importante consignar el título y el patrón morfológico de la misma
Se considera que los ANA son positivos si el título es ≥ 1/160
(≥ 1/640) sin evidencia actual de enf. autoinmune: observación clínica
Los AC anti-Ro/SSA se pueden hallar en pacientes con LES y ANA (-)

21. Es un error repetir ANA periódicamente como si fueran
a ( - ) con el tto o como si sus títulos fuesen a disminuir
con la mejoría clínica de la enfermedad

22. AC contra citoplasma del
neutrófilo (ANCA)
Auto-anticuerpos
Los ANCA son AC dirigidos contra diferentes constituyentes de los
gránulos del neutrófilo
Se distinguen tres patrones básicos:
• CITOPLASMÁTICO(c-ANCA): existencia de AC contra la proteinasa 3(PR3)
• PERINUCLEAR (p-ANCA) : contra la mieloperoxidasa (MPO),
• INDETERMINADO O ATÍPICO.
ANCA anti-MPO en:
• Churg-Strauss (85%)
• PAM (50-70%)
• Glomerulonefritis (85% )
• Goodspasture (10-30%)
ANCA (PR3) en:
• Wegener (90%)
• PAM (<50%)
• Kawasaki (5%)
• Sanos (1%)
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23. AC anticritrulina (ANTI-CCP2)
La determinación de los anticuerpos contra los péptidos citrulinados
cíclicos (anti-CCP2) por ELISA, es el estándar para el diagnóstico de AR
Se observan en el 70-80% de los sujetos con AR y su especificidad para
esta enfermedad es del 95%
Podrían ser muy útiles durante las fases iniciales de la enfermedad,
para detectar pacientes en los que el FR aún no se ha positivizado
1/3 de los pacientes con AR y FR negativo tienen anti-CCP2 positivos.
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24. AutoAC
específicos y
enf
relacionadas

25. Artrocentesis
En paciente con artritis en indispensable realizarla para extraer liquido
articular y analizarlo.
Se podría evaluar presencia de cristales, realizar cultivos para
gérmenes comunes, tbc u otros.
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27. no tenemos que dejar de saber que….
VES y PCR son útiles para excluir enfermedad inflamatoria activa.
La solicitud indiscriminada de pruebas (FR, ANA) con baja
probabilidad clínica sólo conduce a confusiones diagnósticas
Solicitar ANA sólo en pacientes con síntomas de enf reumática autoin.
dado que pueden ser positivos en enf no reumáticas y en sanos
ANA + NO sirven para monitorizar la actividad de enfermedad.
Se consideran positivos ANA ≥1/160
AC anti-dsDNA, anti-Sm y anti-P ribosomal son muy específicos de LES.
AC anti-Ro/SSA se hallar en pacientes con SJ, LES y ANA negativos
c-ANCA anti-PR3 son muy específicos de enfermedad de Wegener.
p-ANCA anti-MPO se detectan en Churg-Strauss y en PAM
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28. DURACION
AGUDA
CRONICA
• Infección
• Traumatismo
• Reactiva
• Deposito de cristales
• Causa crónica precoz
INFLAMACION
SI
N ARTICULACIONES
POLI
MONO
NO
• Artrosis
• Tumor
• Osteonecrosis
• AR
• LES
• Esclerosis sistémica
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29. MUCHAS GRACIAS !!
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