ENFOQUE DEL PACIENTE CON SINDROME ANEMICO

ENFOQUE DEL PACIENTE
CON SINDROME ANEMICO
MEDICINA INTERNA II
Dr. Aybar Maino, Jerónimo
SEPTIEMBRE 2013

* INTERNATIONAL CONSENSUS RECOMM OF MANAG NONVARICEAL UGB –
ANNAL OF INTERNAL MEDICINE - 2010
INTRODUCCION
ENTIDAD BASICA EN PRACTICA DIARIA
NO ES UN DIAGNOSTICO POR SI MISMA, SINO
MERAMENTE UN SIGNO OBJETIVO DE ENFERMEDAD
DESDE ASINTOMATICO A MULTISINTOMATICO
SINDROME ANEMICO – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – SEPT 2013

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
REDUCCION DE LA MASA TOTAL DE GLOBULOS
ROJOS (hto) O DE LA CONCENTRACION DE Hb
ANEMIAS
¿ COMO LA DEFINIMOS?

CLASIFICACION
1- PERDIDA: DEBIDA A HEMORRAGIAS
2- PRODUCCION INADECUADA:
-DEFICIT NUTRICIONALES
-ENFERMEDADES CRONICAS
-DEFECTOS EN SINTESIS DEL ADN O HB
3- DESTRUCCION EXCESIVA: DEBIDA A ALTERACIONES EN:
-MEMBRANA DEL GLOBULO ROJO
-PRESENCIA DE HB ANORMALES
-DEFECTOS ENZIMATICOS
-ALTERACIONES EXTRINSECAS: ACO CAUSAS MECANICAS
4- DILUCION: CAUSA MAS COMUN EN
HOSPITALIZADOS, RESPONZABLE DE UNA CAIDA DE ENTRE 3 AL 6% DEL
HTO EN LOS PRIMEROS DOS DIAS DE INTERNACIÓN

FERRITINA: depósitos de hierro
HOMBRES: 20-320 mg/l
MUJERES PREMENOPAUSICAS: 6-80 mg/l
MUJERES POSTMENOPAUSICAS: 14-180mg/l
FERREMIA O SIDEREMIA: hierro sérico
CAPACIDAD DE TRASPORTE DE HIERRO ( TIBS)
% DE SATURACION DE TRANSFERRINA (n 1/3 capacidad)
Ferremia/TIBS multiplicado por 100
PUNCION DE MEDULA OSEA: casos extremos
ANEMIAS
CONCEPTOS CLAVES !!

CRITERIOS PARA AGRUPAR LAS ANEMIAS
VN: 0,5% y 1,5%
<0,5 %= ARREGENERATIVAS
>1,5%= REGENERATIVAS
RECUENTO DE RETICULOCITOS INMADUROS ES UNA FORMA UTIL, YA QUE UNA CIFRA:
- BAJA: ALTERACION DE LA MEDULA O DEFICIT DE MATERIA PRIMA
- ALTA: PERDIDAS O DESTRUCCION EXCESIVA
ETIOPATOGENICO: SEGUN CAUSA

ALTO RDW (mayor a 15%): mayor grado de heterogeneidad en pool de GR
BAJO RDW (menor a 15%): bajo grado de heterogeneidad en pool de GR
RDW
COEFICIENTE DE VARIACIÓN DEL
TAMAÑO ERITROCITARIO
O RED CELL DISTRIBUTION WIDTH
VCM: (FL) TAMAÑO
- 80: MICROCITICAS
- 80 A 100: NORMOCITICAS
-100: MACROCITICAS
CHCM: COLOR
- NORMOCRÓMICAS: 32 Y 36 G/DL
- HIPOCRÓMICAS: < 32G/DL
MORFOLOGICO:
IND.HEMATIMETRICOS

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011MANEJO DE LA HDA EN URGENCIAS – FJ MONTERO 2002
“EL MODO MAS PRACTICO DE CLASIFICAR Y
LOGRAR UNA MEJOR APROXIMACION
DIAGNOSTICA ES COMBINAR AMBOS”
ETIOPATOGENICO + MORFOLOGICO”

HEMOLISIS
REDUCIDO: MICROCITICA
ANEMIA
INFRA-PRODUCCION
VCM
AUMENTO DESTRUCCION O
PERDIDA
< o,5 %
>1,5
%
NORMAL: NORMOCITICA
ELEVADO: MACROCITICA
LDH
BILIRRUBINA
HAPTOGLOBINA
HEMORRAGIA
¿?
PERDIDA
SANGRE
AGUDA

>100 FL: MACROCITICA
-MEGALOBLASTICA: DÉFICIT B12 FÓLICO,MIELODISPLASIAS,QUIMIO
-NO MEGALOBLASTICA: ALCOHOL,EPOC,HEPATOP,FARMACOS, COLEST
80 – 100 FL: NORMOCITICA
-DEPRESORES DE MO: FIBROSIS, INVASION, FARMACOS
-HEMODILUSION: ICC, CIRROSIS, EMBARAZO, EXPANSORES
< 80 FL: MICROCITICA
-FERROPENICAS
-SIDEROBLASTICAS
-ENFERMEDADES CRONICAS
-TALASEMIAS
RETICULOCITOS
ARREGENERATIVA < 0.5%
REGENERATIVA > 1.5%

MICROCITICAS

CAUSA MAS COMUN DE
ANEMIA EN EL MUNDO
DEFECTO EN SINTESIS DE Hb COMO CONSECUENCIA DEL DEFICIT DE HIERRO
MICROCITICA – HIPOCROMICA
ARREGENERATIVA – RDW >15%
FERROPENICAS

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011MANAGEMENT OF ACUTE BLEEDING FROM A PEPTIC ULCER - NEJM 2006
MICRO,NORMO o MACROCITICA
AREGENERATIVA – RDW > 15%
USO INADECUADO DEL HIERRO
PARA FORMAR Hb, A PESAR DE
TENER [] NORMALES DE HIERRO
- HEMATIES CON PUNTEADO BASOFILO
- MITOCONDRIAS CARGADAS DE HIERRO ( sideroblastos en anillo)
- PREDISPONE A HEMOCROMATOSIS
TIPOS:
- HEREDITARIA
- ADQUIRIDA: alcohol, cloranfenicol, isoniaz, plomo, enf inflamatorias
SIDEROBLASTICA

ACOMPAÑA A ENF. CRONICAS, INFLAMATORIAS, INFECCIOSAS, ETC-
MECANISMOS DE PRODUCCION DE ANEMIA  (HAY MUCHOS)
-SUPRESION DE LA ERITROPOYESIS: INTERLEUQUINS, TNF, PROSTAG
-DEFICIT DE ERITROPOYETINA: IRC, ENFERMEDADES ENDOCRINAS
-PSEUDODEFICIT DE HIERRO: ICC, CIRROSIS, EMBARAZO, EXPANSORES
ES LA ANEMIA MAS FRECUENTE LUEGO DE LA FERROPENICA
LA CONSIDERAN COMO LA 1 CAUSA DE ANEMIA EN GERIATRIA
NORMOCITICA – NORMOCROMICA
AREGENERATIVA – RDW < 15%
30- 50% :
MICROCITICA
HIPOCROMICA
ENFERMEDADES
CRONICAS

CAUSADA POR ANOMALIA CUANTITATIVA EN CADENAS DE Hb
MICROCITICA – HIPOCROMICA
REGENERATIVA – RDW < 15%
AFECTAN A INDIVIDUOS ORIGINARIOS DEL MEDITERRANEO O ASIA
EL NOMBRE ESTA DADO POR LA CADENA DE Hb CUYA SINTESIS ESTA
AFECTADA: alfa o beta
LA MAS PREVALENTE ES LA BETA-TALASEMIA
TALASEMIAS

DENTRO DEL GRUPO DE NORMOCITICAS ENCONTRAMOS:
- ANEMIAS DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS
- ANEMIAS HEMOLITICAS
- ESTADOS TEMPRANOS DE A.FERROPENICA
- ANEMIAS SIDEROBLASTICAS
- ANEMIAS POR FALLA MEDULAR
SE CLASIFICAN DE ACUERDO AL RRC
REGENERATIVA: hemorragia reciente y hemolisis
ARREGENERATIVA: enf cronicas, toxicos, falla medular
NORMOCITICAS

MEGALOBLASTICA
MADURACION ANORMAL DE LOS PRECURSORES DE ERITRICITOS
CAUSAS: DEFICT DE B12
DEFICT A.FOLICO QUIMIOTERAPIA
MIELODISPLASIAS
INMADUROS
NUCLEADOS
GRAN TAMAÑO
MACROCITICA – RDW > 15%
MACROCITICAS
NO MEGALOBLASTICA
CAUSAS:
HIPOTIROIDISMO
HEPATOPATIA CRONICA
ALCOHOLISMO

ASINTOMATICO
SINTOMATICO GRAVE
TAQUICARDIA – PALIDEZ – HIPOTENSION - SUDORACION
CEFALEA, PALPITACIONES, FALTA DE CONCENTRACION,
ASTENIA, SOPLO SISTOLICO FUNCIONAL
SINTOMATICO LEVE
MANIFESTACIONES
CLINICAS….

¿ EL PACIENTE ESTA O ESTUVO SANGRANDO ?
¿ TIENE EVIDENCIAS DE DESTRUCCION DE GR?
¿ SU MEDULA OSEA ESTA SUPRIMIDA?
¿ TIENE DEFICIT DE HIERRO? ¿ POR QUE CAUSA ?
CONTESTAR ESTOS INTERROGANTES
CARACTERIZAR LA ANEMIA
EVALUAR LA CAUSA
CONFIRMAR LOS VALORES DE LABORATORIO
ME PREGUNTO ¿?............................

TRATAMIENTO ANEMIA FERROPENICA
HB - HTO
INDICES
HEMATIMÉTRICOS
FERRITINA
FERRITINA: DEPÓSITOS DE HIERRO
-HOMBRES: 20-320 MG/L
-MUJERES PREMENOPAUSICAS: 6-80 MG/L
-MUJERES POSTMENOPAUSICAS: 14-180MG/L
CONTROL DE LA CAUSA ( SANGRADO GI – MENSTRUAL)
HIERRO VIA ORAL
HIERRO VIA PARENTERAL
-INTOLERANCIA VIA ORAL
-MALA ABSORCION
-GRAN CANTIDAD DE DOSIS

LA DOSIS DE HIERRO ELEMENTAL ES DE 200mg/día
FERRANIN 100mg (sulfato ferroso) 100mg de HIERRO ELEMENTAL = 2 x DIA
SIDERBLUT 60mg de HIERRO ELEMENTAL = 3 x DIA
FERRANIN 40 gotas (sulfato ferroso) 100mg de HIERRO ELEMENTAL = 2 x DIA
RTA TTO: RETICULOCITOS LUEGO DE 10 DIAS
ADVERSOS: NAUSEAS, DIARREA, CONSTIPACION, MELENA
POR 6
MESES

TRATAMIENTO ANEMIAS MEGALOBLASTICAS
DEFICIT
B12
DEFICIT
A.FOLICO
CIANOCOBALAMINA – HIDROXICOBALAMINA
( 100 – 1000 MICROGRAMOS IM ) POR 1 – 2 SEMANAS
- LUEGO: 2 VECES POR SEMANA DURANTE 1 MES
- FINALMENTE: 1 DOSIS POR MES DE POR VIDA
AMPOLLAS
YECTAFER COMPLEX: 100MG HIERRO + 1MG A. FOLICO + 100MICROGRAMOS DE B12
FERRANIN COMPLEX: 100MG HIERRO + 1MG A. FOLICO + 200MICROGRAMOS DE B12
BAGO B1-B6-B12 : 250MICROG DE B1 + 250MICROG DE B6 + 1000 MICROGDE B12
COMPRIMIDOS
ACIFOL: 1MG Y 5 MG A. FOLICO
TAMVIMIL FOLICO : 1MG Y 5MG A. FOLICO
DOSIS:
- 1 A 5 MG DIA (VO) X 4 MESES
- 15 MG DIA EN ANEMIAS CAUSADAS POR ANTAGONISTAS DEL
FOLATO ( TMS– PIRIMETAMINA – ETC )

ERITROPOYETINA
En pacientes con ANEMIA DE ENFERMEDADES CRONICAS
- CANCER
- ARTRITIS REUMATOIDEA
- IRC
- HIV
NIVELES DE Epo
MENORES A 500UI/ml
- 100-150 U/kg 3 veces por semana (SC)
- 40.000 U (SC)
ALGUNO DE ESTOS ESQUEMAS SE UTILIZA Y SE EVALUA CON AUMENTO DE Hb A LAS 2
SEMANAS
DEBEN EXISTIR NIVELES ADECUADOS DE FERRITINA,
SINO NO ES ASI, REPONER !

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011SINDROME ANEMICO – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – SEPT 2013

FERRITINABAJO
NORMAL
O ALTO
FERROPENIC
A
SIDEROBLASTIC
A
ENF.
CRONICAS
FERREMIA/TIB
S
BAJ
O
NORMAL O
ALTO
ELECTROFORESIS
Hb
NORMAL
Hb A2
AUMENTADA
B
TALASEMIA
PMO

MUCHAS GRACIAS

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