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NEUROMONITORIZACIÓN
Dra. Ivetee Guadalupe Madrigal Arias
R3 Anestesiología
Titular del curso: Dr. Miguel Ángel López Oropeza

El objetivo de la anestesia es permitir la realización de un
procedimiento quirúrgico más o menos agresivo en buenas
condiciones, evitando cualquier experiencia desagradable,
consciente o inconsciente, por parte del paciente.
2
Jacquens A, Simony M, Besnard A, Dupont J, Degos V. Vigilancia de la profundidad de la anestesia general. EMC - Anestesia-Reanimación. 2023 Feb;49(1):1–18.
El uso de parámetros clínicos como
herramientas para monitorizar la
profundidad de la anestesia ha
demostrado ser insuficiente en
términos de sensibilidad o
especificidad.

¿Para qué monitorizar la profundidad de la
anestesia?
3
Prevenir la
aparición de una
posible
sobredosis de
agentes
anestésicos.
Prevenir la
aparición de una
posible
sobredosis de
agentes
anestésicos.
Reducción de
costes
proporcional a la
reducción de las
dosis

ESCALAS DE SEDACIÓN
4

MEMORIZACIÓN
5
La memorización, o consciencia con recuerdo,
sólo es detectable a posteriori.
• El paciente no recibe un hipnótico o lo
recibe en dosis inferiores a las
recomendadas habitualmente.
• Suspensión prematura de los hipnóticos
en relación con la curarización
(memorización de un estado de parálisis
consciente).
• Administración voluntaria de dosis bajas
en determinados casos como los
denominados pacientes frágiles.

6
El EEG es el registro de la actividad bioeléctrica (postsináptica) de las neuronas que
componen la capa de células piramidales del córtex cerebral (EEG analógico). Esta
actividad bioeléctrica se produce por el intercambio de iones entre el citoplasma y el
medio extracelular de las neuronas.
HERRAMIENTAS PARA MONITORIZACIÓN DE PROFUNDIDAD
ANESTÉSICA
Su seguimiento permitiría monitorizar
directamente la respuesta neurológica a los
agentes anestésicos
Herrero RL. Electroencefalografía clínica para el anestesiólogo [Internet]. AnestesiaR. 2020 . Available from: https://anestesiar.org/2020/electroencefalografia-clinica-para-el-
anestesiologo/

7
La impedancia es la resistencia que presentan los electrodos al paso de la corriente, que debe
encontrarse entre 300 y 5.000 Ω.
Hay que comprobar la impedancia después de colocar el sensor para examinar el buen contacto
de los electrodos con la piel.
Analizaremos:
FRECUENCIA
Cantidad de ondas por unidad de
tiempo y la unidad de medida es
Hertz (Hz), de modo que 3 Hz
quiere decir tres ondas por
segundo
AMPLITUD
El tamaño de las ondas donde
la unidad de medida es
microvoltio (μV)

8
•Ondas gamma (ϒ): frecuencias de 26-80 Hz.
•Ondas beta (β): frecuencias de 13-25 Hz,
aparecen en individuos conscientes con ojos
abiertos.
•Ondas alfa (α): frecuencias de 9-12 Hz,
aparecen en individuos conscientes con ojos
cerrados.
•Ondas theta (θ): frecuencias de 5-8 Hz,
aparece en individuos somnolientos, con leve
depresión bioeléctrica cortical.
•Ondas delta (δ): frecuencias de 1-4 Hz,
aparecen en el sueño profundo,
neuroisquemia, hipotermia profunda y plano
profundo de anestesia.
•Ondas lentas (slow): < 1 Hz
anestesiologo/

9
Clásicamente, el trazado del EEG cambia con la profundidad de la anestesia:
• En primer lugar, se ralentiza
• A continuación, se amplifica y se desvanece
• Posteriormente, se observa una sincronización de las señales
• Disminución de la aleatoriedad de la señal y un aumento de su regularización
anestesiologo/

10
Se basa en la descomposición
de la señal según la
frecuencia de las ondas que la
componen
Se centra en la
sincronización
Se centra en la
previsibilidad
Contando el número de
ondas por segundo
ANALISIS
ESPECTRAL
ANALISIS
BIESPECTRAL
ENTROPIA
Cada una de estas modificaciones puede, por tanto, ser objeto de un análisis:
RALENTIZACIÓN

11
• El EEG de un paciente consciente se caracteriza por presentar una actividad
predominante de ondas de baja amplitud y alta frecuencia (ondas beta y alfa).
• La administración de la mayoría de los anestésicos, a dosis hipnótica, producirá un
aumento de la amplitud y un descenso de la frecuencia en el EEG .
Cuando tenemos una profundidad anestésica (componente hipnótico)
excesiva (respecto al estímulo aferente) pueden aparecer periodos
temporales con ausencia de ondas electroencefalográficas (silencio eléctrico)
mezclado con rachas de ondas ondulantes (ondas de gran amplitud y baja
frecuencia). Ráfagas o salvas de supresión-descarga (burst suppression)
anestesiologo/

12
La tasa de supresión (TS) es otro parámetro del espectrograma que nos informa sobre el
grado de depresión cortical.
Porcentaje de tiempo en los últimos 63 segundos en el que el EEC esta suprimido menor a
5mV.
Causado por:
• Sobredosificación
• Coma barbitúrico
• Isquemia
• Hipoxia grave
anestesiologo/

13
Gropper MA. Miller’s anesthesia. 9th ed. Amsterdam: Elsevier; 2019.

14
Patrón (signature) EEG no
procesado y MDE típicos de
propofol donde aparece
predominio de ondas lentas (0-
1 Hz), delta (1-4 Hz) y alfa (9-
12 Hz).
MDE con dosis elevadas de propofol, que
produce un fenómeno de supresión en
salvas (presencia de bandas negras en
medio del trazado).
anestesiologo/

15
DE del sevofluorano donde se aprecia
el fenómeno de “fill in”. Al disminuir
dosis (flecha naranja) desaparecen las
ondas theta, predominando las lenta,
delta y alfa.
anestesiologo/

16
SEDLINE
Método no invasivo que se fundamenta en un examen del registro electroencefalográfico
obtenido por un sensor que se coloca en la región frontal del cuero cabelludo.
• Posiciones:
• Fp1
• Fp2
• F7
• F8
• Electrodo de tierra en Fpz
• Electrodo de referencia
aproximadamente 1 cm por encima
de Fpz.

18
El valor numérico se denomina PSI (Patient State Index) que va de 0 (EEG isoeléctrico) a
100 (nivel pleno de consciencia).
Hipnosis adecuada para la
anestesia general si
presenta valores entre 25
y 50.
anestesiologo/

19
Para un segmento dado de datos del EEG, el espectro proporciona una
descomposición del segmento en sus componentes de frecuencia,
generalmente calculados por los métodos de análisis de Fourier.
Espectro que descompone
las ondas en sus
componentes de frecuencia.
La frecuencia se representa
en el eje x y la potencia en
el y.
El espectro únicamente analiza un segmento de datos del EEG. En quirófano necesitamos que
se analicen segmentos de datos sucesivos. Esto se visualiza mediante el espectrograma-EEG.
anestesiologo/

20
El espectrograma permite mostrar las oscilaciones electroencefalográficas a lo largo del
tiempo, debidas a cambios en la dosis de anestésicos / adyuvantes y a la intensidad del
estímulo que recibe. El espectrograma Sedline® es una estructura tridimensional, que se
traza con representación bidimensional, colocando en el eje x el tiempo, en el y la frecuencia
y en el z la potencia que se codifica en una escala de colores que van desde el rojo (mayor
proporción de ondas o “alta potencia”) a azul (apenas se detecta actividad
electroencefalográfica, o “baja potencia”)
anestesiologo/

21
Otro parámetro que determina el
Sedline® es la asimetría MDE
interhemisférica (ASYM). Se trata de
una variable procesada que indica el
porcentaje de potencia del EEG
presente en el hemisferio izquierdo o
derecho, con relación a la potencia total
del EEG. En una situación de clara
diferencia (>20%) entre los hemisferios,
la ASYM señala el hemisferio con
mayor potencia-EEG.
anestesiologo/

22
Los primeros análisis biespectrales del EEG los realizaron en 1971.
El abaratamiento de los equipos de cómputo permitió que en 1996 la Compañía
Aspect Medical lanzara al mercado el monitor BIS.
BIS

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Este índice está basado estadísticamente en parámetros que combinan el dominio del
tiempo, la frecuencia y subparámetros de alto orden espectral.
El análisis biespectral se realiza en dos etapas:
• Etapa 1: análisis FFT
• Etapa 2: análisis de las sinusoides que constituyen el espectro de frecuencias de dos en
dos y búsqueda de una tercera sinusoidal, denominada <<armónica>> cálculo del grado
de sincronización de cada fragmento por la relación entre el número de armónicos y el
número de sinusoides del espectro.
El rango recomendado para cirugía con anestesia
general es de 40 a 60, siendo 50 el nivel óptimo.

24
El índice biespectral (BIS) se registra utilizando cuatro electrodos desechables: el electrodo
1 debe colocarse en lo alto de la frente en la línea media, el electrodo 4 (que detecta el
electromiograma [EMG]) sobre la ceja y el electrodo 3 entre el ojo y el oído.
Un valor en torno a 50 se
asocia con una probabilidad
superior al 95% de estar
inconsciente y no tener
ninguna memorización
explícita del período
operatorio.

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Los monitores BIS también muestran:
• La relación de supresión (que es >0 sólo en el caso de anestesia muy profunda).
• Índice de calidad de la señal que estima el porcentaje de trazados reconocidos
como sin artefactos.
• Porcentaje de frecuencias rápidas atribuidas al EMG.

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El BIS no es muy sensible a la impregnación de opiáceos y, por tanto, no permite
predecir la reacción a una estimulación dolorosa antes de aplicarla.
Artefactos que puede elevar el BIS:
• Mantas de aire forzado
• Bombas de circulación extracorpórea (CEC)
• Electrocauterio,
• Dispositivos de radiofrecuencia
• Algunos endoscopios

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ENTROPIA
La entropía permite evaluar y medir el grado de desorden del trazado EEG.
Se mide con tres electrodos:
• Electrodo 1 debe colocarse en la parte superior de la frente
• Electrodo 2 en la línea media
• Electrodo 3 entre el ojo y la oreja

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Se obtienen dos parámetros:
Entropía basal o SE, que analiza la misma banda de frecuencia que el BIS (0,5-32 Hz)
Entropía reactiva (RE), que amplía el análisis a frecuencias rápidas de EEG y EMG (32-
48 Hz)
SE y RE aumentan durante la estimulación dolorosa cuando la analgesia es insuficiente.
Ambos parámetros varían de 100, en el individuo despierto, a 0 cuando el trazado es
plano.

31
La entropía se correlaciona con la concentración
hipnótica y no es muy sensible a la impregnación
de opiáceos.
La ES se calcula considerando principalmente el
EEG y la ER considera también el EMG.
El monitor de entropía fue desarrollado por DatexOhmeda-GE.

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POTENCIALES EVOCADOS
Las señales del EEG aportan información sobre la función cortical, pero poca o ninguna
información sobre las vías neurales subcorticales esenciales para la función neurológica
normal.
Tiene la capacidad de controlar la integridad funcional
de las vías sensitivas en el paciente anestesiado que
requiere intervenciones quirúrgicas de riesgo.
SENSITIVOS MOTORES

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POTENCIALES SENSITIVOS
Los PES son las respuestas del SNC a estímulos eléctricos, auditivos o visuales.
Los PES se producen estimulando un sistema sensitivo y registrando las respuestas eléctricas
resultantes en diversas localizaciones a lo largo de la vía sensitiva y hasta la corteza cerebral
Los registros de los PES son de dos tipos generales y están determinados por la distancia
desde el electrodo de registro hasta el generador neural de la respuesta evocada.

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POTENCIALES
DE CAMPO
CERCANO
Los PES registrados por
los electrodos próximos a
los generadores neurales
(aproximadamente a 3-4
cm en el adulto
promedio)
POTENCIALES
DE CAMPO
LEJANO
Se registran desde
electrodos localizados a
mayor distancia del
generador neural

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CORTICALES
Se generan por la llegada a la
corteza de la descarga de
potenciales de acción
generados por la estimulación
del sistema sensitivo
SUBCORTICALES
Pueden originarse en muchas
estructuras diferentes
dependiendo del tipo de
respuesta, como los nervios
periféricos, la médula espinal,
el tronco cerebral, el tálamo,
los nervios craneales y otros

36
Los PES que se emplean para la monitorización intraoperatoria son los PESS, los PEAT y,
menos frecuentemente, los PEV.
Uno de los principios más importantes del registro intraoperatorio de los PES es que deben
obtenerse trazados basales fiables y reproducibles antes de cualquier intervención que
probablemente cause cambios de la respuesta evocada.

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POTENCIALES SENSITIVOMOTORES
Los potenciales evocados somatosensoriales (PESS)
consisten en el estudio de las respuestas neurales
originadas por la estimulación eléctrica de los nervios
periféricos mixtos (motores y sensitivos). Los PESS se
obtienen tanto en los miembros superiores como en los
inferiores, aunque también se suele estimular algunas de las
ramas del trigémino, así como estimulaciones por
dermatomas.
Estimulación motora ortodrómica Respuesta muscular
PESS
Estimulación sensorial ortodrómica
Joel Marchant K.Monitorización neurofisiológica intraoperatoria en cirugía de columna. Revista Chilena de Anestesia. 2022;51(3).

38
POTENCIALES AUDITIVOS
Los potenciales provocados auditivos (PPA) recogidos después de la estimulación auditiva
calibrada mediante análisis electroencefalográfico con electrodos de superficie han
demostrado ser los más fáciles de usar hasta la fecha para vigilar la anestesia.
La recolección de PPA requiere un
electrodo mastoideo conectado a un
electrodo de referencia frontal.
Se modifican poco por las benzodiazepinas, la
ketamina o los opiáceos.

39

40

PRESIÓN INTRACRANEANA
41
El propósito de monitorear la PIC es mejorar la capacidad para mantener una PPC y una
oxigenación adecuadas. La única manera de determinar de forma fiable la CPP es monitorizar
continuamente tanto la PIC como la presión arterial .
Sitios para medir la PIC:
• Intraventricular
• Intraparenquimatoso
• Subaracnoideo
• Epidural
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.

42
Indicaciones:
• TCE
• Después de una craniectomía descompresiva
• ECG menor a 8
Es importante reseñar que estos cambios en la morfología de la onda pueden observarse
antes que los valores de la presión intracraneal superen el límite alto del rango de
normalidad, por lo que el análisis de su contorno podría permitir una identificación más
precoz de aquellos pacientes que desarrollarán hipertensión intracraneal.

43
Normalmente, P1 es mayor que P2, que es mayor que P3.
Andrea Piano. Edema cerebral y manejo de la presión intracraneal [Internet]. AnestesiaR. 2022.

44
MONITORIZACIÓN DE OXIGENACIÍN
CEREBRAL
Varios estudios confirman que la hipoxia/isquemia cerebral puede ocurrir cuando la
PIC y la PPC están dentro de los umbrales establecidos para la normalidad.
El monitoreo de la oxigenación evalúa el equilibrio entre el suministro y utilización de
oxígeno.

45
SATURACION DE OXÍGENO VENOSO YUGULAR
La monitorización de la saturación venosa yugular de oxígeno (SvjO2) fue el primer método de
cabecera para la medición de la oxigenación cerebral.
La evaluación de los cambios en SvjO2 se basa en el concepto de que el cerebro extrae más
oxígeno de la hemoglobina cuando el suministro cerebral de oxígeno es insuficiente para
satisfacer la demanda, lo que resulta en una disminución de la saturación de oxígeno de la
sangre que drena del cerebro.

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SjvO2 es una medida ponderada por flujo que refleja la oxigenación
cerebral global solo si la muestra se toma del bulbo yugular dominante.
Indicaciones:
• Cirugía cardíaca
• Craneotomía
Su función principal es en la UCI
Valores normales de SvjO2 es de 55 a 75%
SjvO2 > 85% indica hiperemia relativa o derivación arteriovenosa.

47
PRESIÓN TISULAR DE OXÍGENO CEREBRAL
El monitoreo de PbtO2 se está incorporando cada vez más enestrategias de
neuromonitorización donde esté indicada la monitorización de la PIC.
El oxígeno que se difunde desde el tejido cerebral atraviesa una membrana semipermeable
y es reducido por un cátodo polarográfico de oro que produce un flujo de corriente eléctrica
que es directamente proporcional a la tensión de oxígeno del tejido.
Actualmente se dispone de electrodos que se colocan en la sustancia blanca
subcortical por medio de catéteres, proporcionando condiciones de registro estables
durante períodos prolongados.

48
Colocación correcta de la sonda debe confirmarse con
una tomografía computarizada craneal.
Indicaciones:
• TCE
• ECG menor a 8
• Pacientes con hipertensión intracraneal que pueden beneficiarse de la
descompresión quirúrgica
• Cirugía de intracraneal aneurismas y malformaciones arteriovenosas

49
La PbtO2 cerebral normal se
encuentra entre 20 y 35 mmHg
(2,66 a4,66 kPa), y el umbral
isquémico suele definirse
como10 a 15 mmHg (1,33 y 2,0
kPa).

50

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