Cátedra en fármacos Antitromboticos con una introduccion de Trombosis venosa profunda (TVP)

1. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Y FÁRMACOS
ANTITROMBÓTICOS
Practicante en Farmacia y Bioquímica: Pérez Cotrina Javier

2. INTRODUCCIÓN
• La trombosis venosa profunda (TVP) es un proceso frecuente que causa
complicaciones como el síndrome post-flebítico y el embolismo pulmonar, que
puede ser mortal. En la actualidad un algoritmo que combina la probabilidad
clínica, el dímero D y la ecografía venosa permite una estimación adecuada y
no invasiva de la TVP. La base del tratamiento inicial de la TVP es la
anticoagulación, fundamentalmente con heparinas de bajo peso molecular o
pentasacárido (fondaparinux) y fármacos de ultima generación como el
rivaroxaban y la hirudina que permiten el manejo clínico de forma eficaz y
segura. La duración del tratamiento depende de si la TVP es idiopática o
secundaria a un factor de riesgo transitorio.

3. EPIDEMIOLOGÍA
• La incidencia anual estimada de trombosis venosa profunda (TVP) en la
población general es 1-2/1000 habitantes. Incluso cuando se trata
correctamente, 1-8% de los pacientes desarrollan un embolismo pulmonar
(EP) , frecuentemente mortal, mientras que hasta 40% de los pacientes
desarrollarán un síndrome postflebítico (o postrombótico) y 4%
hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. Si bien el tratamiento
anticoagulante reduce el riesgo de recurrencias, también incrementa el de
hemorragias.. Hasta hace una década la aproximación diagnóstica consistía
en realizar una prueba de imagen en los pacientes con sospecha clínica y
repetir la prueba una semana más tarde si los resultados eran negativos,
pero se ha comprobado que esta estrategia no es efectiva, ya que sólo 10-
25% de los pacientes con sospecha clínica de TVP presentan la enfermedad
y los resultados de los estudios seriados suelen ser negativos, por lo que se
han introducido nuevos algoritmos diagnósticos y terapéuticos en la
práctica clínica..
• REV MED UNIV NAVARRA/VOL 51, N 1, 2007, 13 - 17

4. PATOLOGÍA

7. CLÍNICA

8. FACTORES DE RIESGO
• Se han identificado una serie de factores que pueden incrementar el riesgo de TEV.
Estos factores de riesgo son, entre otros, factores hereditarios o genéticos, así como
condiciones adquiridas como la cirugía mayor, el cáncer o antecedentes de TEV. En
la tabla 1.1, se muestran algunos de los factores que predisponen a los pacientes a
la TVP y al consiguiente EP. Se emplean los términos de “TEV provocado” o “factor
de riesgo transitorio” para describir los factores conocidos que contribuyen a la
naturaleza transitoria del riesgo (p.ej., cirugía ortopédica). El término de “TEV no
provocado” se emplea para describir un TEV que se produce en ausencia de estos
factores conocidos.

10. DIAGNOSTICO
a) Probabilidad clínica pretest:
• Si bien ninguno de los síntomas o signos de TVP es diagnóstico de manera aislada, se
ha establecido un modelo predictivo que tiene en cuenta síntomas, signos y factores de
riesgo, que permite categorizar a los pacientes en alta o baja probabilidad de TVP (Tabla
1), y que ha sido validado en numerosos estudios.
• En pacientes con probabilidad baja y ecografía negativa se puede excluir con seguridad
el diagnóstico de TVP y evitar la realización de ecografías seriadas. Incluso se ha
sugerido que la incorporación de una prueba biológica, el dímero D, al algoritmo
diagnóstico permitiría identifi car a los pacientes que no requieren prueba de imagen.

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12. b) Dímero D
• El dímero D es un producto de degradación del coágulo de fi brina polimerizada, que se
determina en la sangre mediante técnicas inmunológicas cualitativas (látex) o
cuantitativas (ELISA). Su niveles se encuentran como en otras situaciones clínicas, como
cirugía mayor, traumatismos, embarazo y cáncer6. El dímero D es un marcador con una
sensibilidad de hasta 95%, pero no específico de TVP y su valor real reside en un
resultado negativo que sugiere baja probabilidad de TVP (alto valor predictivo negativo
>90%), por lo que se considera una prueba idónea para descartar TVP, pero en ningún
caso para confirmar el diagnóstico. La incorporación del dímero D al algoritmo
diagnóstico simplifica el tratamiento de los pacientes con sospecha de TVP.
• Valor normal: < 0.5 mg/l
• Revista de la Sociedad Peruana de Medicina Interna - Vol. 12 N.º 4, 1999

13. c) Ecografía-doppler
• La ultrasonografía con compresión venosa constituye en la actualidad la prueba de
imagen de elección para el diagnóstico de TVP. La falta de compresibilidad de un
determinado segmento venoso es el criterio diagnóstico, si bien la adición de doppler-
color permite una identificación más precisa del segmento venoso trombosado. La
detección de trombosis en venas proximales (desde femoral común a vena poplítea) con
ecografía muestra una sensibilidad del 97%, mientras que para las venas de la pantorrilla
se reduce al 73%. Teniendo en cuenta que en pacientes sintomáticos sólo un 20-30% se
extenderán al territorio proximal, y que sólo 1-2% de los pacientes con ecografía negativa
presentan trombosis tras un estudio seriado, no se hace aconsejable ni es coste-efectiva
la realización de ecografías seriadas.
MEDICAL SPECTRAL DOPPLER OF COMMON CAROTID ARTERY BY DANIEL W. RICKEY 2006

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15. TRATAMIENTO
Fármacos antitrombóticos

16. ANTICOAGULANTES ORALES
Warfarina:
Triggers, targets and treatments for thrombosis. Nature
2008;451:914-918.

17. • Indicaciones: TVP, EP.
• Posologia: La American College of Chest Physicians y el American College of Cardiology
recomiendan una dosis inicial entre 5 y 10 mg. VO
• Farmacocinetica:
 Se absorve TGI, ↑ abs. c/lípidos.
 T1/2: 36 – 42 hrs.
 99% unida a proteínas plasmáticas (albumina).
 Traspasa barrera placentaria.
 Se excreta en la bilis y orina.
• RAM: Hemorragia, NCIW. Aborto y malformaciones congénitas en gestantes.
• Interacciones:
 Vitamina K, AINES
 Barbituricos, carbamazepinas : ↑ elim.
 Amiodarona, metronidazol: ↓ elim.

18. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
• Vitae vol.16 no.1 Medellín Jan./Apr. 2009

19. INHIBIDOR DE LOS TXA2
Acido Acetil Salicilico: (Aspirina)
• Indicaciones: trombosis, angina inestable, Infarto agudo miocardio.
• Posologia: 100 mg c/dia. VO
• Farmacocinetica:
 Se absorve TGI (duodeno) ↑ abs. c/lípidos.
 T1/2: 15 min.
 99% unida a proteínas plasmáticas .
 Atraviesa barrera placentaria y hematoencefálica.
 Se excreta en la bilis y orina.
• RAM: Ulcera GI, sangrado estomacal, síndrome de reye (menores de 10 años)
• Interacciones:
 AINES: ↑ ulcera y sangrado GI.
 Diuréticos: fallo renal.
 Anticoagulantes orales: ↑ riesgo hemorragia .

20. INHIBIDOR DE LA FOSFODIESTERASA
Dipiridamol: (Persantine)
• Indicaciones: profilaxis de procesos tromboemboliticos (uso concomitante con
warfarina)
• Posologia: 100 – 200 mg /8 horas. VO
• Farmacocinetica:
 Se absorve TGI.
 Biodisponibilidad del 37 – 66%
 91 - 99% unida a proteínas plasmáticas . (albumina y GP ácida α-1)
 Metabolismo hepático por glucoronización.
 Traspasa barrera placentaria y se excreta en la leche.
 Se excreta en las heces y poca cantidad en orina.
• RAM: cefalea vascular, mareos, calambres, náuseas, vómitos.
• Interacciones:
 AINES y tromboembolíticos: riesgo potencial de hemorragias.

21. ANTAGONISTAS DE RECEPTORES ADP
Clopidogrel: (Plavix)
• Indicaciones: Prevención de eventos isquémicos en pacientes con arteriosclerosis
sintomática y prevención de la trombosis.
• Posologia: 75 mg c/24 horas. Max. 12 meses. VO
• Farmacocinetica:
 Se absorve TGI.
 T1/2: 7 – 8 hrs.
 Biodisponibilidad >50%.
 94 - 98% unida a proteínas plasmáticas (albumina).
 Metabolismo hepático.
 Se excreta en la bilis y orina.
• RAM: Hemorragia, hematoma, epistaxis, hemorragia gastrointestinal, dispepsia, dolor
abdomina
• Interacciones:
 Aspirina: ulcera GI y hemorragia gástrica.
 Omeprazol: inhibición de la CYP2C19 que activa al clopidogrel (profarmaco)

22. ANTAGONISTAS DE LA GLUCOPROTEÍNA IIB/IIIA
Eptifibatide: (integrilin)
• Indicaciones: Angina inestable, trombosis.
• Posologia: Vía IV 180 mcg/kg en bolo IV + perfus. continua de 2 mcg/kg/min durante un
período hasta 72 h. .
• Farmacocinetica:
 T1/2: 2.5 hrs.
 25 % unida a proteínas plasmáticas.
 Excreción renal.
• RAM: Hemorragias urogenitales, trombocitopenia inmunomediada e infarto de miocardio.
• Interacciones: No hay estudios de interacción medicamentosa, pero el uso concomitante
con AAS disminuye en bajo grado infarto al miocardio.

23. • Rev Esp Cardiol. 2005;58:729-43. - Vol. 58 Núm.06 DOI: 10.1157/13076421 disponible
em: http://www.revespcardiol.org/es/avances-el-tratamiento-farmacologico-
coadyuvante/articulo/13076421/

24. HEPARINAS NO FRACCIONADA
Heparina:
• Indicaciones: Trombisis venosa profunda.
• Posologia: 5.000 UI o 80 UI/kg en bolo intravenoso (IV)
• RAM: Hemorragias en cualquier órgano. Elevación de AST, ALT y gamma-GT.
Hipersensibilidad. Osteoporosis y alopecia en tto.
• Interacciones:
 Efecto potenciado por: anticoagulantes orales, AAS, AINE, y altas dosis de penicilina.
 Efecto disminuido por: epoetina, nitroglicerina.
 Sobredosificación: 1 mg protamina neutraliza 100 UI de heparina.

25. HEPARINAS BAJO PESO MOLECULAR
Henoxaparina: (Clexane, fibrinox)
• Indicaciones: Prevencion o tratamiento de Trombisis venosa
profunda.
• Posologia: 1mg/kg/12h durante 5 ± 2 dias. VSC
• RAM: Hemorragia; trombocitosis; trombocitopenia; reacciones
alérgicas; aumento de enzimas hepáticas (principalmente
transaminasas)
• Interacciones:
 No asociar, salvo indicación estricta, por riesgo aumentado
de hemorragias, con: AAS, otros salicilatos, AINE (vía
sistémica), anticoagulantes orales, trombolíticos,
glucocorticoides (vía sistémica)
• Sobredosificación: protamina en iny. IV lenta. 1 mg de
protamina neutraliza el efecto anticoagulante de 1 mg de
enoxaparina sódica, dentro de las 8 h siguientes.

26. INHIBIDORES DIRECTO DE LA TROMBINA
Hirudina: (Argatroban®)
• Indicaciones: Prevención de trombosis venosa profunda en pacientes sometidos a
cirugía programada de prótesis de cadera o rodilla.
• Posologia: SC, ads. y edad avanzada: 15 mg/12 h, 9-12 días. Administrar 1ª iny. 5-15
min antes de la intervención (o después de la inducción de la anestesia regional, si se da
el caso).
• RAM: Hemorragias. Anemia. Reacciones alérgicas. Hipotensión, tromboflebitis profunda
• Interacciones:
 Riesgo de hemorragia en combinación con anticoagulantes, antiagregantes
plaquetarios o AINE.

27. INHIBIDORES DIRECTO DEL FACTOR XA
Rivaronoxaban: (Xarelto®)
• Indicaciones: Tratamiento de la TVP y prevención de recurrencias de TVP y EP.
• Posologia: 15 mg c/12 hrs durante 21 días. VO
• Farmacocinetica:
 Biodisponibilidad: 88 – 100%
 T1/2: 7 – 11 horas.
 Union a proteinas plasmáticoas 92 – 95%
 Eliminacion renal y hepátobiliar.
• RAM: Nauseas; hemorragias y anemia de bajo grado.
• Interacciones:
 Ketoconazol y ritonavir: ↑ [ ] plasmática de xarelto el cual ↑ riesgo de hemorragia.

29. INHIBIDORES INDIRECTO DEL FACTOR XA
(PENTASACÁRIDO)
Fondaparinux: (Arixtra®)
• Indicaciones: Prevencion de Trombisis venosa profunda en pacientes sometidos a
cirugía ortopedica.
• Posologia: 2.5 mg/dia (IV)
• Farmacocineticas:
 Biodisponibilidad: 100%
 Cpmax: 2 horas.
 T1/2: 17 horas.
 Eliminacion renal del 64 – 77%.
• RAM: anemia, hemorragia, trombocitopenia. Nauseas, vómito, dolor, abdominal,
estreñimiento.
• Interacciones:
 Anticoagulantes orales, inhibidores plaquetarios aumentan hemorragia.
 Sobredosificación: 1 mg protamina neutraliza 100 UI de heparina.

31. GRACIAS POR TU ATENCION… SALUD…!