manejo de rehidratacion en pediatria

1. DESHIDRATACION

2. DEFINICION
• Cuadro clínico originado por la
excesiva pérdida de agua y
electrólitos.
• hipovolemia que en ocasiones
puede ser grave y originar un
cuadro de shock hipovolémico2
ETIOLOGIA
• + fcte: pérdida digestiva en el
contexto de gastroenteritis
• múltiples situaciones clínicas
que conllevan alteraciones en
el balance hídrico, en
ocasiones asociado al
electrolítico y del equilibrio
ácido-base.

3. ETIOLOGÍA

4. CLASIFICACIÓN
SEGÚN VOLUMEN PERDIDO SEGÚN NATREMIA

5. VALORACIÓN DE DESHIDRATACIÓN

6. • Los signos que de forma individual han resultado más útiles para
predecir una deshidratación mayor del 5% en niños son:
tiempo de llenado
capilar anormal
pérdida de la
turgencia de la piel
patrón respiratorio
anormal

7. Deshidratación iso- e hiponatrémica
Predomina pérdida liquido del espacio extracelular
sequedad de piel y mucosas, palidez, taquipnea, vasoconstricción,
frialdad distal, taquicardia y oliguria
signo del pliegue y la fontanela hundida en lactantes.
Hiponatremia: ↓ Osmp originando entrada de agua en la célula.
La hiponatremia aguda grave puede causar edema cerebral  malestar
y vómitos  cefalea, ↓ del nivel de consciencia , convulsiones, coma

8. Deshidratación hipernatrémica
Al aumentar la Osmp, el agua sale de las células, incluidas
las neuronas  síntomas de deshidratación celular
+ síntomas neurológicos: irritabilidad, sed intensa), letargia
y debilidad muscular, llanto agudo en los lactantes y fiebre.
intensa manifestaciones neurológicas más graves,
convulsiones, coma y muerte.
La deshidratación cerebral puede originar hemorragias
intracerebrales y subaracnoideas focales10

9. Valoración del déficit de agua
• valoración de la pérdida aguda de peso durante el episodio. Esta
disminución del peso corresponderá con el déficit de agua.
• ESCALA DE GORELICK
• <3: leve
• 3-5: moderada
• 6-10: grave
:

10. Valoración del déficit de Na+
• El déficit de agua va acompañado prácticamente siempre, en
mayor o menor medida, de déficit de Na+
Clínica
nos puede orientar acerca de si la pérdida de líquido
afecta más al LEC (iso o hiponatrémica) o al LIC
(hipernatrémica).
Pruebas auxiliares

11. Pruebas auxiliares
Se recomienda
en:
alteraciones del estado mental
deshidratación grave
signos clínicos de hipokalemia o hipernatremia
LOS
SIGNOSCLINICOS
son el mejor
indicador para
evaluar la
deshidratación

12. • Na+ y K+ (importante pérdida por heces), Cl– (pérdida por vómitos), osmolaridad y función renal (nitrógeno
ureico o creatinina).
Bioquímica:
• pH: acidosis metabólica en relación con una pérdida de bicarbonato por las heces. Sin embargo, si lo que
predomina son los vómitos  alcalosis metabólica por pérdida de cloro gástrico.
• HCO3: algunos estudios apuntan que valores de HCO3 <17 indican deshidrataciones moderadas-graves
Gasometría venosa:
• por falta de ingesta
Glucemia:
El estudio de la osmolaridad e iones urinarios ayuda a conocer la respuesta renal a
los cambios de Na+ y K+ en plasma

13. REHIDRATACION

14. Todos los pacientes en shock deberán ser estabilizados antes de iniciar el
programa de rehidratación.
Muchos pacientes pueden estar en hipoglucemia por el ayuno debido a la
gastroenteritis generalmente asociada.
En los pacientes con deshidrataciones leves-moderadas debe intentarse
siempre la rehidratación por vía oral, muy efectiva y sencilla de realizar.

15. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PARA RHO
Deshidratación grave (valorando los datos clínicos y analíticos)
Deposiciones muy abundantes (aprox. >10 ml/kg por hora).
Vómitos muy numerosos y persistentes.
Sospecha de obstrucción intestinal o cuadro quirúrgico abdominal.
Afectación hemodinámica.
Afectación del nivel de conciencia.
Rechazo de la solución de RHO (cansancio, sueño excesivo, etc.).

17. Si presenta vómitos
valorar la administración de un antiemético en dosis única.
Sublingual: ondansetrón bucodispersable, en niños con peso <15 kg, 2 mg por dosis;
peso 15-35 kg: 4 mg por dosis; peso >35 kg, 8 mg por dosis).
EV: ondansetrón, 0,1-0,2 mg/kg por dosis MAX 8MG
A los 30 minutos iniciar la tolerancia oral. Comenzar a ofrecer solución de RHO, 2-5 ml
cada 5-10 minutos durante 1 hora

18. • deshidratación leve: 4-6 h
• deshidratación moderada: 6-8 h
• se repartirá en tomas cada 5-10’.
<2 años: deposición 10 ml/kg
//vómito 2 ml/kg.
>2 años: se calculará el volumen
aproximado según el tamaño de la
deposición.
Si antes de completar todo el V
programado, rechaza la solución
rehidratante, alternar con la dieta
normal.

19. REHIDRATACION
• 2- 4 h
• LEVE: 30-50ml/kg
• MODERADO: 50-100ml/kg
• Si las pérdidas durane la RHO
sonimportntes: 5-10 ml/kg depo // 5
ml c/ 2-5’ ir aumentando según
tolerancia
• Vomitos: ONDANSETRON 0.15 mg/kg
. a los 20’ prueba de tolerancia
MANTENIMIENTO
• Compensar nuevas perdidas
• 2-3 ml c/vómito
• 5-10 mlc/depo diarreica
• ALIMENTACION NORMAL
NORESTRINGIDA (X CHO de
rápidaabsorción, +++grasas)
• NO REPOSO INESTINAL en ninguna
fase, salvo vómitos reiterados
La fiebre aumenta las pérdidas insensibles  aumentar 7 ml/kg por cada °C que exceda
de la T°rectal

20. Condiciones de alta
• Paciente con tolerancia oral adecuada durante 1-2 h
• Haber descartado otra patología coincidente
• Paciente sin vómitos y con moderada diarrea (pérdidas mantenidas
asumibles).
• El paciente ha efectuado diuresis y esta se ha confirmado visualmente.
• Familia cooperadora que acepta el tratamiento.
• Posibilidad de reevaluación por su pediatra en 24 horas.
• Valoración clínica al alta en buena situación (de nuevo, pesar antes del
alta).

21. ERRORES QUE DEBEN EVITARSE
1. No descartar y tratar la hipoglucemia en la fase inicial.
2. Confundir el manejo del shock hipovolémico con la rehidratación
y considerar el volumen administrado en aquel como parte del
cálculo de la rehidratación intravenosa.
3. Centrarse en la deshidratación y pasar por alto la enfermedad de
base.
4. No intentar la RHO y dar prioridad a la rehidratación por vía
intravenosa.
5. Esperar a los resultados analíticos antes de iniciar la RHO o
intravenosa.

22. REHIDRATACION INTRAVENOSA RAPIDA

23. si no es factible RHO, la RIR tiene muchas ventajas frente a la
clásica.
Consigue una mejoría más rápida del estado de hidratación y del
estado general.
Permite un menor tiempo de estancia en el servicio de urgencias.
Reduce la necesidad de ingreso hospitalario.
Permite una tolerancia oral más precoz.

24. CRITERIOS DE EXCLUSION
• Síntomas de shock
• Pacientes menores de 6 meses.
• Grado de deshidratación >10%.
• Diarrea de duración >7 días.
• Enfermedad de base que la
desaconseje (cetoacidosis diabética,
cardiopatía, nefropatías, patología
cardiopulmonar grave, etc.).
• Sospecha clínica de hiponatremia o
hipernatremia.
CRITERIOS DE INCLUSION
• Déficit >4%.
• Fracaso de la RHO.
• Pacientes mayores de 6 meses.
• Sodio plasmático entre 130 y 150
mEq/l. Las deshidrataciones hipo- e
hipernatrémicas se hidratarán según la
pauta clásica.
• Sin enfermedad de base significativa
(diabéticos, cardiópatas, nefropatías,
patología cardiopulmonar grave, etc.).

25. Hipoglicemia < 50mg
• esencial conocer el estado de glucemia inicialmente (tira rápida),
ya que la hipoglucemia es frecuente tras el ayuno prolongado
• Debe ser tratada de inmediato con un bolo intravenoso de glucosa
en forma de solución glucosada al 10% (2-3 ml/kg)

26. • Se iniciará la infusión de suero salino al 0,9% a razón de 20 ml/kg
por hora durante 2 horas. Con esta pauta se repondrá el 4% del
déficit.
• * 1-4 h  10-20ml/kg/h > 1-2% déficit c/h sueroterapia
• NUNCA SUPERAR DEFICIT NI + 700 ml/h  vigilar signos de
sobrecarga

27. • Se continuará la tolerancia oral con solución de RHO, calculando y
administrando el déficit hídrico que resta después de la RHIVR.
• El objetivo es alcanzar un ritmo de 10 ml/kg por hora. Idealmente
se administrará en 2-3 horas.
• Si el niño la rechaza, puede alternarse la solución rehidratante
con otros alimentos de la dieta normal.
• Si persisten las deposiciones líquidas, el lactante tomará además
10 ml/kg tras cada deposición líquida abundante y el niño mayor
según el volumen aproximado de la deposición, y añadir 5 ml/kg
por cada vómito.

28. Mala tolerancia oral
• si tras la prueba de tolerancia oral el paciente continúa
vomitando, valorar la administración de un antiemético en dosis
única (no repetir
• Se reiniciará la tolerancia oral en 30-60’, y si de nuevo persisten
los vómitos incoercibles se considerará como fracasada la
tolerancia oral y se valorará el ingreso para completar la
hidratación intravenosa con las necesidades basales y el déficit
que se calcularán en ese momento, según la pauta clásica de
rehidratación intravenosa, tratando de reiniciar la tolerancia oral
y la dieta habitual lo antes posible.
SFF 0.9% + GLUC 5% + POSIBILIDAD K+ 
NECESIDADES BASALES + RESTO DE DEFICIT NO
APORTADO EN RIR

29. REHIDRATACION INTRAVENOSA (PAUTA
CLASICA)

30. Cuando esta contraindicado la RIR por patología de base
El proceso de rehidratación debe adaptarse al tipo de deshidratación de que se trate.
Los desajustes metabólicos que se han producido con lentitud deben ser corregidos también con lentitud para no
sobrepasar los mecanismos compensadores puestos en marcha.
Las alteraciones agudas, como shock o hiponatremia extrema o sintomática, deben ser corregidos antes de iniciar el
programa de rehidratación.
En todos los casos debe intentarse la tolerancia oral tan pronto como sea posible.
Puede ser difícil cuantificar las pérdidas mantenidas, aunque inicialmente pueden dejarse de lado durante las
primeras horas de rehidratación, a no ser que sean muy cuantiosas

31. Necesidades basales de agua y electrolitos

34. REPOSICION DEL DEFICIT DE AGUA (=B) SEGÚN
EL TIPO DE DESHIDRATACION
Deshidratación hipotónica: reponer el 100%, esto es, 3/3, en las primeras 24
horas.
Deshidratación isotónica: para los grados I y II se repone el 100% de la pérdida en
24 horas, pero si es de grado III debe reponerse solo el 75%, esto es, 2/3 del
déficit en las primeras 24 horas y el resto (1/3) en las siguientes 12 horas
Deshidratación hipertónica: proceder según el grado de hipernatremia presente

35. REPOSICION TOTAL PARA 24 H (=A+B)
• Preparación del goteo: es necesario reconvertir el conjunto (necesidades
basales + déficit correspondiente al periodo a las 24 h) en un goteo estándar:
solución salina al 0,9% con glucosa al 5% (5 g/100 ml) y potasio a 20 mEq/l.
• Velocidad de infusión: volumen previsto / 24 h = ml/h.
• Aportes de potasio: debe administrarse diluido en el goteo y comprobando que
hay diuresis
• En los pacientes sin monitorización del ECG no deben sobrepasarse los 40 mEq/l
de concentración en el goteo (4 ml de acetato potásico 1 M = 4 mEq de potasio
para añadir a cada 100cc de suero); a partir de esta cifra se precisa vigilancia y
monitorización del ECG.
• En ningún caso debe sobrepasarse la velocidad de administración de 0,3 mEq/kg
por hora.

37. • Pacientes con afectación del estado general, con o sin shock.
• Valorar en caso de grado II y III.
• Neonatos y lactantes con mala tolerancia oral.
• Patología de base asociada (cardiovascular, renal o neurológica).
• Hiponatremia

38. Errores que deben evitarse
• No corregir las alteraciones agudas (shock, hipoglucemia, etc.) antes de iniciar el
programa de rehidratación.
• Corregir con excesiva rapidez las deshidrataciones intracelulares graves.
• Administrar potasio a una velocidad o una dilución inadecuadas.
• Esperar demasiado tiempo para probar la tolerancia oral.
• No controlar periódicamente al paciente.
• Dar credibilidad al peso referido inicial y no proceder a pesar al paciente al
comienzo del tratamiento en urgencias.
• Efectuar correcciones muy intensas de la acidosis metabólica.
• No verificar si existe una posible extravasación del goteo, especialmente cuando se
utilizan bombas de infusión.
• No verificar la existencia o no de diuresis.