Infectologia clinica, tema acerca de la hepatitis viral en sus diferentes presentaciones.

1. UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE ZACATECAS
“Francisco García Salinas”
Área de ciencias de la salud
MEDICINA HUMANA
INFECTOLOGÍA
HEPATITIS VIRAL
Estefanía Rita Alejandra Sandoval Ruiz
Irene Bertaud Ontiveros
Gilberto Huizar Rodriguez
Javier Alejandro Dávila Hernández

2. Lesión necro-
inflamatoria difusa
del hígado
producida por
diversos agentes
etiológicos: virus A,
B, C, D, E y G.

3. Hepatitis A, Hepatitis infecciosa, Hepatitis
vírica A, Hepatitis de incubación corta.
Hepatitis B, Hepatitis sérica, Hepatitis vírica
B, enfermedad debilitante.
Hepatitis C, Hepatitis no A no B.
Hepatitis D, Hepat itis Delta, fiebre lábrea,
Hepatitis de la Sierra Madre de Sta. María.
Inflamación del hígado.

4. HISTORIA

5.  Hipócrates describió la ictericia.

6. Etapas históricas fundamentales
 1ª: abarca hasta el s. XX, se confundía con el grupo de los
“síndromes ictéricos”, de carácter “militar”.
 2ª: comienzos del s. XX, hipótesis de probable etiología
infecciosa, confirmada por Mac Callum en Inglaterra
(1947).
 3ª: Se confirma existencia deVHA yVHB.

7.  4ª: Descubrimiento del HBsAg
(antes Aa) por Blumberg en
sangre de un aborigen australiano
(1950).
 5ª:Aislamiento de virus D, E, no-A
no-B (C), G.Tratamiento y
prevención.

8. VHB
 1972, leyes en Estados Unidos obligaban a realizar análisis
delVHB en sangre de donaciones.
 1971 Maurice Hilleman y col del Instituto Merck
desarrollaron vacuna de subunidadesVHB a partir de
HBsAg purificados de la sangre.
 1980 vacuna con protección >90%, sin efectos
secundarios adversos.
 1986 vacuna recombinante, primera de su tipo, autorizada
por la Food and Drug Administration de EE.UU.

10. VHA
 1973 Stephen M. Feinstone y col del NIH utilizaron
microscopio electrónico para observar partículas virales
en deposiciones de individuos infectados.
 Hilleman y col de Merck definieron y caracterizaron el
VHA que Feinstone había purificado.
 1996 vacuna contraVHA elaborada por Merck de virus
atenuados, cuyo uso general fue autorizado. Labs
SmithKline Beecham desarrollaron otra vacuna,
comprobaron su eficacia.

11. VHD y VHE
 1978 Mario Rizzetto y John Gerin descubrieron el virus
delta (VHD) y su dependencia hacia elVHB.
 1983 Mikhail Balayan descubrió elVHE, y que al igual que
VHA se propaga a través de alimentos y agua
contaminados. Su estructura molecular se conoció en
1990.

12. VHC
 Pacientes desarrollan hepatitis post-transfusión “no A no
B”
 1983 Chiron Corporation patrocina investigación, Bradley
proporcionó suero contaminado de chimpancés.
 1989 Michael Houghton y col utilizaron técnicas de
biología molecular para clonar el agente causante de la
hepatitis C.
 1990 riesgo de hepatitis por transfusiones en una
proporción de una por cada 100.000 transfusiónes
realizadas.

13.  1991 aprobado por la FDA el
primer interferón alfa (el
Intrón de Schering A) en el
tratamiento de la hepatitis C.
 1995VHC visto por primera
vez con asistencia de un
microscopio electrónico.

14. Epidemiología

15. Hepatitis A
 Distribución mundial
 Mejoras en condiciones de higiene y vida reducen
transmisibilidad
 En México ocurre con mayor frecuencia en población
escolar.
 Morelos Oaxaca y Puebla prevalencia >83.8%
 Nivel bajo 92%
 Nivel medio 73%
 Nivel alto 36%
 Mortalidad baja

16. Hepatitis B
 Distribución mundial
 Mayores reservorios son portadores y pacientes agudos
 1996 México prevalencia 2%
 Personas 31-40 años de edad
 Portadores .3-.4%
 Grupos de riesgo: adictos a drogas endovenosas,
pacientes con hemodialisis, trabajadores de la salud,
receptores de transfusiones, promiscuos.
 Mortalidad baja

17. Hepatitis C
 En México .4% 15-29 años de edad, .58% empleados del
hospital IMSS, 20-85% en multitransfundidos
 Grupos de riesgo: adictos a drogas endovenosas,
pacientes con hemodialisis, trabajadores de la salud,
receptores de transfusiones, promiscuos, RN de madres
conVHC
 40-50% de casos son esporádicos

18. Hepatitis D
 Características ligadas a hepatitis B
 10 mill de infectados en todo el mundo
 Poco frecuente en México
 Sudamérica, Medio Oriente, África central, Italia.
 Endémica en Mediterráneo y Medio Oriente
 Epidémica en Amazonas

19. Hepatitis E
 Endémica en países en desarrollo
 Forma asintomática común en niños
 Epidemias en India,Asia, Medio Este, Norte de África y
México.
 En México 10.5%

20. Hepatitis G
 Factores de riesgo similares a hepatitis C
 Coinfección conVHB 2%,VHC 17.5%
 Cirróticos 13%
 No existe información en México

21. Clasificación Hepatitis Viral
Se basa en los datos clínicos, bioquímicos,
marcadores virales, serológicos y el tiempo de
evolución.
I. Aguda
II. Crónica
III. Fulminante

22.  1.-HepatitisViral Aguda:
 Causada por virus hepatotròpicos ( A,B,C,EY
G ).
 Virus no hepatotròpicos ( Citomegalovirus,
Epstein Brr,Arbovirus entre otros).

23. 2.- HepatitisViral Fulminante:
 Se caracteriza por el desarrollo de insuficiencia hepática aguda grave con
encefalopatía hepática en un periodo de 8 semanas desde el inicio de los
síntomas incluyendo ictericia.
 Del 30 al 60% es ocasionada por el virus de la hepatitis BY D.
 Primeros Síntomas:
- Letargia
- Somnolencia
- Cambios de personalidad
- los pacientes pueden estar excitados y eufòricos
- Estupor seguido de coma ( casos graves).

24. 3.- HepatitisViral Crónica:
 Causada por el virus B,CY D
 Se caracteriza por inflamación hepática ( mayor de 6
meses) la cual puede evolucionar a cirrosis y carcinoma
hepatocelular.
 Puede presentar manifestaciones extrahepaticas:
- Poliarteritis nodosa
- Glomerulonefritis
- Crioglobulinemia o Porfiaria cutánea

25.  La etiología de Hepatitis crónica se orienta principalmente
con la HC, serología o búsqueda de material genético.
 Las lesiones predominan en los espacios porta y el
parénquima periportal y afecta irregularmente los lobulillos
extrahepaaticos.
 Existe:
-Necrosis hepatocelular
-Regeneración nodular del parénquima
-Fibrosis portal o Cirrosis
La sobrevida de 5 – 10 años ocurre en el 90 % de los pacientes
que cursan con hepatitis crónica sin fibrosis.

26. Manifestaciones clínicas

27.  El periodo de incubación delVHA es en promedio de 28 días ( 15 – 50
días).
 El paciente es infectante desde 14 – 21 días antes hasta 15 días después de
la aparición de síntomas
 La expresión clínica es dependiente de la edad.
 El periodo prodrómico ( 5 – 8 días) no presenta especificidad:
-Malestar general súbito
-Nauseas
-Anorexia
-Fiebre baja
-Dolor abdominal
-Orina de color obscuro

28.  En adultos se refiere laTriada de Caruli
Cefalea
Dolores artromusculares
Urticaria
En este periodo se palpa el hígado aumentado de tamaño y
doloroso
En pocos días aparece ictericia ( conjuntival predominantemente)
La ictericia es visible cuando los niveles de Bilirrubinas totales
excede 2.5 – 3.0 mg/dl ( esclerótica y debajo de la lengua
principalmente).
Se acentúa la coluria
Se presenta hipocolia ( transitoria ).

29.  La fase ictérica va de 4 – 8 semanas
 El tamaño del hígado se normaliza
 Los signos vitales son normales
 En el adulto la fase post-icterica puede acompañarse de
astenia y fatiga ( 2 – 3 meses).

30.  La fase aguda presenta 2 variantes:
A) Hepatitis colestasica prolongada ( 3 -4 meses )
Generalmente se asocia aVHA
Es conveniente investigar otras causas de ictericia
obstructiva

31.  B) Hepatitis fulminante.- Sx consecuente a necrosis aguda
de los hepatocitos.
 Se presenta:
-Fiebre elevada
-Vómitos persistentes
- Cambios de personalidad
-Hemorragias en piel y mucosas
-Delirio
-Estado de coma ( complicada )
La mortalidad puede alcanzar el 80 %

32.  La infección con elVHA puede conducir a hepatitis
fulminante en pacientes con infección previa conVHC
 Se pueden presentar casos fatales en pacientes con
hepatitis B crónica activa o cirrosis hepática.

33. Diagnóstico

34. Hepatitis viral aguda
 El diagnóstico se establece por:
1. Criterios clínicos.
2. Criterios epidemiológicos.
3. Alteraciones bioquímicas.
Raras veces debe recurrirse a la biopsia hepática.

35. Diagnóstico etiológico
 Exige la determinación de los marcadores serológicos o
virales de infección por los virus de la hepatitis A, B, C, D,
E y G.

36. Hepatitis A
 Se establece con la detección de anticuerpos anti-VHA en
la fase aguda de tipo IgM.
 IgM se presentan durante la primera semana de
enfermedad y se pueden detectar aun a los 4-6 meses
después.
 IgG suelen detectarse después de un mes de la afección y
persisten confiriendo inmunidad.

38.  Los niños que han recibido la vacuna paraVHA tienen
títulos de IgG y no tienen títulos de IgM.
 Los títulos de IgG postvacunación son menores que los
obtenidos por la infección natural.

39. Hepatitis B
 El Dx se basa en los marcadores serológicos en un
contexto clínico coherente:
 El HBsAg es el sello de la infección porVHB y aparece en
el suero durante el período de incubación, por lo general
de 1 a 10 semanas tras la exposición y de 2 a 7 semanas
antes de la aparición de los síntomas.

40.  La persistencia del HBsAg en el suero más allá de seis
meses implica una infección crónica.
 La desaparición del HBsAg suele seguirse del desarrollo
de anticuerpos anti-HBs.
 La infección porVHB se asocia al desarrollo de anti-HBc
antes del inicio de los síntomas.

41.  La presencia de anti-HBc y anti-HBs indica la resolución
de la infección.
 Al principio del curso de la infección aguda, también se
detectan en el suero los marcadores de replicación viral
activa (HBeAg y ADN delVHB).

44. Hepatitis D
 Se debe sospechar la coinfección en pacientes con una
evolución fulminante grave.
 Coinfección: Se detectan HBsAg y HDAg durante la fase
aguda o el periodo de incubación.
 La IgM anti-VHD sólo aparece de forma transitoria en la
infección aguda porVHD.
 La IgG anti-VHD aparece de forma tardía en la evolución
de la infección aguda

45.  Cuando aparecen Anti-HBsAg la infección se considera
resuelta.
 En caso de evolución a la cronicidad permanecerán
positivos HDAg,ARN-VHD, HBsAg y anti-HDAg.

46.  Superinfección.
 Aparecen HDAg en pacientes portadores de HBsAg.
Disminuye los títulos de HBsAg.
 Posteriormente aparecen IgM anti-HDAg.
 En caso de evolución a la crónicidad los titulos de IgG
anti-HDAg permanecerán altos.

47. Superinfección
Primera Fase
• Replicación activa
virus D.
• Supresión del
virus B.
• Niveles altos de
transaminasas.
Segunda Fase
• Disminución
replicación virus
D.
• Reactivación
virus B.
• Transaminasas en
niveles
moderados.
Tercera Fase
• Presencia de
cirrosis o
hepatocarcinoma.
• Marcada
reducción de
ambos virus.

48. Hepatitis C.
 La mayoria de los casos son asintomaticos y el Dx se
estalece cuando intentan donar sangre.
 Se detectan anti-VHC en pacientes con infección activa
como curados.
 Su detección suele interpretarse como evidencia de
infección activa cuando se asocia a elevación de las
transaminasas.

49. Hepatitis E
 Se diagnóstica mediante la detección de IgM anti-VHE,
persisten entre 5 y 6 meses.
 La IgG anti-VHE se incrementan en la fase de
convalecencia.

50. Hepatitis G
 La infección porVHG puede diagnosticarse por la
presencia de su ARN mediante técnicas de PCR.
 La aparición de anti-VHG parece asociarse con la
eliminación del ARN viral y con inmunidad protectora

51. TRATAMIENTO

52. Hepatitis agudas
 Se recomienda el reposo durante la etapa aguda de la
enfermedad, en los pacientes sintomáticos.
 La reincorporación a las actividades se hace
paulatinamente.

53.  Dieta acorde al apetito del paciente.
 Evitar el alcohol durante la fase síntomatica.

54. Tratamiento sintomático.
 Todos los fármacos, salvo los claramente necesarios,
deberían interrumpirse durante el curso de la
enfermedad aguda.
 Paracetamol sin exceder 2g/día. (Dolor)
 Metoclopramida (Nauseas)
 Colestiramina (Prurito)

55.  Recientes estudios no controlados indican que los
tratamientos antivirales pueden resultar adecuados en las
hepatitis viricas B y C

56. Hepatitis fulminante
 El tratamiento más prometedor es el trasplante hepático.
 Se hace en UCI.
 Detectar y eliminar el factor precipitante.
 Reducir el aporte proteico y utilizar lactulosa.

57. Hepatitis B crónica
 El interferón alfa-2b es el único aprobado en EU,
generalmente se aplican 5 millones de unidades
diariamente o 10 millones de unidades tres veces por
semana, durante 16 semanas.
 Se observa serorreversión en el 40% de los casos.

58. Hepatitis C
 Se han administrado interferon alfa-2b a dosis de 3
millones de U, tres veces por semana durante 6 meses.
 Se obtiene 50% de respuesta pero el porcentaje de
recaída es muy alto.
 La combinación con Rivavirina parace tener buenos
resultados.

59. Hepatitis D
 El tratamiento de la hepatitis D es difícil.
 El interferón, administrado durante 1 año, sólo es eficaz
en una minoría de pacientes (20%).

60. Complicaciones

61. Complicaciones
 Hepatitis A
 Alteraciones electrolíticas
 Deberán hospitalizarse aquellos pacientes que cursan con
vomito incoercible, alteraciones en el estado de conciencia
fiebre persistente y ascitis.
 Hepatitis fulminante
 Encefalopatia hepatica
 Hemorragia de tubo digestivo
 Insuficiencia real

62. Complicaciones
 Hepatitis B
 Cicatrización del hígado
 Cáncer de hígado
 Insuficiencia hepática
 Hepatitis D
 Problemas hepaticos
http://hepatitis.cc/b/complicaciones/

63. Complicaciones
 Hepatitis C
 Infección crónica del hígado
 Daño hepático permanente por cirrosis hepática
 Puede llevar a cáncer hepático

64. Complicaciones
 Hepatitis D
 Hepatitis crónica activa
 Hepatitis fulminante
 Puede evolucionar a cirrosis y cancer
http://epidemiologiamolecular.com/virus-hepatitis-
vhd/

65. Complicaciones
 Hepatitis E
 Hepatitis fulminante
http://www.revbiomed.uady.mx/pdf/rb031436.pdf

66. Pronostico
Perrillo R. Hepatitis B and D. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ,
eds. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed.
Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier;2010:chap 78.

67. Pronostico
 Hepatitis A
 El virus no permanece en el cuerpo después de que la
infección desaparece.
 Más del 85% de las personas con hepatitis A se recuperan en
un período de tres meses y casi todos los pacientes se
recuperan dentro de un período de 6 meses.
 Hay un bajo riesgo de muerte, generalmente entre los ancianos
y personas con enfermedad hepática crónica.

68.  Hepatitis B
 La enfermedad aguda generalmente desaparece después de 2 a
3 semanas y el hígado vuelve a la normalidad al cabo de 4 a 6
meses en la mayoría de las personas.
 Casi todos los recién nacidos y alrededor de la mitad de los
niños que contraen hepatitis B desarrollan la enfermedad
crónica. Muy pocos adultos que contraen el virus desarrollan
hepatitis B crónica.
 Aproximadamente una en 100 personas que contrae la
hepatitis B muere a raíz de la enfermedad.
 Hay una tasa mucho más alta de cáncer del hígado en personas
que tienen hepatitis B crónica.

69.  Hepatitis C
 La mayoría de las personas con infección de hepatitis C tienen
la forma crónica. Las personas con los genotipos 2 o 3 tienen
mayor probabilidad de responder al tratamiento que los
pacientes con el genotipo 1.
 Una buena respuesta al tratamiento se produce cuando el virus
ya no se detecta en la sangre después del tratamiento. Se están
desarrollando medicamentos nuevos y más eficaces. Como
resultado, más y más personas con elVHC son capaces de
evitar el daño hepático grave e incluso el cáncer del hígado.

70.  Hepatitis D
 Las personas con una infección aguda por elVHD
generalmente mejoran en un período de 2 a 3 semanas y los
niveles de las enzimas hepáticas regresan a la normalidad al
cabo de 16 semanas.
 Alrededor del 10% de las personas infectadas puede
desarrollar inflamación del hígado (hepatitis) prolongada
(crónica).

71.  Hepatitis E
 El pronóstico de la hepatitis E es generalmente bueno, aunque
se ha descrito una mortalidad de hasta el 22% en las
embarazadas. No se han descrito casos de evolución a la
cronicidad.

72. Prevención

73. Prevención
 Hepatitis A
 Buena higiene personal, adecuado manejo de desechos
humanos y suministro de agua para beber debidamente
procesada
 Inmunización activa
 Vacuna Havrix
 VacunaVAQTA
 Vacuna inactivada con formalina y con adyuvante de aluminio
 Vacuna Hep-A-in-Vac

74. Prevención
 Hepatitis B
 En la actualidad se utilizan vacunas recombinantes (Engerix –
BR, Recombibax-HBR). Estas vacunas inducen protección en
mas de 90% de los individuos.

75. Prevención
 Hepatitis C
 INF en la etapa aguda de la enfermedad tiene resultados
favorables, aunque no hay estudios que comprueben su eficacia.
 Hepatitis D
 Evitar infección de Hepatitis B
 Evitar conductas de alto riesgo como el uso de drogas
intravenosas y promiscuidad sexual

76. Prevención
 Hepatitis E
 Establecer mecanismos de protección de los sistemas de agua
contra la contaminación fecal.
 Hervir el agua
 Potabilizar el agua con cloro libre residual de hasta 0.5 mg/l
durante 30 minutos
 No existen hasta el momento vacunas comerciales
 Hepatitis G
 Disminuir riesgos contra hepatitis B y C

77. Gracias por su atención