Este documento discute los avances y desafíos continúos en seguridad del paciente 17 años después de que "Errar es Humano". Se han realizado estudios sobre eventos adversos, se han desarrollado herramientas analíticas y asociaciones dedicadas, pero los progresos son más lentos de lo deseado debido a barreras culturales y falta de aprendizaje organizacional. Se argumenta que se necesita pasar de un enfoque reactivo a uno sistémico, adoptando un marco de "Seguridad-II" que reconozca que los sistemas

1. Prioridades y Desafíos a
17 años de
“Errar es Humano”
Dr. Fabián Vítolo
NOBLE Compañía de Seguros

3. Hemos recorrido un camino...
 Estudios nacionales sobre
eventos adversos
 Visión sistémica y modelos de
accidentes
 Desarrollo de herramientas
analíticas (Ej.ACR, AMFE)
 Creación de asociaciones
nacionales y ONG’s dedicadas
al tema

4. Tenemos metas...
1. Identificación de pacientes
2. Comunicación efectiva
3. Medicamentos de alto riesgo
4. Cirugías seguras
5. Reducción de IACS
6. Prevención de caídas

5. Tenemos mejores prácticas de
seguridad...
Checklists perioperatorios y
de anestesia
Bundle vías centrales
Planes de remoción de
sondas vesicales
Bundle neumonía
asociada al respirador
Higiene de manos

6. Tenemos mejores prácticas de
seguridad...
Listado de abreviaturas
peligrosas
Planes para prevenir
úlceras por presión
Precauciones de barrera
para prevenir IACS
Catéteres centrales bajo control
ecográfico
Planes de prevención TVP y
TEP

7. Pese a todo este
conocimiento acumulado,
su paso a la acción se
demora y los progresos en
seguridad son más lentos
de lo deseado

8. ¿Estamos mejorando?

9. ¿Estamos mejorando?

10. El dilema
Sabemos con claridad
dónde enfocar los
esfuerzos, pero
tenemos mucha menos
precisión acerca de
cómo hacerlo

11. ¿Por qué el avance es tan lento?
Persistencia de barreras
muy poderosas
•Falta de reconocimiento como
un tema de salud pública
•Barreras culturales
• Dificultad para presentar el
caso económico
•Industria del juicio
•Dudas de la evidencia científica
•Intereses no alineados
• Falta de aprendizaje organizacional

12. ¿Por qué el avance es tan lento?
¿Forma de abordaje del problema?

13. De Seguridad-I a Seguridad- II
Professor Erik Hollnagell. University of Southern
Denmark
Professor Jeffrey Braithwaite.
Professor Robert L Wears. University of Florida

14. De Seguridad-I a Seguridad- II
Muchas más cosas
salen bien que mal

15. De Seguridad-I a Seguridad- II
Seguridad
-I

16. Seguridad-I
Las cosas que salen bien y las que
salen mal ocurren de distinta manera

17. Seguridad-I
Foco en trabajar como se imaginó

18. Seguridad-I
Teoría: Fenómenos lineales y Lógicos

19. Realidad: Fenómenos emergentes y
transitorios
La atención
de la salud es
un sistema
adaptativo
complejo

21. Seguridad-II
Las cosas que salen bien y las que salen
mal ocurren de la misma manera

22. Seguridad-II Foco en lo que sale bien

23. Seguridad y Seguridad-II son abordajes
complementarios

24. Pisando el acelerador
“Los avances en
seguridad del paciente
requieren pasar de las
actuales intervenciones
reactivas y
fragmentadas hacia un
abordaje sistémico total
de la seguridad.”

25. 8 Recomendaciones (NPSF)
Genere una supervisión
centralizada y coordinada
de la seguridad del
paciente
Garantice que los líderes
establezcan y mantengan
una cultura de seguridad

26. 8 Recomendaciones (NPSF)
Aumente los fondos
destinados a la
investigación en seguridad
del paciente y a la ciencia
de la implementación
Genere un conjunto de
indicadores de seguridad
comunes que reflejen
resultados significativos

27. 8 Recomendaciones (NPSF)
Apoye a la fuerza de
trabajo en salud
Aborde la seguridad en
todos los ámbitos de
atención y en la
continuidad de cuidados

28. 8 Recomendaciones (NPSF)
Garantice que la tecnología
sea segura y optimice su
uso para mejorar la
seguridad del paciente
Asóciese con los
pacientes y sus familias
para una atención más
segura

29. El gran desafío...

30. ¡Muchas
Gracias!
fabian.vitolo@nobleseguros.com
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