Typologie et classification des interventions de lutte contre les inégalités de santé Présentation de Pierre LOMBRAIL au colloque "Recherche interventionnelle contre le cancer : Réunir chercheurs, décideurs et acteurs de terrain » - 17 et 18 novembre 2014, BnF, Paris

1. Typologie et classification des
interventions de lutte contre les
inégalités de santé
Colloque Recherche Interventionnelle contre le cancer, INCa
Pierre LOMBRAIL, PU-PH de santé publique (Paris 13 – AP-HP),
pdt du CA de la SFSP.
17 novembre 2014

2. Plan de l’intervention
• Deux expériences à l’origine de cette présentation :
• Consultation SFSP sur les interventions visant à lutter contre les inégalités
sociales de santé (ISS) : bien décrire pour partager
• Demande d’évaluation, par l’ARSIF, du potentiel des Contrats Locaux de
Santé en matière de réduction des ISS : bien décrire pour comprendre
• Une proposition de typologie :
– Sur quoi veut-on agir ?
– Comment agir ?
• Les compléments indispensables
– Clarifier les cibles en fonction du niveau de responsabilité de chaque
acteur
– Clarifier les stratégies selon les territoires
– Mieux décrire le contexte (et dégonfler la baudruche de
« l’industrialisation »)

3. Consultation SFSP « Partageons nos
expériences pour agir sur les inégalités sociales de
santé»
• « La mise à l’agenda politique depuis quelques
années de la question des inégalités sociales de
santé (…) et l’aggravation de la situation, renvoient
nombre d’acteurs de la santé à un sentiment
d’impuissance, d’autant qu’ils ont peu de prise sur
la plupart des déterminants sociaux de la santé (…).
Le paysage est pourtant riche d’initiatives, y
compris dans d’autres secteurs que celui de la
santé, mais peu visibles.
• Face à ce constat, (…) la SFSP a mis en place une
consultation sur le sujet ».

4. Consultation SFSP. objectifs
• « La consultation a pour objectifs de mettre en
évidence :
– le positionnement et les attentes des acteurs sur la
question ;
– des exemples d’interventions menées pour agir sur les
inégalités sociales de santé et la façon dont la théorie
est adaptée à la pratique ;
– la façon d’agir avec les contraintes ;
– l’implication d’autres secteurs que la santé dans la
réduction des inégalités sociales de santé ;
– les facteurs de réussite ou d’échec.

5. Consultation SFSP : méthodes
• Groupe d’experts (2011) : définir le cadre et les objectifs de la
consultation ; élaborer deux outils de recueil de données ;
participer à la discussion et valorisation des résultats
• Analyse de la littérature et revue des outils existants :
– « lentille ISS » de la Fondation du Roi Baudoin
(http://www.inegalitesdesante.be)
– grille d’analyse des actions pour lutter contre les ISS
(Guichard A., Ridde, in Potvin et al, 2010),
– grille de critères retenus par « Closing the gap » pour
sélectionner des projets visant à réduire les ISS en Europe
(2009)
– travaux toulousains (Schieber AC et al, 2014).
• Deux questionnaires :
– Perception et attentes des intervenants en santé publique vis-à-vis de la
réduction des inégalités sociales de santé
– Description des interventions menées pour agir sur les ISS

6. Le questionnaire SFSP
• Description rapide des acteurs et de leur
contexte d’action
• Approche classique par « agent »
(déterminant), « hôte » (publics bénéficiaires,
directs ou indirects), « environnement »
(milieu d’intervention)
• Attention particulière à :
– Participation des bénéficiaires (« empowerment »)
– Partenariat (« intersectorialité »)

7. Evaluation de l’impact des Contrats
Locaux de Santé (CLS) sur les Inégalités
Sociales et Territoriales de Santé (ISTS) en
Île de France
S. Schapman-Segalie, Université Paris 13 ; C. Berthon – A. Malet-longcote, ARS Ile-de-France
Les rencontres territoriales de la santé publique. Construire des dynamiques territoriales favorables à la santé.
24 et 25 septembre 2014 – Nancy
Schapman-Ségalié S., Lombrail P. (2013) Evaluation de l’impact des Contrats Locaux de Santé sur les
Inégalités Sociales et Territoriales de Santé en Île de France. Première phase : Analyse documentaire du
contenu des contrats, rapport, Université Paris XIII, Bobigny, 81p.

8. Impact des CLS sur les ISTS en ÎdF
• Objectif : « Evaluer dans quelle mesure les Contrats
Locaux de Santé, tels qu’ils ont été conçus, réunissent
les conditions permettant d’infléchir les inégalités
sociales et territoriales de santé en Île de France ».
• Modèle d’évaluation réaliste (La situation qui prévaut de fait
est celle d’une « quasi-expérimentation » où les CLS sont signés sur la base
du volontariat par des collectivités très différentes).
• « Il s’agit de décrire le[s] mécanisme[s] actionné[s] par
l’intervention, pour produire ses effets observés, dans
un contexte donné : est-ce que l’intervention
fonctionne, comment, pour qui et dans quelles
circonstances ? »
• Pierre Blaise et al. Au-delà des méthodes expérimentales : l’approche réaliste en
évaluation. In Potvin L., Moquet M.-J., Jones C. (sous la dir.). Réduire les inégalités
sociales en santé. Saint-Denis : INPES, coll. Santé en action, 2010 : 380 p.

9. Impact des CLS sur les ISTS en ÎdF
• Revue de la littérature : Health Action Zones en
Grande Bretagne (Barnes et al, 2005).
• Grille de lecture du contenu des CLS en deux parties :
– Sur quoi veut-on agir pour obtenir quels résultats à moyen
et long termes ? Que veut-on changer (accent sur les
« déterminants intermédiaires ») ?
– Comment agit-on (stratégies et moyens d’action :
« mécanismes ») ?
• Contenu des rubriques de la grille de lecture progressivement
enrichi et leur catégorisation affinée au cours d’un processus
itératif d’allers et retours entre le cadre conceptuel a priori et la
découverte progressive du contenu des contrats et des fiches-action
• Barnes M., Bauld L., Benzeval M., Judge K., Mackenzie M., Sullivan H. (2005)
Health Action Zones. Partnerships for health equity. Londres: Routledge, 226p.

10. Questionnaire CLS : Sur quoi veut-on agir ?
• Conditions socio-économiques
• Conditions de vie (conditions de travail, cadre de
vie).
• Accès aux ressources favorisant la santé (égalité des
chances en termes d’accès aux ressources matérielles favorisant la santé :
logement, travail, services sociaux et éducatifs, alimentation, loisirs, …)
• Environnement social (cohésion, intégration et soutien
social)
• Empowerment des groupes et communautés
• Système de soins (accessibilité, qualité)
• Contexte économique et politique

11. Questionnaire CLS : Comment veut-on agir ?
(Ottawa 2014…)
• Renforcer les capacités individuelles
– information
– éducation pour la santé
• Renforcer les capacités des groupes et communautés
• Améliorer les conditions de vie et de travail
• Réorienter les services de santé
– rapprocher (voire créer) et adapter les services aux populations/
publics vulnérables
– améliorer intégration et coordination des soins et des équipes
– renforcer les capacités des professionnels et des services
• Développement stratégique
– partenariats intersectoriels, plaidoyer
– amélioration des connaissances

12. Questionnaire CLS ÎdF
• Pour chaque action, seront également notés :
– L’axe stratégique auquel elle se rattache
– Les publics concernés
– Les problèmes de santé ciblés
– Le type d’approche : groupes défavorisés/ universalisme
proportionné
– Les partenaires et les secteurs
– Thèmes et types d’action (Asthana et Halliday, 2006)
– Asthana S, Halliday J. (2006), What Works in Tackling Health Inequalities?
Pathways, Policies and Practice Through the Lifecourse (Studies in Poverty,
Inequality & Social Exclusion Series), Bristol : Policy Press, 624p.

13. Les compléments indispensables

14. Clarifier les cibles en fonction du niveau de
responsabilité de chaque acteur
• Selon la Commission des Déterminants de la Santé, agir
sur les ISS peut s’envisager à 4 niveaux (Solar et Irwin, 2011).
– Sur les sources de stratification sociale afin de viser à
atténuer ses effets sur l’état de santé des individus.
– Sur les expositions différentielles aux facteurs de risque
(matériels, psychosociaux ou comportementaux) selon la
position sociale des individus.
– Sur les vulnérabilités différentielles. Le même niveau
d’exposition aux facteurs de risque peut avoir des effets
différents selon l’appartenance sociale des individus et leur
histoire de vie.
– Sur les conséquences inégales de la maladie en termes
sociaux, économiques et sanitaires.
• Tout dépend du secteur et de l’échelon territorial

15. Clarifier les stratégies selon les territoires
• Trois stratégies complémentaires selon l’OMS (Solar et Irwin, 2011) :
– Améliorer la santé des plus pauvres afin de réduire les désavantages en
matière de santé qu’ils subissent au moyen de programmes ciblés ;
– Réduire les écarts de santé entre les plus pauvres et les autres groupes mieux
lotis (avec bien souvent l’hypothèse implicite qu’il n’y a pas de différences
d’état de santé parmi les groupes les plus favorisés, jouissant uniformément
d’une bonne santé)
– Remonter les niveaux de santé de l’ensemble des groupes sociaux au plus
près de ceux situés en haut de l’échelle sociale (niveler le gradient social des
inégalités de santé dans l’ensemble de la population : « universalisme
proportionné »).
• Le choix devrait être guidé par le niveau de désavantage social du
territoire et son homogénéité (Benzeval, 2003) :
– les zones les plus uniformément défavorisées, à la situation sanitaire généralement globalement
dégradée, relèvent plutôt d’une intervention uniforme de rattrapage
– les zones moins défavorisées, à la situation sanitaire généralement plus contrastée, relèvent plutôt de
stratégies de nivellement
– avec tous les intermédiaires
• Solar O., A. Irwin. A conceptual framework for action on the social determinants of health. Social Determinants of Health Discussion Paper
2 (Policy and Practice), WHO, 2011, 78 p.
• Benzeval M. National evaluation of Health Action Zones. The Final Report of the Tackling Inequalities in Health module. Queen Mary
University of London, 2003.

16. Mieux décrire le contexte
• Le diagnostic partagé doit aller au-delà de la connaissance des
problèmes de santé pour élaborer un « modèle logique » pertinent :
– en déduire les besoins d’action (selon les principaux déterminants)
– les différents secteurs concernés (en fonction des mécanismes à
privilégier)
– les stratégies envisageables (en fonction des ressources disponibles,
notamment les ressources communautaires)
• Dégonfler la baudruche de « l’industrialisation » : les
caractéristiques du contexte conditionnent les modalités de
« l’implémentation » de l’action (et la définition de son « modèle
opérationnel »). Le « Normalization Process Model » les regroupe
en 4 catégories dans le système de santé (May et al, 2007) :
– interactional workability
– relational integration
– skill-set workability
– contextual integration
• May C., et al. Understanding the implementation of complex interventions in health care : the
normalization process model. BMC Health Services Research, 2007;7 : 148-55.

17. Pour les usagers ou avec eux ?...

18. Merci de votre attention
Des questions ?

19. (SFSP) 9) Quels sont les déterminants visés
dans l’intervention ? (« Parmi les déterminants environnementaux,
comportementaux, liés au système de santé ou biologiques (plusieurs choix possibles) »)
• 1 ☐ Environnement culturel
/ éducation
• 2 ☐ Habitat et zone de
résidence
• 3 ☐ Niveau d’études
• 4 ☐ Accès à l’eau et à la
nourriture
• 5 ☐ Activité / chômage
• 6 ☐ Revenu
• 7 ☐ Réseaux sociaux
• 8 ☐ Conditions de travail
• 9 ☐ Environnement
physico-chimique
• 10 ☐ Environnement
biologique
• 11 ☐ Psychologie, style de
vie
• 12 ☐ Sexualité
• 13 ☐ Mode de nutrition
• 14 ☐ Prévention
• 15 ☐ Accès aux soins
• 16 ☐ Biologie, physiologie
• 17 ☐ Génétique
• 18 ☐ Age
• 19 ☐ Sexe
• 20 ☐ Autres, précisez

20. • 10) Quelles sont les thématiques de santé abordées
dans l’intervention ?
• 11) Quel(s) est (sont) le(s) public(s) directement
bénéficiaire(s) de l’intervention ? (plusieurs choix
possibles)
– 1 ☐ Public généraliste / tout public
– 2 ☐ Personnes en vulnérabilité sociale
– 3 ☐ Personnes porteuses de maladies chroniques
– 4 ☐ Personnes exposées à des facteurs de risques
environnementaux
– 5 ☐ Personnes exposées à des facteurs de risques par
des comportements individuels
– 6 ☐ Professionnels (y compris futurs professionnels,
bénévoles, élus…)
– 7 ☐ Autres publics, précisez

21. • 11 bis) Précisez si l’intervention a également un impact sur
des bénéficiaires indirects :
• 12) L’intervention menée a-t-elle une approche
populationnelle ? (plusieurs choix possibles)
– 1 ☐ Pas d’approche populationnelle
– 2 ☐ Petite enfance (< 6 ans)
– 3 ☐ Enfants (6 < 11 ans)
– 4 ☐ Adolescents (12 < 16 ans)
– 5 ☐ Jeunes (16-25 ans)
– 6 ☐ Adultes (25-60 ans)
– 7 ☐ Personnes âgées (> 60 ans)
– 8 ☐ Femmes
– 9 ☐ Familles
– 10 ☐ Personnes handicapées
– 11 ☐ Migrants
– 12 ☐ Populations carcérales
– 13 ☐ Usagers de drogues
– 14 ☐ Autres, précisez

22. • 13) But. L’intervention vise-t-elle
?
– 1 ☐ A augmenter le niveau de
santé globale de la population
ciblée
– 2 ☐ A rattraper les écarts de santé
entre les différents groupes sociaux
– 3 ☐ Sans objet ou ne sait pas
• 15) Quelle est la durée totale
de l’intervention ?
• 16) Quelle est la fréquence de
l’intervention ?
– 1 ☐ Ponctuelle
– 2 ☐ Répétitive (intervention
ponctuelle répétée à des moments
ou lieux différents)
– 3 ☐ Continue
• 17) A quel niveau territorial
l’intervention se déroule-t-elle
? (du national au
quartier)
• 18) Quel(s) est (sont) le(s) lieu(x)
et/ou milieu(x) d’intervention ?
(plusieurs choix possibles)
– 1 ☐ Structures d’accueil du jeune
enfant
– 2 ☐ Etablissements médicaux
– 3 ☐ Maisons de santé
pluridisciplinaires
– 4 ☐ Cabinets individuels
(médicaux/paramédicaux)
– 5 ☐ Etablissements sociaux
– 6 ☐ Etablissements médico-sociaux
– 7 ☐ Structures d’accueil
associatives
– 8 ☐ Rue, squats
– 9 ☐ Milieu sportif
– 10 ☐ Milieu du travail
– 11 ☐ Milieu de la formation
– 12 ☐ Milieu de la culture / du loisir
– 13 ☐ Milieu scolaire
– 14 ☐ Milieu périscolaire
– 15 ☐ Milieu familial
– 16 ☐ Milieu carcéral
– 17 ☐ Milieu de l’insertion
– 18 ☐ Autres, précisez

23. • 20) Quelles sont (ont été) les principales activités mises
en place, y compris avec et/ou par les partenaires ?
• 21) Le public bénéficiaire participe-t-il (a-t-il
participé) à la démarche ? (plusieurs choix possibles)
– 1 ☐ Lors du diagnostic initial, précisez
– 2 ☐ Lors de la conception du projet, précisez
– 3 ☐ Lors de la mise en oeuvre, précisez
– 4 ☐ Lors de l’évaluation, précisez
– 5 ☐ Pas de participation
– 6 ☐ Ne sait pas
• 22) L’équipe impliquée dans l’intervention (porteur(s)
et partenaire(s) de la mise en oeuvre) est-elle
pluriprofessionnelle?
• 23) Précisez le nombre et le type de professionnels
impliqués (incluant bénévoles ou salariés, pairs,
adultes relais, etc.) :

24. • 24) Quels sont (ont été) les partenaires impliqués dans le cadre de cette intervention
? Citez l’ensemble des partenaires : (plusieurs choix possibles)
– 1 ☐ Partenaires du secteur de la santé :
– 1 ☐ Association spécialisée en santé publique (promotion de la santé, prévention, éducation pour
la santé, etc.)
– 2 ☐ Association de patients ou d’usagers
– 3 ☐ Autre association intervenant en santé publique mais dont ce n’est pas la mission première
(association de quartier, etc.)
– 4 ☐ Professionnels de santé libéraux (médicaux/paramédicaux)
– 5 ☐ Maison de santé pluridisciplinaire
– 6 ☐ Réseau de soins (coordination de la prise en charge des patients)
– 7 ☐ Etablissement médical (établissement hospitalier, établissement de rééducation, etc.)
– 8 ☐ Etablissement médico-social
– 9 ☐ Collectivité territoriale (service de santé publique, PMI, CCAS, etc.)
– 10 ☐ Etablissement public de coopération intercommunale - EPCI (communauté urbaine,
communauté de communes, etc.)
– 11 ☐ Agence publique ou service de l’Etat, déconcentré ou central (ministère, INPES, ARS, etc.)
– 12 ☐ Assurance maladie
– 13 ☐ Mutuelle
– 14 ☐ Autre organisme de protection sociale (CAF, assurance vieillesse…)
– 15 ☐ Organisme de médecine du travail
– 16 ☐ Organisme privé à but lucratif, dont la mission première a pour objet la santé
– 17 ☐ Université
– 18 ☐ Centre de santé, précisez (associatif, municipal, mutualiste, etc.
– 19 ☐ Autres, précisez

25. • 24) Quels sont (ont été) les partenaires impliqués dans le cadre de
cette intervention ? Citez l’ensemble des partenaires : (plusieurs choix
possibles)
• 2 ☐ Partenaires d’autres secteurs :
– 1 ☐ Habitat
– 2 ☐ Transport
– 3 ☐ Aménagement du territoire
– 4 ☐ Emploi / insertion
– 5 ☐ Enfance / petite enfance
– 6 ☐ Education
– 7 ☐ Culture
– 8 ☐ Activité physique / sports
– 9 ☐ Environnement
– 10 ☐ Social
– 11 ☐ Médico-social (prise en charge des personnes âgées, des personnes
en situation de handicap, etc.)
– 12 ☐ Justice
– 13 ☐ Autres, précisez
– 3 ☐ Pas de partenaires