Audizione Commissione Affari Sociali Camera dei Deputati 27 novembre 2013

1. Un
numero
sempre
maggiore
di
operatori
sanitari
sta
cercando
di
imparare
dagli
incidenti
aerei,
o
più
precisamente
da
quello
che
le
compagnie
aeree
stanno
facendo
per
aumentare
la
sicurezza.
Negli
ultimi
cinque
anni,
molti
importanti
ospedali
hanno
assunto
piloti
professionisti
per
l’addestramento
delle
loro
risorse,
su
come
applicare
i
principi
della
sicurezza
aerea,
l’utilizzo
delle
checklist,
briefing
tra
i
membri
dello
staff:
Seppure
con
una
buona
dose
di
scetticismo
di
questi
ultimi,
perplessi
dal
parallelismo
tra
due
Mondi
così
diversi
tra
loro.
Una
spinta
in
questo
senso
c’è
stata
da
un
rapporto
presentato
nel
1999
dall’Institute
of
Medicine
of
the
National
Academies,
dal
titolo
“To
err
is
human”,
che
ha
stimato
che
ben
98.000
pazienti
ogni
anno
muoiono
per
errori
medici
prevenibili,
e
una
più
recente
pubblicità
di
un
arto
amputato
per
errore,
da
questo
punto
molti
provider
stanno
raddoppiando
gli
sforzi
per
migliorare
la
sicurezza
del
paziente.
“Siamo
al
punto,
dove
l’aviazione
era
30
anni
fa,
quando
una
serie
di
errori
fatali
portò
al
cambiamento”,
ha
detto
il
Dott.
Stephen
B.
Smith,
direttore
del
Medical
Centre
di
Omaha
in
Nebraska.
E’
ben
noto
che
come
negli
incidenti
aerei,
la
maggior
parte
degli
eventi
avversi
è
causata
da
errore
umano,
in
particolare
dovuti
a
una
mancanza
di
comunicazione,
di
una
leadership
idonea
e
di
un
processo
decisionale
consono.
Con
l'intento
costruttivo
di
sollecitare
un
dibattito
il
più
ampio
e
contributivo
possibile,
seguono
alcune
note
di
criticità
o
elementi
di
potenziale
miglioramento
che
sono
state
oggetto
di
attenzione
all'interno
di
ISOB.
ASPETTO
NORMATIVO
E
REGOLAMENTARE
La
sovrapposizione
di
elementi
d’indirizzo
e
regolamentari
nelle
gerarchie
normative
internazionali,
nazionali
e
regionali,
intersecata
dalle
indicazioni
prodotte
dalle
numerosissime
comunità
scientifiche,
sia
pure
idealmente
coerenti,
ma
a
volte
non
decisamente,
rende
difficile
un’attestazione
progressiva
e
radicata
nelle
realtà
territoriali
dell'applicazione
di
politiche,
procedure
e
pratiche
volte
al
miglioramento
della
sicurezza
del
paziente.
ASPETTO
ANALITICO
Uno
dei
temi
fondamentali
nella
gestione
del
rischio
è
la
performance
analitica,
volta
a
consentire
al
sistema
di
capire
cosa
realmente
accade
e
come
evitare
che
si
ripeta.
I
sistemi
di
raccolta
dati,
disseminazione
delle
informazioni
e
analisi
sono
fondamentali
nel
Risk
Management.
La
standardizzazione
e
gestione
centralizzata
della
raccolta
dati
per
i
soli
eventi
sentinella
è
a
nostro
parere
insufficiente
a

2. garantire
quella
capacità
di
anticipare
e
correggere
fenomenologie
di
minaccia
e
rischio
per
la
sicurezza
del
paziente.
È'
dunque
auspicabile
un’attività
d’indirizzo
e
standardizzazione
della
raccolta
dati
nelle
fenomenologie
evento
avverso,
evento
e
near
miss,
allo
scopo
di
creare
una
banca
dati
nazionale,
indispensabile
per
le
attività
di
analisi
proattiva.
ASPETTO
CULTURALE
Quest’aspetto
è
naturalmente
il
più
complesso
da
analizzare
per
l’ovvia
difficoltà
di
enucleare
argomentazioni
di
valore
scientifico.
Le
osservazioni
si
basano
su
elementi
di
similitudine
con
l'evoluzione
culturale
nel
campo
aeronautico
e
su
sillogismi
derivanti
da
osservazioni
di
comportamenti
manageriali,
organizzativi
e
delle
varie
comunità
professionali.
• In
generale,
siamo
ancora
lontani
dall'applicazione
della
cosiddetta
Just
Culture,
di
quella
cultura
cioè
che
non
penalizza
anzi,
incentiva
la
divulgazione
degli
errori
propri
e
della
propria
unità
di
lavoro.
Permane
una
diffidenza
generale
nel
riportare
gli
eventi
avversi
e
gli
errori,
in
parte
giustificata
da
preoccupazioni
di
natura
responsabilistico-­‐legale,
ma
molto
dovuta
alla
mancanza
di
politiche
di
supporto
da
parte
delle
alte
dirigenze.
• Un
altro
elemento
degno
di
nota
è
nello
stile
dominante
delle
varie
funzioni
manageriali
nei
confronti
della
gestione
del
rischio.
I
concetti
di
'coinvolgimento'
e
'responsabilità'
verso
il
tema
della
sicurezza
del
paziente
non
hanno
subito
quello
sviluppo
culturale
che
aggrega
elementi
di
etica
e
di
convincimento
individuale
che
sono
meglio
racchiusi
nel
significato
delle
rispettive
traduzioni
anglosassoni
'Committment'
e
'Accountability'.
A
volte
si
ha
la
sensazione
che
si
ritenga
raggiunto
un
buon
livello
di
sicurezza
con
la
sola
attribuzione
della
responsabilità
al
Risk
Manager
il
quale,
evidentemente,
non
può
da
solo
esercitare
tutte
le
prerogative
e
le
attività
volte
al
raggiungimento
di
un
auspicato
livello
di
sicurezza
del
paziente.
Ancora,
si
tende
ad
attribuire
più
risorse
e
attenzione
alla
gestione
del
contenzioso
piuttosto
che
al
miglioramento
nelle
aree
del
rischio
clinico.
• Spesso
le
attività
di
gestione
del
rischio
clinico
si
sovrappongono
a
quelle
del
sistema
di
qualità,
conferendo
un
senso
di
complessità
e
burocratizzazione
che
appesantisce
l'azione
di
miglioramento.
A
tale
proposito
vale
la
pena
di
auspicare
la
standardizzazione
di
configurazioni
organizzative
sul
tipo
dei
Safety
Management
System,
ove
sicurezza
e
qualità
sono
integrate
in
maniera
sinergica
e
funzionale.
AVVENTO
DELLO
HUMAN
FACTOR
Benché
lo
studio
e
l'applicazione
dei
concetti
di
Human
Factor
siano
oramai
riconosciuti
universalmente
come
fondamentali
nel
perseguimento
dell'eccellenza
nella
sicurezza
del
paziente,
spesso
le
organizzazioni
si
limitano
a
considerare
la
competenza
in
ambito
HF
come
un
fattore
ancillare
delle
professionalità,
subordinando
i
momenti
formativi
di
quest’ambito
a
troppe
limitazioni
di
tempo
e
risorse.
È
auspicabile
un
assetto
normativo
stringente
sulla
formazione
iniziale
e
ricorrente
riguardo
a
questo
tema.
Certo
non
aiuta
la
totale
assenza
dello
studio
di
tale
materia
in
ambito
accademico
sia
di
base
che
specialistico.
In
questi
tempi
di
crisi
e
di
veloci
cambiamenti
si
rende
necessaria
una
riflessione
sulle
priorità
nel
perseguire
gli
efficientemente
e
i
risparmi
che
la
contingenza
chiede
anche
in
modo
radicale.

3. L'attenzione
alla
gestione
del
rischio
clinico
e
alla
sicurezza
del
paziente,
oltre
che
un
obiettivo
primario
soprattutto
per
ragioni
di
etica
e
di
rispetto
per
il
cittadino,
può
consentire
un
sostanziale
recupero
di
risorse
e
di
valore.