1. Presentado por
Ilian Shirley cely ortega
Andreina sanchez machado
Universidad de Santander
Aps III
2011
2. Presentación del caso
clínico
Datos Personales
Motivo de Consulta
Antecedentes
patología
Diagnostico
Sintomatología
Evoluciones
Exámenes
Tratamiento
Plan de Atención de Enfermería
3. Datos personales
NOMBRE: G B P
EDAD: 28 años
HCL: 37.198.873
DIR: brisas del norte calle
13 mz 13 interior 6
5. cuatro días de edema, calor,
rubor en la mama derecha,
motivo por el consulta.
6. TA: 100/70 mmhg; FC: 83x´, FR: 20x´,
Tº: 38ºC.
TORAX: simetrico, en mama derecha
edema, rubor y calor, RsCsRs, no soplo,
pulmones bien ventilados.
ABD: blando, depresible, bolo de
seguridad, cicatriz umbilical.
GENITOURINARIO: sangrado vaginal
escaso.
EXTREMIDADES: eutróficas, simétricas.
DX: mastitis en mama derecha.
8. Función Nunca Casi Algunas Casi Siempre
nunca veces siempre
Me satisface la ayuda que recibo
de mi familia cuando tengo algún 4
problema y/o necesidad
Me satisface la participación que
mi familia me brinda y permite.
3
Me satisface cómo mi familia
acepta y apoya mis deseos de 3
emprender nuevas actividades
Me satisface cómo mi familia
expresa afectos y responde a mis 3
emociones como rabia, tristeza,
amor, y otros.
Me satisface cómo compartimos
en mi familia; a) el tiempo para 1
estar juntos, b) los espacios en la
casa, c) el dinero
DISFUNCION FAMILIAR LEVE 14 ª 17 PUNTOS
9. 14/04/11
Paciente femenina con Dx 1- mastits en mama derecha.
Refiere buen estado general, alerta, orientada, leve mastalgia. FC:
78x´, FR: 21x´, ruidos cardiacos rítmicos; RsRs: no agregados,
ABD: blando, no doloroso; EXT: no edema, MAMA: edema, rubor y
calor local en mama derecha. P/ igual manejo.
10. Hospitalizar
Dieta para edad
Catéter heparinizado
Oxacilina 1gr IV C/8 horas
Gentamicina 160mg amp IV C/dia
Dipirona 1gr IV c/8horas
Paños tibios C/ 4horas
CSV- AVC
11. Reporte de CH, leucocitos: 10800; hemoglobina: 11.3;
hematocrito: 35.0; plaquetas: 204000; BUN: 20.1;
creatinina:0.6. P/ igual manejo medico, mañana
suspender gentamicina
Dieta corriente
Catéter venoso
Oxacilina 1gr IV C/8 horas
Dipirona 1gr IV c/8horas
CSV- AVC
SS BUN, Creatinina,
Gentamicina 160mg amp IV C/día hasta
completar tres días
12. 15/04/11
Paciente femenino con DX 1- mastitis en mama derecha
Paciente refiere buen estado general, C/P RsCs rítmicos , FC: 80x´, FR:
20x´, mamas con leve eritema, RsCs no agregados , lesión indolora de mas
o menos 2 x 2 cms, ABD blando no doloroso, no masas, no megalias, EXT:
no edemas.
PLAN: se decide continuar igual manejo
15. La mastitis es la infección del
tejido mamario por bacterias
que han penetrado en este
tejido a través de las fisuras y
conductos del pezón.
16. La falta de higiene adecuada o la fisuración de la piel de los
pezones en la lactancia puede permitir que bacterias
normales que viven sobre la piel (estafilococos) penetren en
el tejido graso de la mama y proliferen. Produciendo de esta
forma un flemón y absceso que comprime los conductos de
salida de la leche de la mama.
De esta forma la mama se hace dolorosa, se pone de color
rojo intenso, se produce un calor intenso en la zona y se
dificulta la salida de leche.
17. •Dolor de la mama
•Aumento de tamaño de la mama
•Enrojecimiento de la mama
•Calor en la mama
•Posible secreción de pus por el pezón
•Aumento de sensibilidad en el pezó
n
•Presencia de ganglios inflamados y
dolorosos en las axilas
•Fiebre y malestar
18. TRATAMIENTO
•La aplicación de calor local mediante paños
húmedos varias veces al día puede ser muy útil
para localizar la infección y evitar su
extensión.
Se suele dar un antibiótico de amplio espectro
vía oral o intramuscular.
Extracción de la leche materna mediante un
casa leches o si el antibiótico lo permite
manteniendo la lactancia.
Se debe extremar la higiene de la mama.
Si se complica puede aparecer un absceso que
requiere una incisión con aguja o con bisturí y
drenaje secundario del contenido, en este caso
se recomienda suspender la lactancia
19.
20. PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
NOMBRE: G BP HABITACIÓN: No HC 37 198 873
EDAD 28 años DIETA: según orden
VALORACIÓN DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES JUSTIFICACION EVALUACIÓN
Al valorar el estado
Paciente femenina Dominio 11 Valorar el estado térmico térmico se valora si la La paciente logro
de 28 años Seguridad/protección
Mantener a la de la paciente paciente no presenta mantener una
consiente paciente, signos de temperatura dentro
orientada alerta
Clase 6 normo térmica por Administrar antipiréticos deshidratación, si la de los límites
con dos días de Termorregulación medio de fiebre no sigue considerados como
estancia intervenciones de Mantener hidratada a la avanzando y pudiera normales dentro de
hospitalaria Dx de enfermería enfermería paciente . su estancia en el
durante su La administración de servicio.
Mama derecha Hipertermia R/C estancia en el Control antipiréticos ayuda a
de la
edema rubor y proceso infeccioso servicio. regular la temperatura
temperatura por medios
calor m/p fiebre de 38 haciendo que su
físicos
Con temperatura grados centro
de 38° termorregulador
alcance una
temperatura
adecuada.
Los medios físicos
como las compresas
de agua fría y el baño
de agua tibia ayuda a
que el centro
termorregulador actué
con mayor rapidez
21. PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
NOMBRE: GBP HABITACIÓN: No HC37 198 873
EDAD 28 AÑOS DIETA: CORRIENTEE
VALORACIÓN DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES EVALUACIÓN
Paciente Dominio7 rol/relaciones Suministrar y aplicar compresas Disminuye el dolor en la
femenina de 28 Clase 3 Promover una calientes antes y compresas paciente y se logra la
años consiente Desempeño del rol lactancia materna frías extracción adecuada de la
orientada alerta Dx de enfermería eficaz y disminuir el Extraer leche con un saca leche leche
con dos días de Lactancia materna ineficaz, r/c dolor mediante del seno afectado en intervalos
estancia malestar secundario a una acciones de periódicos cuando disminuye el
hospitalaria complicación puerperal enfermería dolor
Mama derecha (mastitis), m/p insatisfacción Masajear en forma circular la
edema rubor y con el proceso de zona afectada con dirección al
calor amamantamiento. pezón para tratar de eliminar la
Paciente refiere Dominio12 Confort obstrucción en caso necesario.
dolor Clase 1 confort físico Suministrar analgésicos,
Dx de enfermería antitérmicos, antiinflamatorios y
Dolor agudo, r/c mastitis m/p antibióticos tras prescripción
información verbal del dolor y médica
observación de evidencias y Crear una relación de apoyo y
trastornos del sueño. asesoramiento para facilitar el
aprendizaje y la aceptación de
las técnicas de la lactancia y de
los cuidados del pezón.
