gyneco

1. Changer la pratique
obstétricale

2. 2
Objectifs de la séance
 Décrire pourquoi et comment changer la
pratique
 Définir le concept de médecine basée sur les
faits
 Citer quelques meilleures pratiques
 Citer quelques pratiques nuisibles ou dont
l’efficacité n’est pas connue

3. 3
Introduction
 Changer la pratique c’est :
 Abandonner les pratiques nuisibles et inefficaces
 Adopter les meilleures pratiques
 Objectif = réduire
 Morbidités maternelle et néonatale
 Mortalités maternelle et néonatale
 Pourquoi et comment changer la pratique
obstétricale ?

4. 4
Pourquoi changer ?

5. 5
Dans un monde idéal
 L’on connaîtrait les soins les plus
efficaces pour chaque condition
 Chaque clinicien connaîtrait les soins les
plus efficaces pour chaque patient
 Chaque clinicien dispenserait les soins
les plus efficaces qu’il connaît

6. 6
Dans la réalité
 Une grande partie de ce qu’il faudrait savoir
n’est pas connu
 Une grande partie de ce qui est connu n’est pas
connu par la plupart des cliniciens
 Souvent les cliniciens, n’appliquent que ce qu’ils
croient être la forme de soins la plus efficace
 Échec approche risque, accoucheuses traditionnelles
 Persistance de pratiques nuisibles

7. 7
Comment changer ?

8. 8
Comment ?
 Avis des experts
 Analyse de données
 Recherche clinique
 Aucune recherche n’existe sur le sujet
 Les recherches existantes ne sont pas
satisfaisantes : méthodologie, nombre de
cas,…

9. 9
ARCHIE COCHRANE
 Médecin anglais qui a mis en exergue cette différence
entre connaissances et pratique dans les années 70
 Il a mis en place une base de données pour recenser la
meilleure prise en charge possible pour chaque
pathologie
 Des experts indépendants analysent les études sur un
sujet, tirent des conclusions et formulent des
recommandations
 A l’origine du concept de médécine basée sur l’ évidence

10. 10
Définitions1
 Méta-analyse
 C’est une évaluation systématique de la
collecte de plusieurs études qui sont
analogues du point de vue conception,
populations de l'étude et résultats examinés
 Combine les données de façon appropriée
pour trouver la réponse à une question
importante dans l’information cumulative de
la littérature

11. 11
Définitions2
 Médecine basée sur l’évidence (sur les
faits, factuelle)
 La médecine basée sur les faits est
l’utilisation systématique, scientifique et
explicite des meilleurs faits actuels pour
prendre les décisions concernant les soins
des patients pris individuellement

12. 12
Niveaux de faits et degrés de
recommandations
Degré de
recommandation
Niveau
de faits
Interventions
A 1a Examen systématique d’essais cliniques randomisés
1b Essai clinique randomisé individuel
B 2a Examen systématique d’études de cohortes
2b Étude de cohorte individuelle
3a Examen systématique des études cas-témoins
3b Étude individuelle cas-témoin
C 4 Série de cas
D 5 Opinion d’experts sans évaluation critique ou
fondée sur la physiologie ou recherche
d’indicateurs de référence

13. 13
Alors, qu’est-ce qui
a changé ?

14. 14
Pratiques de soins prénatals
Pratiques non recommandées
 Approche à hauts risques
 Mesure prénatale routinière
 Taille maternelle pour dépister la
disproportion céphalopelvienne
 Déterminer la position fœtale avant
36 semaines
 Vérifier la présence d’œdème à la
cheville pour détecter la
prééclampsie
 Rester alitée en cas de menace
d’avortement, jumeaux sans
complications, prééclampsie
légère
 Version céphalique externe avant
37 semaines
Pratiques recommandées
 Conseils pour la préparation à
l’accouchement
 Planifier les préparations en cas de
complications
 Apport complémentaire en fer et
folate
 Vaccination antitétanique
 Fréquence moins élevée des visites
prénatales par prestataire qualifié
pour maintenir une santé normale
et détecter les complications
 Dans certains groupes
 Apport complémentaire en iode dans
les régions avec graves carences en
iode
 Traitement préventif intermittent
pour le paludisme
 Version céphalique externe à terme

15. 15
Prise en charge de l’HTA pendant la
grossesse
Option de traitement Statut des données scientifiques
Rester alitée (à la maison ou à l’hôpital) Rien ne vient le prouver
Médicament anti-hypertenseur pour
hypertension sévère (bêtabloquants
et méthyldopa).
A fait ses preuves. Évite de faire augmenter
encore davantage la tension artérielle. Diminue le
nombre d’hospitalisations, d’avortements
spontanés et d’urgences.
Utilisation d’agents antiplaquettes
(aspirine) pour prévenir la
prééclampsie et le retard de
croissance intra-utérin (RCIU).
Les premiers résultats semblent prometteurs
mais des études plus importantes ne le sont pas.
Anticonvulsivants pour prévenir
l’éclampsie.
Aucun avantage d’après les faits actuels. Des
études multicentriques sont en cours.
Diurétiques. Rien ne prouve clairement leur effet bénéfique.
Peuvent être nuisibles.

16. 16
Meilleures pratiques
Travail et accouchement1
 Utiliser des méthodes non invasives, non
pharmacologiques de soulagement de la douleur
pendant le travail (massage, techniques de relaxation,
etc.)
 Utilise moins d’analgésie RP 0,68 (IC 0,58–0,79)
 Moins d’accouchements vaginaux avec intervention
chirurgicale RP 0,73 (95% IC 0,62–0,88)
 Moins de dépression du post-partum à 6 semaines RP 0,12 (IC
0,04–0,33)
 Donner des liquides par voie orale tout au long du
travail et de l’accouchement
Neilson 1998.

17. 17
Meilleures pratiques
Travail et accouchement2
 La mère doit choisir la position et le mouvement
qui lui conviennent lors du travail et de
l'accouchement
 Encourager toute position non couchée sur le dos:
 Couchée de côté
 Accroupie
 Sur les mains et les genoux
 A demi-assise
 Assise

18. 18
Meilleures pratiques
Travail et accouchement3
 Donner à la femme autant d’information et
d’explication qu’elle le souhaite
 Faciliter une bonne communication entre les
prestataires de soins, la femme et ses
accompagnateurs
 Un soutien continu empathique et physique est associé
à un travail plus court, moins de médicaments et
d’analgésie épidurale, et moins d’accouchements par
intervention chirurgicale
OMS 1999.

19. 19
Meilleures pratiques
Travail et accouchement4
 Prise en charge active du troisième stade
du travail (diminution des pertes de sang après
l’accouchement)
 Examen routinier du placenta et des membranes
 22% des décès maternels causés par rétention du placenta
 Examen systématique du vagin et du périnée pour
rechercher des lacérations et des déchirures
 Prophylaxie antibiotique pour les femmes subissant
une césarienne (diminue la morbidité infectieuse
post-opératoire)

20. 20
Meilleures pratiques
Post-partum
 Suivi et surveillance étroits pendant les 6
premières heures du post-partum
 Paramètres:

Tension artérielle, pouls, saignement vaginal,
dureté de l'utérus
 Durée:

Toutes les 15 minutes pendant 2 heures

Toutes les 30 minutes pendant 1 heure

Toutes les heures pendant 3 heures

21. 21
Pratiques nuisibles ou dont
l’efficacité n’est pas prouvée

22. 22
Routines nuisibles
 Utilisation du lavement : Désagréable, peut endommager
les intestins, ne change pas la durée du travail,
incidence d’infection néonatale ou d’infection d’une plaie
périnatale
 Raser le pubis : Désagréable quand les poils repoussent,
ne diminue pas les infections, peut augmenter la
transmission du VIH et de l'hépatite
 Lavage de l’utérus après l’accouchement : Peut être
cause d’infection, de traumatisme mécanique ou de choc
 Exploration manuelle de l’utérus après l’accouchement
Nielson 1998; OMS 1999.

23. 23
Interventions nuisibles
 Administration d’ocytocine à n’importe quel
moment avant l’accouchement, de sorte à ce
que l’effet ne puisse pas être contrôlé
 Efforts soutenus pour pousser pendant le
second stade du travail
 Massage et étirement du périnée pendant le
second stade du travail (pas de faits à l’appui)
 Pression sur l’utérus pendant le travail
Eason et al 2000.

24. 24
Pratiques inadéquates
 Limiter les liquides et les aliments pendant le travail
 Perfusion intraveineuse régulière au moment du travail
 Examens vaginaux répétés ou fréquents, surtout par
plus d’un prestataire
 Déplacer de manière routinière la femme en travail dans
une pièce différente dès le début du second stade
 Encourager la femme à pousser quand on a diagnostiqué
une dilatation complète ou presque complète du col,
avant que la femme ne sente l’envie de pousser
Nielson 1998; Ludka and Roberts 1993.

25. 25
Formes de soins dont l’efficacité
n’est pas connue
• Prophylaxie antibiotique pour avortement incomplet
sans complications en vue de diminuer les
complications liées à l’avortement
• Traitement par anticonvulsivants pour les femmes
avec prééclampsie, prévention de l’éclampsie
• Mesures régulières de la hauteur symphysio-
fundique (HU) pendant la grossesse pour aider à
détecter le RCIU
• Application antiseptique ou antibiotique topique sur
le cordon ombilical pour prévenir la septicémie et
autres maladies chez le nouveau-né

26. 26
Formes de soins qui risquent
d’être nuisibles
 Épisiotomie systématique pour prévenir les déchirures
périnéales et vaginales
 Extraction par forceps au lieu de la ventouse
obstétricale lors de l’accouchement par voie basse avec
assistance lorsque les deux peuvent être utilisées
 Utilisation de diazépam ou phénytoïne pour prévenir
d’autres convulsions chez des femmes souffrant
d’éclampsie lorsque du sulfate de magnésium est
disponible

27. 27
Assistance
qualifiée à
l’accouchement
Réduction de la
mortalité
maternelle et
néonatale
Soins
Obstétricaux et
Néonatals
d’Urgence
Meilleures
pratiques

28. 28
Conclusion
 La médecine basée sur les faits devrait
être utilisée comme une norme de soins
 Les nouvelles données devraient faire
l’objet d’une évaluation critique pour
déterminer s’il faut changer les normes

29. Récapitulatif

30. 30
Ampoule grillée,
 Citez deux pratiques obstétricales
nuisibles ou dont l’efficacité n’est pas
prouvée !

31. 31
Ham’s
 Citez deux meilleures pratiques
obstétricales que vous avez retenu !

32. 32
Références1
AbouZahr C and T Wardlaw. 2001. Maternal Mortality in 1995:
Estimates Developed by WHO, UNICEF, UNFPA. Organisation
mondiale de la Santé (OMS): Genève.
Duley L et D Henderson-Smart. 2000. Magnesium sulphate
versus diazepam for eclampsia (Cochrane Review), in The
Cochrane Library. Issue 4. Update Software: Oxford.
Maine D. 1999. What's So Special about Maternal Mortality?, in
Safe Motherhood Initiatives: Critical Issues. Berer M et al (eds).
Blackwell Science Limited: Londres.
Prendiville et al. 1988. The Bristol third stage trial: Active versus
physiological management of the third stage of labor. BMJ 297:
1295–1300.

33. 33
Références2
Rogers J et al. 1998. Active versus expectant management
of third stage of labour: The Hinchingbrooke randomised
controlled trial. Lancet 351 (9104): 693–699.
Sadik N. 1997. Reproductive health/family planning and the
health of infants, girls and women. Indian J Pediatr 64(6): 739–
744.
OMS. 1999. Care in Normal Birth: A Practical Guide. Report of a
Technical Working Group. OMS: Genève.
OMS 1998. Pospartum Care of the Mother and Newborn:
A Practical Guide. Report of a Technical Working Group.
OMS: Genève.