Стетоскоп очень простой инструмент. Однако что должен сделать кардиолог для того, чтобы извлечь при аускультации сердца всю информацию?

1. Аускультация сердца:
как услышать все?
Подробная инструкция
о том, как себя вести
со стетоскопом и
пациентом.
Шпак Я.В., phonocardio.com

2. Мой первый опыт
аускультации драматичен

3. И всех, кто собирается подойти к
пациенту впервые со стетоскопом
ждет одно и то же:

4. РАСТЕРЯННОСТЬ

5. Что делать?

6. Ответ простой:

7. При аускультации нужно
получить определенную
информацию посредством
определенных действий.

8. Сделать это можно по
разному, НО

9. желательно сделать меньше, а
информацию получить всю.

10. Проблему решает
простая Система

11. Конечно Вы вольны слушать
сердце так, как Вам будет
удобнее

12. Но Система дает
наилучший результат

13. Система гарантирует (ну-у-у,
почти гарантирует), что Вы услышите
все, что только может быть
услышано

14. с наименьшими затратами
времени и труда

15. Вам покажется, что
выполнение условий
Системы отнимет слишком
много времени

16. Но все, что будет описано тут, отнимет
в большинстве случаев минуты 3-5
при обследовании одного пациента

17. В начале, конечно,
больше

18. Но ведь и
эхокардиография
занимает времени
не мало

19. АУСКУЛЬТАЦИЯ ПО ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ МОЩИ СОПОСТАВИМА С
ЭХОКАРДИОГРАФИЕЙ

20. Значит, стоит
потратить несколько минут

21. И НЕ ЗАВИСЕТЬ ОТ ЭХОКАРДИОГРАФИИ

22. А ПАЦИЕНТ БУДЕТ ТОЛЬКО РАД, ЧТО ЕГО ТАК ДОЛГО СЛУШАЛИ

23. Итак, СИСТЕМА

24. Весь процесс аускультации
сердца имеет две стороны:
✓ внешнюю
✓ и внутреннюю

25. Внешняя: это то,
что мы делаем
со стетоскопом
и пациентом.
Это видно всем
окружающим.

26. Внутренняя: то,
что происходит
у нас в голове
в это время.
Этого никто не
видит.

27. Итак, ВНЕШНЯЯ СТОРОНА. Это:
✓В каком положении находится пациент при
аускультации.
✓К какой точке мы прикладываем стетоскоп и
как (воронкой/мембраной).
✓Оптимальная последовательность действий,
приводящая к наилучшему результату.

28. Пациент должен быть
обследован в положении:
✓лежа на спине
✓лежа на левом боку
✓сидя
✓и стоя

29. Желательно так же в положении
сидя на корточках и снова стоя
сразу после перехода в
вертикальное положение. Это
ценно для диагностики пролапса митрального
клапана и гипертрофической обструктивной кардиомиопатии.

30. СЛИШКОМ СЛОЖНО!

31. Это поначалу. На практике сложно тогда,
когда первичные клинические данные не
собраны в нужном объеме. Этот дефицит
не компенсируется ничем. И никогда.

32. И тогда начинаются
настоящие сложности.

33. А пока повторю:

34. Пациент должен быть
обследован в положении:
✓лежа на спине
✓лежа на левом боку
✓сидя
✓и стоя

35. Выслушивание в каждом положении имеет
свои особенности
Все, что будет дальше, проще, чем чтение последнего слова

36. Начало
аускультации:
пациент лежит
на спине,
стетоскоп расположить в
точке Боткина

37. В точке Боткина слышна
большая часть всего звукового
потока, который генерирует сердце

38. Иногда этого достаточно для формирования
диагностической гипотезы.

39. Тогда мы можем провести аускультацию в
сокращенном виде, целенаправленно
проводя поиск подтверждающих или
опровергающих гипотезу симптомов.

40. НО это со временем,
когда накопится опыт

41. А ПОКА все нужно делать в
соответствии с СИСТЕМОЙ

42. После точки
Боткина стетоскоп
ставится в
аортальную точку
и шажками в 3-4 см
передвигается по маршруту
пульмональная точка, точка
Боткина, трикуспидальная
точка, верхушка сердца

43. Далее переносим
стетоскоп сразу в точку,
симметричную точке
Боткина справа от
грудины
Это имеет значение для
диагностики аневризмы
восходящей аорты

44. Далее в точку над
рукояткой грудины
в яремной ямке
Так не пропустим
аортальный стеноз

45. Далее над правой и левой
сонными артериями
(скорее не над конкретным
отделом, а над той
областью, где контакт
головки стетоскопа с
кожей будет наилучший)
Так не упустим стеноз
сонных артерий и
аортальный стеноз

46. Далее под
левую
ключицу
Так не пропустим
открытый артериальный
проток

47. Далее сразу над
эпигастрием и
мезогастрием
Это имеет значение для
диагностики стенозов
ветвей брюшной аорты

48. Теперь пациент поворачивается
НА ЛЕВЫЙ БОК

49. Обязательно
пальпируем
верхушечный толчок и
проводим в этом месте
аускультацию

50. ТАК ЖЕ СЛУШАЕМ В ТОЧКЕ БОТКИНА И ТОЧКЕ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА

51. ТОЛЬКО В ПОЛОЖЕНИИ НА ЛЕВОМ БОКУ НАМ ОБЯЗАТЕЛЬНО НУЖНО
ИСПОЛЬЗОВАТЬ И МЕМБРАНУ И ВОРОНКУ ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ КАЖДОЙ ТОЧКИ

52. При аускультации во
всех остальных
положениях достаточно
использовать только
мембрану стетоскопа

53. Далее пациент
САДИТСЯ

54. Вдоль левого края грудины
ищем место наилучшего
звучания второго тона и
оцениваем его
расщепление
Об этой важнейшей тонкости
позже и не в этой презентации

55. Далее пациент встаеТ

56. Просим пациента сделать
выдох, задержать дыхание
и наклониться вперед.
В точке Боткина, а так же правее
грудины симметрично точке Боткина
ищем раннедиастолический шум
аортальной недостаточности.
Используем мембрану стетоскопа,
плотно прижатую к грудной клетке.
Так плотно, чтобы на коже остался
вдавленный отпечаток
(не на всю жизнь!)

57. Далее пациент
присаживаетя
на корточки
Слушаем в точке Боткина и
на верхушке через
мембрану, ищем
систолический шум.

58. Далее пациент
снова занимает
вертикальное
положение,
а мы слушаем через
мембрану на верхушке
сердца и в точке Боткина,
ищем систолический шум.

59. Это все.
Тот, кто будет смотреть за нами со
стороны, не увидит больше ничего.

60. ВНУТРЕННЯЯ СТОРОНА
ЭТО ТО, ЧТО ДОЛЖНО ПРОИСХОДИТЬ В ВАШЕЙ ГОЛОВЕ В ТО ВРЕМЯ, КОГДА ВЫ ДЕЛАЕТЕ ТО, О ЧЕМ ТОЛЬКО ЧТО ПРОЧЛИ.

61. ВСЕ ЭТО ВРЕМЯ ПОСРЕДСТВОМ ОПИСАННЫХ ВЫШЕ ДЕЙСТВИЙ ВЫ ПОЛУЧАЛИ НЕУПОРЯДОЧЕННЫЙ ЗВУКОВОЙ
ПОТОК, В КОТОРОМ "ЗАШИФРОВАНО" УДИВИТЕЛЬНО МНОГО ИНФОРМАЦИИ О СЕРДЦЕ ВАШЕГО ПАЦИЕНТА

62. НЕОБХОДИМО ЭТОТ ЗВУКОВОЙ ПОТОК ПРОАНАЛИЗИРОВАТЬ, РАЗЛОЖИВ НА
СОСТАВЛЯЮЩИЕ, И ИНТЕРПРЕТИРОВАТЬ

63. В результате мы получаем
представление о структуре и
функции сердца, которое мы слушали

64. Но мы ничего не поймем,
воспринимая звучание сердца в
общем

65. КАЖДЫЙ ЗВУК, СОСТАВЛЯЮЩИЙ ЭТОТ СПЕКТР, ДОЛЖЕН БЫТЬ ВЫДЕЛЕН И ПРОАНАЛИЗИРОВАН

66. ВО ВРЕМЯ АНАЛИЗА ОТДЕЛЬНОГО ВЫДЕЛЕННОГО ЗВУКА МЫ ДОЛЖНЫ СКОНЦЕНТРИРОВАТЬСЯ
ТОЛЬКО НА НЕМ, А ВСЕ ОСТАЛЬНОЕ ИСКЛЮЧИТЬ ИЗ ВОСПРИЯТИЯ
Как тут мы сфокусировались на
расщепленном втором тоне

67. В КАКУЮ БЫ ТОЧКУ МУ НЕ ПОСТАВИЛИ ГОЛОВКУ СТЕТОСКОПА, МЫ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНО
ДОЛЖНЫ СКОНЦЕНТРИРОВАТЬСЯ СНАЧАЛА НА ПЕРВОМ ТОНЕ

68. ПОТОМ НА ВТОРОМ

69. ПОТОМ ПОИСКАТЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ТОНЫ И ШУМЫ В СИСТОЛУ

70. ПОТОМ ПОИСКАТЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ТОНЫ И ШУМЫ В ДИАСТОЛУ

71. ТАК МЫ ПРОСКАНИРОВАЛИ ВЕСЬ СЕРДЕЧНЫЙ ЦИКЛ И НИЧЕГО НЕ УПУСТИЛИ
К слову, тут картина митрального стеноза с тоном
открытия митрального клапана в раннюю диастолу и
низкочастотным диастолическим шумом с
пресистолическим усилениемплюс громкий
первый тон
плюс аортальный
систолический шум изгнания
(аортальный стеноз?)

72. Не забудьте!

73. Что в каждой точке мы сканируем звук
во всем частотном диапазоне от низких до
высокихчастот

74. Поначалу понадобится глубокая
концентрация внимания для
того, чтобы все это сделать

75. Это кажется сложным
(я понимаю)...

76. Но после небольшой практики
этот процесс будет происходить
автоматически и мгнов е н н о

77. И ничего пропущено
не будет

78. Не пренебрегайте
графической
фиксацией того,
что слышите. Это
значительно
увеличит
эффективность
аускультации

79. Для слайдов были
использованы:
✓Копии рисунков Леонардо Да Винчи
✓Кадры из фильма «Сокровища Агры», режисер
и сценарист Игорь Масленников, СССР, 1983
год