2. CONTENIDO
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FACULTAD DE SALUD
ESCUELA DE MEDICINA
FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS
• Anatomía de los genitales externos masculinos
• Fimosis
• Parafimosis
• Hipospadias
3. ANATOMIA DE LOS GENITALES EXTERNOS MASCULINOS
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El triangulo urogenital es la
mitad anterior del periné.
Limitado:
• Lateralmente por la rama
isquipúbica
• Posteriormente por una
línea entre las
tuberosidades isquiáticas
• Anteriormente por la sínfisis
púbica
FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS
Drake, R., Vogl, W., Mitchell, A. and Gray. (2015). Anatomía para estudiantes. Ámsterdam: Elsevier.
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El triangulo urogenital está reforzado
por una fuerte plataforma
fibromuscular de sostén:
La membrana perineal que además
delimita el espacio perineal profundo
y el espacio perineal superficial
En el espacio perineal superficial se
encuentran los tejidos eréctiles del
pene y los músculos relacionados
ANATOMIA DE LOS GENITALES EXTERNOS MASCULINOS
FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS
Drake, R., Vogl, W., Mitchell, A. and Gray. (2015). Anatomía para estudiantes. Ámsterdam: Elsevier.
5. ANATOMIA DE LOS GENITALES EXTERNOS MASCULINOS
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El pene está compuesto por
dos cuerpos cavernosos y un
cuerpo esponjoso que
contiene la uretra
La parte insertada es la raíz
y se compone de dos pilares
y un bulbo
La parte libre es el cuerpo
FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS
Drake, R., Vogl, W., Mitchell, A. and Gray. (2015). Anatomía para estudiantes. Ámsterdam: Elsevier.
6. ANATOMIA DE LOS GENITALES EXTERNOS MASCULINOS
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En relación con la raíz del
pena se encuentran los
músculos del espacio
perineal superficial
• Músculo isquiocavernoso
• Músculo bulboesponjoso
• Músculo transverso
superficial del periné
FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS
Drake, R., Vogl, W., Mitchell, A. and Gray. (2015). Anatomía para estudiantes. Ámsterdam: Elsevier.
7. ANATOMIA DE LOS GENITALES EXTERNOS MASCULINOS
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FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS
Drake, R., Vogl, W., Mitchell, A. and Gray. (2015). Anatomía para estudiantes. Ámsterdam: Elsevier.
8. FIMOSIS
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Es la estrechez prepucial que
determina la incapacidad o dificultad
para retraer el prepucio por detrás del
surco balanoprepucial y descubrir
totalmente el glande
Al nacimiento la separación entre las
capas epiteliales del glande y el
prepucio es incompleta
FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS
Salazar, SD. Fimosis y Parafimosis. Rev Med Cos Cen 2010; 67 (595)
9. FIMOSIS
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Sólo el 4% de los neonatos tienen un prepucio retráctil
Durante los primeros años la producción de smegma, las erecciones y el
crecimiento peneano resuelven la fimosis de forma espontanea
A los tres años el 80% de los niños tienen prepucio retráctil
A los 17 años de edad el 99% de los varones pueden retraer su prepucio
normalmente
FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS
Uribe R, F. and Arango Rave, M. (2006). Cirugia pediatrica. Medellín: Editorial Universidad de Antioquia.
10. FIMOSIS
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Clasificación de la fimosis según Kayaba et al
FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS
Salazar, SD. Fimosis y Parafimosis. Rev Med Cos Cen 2010; 67 (595)
11. FIMOSIS
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No se recomienda la circuncisión de rutina en el neonato
Nivel de evidencia III
No se recomienda la circuncisión como profilaxis de la infección urinaria
Nivel de evidencia III
No se recomienda la circuncisión como método para prevenir ETS
Nivel de evidencia I
Aunque hay evidencia que sugiere que el CA de pene es más frecuente en personas
no circuncidadas, la baja incidencia de este CA no justifica la circuncisión de rutina
Nivel de evidencia II
FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS
Jaime Francisco Pérez Niño y Cols. Enfoque Diagnóstico y Manejo del Niño con Fimosis. 2003. Sociedad Colombiana de Urología
12. FIMOSIS
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En el tratamiento conservador de la fimosis puede utilizarse esteroides tópicos
al 0.1% o 0.05% dos veces al día durante 20-30 días. Este esquema no ha
demostrado efectos adversos ni aumento en los niveles séricos de esteroides
Recomendación A
Calidad de la evidencia I
FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS
Guía clínica sobre urología pediátrica. 2009. European Society for Paediatric Urology
13. FIMOSIS
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Indicaciones para la circuncisión:
Fimosis secundaria: Con signos de
cicatrización
i.e. Balanitis xerótica obliterante
Fimosis primaria: En casos de
balanopostitis recurrente o infecciones
urinarias recurrentes en pacientes con
anomalías de la vía urinaria
FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS
Guía clínica sobre urología pediátrica. 2009. European Society for Paediatric Urology
14. FIMOSIS
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Contraindicaciones para la circuncisión
• Coagulopatias
• Infección local aguda
• Anomalías congénitas del pene
(hipospadias o pene oculto)
FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS
Guía clínica sobre urología pediátrica. 2009. European Society for Paediatric Urology
15. PARAFIMOSIS
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Urgencia urológica que ocurre
cuando se retrae el prepucio por
detrás del glande, hasta la corona y
es imposible regresarlo a su
posición original.
FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS
Salazar, SD. Fimosis y Parafimosis. Rev Med Cos Cen 2010; 67 (595)
16. PARAFIMOSIS
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El prepucio retraido forma un anillo de
constricción que limita el retorno
venoso y linfático desde el glande y el
prepucio, lo que produce edema
progresivo y puede en últimas
comprometer la irrigación arterial y
causar necrosis distal del pene
FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS
Hina Z Ghory, Gil Z Shlamovitz. Phimosis and Paraphimosis: Practice Essentials, Epidemiology, Patient Education. 2017. https://emedicine.medscape.com/article/777539-overview
17. PARAFIMOSIS
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Población de presentación frecuente:
• Niños con fimosis en los cuales se ha realizado una retracción indebida del
prepucio
• Niños en los cuales no se realiza reducción del prepucio a su posición inicial
luego de la micción, el aseo o el examen físico
• Adolescentes o adultos en el contexto de actividad sexual vigorosa
• Pacientes con cateterización permanente en los cuales el prepucio no se
reduce a la posición inicial luego de un cambio de catéter o proceso de
higiene
FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS
Castagnetti M, Leonard M, Guerra L, Esposito C, Cimador M. Benign penile skin anomalies in children: a primer for pediatricians. World J Pediatr. 2015
18. PARAFIMOSIS
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Principios del manejo médico
• Técnica de reducción de edema con hielo
• Sedación del paciente
• Bloqueo regional anestésico
• Técnica de descompresión con aguja
• Reducción manual
• Técnica de reducción con pinzas Babcock
FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS
Kessler CS, Bauml J. Non-traumatic urologic emergencies in men: a clinical review. West J Emerg Med. 2009 Nov. 10(4):281-7.
19. PARAFIMOSIS
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Reducción del edema con técnica de guante de hielo
FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS
https://emedicine.medscape.com/article/143885-overview#a7
20. PARAFIMOSIS
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La reducción de la parafimosis es un procedimiento doloroso.
Suministre sedación y anestesia local al paciente
Sedación:
Midazolam: Diluir en DAD5% para obtener concentración 1mg/mL.
Dosis: 0.05mg/Kg IV, infusión lenta en 2 minutos.
Inicio de acción: 2 min. Duración efecto: 30 – 60 min
Esperar 3 minutos y valorar estado de sedación. Si requiere repetir dosis
suministre el 25% de la dosis inicial
No superar 2.5mg/dosis
No superar 6mg de dosis acumulada total
Antidoto: Flumazenil dosis 0.01mg/Kg IV hasta 0.2mg
FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS
https://reference.medscape.com/drug/versed-midazolam-342907
21. PARAFIMOSIS
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Bloqueo anestésico en pene: No Usar Vasoconstrictor
FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS
https://emedicine.medscape.com/article/81077-overview#a9
22. PARAFIMOSIS
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PASOS COMUNES A LAS DIFERENTES TÉCNICAS DE REDUCCIÓN
a) Aplique lidocaína tópica en el pene, deje actuar por 10 minutos
b) Limpie la lidocaína tópica
c) Aplique solución antiséptica al pene, escroto y muslos
d) Ubique compresas estériles alrededor del pene para crear un campo estéril
e) Si no ha logrado un efecto anestésico óptimo con el gel, realice un bloqueo
regional del pene con lidocaína al 1%
FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS
https://emedicine.medscape.com/article/143885-overview#a7
23. PARAFIMOSIS
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Técnica de descompresión por punción
con aguja
Luego de aplicar el bloqueo regional
realice múltiples punciones en toda la
circunferencia con una aguja 18 – 20G
en el prepucio edematizado. Envuelva
la zona en gasas y aplique presión por
5 -10 minutos para facilitar la salida de
líquido y la reducción del edema
FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS
https://emedicine.medscape.com/article/143885-overview#a7
24. PARAFIMOSIS
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Técnica de reducción manual
Luego de aplicar el bloqueo anestésico,
aplique presión como se muestra en la
imagen sobre el glande y el prepucio
edematizado, la comprensión en
dirección de distal a proximal para
reducir el edema. La presión se
mantiene por 5-10 minutos
FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS
https://emedicine.medscape.com/article/143885-overview#a7
25. PARAFIMOSIS
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Técnica de reducción manual
Después de reducir el edema, ubique
ambos pulgares a cada lado del meato
urinario y los dedos índice y medio
proximales al anillo fimótico.
FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS
https://emedicine.medscape.com/article/143885-overview#a7
26. PARAFIMOSIS
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Técnica de reducción manual
Aplique una presión continua sobre el
anillo hasta desplazarlo sobre el glande
FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS
https://emedicine.medscape.com/article/143885-overview#a7
27. PARAFIMOSIS
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Técnica de reducción con pinza Babcock
FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS
https://emedicine.medscape.com/article/143885-overview#a7
28. PARAFIMOSIS
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Una parafimosis adecuadamente reducida luce
como un pene no circuncidado
• El edema residual debe resolver en pocos días
• Observe al paciente hasta comprobar la micción
• Las laceraciones en la piel se suturan con material
absorbible
• Refiera a un especialista para evaluar necesidad
de una circuncisión en un segundo tiempo
• Las técnicas anteriormente descritas no aplican
en caso de necrosis distal o presencia de ulceras
FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS
https://emedicine.medscape.com/article/143885-overview#a7
29. PARAFIMOSIS
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Manejo quirúrgico
Se realiza una incisión longitudinal de 1-2
cm sobre el anillo fimótico, entre dos
pinzas de hemostasia.
El prepucio es entonces reducido sobre el
glande y los bordes libres se suturan con
nylon 4/0
FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS
https://emedicine.medscape.com/article/777539-treatment
30. PARAFIMOSIS
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Complicaciones
• Gangrena del glande y amputación
• El trauma del prepucio durante la reducción de una fimosis puede llevar a la
formación de tejido cicatrizal y fimosis en el 30% de los pacientes
FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS
Little B, White M. Treatment options for paraphimosis. Int J Clin Pract. 2005 May. 59(5):591-3
Hinweis der Redaktion
La base del cuerpo está sostenida por dos ligamento: El ligamento suspensorio del pene que se fija a la sínfisis púbica. Y el ligamento fundiforme del pene que se fija a la línea alba de la pared abdominal anterior
Los dos músculos isquiocavernosos cubren los pilares del pene y del clítoris. Se insertan en el borde medial de la tuberosidad isquiática y en la rama isquiática correspondiente y se continúan hacia adelante para insertarse en las superficies laterales del pilar correspondiente.
Los dos músculos bulboesponjosos están relacionados con la parte insertada del cuerpo esponjoso. Se unen en la línea en un rafé que se inserta en su extremo posterior en el centro tendinoso del periné
Los dos músculos transverso superficial del periné siguen el borde posterior de la membrana perineal y ayudan a estabilizar el centro tendinoso del periné
En la anatomía externa debe distinguirse el cuerpo del pene, el escroto, el rafé del escroto, el prepucio, el glande, la corona del glande, el frenillo del glande y el orificio externo de la uretra
La separación incompleta de las capas epiteliales indica que las adherencias balanopostales al nacimiento son normales (balano=glande, posta=Glande)
Smegma: Descamación celular con secreción sebácea
Tipo I: Leve retracción sin que sea vea el glandeTipo II: Exposición del meato uretral
Tipo III: Exposición del glande hasta la parte media
Tipo IV: Exposición del glande hasta la corona
Tipo V: Exposición fácil de todo el glande
Las complicaciones de la curcuncisión se presentan en el 2 al 10% de los casos. Siendo las más frecuentes hemorragia, infección, puentes cutáneos, quistes de inclusión y amputación parcial del glande
LLENE UN GUANTE CON HIELO TRITURADO Y AGUA. SAQUE EL AIRE REMANENTE Y CIERRE EL GUANTE. INTRODUZCA EL PENE POR LA INVAGINACIÓN DEL DEDO PULGAR APLICANDO PRESION POR 10 MINUTOS. ESTO DISMINUIRÁ EL EDEMA. PUEDE COMPLEMENTAR ESTE PROCEDIMIENTO CON LA TECNICA DE REDUCCIÓN OSMOTICA, ENVOLVIENDO EL PENE EN UNA COMPRESA HUMEDA CON DAD AL 50%. EL EFECTO OSMOTICO TAMBIEN FAVORECERÁ LA DISMINUCIÓN DEL EDEMA
NO UTILIZAR VASOCONSTRICTOR
USAR COMO PUNTO DE REFERENCIA LA VENA DORSAL SUPERFICIAL DEL PENE
USAR LIDOCAINA AL 1%
RECUERDE QUE LA DOSIS MÁXIMA DE LIDOCAINA ES 4MG/KG HASTA 300MG
LA INTOXICACIÓN POR ANESTESICOS LOCALES ES UNA COMPLICACION GRAVE, ASOCIADA A CONVULSIONES, ARRITMIAS E HIPOTENSION
8 a 12 punciones son suficientes. La aguja calibre 20 tiene un diámetro aproximado de 1mm. Las agujas en exceso finas no permitirán la salida de liquido y no se producirá reducción del edema
8 a 12 punciones son suficientes. La aguja calibre 20 tiene un diámetro aproximado de 1mm. Las agujas en exceso finas no permitirán la salida de liquido y no se producirá reducción del edema
8 a 12 punciones son suficientes. La aguja calibre 20 tiene un diámetro aproximado de 1mm. Las agujas en exceso finas no permitirán la salida de liquido y no se producirá reducción del edema
8 a 12 punciones son suficientes. La aguja calibre 20 tiene un diámetro aproximado de 1mm. Las agujas en exceso finas no permitirán la salida de liquido y no se producirá reducción del edema