1) O documento discute planos de saúde no Brasil, incluindo dados sobre o setor, principais problemas reclamados, tipos de contratos e regras sobre coberturas e carências. 2) É destacado que o setor de planos de saúde é o mais reclamado no Idec há 11 anos, principalmente por reajustes abusivos e negativas de cobertura. 3) Existem diferentes tipos de contratos como individuais, coletivos e antigos, sendo que estes últimos ainda representam uma parte significativa dos usuários e estão suje

1. Planos de saúde
Juliana Ferreira

2. Sobre o Idec
O Idec - Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor, é uma
organização não-governamental brasileira que atua para
representar a voz do consumidor e defender os seus direitos.
Criado em 1987, desde sua fundação o Idec não aceita recursos de
governos e empresas. Seu trabalho é mantido principalmente
através da contribuição de associados que garantem a
independência da organização e o compromisso com os interesses
coletivos.

3. Sobre o Idec

4. Sobre o Idec

5. DADOS DO SETOR (ANS, junho/2011)
Usuários:
- 46,6 milhões de beneficiários em planos de assistência
médica
- 15,3 milhões de beneficiários em planos de assistência
exclusivamente odontológicos
Total: 61,9 beneficiários
Concentração de mercado:
- 11 operadoras possuem 31% dos beneficiários
- diminuição de operadoras
2000: 2.639 operadoras
2011: 1.628 operadoras

6. CONTEXTUALIZAÇÃO DO SETOR
• O setor de planos de saúde é o mais reclamado no Idec
há 11 anos
• Principais problemas reclamados:
- reajustes abusivos
- negativas de cobertura (cirurgias, exames, insumos
etc.)
- Outros: demora no atendimento; adaptação/migração
de contratos antigos

7. O que é plano de saúde?
Para efeitos de aplicação da Lei 9.656/98 (Lei de Planos de
Saúde), não se faz distinção entre os serviços prestados
por seguradoras, medicinas de grupo, cooperativas ou
autogestões.
TODAS SÃO PLANOS DE SAÚDE

8. Contrato antigo x contrato novo
Contrato novo: assinado a partir de 2 de
janeiro de 1999, data em que entrou em
vigor a Lei de Planos de Saúde (Lei nº
9.656/98).
Contrato antigo: assinado até dezembro
de 1998, antes da regulamentação do
setor.
Contrato adaptado: contratos antigos que
foram adaptados às disposições da Lei nº
9.656/98.

9. OMISSÃO REGULATÓRIA
contratos antigos
- junho/2011: 8,4 milhões de pessoas
- 13,6% dos usuários (18% se excluídos planos
exclusivamente odontológicos)
• Reajustes
• Cláusulas abusivas
- não incorporação do CDC na regulamentação da ANS
- decisões judiciais favoráveis aos consumidores

10. Plano coletivo x Plano
individual/familiar
Contrato individual/familiar: plano contratado
diretamente na operadora por uma única pessoa
com ou sem dependentes.
Contrato coletivo: plano contratado por uma
pessoa jurídica em benefício de pessoas físicas a
ela vinculadas na condição de empregados,
associados ou sindicalizados.
Contrato coletivo por adesão: plano intermediado
por sindicatos e associações.
Contrato coletivo empresarial: plano
intermediado pelo empregador.

12. OMISSÃO REGULATÓRIA
contratos coletivos
• Planos intermediados por pessoas jurídicas
(associações, sindicatos, empregadores)
- 75,7% em 2011
- 34,9% em 2000
• Fuga da regulamentação
- seguradoras não fazem mais contratos individuais
- rescisão unilateral
- reajustes (anual e por sinistralidade)

13. Coberturas assistenciais
Hospitalar - cobertura de internações hospitalares
Ambulatorial - cobertura de consultas médicas, exames e
demais tratamentos ambulatoriais
Obstetrícia - cobertura de parto, garantia de atendimento ao
recém-nascido por 30 dias e permissão de inscrição de recém-
nascido ou adotado no plano sem carências
Plano referência = hospitalar + ambulatorial + obstetrícia

14. PRINCIPAIS DÚVIDAS

15. Quais os cuidados a tomar na contratação de plano de saúde?
1) Verificar se a operadora possui registro na ANS.
2) Verificar se a operadora está sob direção fiscal ou técnica, o que indica
que ela tem problemas administrativos e/ou financeiros (no site
www.ans.gov.br ou pelo telefone 0800-701 9656).
3) Ler o contrato antes de assiná-lo, exigir uma cópia e a lista atualizada
dos prestadores credenciados: médicos, hospitais e laboratórios (a
relação faz parte do contrato).
4) As informações e "promessas" do corretor obrigam a operadora a
cumpri-las. Peça para o corretor escrever os benefícios prometidos que
não constam do contrato.
5) Para avaliar o preço do plano e a adequação à sua necessidade e de
sua família, considerar: a cobertura assistencial (o que será atendido
pelo plano?); a abrangência geográfica (o plano é municipal, regional,
estadual, nacional ou internacional?); a rede credenciada/referenciada
(quais hospitais, laboratórios e consultórios médicos poderão ser
utilizados?).

16. Quais os cuidados a tomar na contratação de plano de saúde?
6) O contrato pode impor carências - prazo em que o consumidor não
pode acessar procedimentos como consultas, exames e cirurgias. Em
geral, o período menor é para consulta e exames mais simples. As
carências dos demais serviços são longas.
7) Levar em conta que a oferta de mais ou menos serviços também está
ligada ao tipo de plano contratado: referência, ambulatorial, hospitalar
ou hospitalar com obstetrícia.
8) Verifique se o plano oferecido é coletivo ou individual/familiar.
O plano pode rejeitar idoso ou pessoa com doença pré-existente?
Não. Por força da Constituição Federal, do Código de Defesa do
Consumidor e da Lei de Planos de Saúde.

17. Quais são os reajustes existentes e as regras aplicáveis?
Reajuste anual
Serve para atualizar o valor da mensalidade paga pelos
consumidores como contraprestação prevista nos contratos de
planos de saúde
Cláusula que prevê deve ser clara
Para contratos individuais novos a ANS fixa teto de reajuste
Reajuste por sinistralidade
modalidade de majoração da mensalidade de planos de saúde,
baseada no aumento de utilização do plano pelos consumidores
é abusivo por trazer desvantagem exagerada ao consumidor e
por permitir a variação de preço de maneira unilateral pela
operadora

18. Quais são os reajustes existentes e as regras aplicáveis?
Reajuste por faixa etária
é necessária a previsão expressa e clara no contrato quanto às faixas
etárias e os respectivos percentuais de aumento que incidirão em cada
faixa
Para os contratos assinados entre janeiro de 1999 e dezembro de
2003: 7 faixas etárias, último reajuste aos 70 anos e a variação de preço
entre a 1ª e a última faixa não pode ser superior a 500%
Para os contratos firmados a partir de 1º. de janeiro de 2004: 10 faixas
etárias, último reajuste aos 59 anos e a variação de preço entre a 1ª e a
última faixa não pode ser superior a 500%, com a limitação de que sendo
que a variação acumulada entre a 7ª e a 10ª faixa não poderá ser
superior à variação entre a 1ª e a 7ª faixas.
Se houver um percentual de aumento muito alto de uma só vez,
mesmo que previsto em contrato, tratar-se-á de uma cláusula contratual
abusiva

19. E os idosos?
Práticas abusivas
Recusa de contratação
Exigência de entrevista qualificada previamente à contratação
Não pagamento de comissão aos corretores
Aplicação de altos índices de reajuste por faixa etária nas
últimas faixas
Reajuste por faixa etária e Estatuto do Idoso
Proíbe aumento por faixa etária a partir dos 60 anos
Aplicabilidade imediata, inclusive aos contratos em curso –
norma de ordem pública

20. Quais são as carências permitidas?

24 horas de carência para urgências e emergências;

180 dias para consultas, exames, internações, cirurgias e demais casos.
Na prática, os contratos estabelecem prazos menores para consultas e
exames mais simples.

Partos têm carência de 300 dias, com exceção do parto prematuro. Este
caso será tratado como um procedimento de urgência e, portanto,
deverá ser coberto.

No caso das doenças e lesões preexistentes a carência para diversos
procedimentos está fixada em dois anos – Essa carência é chamada,
tecnicamente, de cobertura parcial temporária.

Está assegurada, com isenção de carência, a inscrição do filho natural
ou adotivo de titular de plano com cobertura obstétrica. Mas preste
atenção: a inclusão da criança tem que ocorrer no máximo 30 dias após
o nascimento ou a adoção. Porém, isso só será permitido depois do
cumprimento, pelo titular do plano, de carência de 300 dias para a
realização de parto.

Nos planos coletivos coletivos, há casos em que não se exige carência
ou elas são menores.

21. Quais são as carências permitidas?

22. Como funciona a portabilidade de carências?

É a possibilidade de mudar de plano sem cumprir novas carências

Condições para usufruir da portabilidade
1. Possuir contrato individual novo ou adaptado ou contrato coletivo por
adesão
2. Estar na operadora da qual se pretende sair por pelo menos dois anos.
Se o usuário descobriu que tem doença ou lesão preexistente depois que
assinou o primeiro contrato, o prazo sobe para três anos
3. Estar adimplente no plano do qual quer sair
4. Estar no mês de aniversário de contrato e nos 3 meses seguintes
5. Mudar para planos de saúde equivalentes ou inferiores ao plano de
saúde do qual o consumidor quer sair
Ficam de fora todos os contratos antigos (assinados antes de janeiro de
1999 e não adaptados) e os contratos coletivos empresariais. Ou seja, a
regra da portabilidade não vale para 78% dos contratos de planos de
saúde.

23. E as coberturas, como funcionam?
O que diz a lei?
- Lei de Planos de Saúde (Lei 9.656/98): Devem ser cobertas
todas as doenças reconhecidas pela OMS – Organização Mundial
de Saúde – portanto devem ser cobertos todos os procedimentos
necessários para o tratamento destas doenças
- CDC: é abusiva cláusula que restringe obrigações fundamentais
inerentes à natureza do contrato – cláusula contratual que exclua
coberturas de tratamentos necessários ao restabelecimento da
saúde é abusiva, viola a natureza do contrato, que é a assistência
à saúde.

24. E as coberturas, como funcionam?
Rol da ANS
- Lista de procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de
saúde – não pode ser entendimento como restritivo!
- Problemas:
Permanecem de fora transplantes de coração, fígado e pulmão
restringe as consultas com nutricionistas e terapeutas
ocupacionais a 12 sessões por ano; as de fonoaudiologia a 24 e
as de psicologia a 40 por ano.

25. E as coberturas, como funcionam?
Exclusões permitidas por lei
tratamento clínico ou cirúrgico experimental
procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem
como órteses e próteses para o mesmo fim
inseminação artificial
tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com
finalidade estética
fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados
fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar
fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados
ao ato cirúrgico
tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto
médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes
casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando
declarados pela autoridade competente

26. A Justiça e as negativas de coberturas
Nos conflitos entre usuários e operadoras de planos de
saúde julgados pelo STJ, é dada razão ao
usuário/consumidor na grande maioria dos casos
(82,1%)
89,47% dos casos dizem respeito à negativa ou
limitação de cobertura ou assistência médica.

27. O que fazer se meu plano descredencia prestador de serviço?

Para os contratos novos, assinados a partir de 1999, a Lei admite o
descredenciamento de um hospital, desde que o plano de saúde o
substitua por outro equivalente.

A mudança deve ser comunicada aos consumidores e à ANS com pelo
menos 30 dias de antecedência.

Se o consumidor estiver internado e o descredenciamento ocorrer por
vontade do plano de saúde, o hospital deverá manter a internação e a
operadora deverá arcar com as despesas até a alta hospitalar.

A legislação não trata do descredenciamento de outros serviços
oferecidos pelos planos novos, como laboratórios e médicos.

Da mesma forma, não há regra clara para nenhum tipo de
descredenciamento nos planos antigos.

A rede credenciada é parte integrante do contrato e deve ser mantida
obrigatoriamente, a não ser que haja uma situação excepcional. Nesta
hipótese, os consumidores deverão ser previamente avisados, com
substituição do profissional ou do estabelecimento por outro do mesmo
nível.

28. DEMORA NO ATENDIMENTO
A ANS limitou os prazos máximos que a operadora tem para garantir o
atendimento do consumidor através de seu plano de saúde, que são os
seguintes:
Consultas básicas (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e
obstetrícia): até 7 dias úteis;
Consultas nas demais especialidades médicas: até 14 dias úteis;
Consulta ou sessão com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo,
terapeuta ocupacional, fisioterapeuta: até 10 dias úteis;
Consulta ou procedimento com cirurgião-dentista: até 7 dias úteis;
Serviços de diagnósticos realizados por laboratórios de análises clínicas
em regime ambulatorial: até 3 dias úteis;
Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: até 10
úteis;
Procedimentos de alta complexidade (listados no rol de procedimentos
da ANS): até 21 dias úteis;
Atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 dias úteis;
Atendimento em regime de internação eletiva: até 21 dias úteis e
Procedimentos de urgência e emergência: imediato.

29. DEMORA NO ATENDIMENTO
A operadora não é obrigada a garantir o atendimento pelo prestador
específico escolhido pelo consumidor. Será considerado cumprido o
prazo com o acesso a qualquer prestador da rede assistencial, habilitado
para o atendimento, no município onde o beneficiário o demandar
Na hipótese de descumprimento dos prazos máximos estabelecidos
pela ANS, caso o consumidor seja a obrigado a arcar com os custos de
atendimento em prestador não credenciado, deverá ser restituído,
inclusive dos gastos que tiver com o transporte, pela operadora no prazo
de 30 dias
O Idec recomenda que o consumidor fique atento à demora de
atendimento e solicite à operadora o número de acompanhamento de
seu pedido. As operadoras de planos de saúde são obrigadas a fornecer
aos consumidores o número de protocolo do acompanhamento de
demanda, exigência do Decreto nº 6523/2008, conhecida também como
Lei dos SAC (Serviço de Atendimento ao Consumidor).
As novas disposições da norma passarão a valer para os planos de
saúde em 17/09/2011

30. ADAPTAÇÃO E MIGRAÇÃO DE CONTRATOS ANTIGOS
Adaptação: mantém-se o contrato do consumidor, adaptando-
o à legislação atual.
- As cláusulas do contrato antigo que não contrariam a Lei de
Planos de Saúde (Lei 9.656/98) são mantidas e aquelas que
contrariam são modificadas, como a data de aniversário do
contrato.
- O reajuste por mudança de faixa etária é adequado ao Estatuto
do Idoso (ou seja, após os 60 anos não cabe mais reajustes por
faixa etária).
- Pode haver um aumento de mensalidade, limitado o ajuste do
valor a 20,59%
Migração: o contrato atual é cancelado e um novo, de acordo
com as disposições da Lei de Planos de Saúde, é firmado e o
valor da mensalidade será aquele praticado no mercado pela
operadora

31. ADAPTAÇÃO E MIGRAÇÃO DE CONTRATOS ANTIGOS
É direito do consumidor adaptar o seu contrato antigo. Ou seja,
se o consumidor solicitar a adaptação do contrato, esta deverá
obrigatoriamente ser realizada pela operadora de plano de
saúde. Todavia, se o consumidor desejar manter o seu contrato
antigo, a operadora não pode forçá-lo a promover a adaptação.
O consumidor não terá que cumprir novas carências, inclusive
de doenças ou lesões preexistentes.
O preenchimento de uma nova declaração de saúde não pode
ser exigido.
Os contratos adaptados ou os novos, resultantes da migração,
passam a valer a partir do dia da sua assinatura.
Uma vez feita a adaptação ou a migração, o consumidor não
pode voltar ao contrato de origem.

32. www.idec.org.br