cesarea

2. ASPECTOS GENERALES
La operación cesárea corresponde a
la extracción del feto, placenta y
membranas a través de una incisión
en la pared abdominal (laparotomía)
y uterina (histerotomía).
DEFINICION

3. Los peores índices mundiales de cesárea se presentan en Chile,
alcanzando el 40% del total de partos.
EPIDEMIOLOGIA
La OMS recomienda
como tasa razonable
un 20% de cesáreas.

4. La tasa de cesáreas en Chile ha
ido en aumento. Es importante
destacar que el principal
aumento en la tasa de cesáreas se
registra en el sector privado.
En el año 2015 la tasa de cesáreas
fue 47.1%,
 sector privado 70%
 sector público 40%.

5. Causas del incremento en la tasa de
cesáreas
1. SISTEMA DE SALUD: es la principal causa del aumento de cesáreas
2. CESÁREA ANTERIOR: El tener una o dos cesáreas previas es causa
de una nueva cesárea.
3. GESTACIONES MÚLTIPLES: La fertilización asistida aumenta el
riesgo de embarazo múltiple.
4. USO DE CTG: Se asocia a mayor probabilidad de cesárea por diagnóstico
de estado fetal no tranquilizador.
5. MENOR EXPERIENCIA DE OBSTETRAS, PRINCIPALMENTE
PARA EL USO DE FÓRCEPS.

6. 6. PROBLEMAS MÉDICOS LEGALES:
Los obstetras son los profesionales médicos más demandados. La mayoría
de las demandas se relacionan con el parto, de modo que los obstetras
optan por una cesárea ante la mínima sospecha de un problema.

7. “Parto programado”
Los médicos han generado el concepto de “programar el parto”,
habitualmente una inducción en un momento “oportuno”. La inducción
conduce a mayor probabilidad de cesárea que el inicio espontáneo del
trabajo de parto. Peor aún, muchos ginecólogos proponen a la mujer
efectuar una cesárea para “no correr riesgos” o por “pelvis estrecha” o
cualquier motivo espurio que en realidad esconde su deseo de no trabajar
en horarios inapropiados o “perder el parto” por vacaciones.

8. INDICACIONES DE CESÁREA
-Desproporción
céfalo pélvica
-Estado fetal no
tranquilizador
-Distocia de presentación:
podálica o transversa
-Peso fetal mayor a 4500 g
o mayor a 4000 g si la
mujer es diabética.
-Alto riesgo de rotura
uterina durante el trabajo
de parto

9. -Antecedente de cesárea
previa
-Otras condiciones maternas:
 Maternas: preeclampsia severa y
baja expectativa de parto vaginal
pronto o
 Fetales: malformaciones como
hidrocefalia con macrocefalia
 Ovulares: placenta previa

10. LAS INDICACIONES PARA UNA OPERACIÓN CESÁREA
PUEDEN SER: ABSOLUTAS O RELATIVAS.
ABSOLUTAS
Placenta previa oclusiva total
Presentación transversa en el trabajo
de parto
Siameses viables
Gemelar monocorial monoamniótico
Paro cardiorespiratorio materno
Triple cicatriz cesárea
Cesárea corporal previa

11. RELATIVAS
 Indicaciones relativas son aquellas situaciones clínicas en las que bajo
algunas circunstancias el parto será resuelto por cesárea, aquí el juicio
clínico es la condición determinante.
 Las indicaciones relativas se originan en situaciones maternas (Ej. crisis
hipertensiva refractaria a tratamiento), fetales (Ej. estado fetal no
tranquilizador) u ovulares (oligoamnios)

12. La cesárea es una buena solución a algunos problemas del embarazo/parto,
pero posee complicaciones propias del procedimiento que justifican
comentar que no es la primera opción para el parto, sino que es una
alternativa para las ocasiones en que el parto vaginal no es posible o es de
mayor riesgo
Complicaciones de la cesárea

13. Entre las complicaciones de la cesárea mencionamos las más
frecuentes:
QUIRÚRGICAS: lesiones vasculares, del
tracto urinario o de asas intestinales.
INFECCIOSAS: infección de la
herida operatoria (3- 5%), mayor
frecuencia de endometritis puerperal
(comparado al parto vaginal)
HEMORRÁGICAS: mayor frecuencia
de inercia uterina y hemorragia
posparto

14. TROMBOEMBÓLICAS: mayor
frecuencia de enfermedad
tromboembólica
FETALES: riesgo de lesión
quirúrgica fetal, mayor frecuencia de
taquipnea transitoria
OBSTÉTRICAS: riesgo de rotura
uterina en un siguiente embarazo,
aumento del riesgo de placenta
previa y acretismo placentario

15. Menor necesidad de anestesia y analgesia posparto
Menor morbilidad posparto
Menor estadía hospitalaria
Menores costos
Mejor contacto madre-hijo y estimulación del apego más
temprana
Mayor satisfacción de la madre respecto al parto
Mayor tendencia a amamantar
Menor período intergenésico
BENEFICIOS DEL PARTO VAGINAL VS CESÁREA

16. TÉCNICA DE LA OPERACIÓN CESÁREA
Obtención del consentimiento
informado por escrito
PREPARACIÓN PREOPERATORIA
Vía venosa e hidratación
preanestésica:
Antibióticos profilácticos: deben
administrarse (en la medida de lo
posible) una hora antes de la
cesárea.

17. Anestesia raquídea.
Instalación de catéter
vesical, la vejiga llena se
encontrará justo en la
zona donde se realizará
la histerotomía.
Preparación
abdominal
Instalación
de campos
quirúrgicos.

18. Desventajas: mal resultado cosmético,
mayor riesgo de dehiscencia de la herida
y de hernia incisional.
TIPOS DE LAPAROTOMÍA MEDIA INFRAUMBILICAL:
corresponde a la técnica original de esta
cirugía, la que hoy se ha abandonado por
motivos cosméticos, pese a ser mejor
desde el punto de vista anatómico. La
incisión en la piel es vertical, desde el
obligo hasta la sínfisis pubiana.
Ventajas: acceso más rápido a la cavidad
peritoneal, menor pérdida sanguínea,
posibilidad de extender la laparotomía hacia
el abdomen superior.

19. Desventajas: mayor pérdida sanguínea,
mayor tiempo operatorio, mayor riesgo de
infección de la herida, dificultad para
extender la incisión.
TIPOS DE LAPAROTOMA PFANNENSTIEL:
Es la técnica de elección hoy en día, la
incisión en la piel es transversal, 2 cm
sobre la sínfisis pubiana y ligeramente
arciforme siguiendo la línea del pliegue.
La aponeurosis se secciona también de
modo transverso sin comprometer los
rectos abdominales.
Ventajas: mejor resultado cosmético y
menor riesgo de dehiscencia o hernia
incisional

20. Técnica de Joel Cohen Técnica de Maylard Técnica de Cherney
Los músculos rectos abdominales
se desinsertan desde la sínfisis
pubiana.
Los músculos rectos abdominales
se cortan junto a la aponeurosis,
no se separan de ella.

21. Ventajas: menor sangrado uterino, menor
necesidad de disección vesical,
reaproximación más fácil, menor riesgo de
rotura uterina en futuros embarazos
TIPOS DE HISTEROTOMÍA
SEGMENTARIA ARCIFORME:
Es la técnica de uso habitual, la incisión
se efectúa en el “segmento inferior”, de
modo transversal, pero arciforme, para
evitar compromiso de las arterias uterinas
si se extiende la incisión de modo lateral.
Desventaja: mayor riesgo de lesión
vesical.

22. Ventajas: facilita la extracción en casos de
placenta previa en cara anterior o en fetos
en transversa, especialmente prematuros
extremos.
TIPOS DE HISTEROTOMÍA CORPORAL O CLÁSICA:
Se reserva para casos especiales, la
incisión se efectúa de modo vertical
(habitualmente) u horizontal en el cuerpo
uterino, se considera corporal toda
cesárea antes de las 32 semanas, ya que el
segmento inferior aún no se ha formado.
Desventajas: mayor sangrado uterino,
mayor riesgo de rotura uterina en el
embarazo siguiente.

23. TÉCNICA QUIRÚRGICA
Incisión de la piel con bisturí frio.
Luego con el bisturí eléctrico se
abre el celular subcutáneo hasta
llegar a la aponeurosis
En la técnica de Pfannenstiel se abre la
aponeurosis en forma horizontal, se
separa la aponeurosis de los rectos
abdominales, y luego se separan los rectos
abdominales para acceder al peritoneo
parietal.
En la laparotomía media infraumbilical, se
accede por la línea media, y se separan los
rectos abdominales junto a la aponeurosis
para acceder al peritoneo. El peritoneo
parietal se abre con tijera y se accede a la
cavidad peritoneal.

24. Posteriormente se realiza la
histerotomía, habitualmente incisión
segmentaria arciforme. Se diseña la
histerotomía con bisturí frio (cuidando
no dañar el polo fetal que se encuentra
bajo la incisión). El ideal es profundizar
la incisión con el bisturí hasta llegar a
ver las membranas fetales, sin
romperlas.
La incisión se amplía de modo lateral
(arciforme) mediante una tijera o con
los dedos.
Luego se rompen las membranas (con
una pinza) y se introduce la mano derecha
en la cavidad uterina, se toma la cabeza
fetal, y se dirige hacia afuera con suavidad.
Para la extracción del feto, el ayudante
comprime el fondo uterino.

25. El alumbramiento es asistido mediante
tracción suave del cordón umbilical. Para
minimizar el sangrado, es mejor masajear el
útero para permitir la expulsión espontánea
de la placenta. Luego se revisa la cavidad
uterina con una cucharilla, para retirar todos
los restos placentarios.
Se procede al cierre uterino: histerorrafia,
en uno o dos planos. En el cierre en un
plano, las suturas abarcan todo el espesor
del miometrio.

26. Indicaciones posteriores a la cesárea
1. Régimen cero por 4 horas, luego liviano
2. Hidratación parenteral con cristaloides
3. Ocitocina (10-20 UI) infusión continua en 500 mL
4. Deambulación precoz: es posible deambular luego de 12 horas de la
operación cesárea (o cuando haya pasado el efecto de la anestesia
raquídea)
5. Analgesia AINES
a. Endovenoso las primeras 48 horas
b. Oral desde las 48 h post cesárea en adelante

27. 6. Retiro de sonda vesical 12-24 horas post cesárea
7. Completar las tres dosis de antibióticos profilácticos
8. La herida se descubre a las 24 horas para cambiar el parche quirúrgico por
uno impermeable que permita a la mujer ducharse. También es posible
instalar este parche impermeable al momento mismo de terminar la cesárea.

28. PARTO VAGINAL DESPUÉS DE UNA
CESÁREA
El parto vaginal es preferible y recomendable en algunas pacientes
cuyo primer parto se resolvió por cesárea. El principal problema que
enfrentamos al intentar un parto vaginal en mujeres con antecedente de
una cesárea previa es la rotura uterina.

29. ROTURA UTERINA
La rotura uterina puede presentarse de modo catastrófico con expulsión del feto
hacia la cavidad peritoneal, o como una dehiscencia de la cicatriz detectada en el
posparto.
ROTURA UTERINA CATASTRÓFICA
• Incidencia de 1 cada 2 o 3 mil partos.
• Generalmente se produce en trabajo de parto avanzado (más de 8 cm) y se manifiesta
clínicamente como: dolor abdominal (intenso y súbito) y bradicardia fetal.
• En el tacto vaginal se observará sangrado y no será posible palpar la presentación fetal.
DEHISCENCIA DE LA CICATRIZ
• Es un cuadro más frecuente, habitualmente asintomático, que se presenta en 0.8% de los casos
de parto vaginal en mujeres con una cesárea previa.
• El diagnóstico se hace mediante revisión manual de la histerorrafia luego de atender el parto.

31. Inducción del trabajo de parto en mujeres
con una cesárea previa
La inducción del trabajo de parto en mujeres con
una cesárea previa no es recomendable, pues se ha
demostrado que la inducción disminuye la
probabilidad de parto vaginal en estas mujeres en
un 50% comparado con aquellas que inician
espontáneamente el trabajo de parto.
En aquellos casos en que sea necesaria la
inducción (por ejemplo, alcanzadas las 41
semanas), debe preferirse la inducción con
métodos mecánicos.

32. Decisión informada
Considerando el riesgo de rotura uterina y dehiscencia de la cicatriz, la mujer, en
conjunto con el obstetra, debe decidir si prefiere intentar un parto vaginal o acceder
a una cesárea electiva.
Médicamente el riesgo se considera bajo y se recomienda intentar el parto vaginal si
se cumplen los criterios indicados más abajo.
Si la paciente considera este riesgo excesivo, se planificará una cesárea electiva a las
39+0 semanas

33. Criterios de selección
El intento de parto vaginal en mujeres con una cesárea previa no es recomendable en
todas las mujeres. Se usa el término “cicatriz de cesárea” en mujeres con antecedente de
un parto vaginal entre la primera cesárea y el embarazo actual, y “cesárea anterior o
previa” o simplemente “cesarizada” cuando el último parto antes del actual ocurrió por
cesárea. Las consideraciones para permitir el parto vaginal son las mismas para ambos
casos. Se recomiendan los siguientes criterios de selección:
Del embarazo previo:
 Solo una cesárea, y que haya sido segmentaria arciforme.
 Puerperio fisiológico en su cesárea previa, especialmente descartar que no haya habido
una endomiometritis puerperal.
 Descartar que la causa de la primera cesárea haya sido un problema permanente.
 Ausencia de otra cicatriz uterina, por ejemplo, miomectomía.

34. Del embarazo actual:
Embarazo único
Presentación cefálica
Estimación de peso fetal menor a 3.800-4.000 g
Inicio espontáneo del trabajo de parto. La inducción farmacológica aumenta
significativamente el riesgo de rotura uterina, por lo que la inducción del trabajo de
parto en mujeres con cesárea previa está contraindicada. Evidencia reciente ha
demostrado que es posible usar métodos mecánicos para la inducción de mujeres
con antecedente de una cesárea, sin aumentar el riesgo de dehiscencia.
La aceleración ocitócica durante el trabajo de parto si está permitida, pero con
cautela y monitorización fetal continua.
Atención en un centro capaz de efectuar una cesárea de emergencia