Enfermedades respiratorias

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Y EMBARAZO


- Gestación cambios anatómicos – funcionales

Alteran manifestaciones clínicas de algunas enfermedades
respiratorias y en pruebas complementarias

• Disminución de la reserva respiratoria
• Su conocimiento ayuda para el manejo en pacientes afectadas por procesos
respiratorios

- Causa de morbimortalidad en la gestante
- Tuberculosis – Neumonía afectan por igual a la gestante y no gestante


CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL EMBARAZO

- Vías aéreas se modifican por acción estrógenica
- Mucosa hiperomica, edematosa friable
- Frecuente congestión nasal, rinitis pobre respuesta a tratamientos
convencionales mejoran posparto
- Epistaxis es frecuente
- Estática torácica modifica por crecimiento uterino
- Circunferencia torácica 5 – 6 cm diámetro transverso 2cm, diafragma se
eleva 4cm, función , excursión no se reduce
- Lo anterior da variaciones función pulmonar
capacidad y volumen residual hasta 20%
capacidad vital igual
capacidad pulmonar total levemente


- El volumen tidal 30 – 50% ventilación minuto
- FR estable poco ultimo trimestre
- Vía respiratoria no se afecta espirometría - medición de flujos igual
- Hiperventilación fisiológica alcalosis respiratoria excreción de
bicarbonato por el riñón
- Valor normal PCO2 28 – 32 mmHg
- Bicarbonato 18 – 21 mmHg
- Puede haber discreta hipoxemia en decúbito supino
- Consumo O2 se 20 – 33% por demandas fetales - metabólica de la
madre


NEUMONÍA

- Neumonía en embarazo más características atípicas curso mas
severo mayor dificultad de tratamiento

- Cambios fisiológicos e inmunológicos en la embarazada comprometen
capacidad para responder a la infección
- Cuando se considere el tratamiento se debe pensar salud fetal
- Incidencia 6 – 0,2 por mil partos
- Más en pacientes patología de base enfermedad respiratoria crónica
inmunosupresión como por VIH
- Desnutrición - anemia - uso de corticoides


NEUMONÍA

- Embarazo respuesta proliferativa a los linfocitos T citotoxidad celular
dada por ellos
- Progesterona alfafeto proteína - cortisol inmunidad celular
- Estos riesgo de infección por virus y hongos
- Gestantes mortalidad por neumonía viral tipo influenza
- Varicela se complican con neumonía en 9% más que en las no gestantes 0,3
– 1,8%


NEUMONÍA
MORBIMORTALIDAD MATERNA – FETAL

- Mortalidad 0,4%
- Neumonía efecto negativo más APP 43%
- Puede causar RCIU
- No hay evidencia mortalidad perinatal

DIAGNÓSTICO

- El Dx tardío o equivocado 10 – 20 %
- La fiebre - tos - disnea - disconfort torácico pueden no ser completa
- Disnea puede ser atribuido cambios fisiológicos
- Hallazgo de crepitantes en bases puede deberse a atelectasia por
comprensión lóbulos inferiores
- Dx Rx tórax exposición radiación para el feto

NEUMONIA
BACTERIOLOGÍA

- Germen más frecuentes estreptococo pneumoniae (neumococo)
haemophilus influenza
- La neumonía atípica micoplasma pneumoniae – clamydia, etc.
maltipificador
- Embarazada más susceptible a padecer formas más severas de
neumonía por virus influenza
- Virus influenza A atraviesa placenta
- Su efecto en malformación congénita no esta definida
- Vacuna no en embarazo
si en pacientes inmunocompetentes
No en primer trimestre
- Neumonía varicelosica mas en embarazada 9% curso más severo
mayor mortalidad en tercer trimestre

NEUMONÍA
TRATAMIENTO

• Riesgo madre – feto
• Ingreso
• PO2 mayor de 70mmHg oxígeno fetal
• Reposo decúbito lateral izquierdo
• Penicilinas - cefalosporinas - macrolidos si en embarazo
• Quinolonas - tetraciclinas - sulfamidas contraindican el embarazo
• Las guías de manejo no hacen referencia explicita al tratamiento
gestantes
• Embarazada paciente extra hospitalarios con factor de riesgo subyacente
TTO de elección
- Betalactámicos : cefuroxima , amoxicilina - clavulámico
ceftriaxona parenteral cefpodoxima


NEUMONÍA TTO

- Opción cubrir con cefalosporina 3ra generación + macrolido
(Azitromicina) hasta confirmación bacteriológica
- Macrolides nueva generación menos efectos - mejor haemophilus
- Aciclovir neumonía por varicela riesgo beneficio
- Neumonía no indica finalización de embarazo


TUBERCULOSIS

- Factores de riesgo

VIH

Emigración de pacientes endemia

Número de embarazadas
comprimo infección
- La gestación no riesgo de padecer tuberculosis
- Curso astenia , febrícula peso, tos, hemoptisis
- Rx tórax tardíamente
- Formas extrapulmonar raras en gestación, la ganglionar no afecta embarazo


TUBERCULOSIS

Infección tuberculosa

- La intradermorreacción tuberculinica no se afecta
- Se debe realizar igual que la no embarazada

INDICACIONES DE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA

1. Grupo de riesgo: infectados por VIH, marginados, ancianos , alcohólicos drogadictos
vía parenteral , enfermos de silicosis, diabetes, neoplasia, insuficiencia renal
crónica, malabsorción, residentes en cárceles y asilos, inmigrantes de zonas de alta
endemia de tuberculosis
2. Convivientes y contactos de enfermos con tuberculosis activa
3. Personal sanitario en contacto con pacientes o muestras contaminadas y personas
con riesgo de propagar la infección tuberculosa a determinados colectivos (maestros
de guarderías, asilos, hospitales de crónicos , personal de prisiones)

TUBERCULOSIS

Infección tuberculosa

PPD positivo estudio completo para descartar enfermedad activa

Tabla . Interpretación de la prueba de la tuberculina (MANTOUX)

Induración < 5mm Induración ≥ 5 mm
Mantoux negativo
Vacunados con BCG No vacunados

Induración 5 – 14 mm Mantoux positivo
Mantoux positivo (por infección tuberculosa)
(probable origen vacunal)

Induración ≥mm
Mantoux positivo
(probable por infección
tuberculosa natural)


- Pacientes menores 35 años viraje reciente - 2 años
quimioprofilaxis con isoniazida 300 mg/día por 6 meses después
del primer trimestre se suplementa con piridoxina

- Paciente tuberculina - positiva de larga evolución
quimioprofilaxis posparto > 35 años no tratamiento hepatoxicidad


INFECCIÓN TUBERCULOSA TTO

• Los tuberculostáticos de primera línea a excepción de la estreptomicina se pueden
usar en el embarazo

• Isoniazida - piramicina categoría C
Rifampicina - etambutol categoría B

- Embarazada - régimen

Isoniazida
Rifampicina por 2 meses completar
Etambutol 7 meses isoniazida
Rifampicina


- También se puede usar pirazinamida

- Riesgos de la enfermedad activa son mayores que los efectos de los
medicamentos

- Si se Dx tuberculosis activa en embarazo

- debe tratatarse


INFECCIÓN TUBERCULOSA TTO

- Mujer con esputo positivo tratada adecuadamente deja de ser contagiosa a los
20 días del inicio
- Los RN solo se separan de su madre en multiresistentes - mal adherencia al
TTO
- RN TTO profiláctico con isoniazida 10 mg/Kg/día por 3 meses
- Los tuberculostáticos no contraindican la lactancia se acumulan en el RN si
este recibe TTO debe tenerse en cuenta


EMBOLISMO PULMONAR

- Tercera causa de muerte materna
- Mortalidad 1 por 100,000 embarazos
- En la mujer embarazada causa muerte repentina o la muerte transdidas
o semanas sin un Dx
- Por esto profilaxis
Diagnostico adecuado
TTO
-Dx TTO dificultoso y para su manejo poca experiencia manejo
multidisciplinario
- Su Dx dificultoso confusión por cambios en embarazo
- Embolismo pulmonar grasa - aire LA - coagulación
- Un infra diagnóstico embolismo masivo


EMBOLISMO PULMONAR

- Coágulos que migran del sistema venoso miembros inferiores o pelvis
- Trombosis venosa no TTO se asocia 15 – 25% incidencia embolismo
pulmonar mortalidad 12 – 15%
- Embarazo 5 – 6 veces riesgo de embolismo pulmonar debido

- * Cambios flujo venoso factor mecánico útero grávido en pelvis
- * Hipercoagubilidad en gestación
- * Fisiológicamente factor II – VIII – X – fibrina
- Anticoagulante proteínas
- inhibición sistema fibrinolitico

- como activador plasminogeno tisular

EMBOLISMO PULMONAR

- Parto instrumentado – cesárea por daño vasos pélvicos riesgo TEP

- Cesárea riesgo 2 – 8 veces sobre el parto

- - Embolismo pulmonar cualquier momento de la gestación hasta 6 semanas posparto
más peligroso en mortalidad
- Pctes > 40 años mortalidad 100 veces mayor pacte gestante
- La obesidad riesgo
- Multiparas riesgo, más de tres embarazos
- Pctes con trombofilia riesgo
- Clínica inespecífica

- Taquipnea - dolor torácico
- disnea etc.

Esta puede se fisiológica en embarazo ventilación 40%

Dificultad Dx si no hay otros datos sospechosos

EMBOLISMO PULMONAR

Diagnostico

• Rx tórax menos de 10 µgy de radiación para el feto
(50.000 µgy limite permitido para no dañar el feto)

- EGC sobre carga derecha
hallazgo común

- Gasometría arterial pcte sentada acostada la PO 2
- Sospecha Dx continua estudio de miembros inferiores primera
aproximación dx especifico Ecografía Doppler
- Gammagrafía de ventilación y perfusión CO Tc 99 (radiación 10 – 350 µgy
y la ventilación 40 – 190 µgy admitidas gestación
- En lactancia suspender 15 horas posterior a procedimiento
- Primero se hace la de perfusión si en esta hay defectos ventilación


EMBOLISMO PULMONAR

DIAGNOSTICO

- RMN opción mujer gestante exenta de radiación

- Dimer - D Valor predictivo negativo 95% con punto de corte 500mg /ml
- en gestante punto de corte aumenta degradación de
fibrina fisiológica
- Investigar trombofilia A antifosfolipidos - anticardiolipina no se afecta en
embarazo
- Se propone en mujer gestante si por clínica se ve una trombosis profunda
asumir y tratar como embolismo pulmonar sin realizar más procedimientos

EMBOLISMO PULMONAR

- Ante sospecha clínica en espera de resultados anticoagular a la paciente
- Angiografia pulmonar casos especiales

TRATAMIENTO

- Ante sospecha clínica anticoagulación
- Heparina sódica heparina de bajo peso molecular indicadas
- Warfarina contra indicada cruza barrera placentaria

primer trimestre

teratogenico Formación de hueso
Condrodisplasia
Aborto
2do trimestre Alteración SNC
Atrofia del nervio óptico
PARTO sangrado intracerebral del feto - desprendimiento placentario


EMBOLISMO PULMONAR TTO

- Heparina de bajo peso son la elección
- Son cómodas para usar - no cruzan barrera placentaria ni se excreta en leche
- Puede causar rash cutáneo - trombocitopenia, desmineralización se recupera al
suspenderla
- Se propone primeros 10 días
heparina Ev hasta TTP 1, 5 – 2,5 continuar con heparina de bajo peso
- Enexoperina 1mg /Kg/ día c / 12 h
- TTO hasta 6 semanas después del parto
- Puerperio puede pasar a Warfarina
- TTO trombolitico solo casos embolismo masivo pacientes inestables
TTO con streptoquinasa

No se usa en el momento del parto
- Embolectomía fragmentación cuando no se puede el trombolitico
- Filtros de cava embolismo recurrente a pesar de anticoagulación


TROMBOEMBOLISMO
PROFILAXIS

Pacientes con antecedentes trombosis venosa profunda - trombo embolismo heparina
- Heparina de bajo peso molecular pctes bajo riesgo ASA 75 mg todo el embarazo 34
SDG 40 mg / día enexoparina pcte alto riesgo trombofilias > 45 años.
- Familia con Antecedentes tromboembolicos

- Profilaxis desde inicio de embarazo
- heparina bajo peso molecular
- Hasta primera semana
- Posparto – 5 semanas Warfarina
-


EMBOLISMO DE LÍQUIDO AMNIOTICO

- Rara complicación
- Ocurre en T de parto , parto , aborto de 2do y tercer trimestre , trauma
abdominal 3er trimestre

- Clínica gestante ultima fase de Trabajo de parto

Disnea hipotensión
sensación de muerte inminente
- Bradicardia fetal por hipoxia materna , edema pulmonar o paro cardiaco
- Invariablemente se asocian con coagulación vascular diseminada se
debe realizar diagnostico diferencial con otras entidades como
tromboembolismo pulmonar
. Puede haber Atonía - hemorragia
- Muerte en menos a una hora


EMBOLISMO DE LÍQUIDO AMNIOTICO
DIFICIL DE DIAGNOSTICAR

- Mortalidad materna 61%
- Supervivientes déficit neurológicos
- El estado fetal depende supervivencia depende del tiempo desde evento - parto
- Fisiopatología desconocida entrada de líquido amniótico al torrente circulatorio
materno reacción anafiláctica frente antígenos fetales
- Dx autopsia células escamosas fetales en circulación pulmonar materna
- - Incidencia 1 * 30.000 gestaciones
- Riesgo de recurrencia desconocido
- TTO corregir inestabilidad hemodinámica
- corregir coagulopatía
- Administrar oxigeno
- Cesárea en paro si posterior a 30 minutos no responde


FIBROSIS QUISTICA

- Afecta a todas las glándulas de secreción exocrina
autosómica recesiva cromosoma 7

- Alteración proteína reguladora de la conductancia transmebrana de la fibrosis quística
(CFTR) es un canal de cloro al estar defectuoso el cloro queda en la célula
dando reabsorción Na - H2O espesamiento de secreción árbol respiratorio
digestivo órganos reproductores

- Adulto desnutrición mala absorción
- enfermedad obstructiva crónica
-
- bronquiectasias
- destrucción del pulmón


FIBROSIS QUISTICA

- Diabetes Mellitus cirrosis secundario al daño pancreático
- Varones infertilidad 98% bloqueo de los vasos deferentes
- Mujer no infertilidad si su estado nutricional y función pulmonar son adecuados
- Esperanza de vida década de lo 40 Dx precoz y TTO mujeres en edad fértil
- En los 60 gestación anecdótica
- Al momento más mujeres con este padecimiento se embarazan


FIBROSIS QUISTICA
REPERCUSIÓN DEL EMBARAZO SOBRE LA ENFERMEDAD

- Realizar consejo genético
- 4 factores maternos en pronostico del curso de la gestación

Estado clínico
Estado nutricional
Extensión de las lesiones radiológicas
Grado deterioro función pulmonar


FIBROSIS QUISTICA

Mujer con buen estado clínico y nutricional . Poca o nula alteración pulmonar

Alta probabilidad de hijo vivo
Tasa de complicaciones y mortalidad
perinatal es baja

- Mal estado clínico – diabetes mellitus
malnutrición - disfunción hepática
severo deterioro función pulmonar

Factores de riesgo altos para la gestación y pronostico materno

- Ganancia de menos 4 – 5 kg
- Una capacidad vital forzada < 50%

- Se asocia o mal pronóstico


FIBROSIS QUISTICA

APP 24% 11,65 Complicación materna
88, 4 % espontanea

Muerte perinatal 7, 9 %

Embarazo deterioro en la función pulmonar en pacientes con alteración más
severa de pruebas de función respiratoria pre gestacional

- El valor FEV 1 pre - gestacional factor predictivo supervivencia materna

- No se aconseja embarazo en Pctes con FEV1 < 50%

- Mortalidad Alta
- Solo 50% de RN vivos
- Se recomienda un FEV 1 > 70% para gestación


FIBROSIS QUISTICA

- Colonización por Burkholderia
- Hipertensión pulmonar
- Cor pulmonar

Contraindican embarazo
y si hay proponer aborto terapeutico

CONSEJO GENETICO . RIESGO TRANSMISION FETAL

- Posibilidades de tener hijo afecto
- Portadores 1 x 3000 nacimientos

- CUIDADOS A LA GESTANTE
Manejo multidisciplinario : medicina maternofetal , neumólogos , gastroenterólogos -
fisioterapeutas

FIBROSIS QUISTICA

- Antes de embarazo tener 90% del peso ideal
Máxima estabilización función pulmonar

- Vigilar peso – glucosa , proteínas totales, tasa protrombina , vitamina A – E
en cada visita control
- Evaluar permanentemente :
* Función respiratoria con espirometría
* Volúmenes pulmonares, etc
- Dx precoz y TTO infecciones
- Pseudomona aeruginosa la más frecuente
- Mala absorción – y uso de antibióticos

Vitamina K

Control de TP y dar Vitamina K si es necesario


FIBROSIS QUISTICA

- Insuficiencia útero placentaria RCIU crecimiento fetal por ecografía
- TNS desde 32 semanas
- El T de parto - parto - puerperio

- mayor riesgo falla cardio y respiratoria por del gasto cardiaco
- sobrecarga volumen circulante más en hipertensión pulmonar cor pulmonar

- Se da parto - cesárea por indicación obstétrica
- Evitar anestesia general


ASMA

- 4 – 7% de las embarazadas padecen asma
- Afección respiratoria más frecuente en el embarazo
- 30% de estas empeoran durante el embarazo
- Asma mal controlada morbilidad materna como fetal necesario un estricto
control y TTO
- - Asma materno Morbimortalidad perinatal
Riesgo parto pretermino
Niño con bajo peso
Preeclampsia

- La hipoxemia materna RCIU
- Hipoxia fetal


ASMA
- Grado de severidad preconcepcional determina las complicaciones
- Con FEV 1 > 80% embarazo normal
- Con FEV 1 < 80% Riesgo complicaciones
- < 60% Riesgo alto

- Prescripción de medicamentos considerar riegos – beneficios
- Disponer de datos de seguridad de medicamentos en la paciente es difícil

EDUCACION A LA PACIENTE

- Debe conocer su enfermedad - y los medicamentos
- Evitar alérgenos externos desencadenan síntomas


ASMA

- Evitar tabaquismo
- Aspirina desencadena
- Beta - bloquea dolores
- FEV 1 mejor medida que controla función pulmonar necesario
espirómetro
el PEFR (pico – flujo) FEV1 fácil de realizar por la paciente
- Automonitarización TTO precoz

TTO FARMACOLÓGICO

- Debemos conocer: historia previa - síntomas , medicación utilizada, valores
espirométricos e intentar mantener pauta habitual

- Objetivo mantener mínimo o nulos

Síntomas respiratorios crónicos diurnos y nocturnos
- Mínimas o ninguna exacerbación
- Pacte no tenga limitación actividades diarias
- Función pulmonar cerca a la normalidad
- Reducir máximo beta agonistas
- Los menores efectos de la medicación

- Fármacos igual a las no gestantes


Severidad Características clínicas Medicaciones diarias

SINTOMAS DIURNOS PEF /FEV 1
SINTOMAS PEFVARIABILIDAD
NOCTURNOS
LEVE < 2d / semana pero no > 80% β - ocasional
INTERMITENTE < 2 noches / mes < 20% No tratamiento diario
LEVE PERSISTENTE  2 d /semana pero no >80% Corticoides inhalados
Diario Baja dosis
> 2 noches / mes 20 – 30%
MODERADA Diario > 60 < 80% Corticoides inhalados a baja
PERSISTENTE > 1 noche / semana > 30% dosis + β- 2 de larga Acción
O
Corticoides inhalados
Media dosis
Considerar añadir
Teofilina Antileucotrienos
SEVERA Continuo < 60% Alta dosis corticoides inhalados
PERSISTENTE Frecuente > 30% + β- 2 de larga Acción
corticoides sistemáticos

ASMA TTO

- Betamineticos acción corta

salbutamol - terbutalina para síntomas

Suficiente asma leve internamente
previene broncoespasmo dado por ejercicio
seguros en embarazo (Nivel C evidencia )

- Beta Agonistas Acción larga

Salmeterol, formoterol similar a los de la acción corta

uso en embarazo limitado

Una opción de TTO


- En el asma persistente más eficaz para control a largo plazo corticoides
inhalados
- Los esteroides inhalados No tienen
riesgos fetales congénitas
Función Adrenal RN
Crecimiento
-


ASMA TTO

- Dipropionato de Beclometasona el de elección (clase c)
- La budesonida parece ser segura
- Si la paciente esta controlada con otro corticoide de inhalado se debe continua
- Teofilina oral segura en embarazo
vigilar con niveles séricos evitar efectos secundarios
- Niveles recomendados 5 – 12 mcg/ ml
- Es fármaco de segunda línea en casos moderados a severos
- Cromoglicato : puede ser usado pero es de elección
- Por los efectos de corticoides inhalados no son en primera opcion
- Antileucotrienos montelukastet solo en asmas rebeldes que previo a embarazo
respondieron a ellos


ASMA TTO

- Pacientes en TTO inmunoterapia se continua, no se recomienda inicio en
embarazo
- Corticoides sistémicos riesgo de alteraciones no se ha demostrado en
humano
- Parece haber riesgo de fetos bajo peso con uso crónico
- Riesgos controvertidos
- Se ha de evaluar riesgo – beneficios
- Si se usa: deben ser las más mínimas dosis y evitar en primer trimestre
- Si paciente ha tomado corticoides 4 semanas antes del parto

Hidrocortisona 100 mg / 8h hasta 24 h posparto

Riesgo de crisis adrenal por estrés

- No descongestionan nasales 1er trimestre


ASMA TTO

- Prostaglandinas E1 y E2 se pueden usar
- PEF 2 No puede dar broncoespasmo
- Sulfato de magnesio con precaución
- Beta – bloqueadores contra indicados
- Beta adrenérgicos con cautela en APP
- Indometacina contra indicada


ASMA CONTROL PRENATA

- Asma leve igual a gestante normal
- Asma moderada o severa alto riesgo
- Seguimiento mensual
disnea sensación de opresión
Sibilancias alerta de agudización

- Espirometría no se altera con los cambios fisiológicos buen parámetro de
seguimiento
- Seguimiento pico - flujo realizada por la paciente diaria variaciones del pico flujo
aviso de agudización


- Variación pico – flujo 80% mejor marca verde
50 – 80% zona amarilla
< 50% zona roja

- Si no hay buen control en un mes o síntomas no primera semana

Iniciar nuevo plan de TTO
revisar cumplimiento
Posibles factores desencadenantes
- Conseguido el control de los síntomas el paso de disminuir debe hacerse
con cautela o puede posponerse hasta después del parto
- En asma moderada - severa – o en agudización severa

Ecografías seriadas crecimiento fetal
Liquido amniótico
Monitorización fetal desde 32 SDG


TABACO Y GESTACION

- 1/3 de las fumadoras son en edad fértil
- 22 – 30% gestantes fuman
- Tabaco humo más de 4000 sustancias nocivas para la salud de la madre
y feto
Monóxido de carbono inhalado al fumar O2 para el feto
- Flujo placentario aporte nutrientes al feto
- El habito de fumar reduce su fertilidad,
Ectópico - aborto
- RN con baso peso
- Si se suspende en el primer trimestre la probabilidad de bajo peso igual a
la población general


TABACO Y GESTACIÓN

- Hijos de madres fumadoras riesgo de muerte súbita
- Los niños que se crían en entorno fumador más probabilidad de
desarrollar asma
- Todo lo expuesto para enfatizar en nuestras pacientes abandonar el
hábito tabáquico
- El TTO ayudante en la deshabituación es con nicotina (parches inhaladores,
chicles) , no es inocuo pero menos nocivo al no existir la exposición al
monóxido de carbono

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