WORK SHOP AKREDITASI.pptx

Dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. KES
(Kepala UDD Kota Pontianak)
WORKSHOP PERSIAPAN AKREDITASI
UNIT DONOR DARAH KOTA PONTIANAK,
14 Januari 2023

Penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Unit Transfusi Darah bermutu,
profesional dan bertanggungjawab untuk mendukung pemenuhan akses
pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien sehingga terwujud
pembangunan kesehatan secara menyeluruh dan terpadu.
untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Unit
Transfusi Darah serta memberikan acuan dalam penyelenggaraan
akreditasi Unit Transfusi Darah, dengan mempertimbangkan perkembangan
serta kebutuhan dan akses pelayanan kesehatan kepada masyarakat.
4
LATAR
BELAKANG
Rancangan Keputusan Menteri Kesehatan tentang
Standar Akreditasi Unit Transfusi Darah

Rancangan Keputusan Menteri Kesehatan
tentang Standar Akreditasi Unit Transfusi
Darah
5
PENDAHULUAN

• Digunakan sbg tools
untuk Meningkatkan
Mutu secara
berkesinambungan
(CQI)
DRAFT
• Institusi
• Pelayanan
PERBAIKAN TATA
KELOLA
• Peningkatan
Mutu
PELAYANAN
DARAH
MANFAAT STANDAR AKREDITASI
PELAYANAN DARAH
TUJUAN
• Sebagai acuan UTD
dalam upaya untuk
meningkatkan mutu
pelayanan dan
keselamatan
pasien.

7
STRUKTUR STANDAR & ELEMEN PENILAIAN AKREDITASI UTD
ST
AND
AR
MAKSUD DAN
TUJUAN
ELEMEN
PENILAIAN
BAB
No Bab
Jumlah
Standar
Jumlah
EP
1 SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) 3 9
2 TATA KELOLA KEPEMIMPINAN (TKK) 20 59
3 KOMPETENSI DAN KUALIFIKASI SDM (KKS) 6 23
4 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
(MFK)
15 50
5 PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN (PMKP)
12 35
6 MANAJEMEN INFORMASI (MI) 11 29
7 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
(PPI)
3 8
8 PELAYANAN DARAH (PD) 22 93
9 PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN) 2 4
Total 94 310
MAKSUD DAN TUJUAN
ELEMEN
PENILAIAN
STANDAR
BAB:

BUKTI TELUSUR STANDAR
ELEMEN
PENILAIAN
A
1 1
1) R, D SK dan prosedur identifikasi (pendonor dan darah) 1
2) D,O Bukti pelaksanaan identifikasi 1
B
1 1
1 D
SK dan prosedur komunikasi efektif dalam
memberikan pelayanan darah
1
2 D
Bukti laporan petugas atas hasil uji saring IMLTD
repeated reactive terhadap anti-HIV kepada
penanggungjawab IMLTD atau Kepala UTD.
1
3 O,D laporan serah terima antar bagian 1
4 O,D laporan serah terima tugas pada pertukaran shift 1
C
1 1
1 D Prosedur kebersihan tangan 1
2 D
Bukti implementasi program kebersihan tangan
bagi seluruh petugas
1
3 D
Bukti implementasi program kebersihan lengan
bagi donor
1
3 9
I. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
Standar SKP 2
UTD menerapkan proses komunikasi efektif dalam memberikan pelayanan darah.
Terdapat kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi.
Identifikasi dilakukan menggunakan minimal 2 (dua) bentuk identitas.
Elemen Penilaian SKP 1
Meningkatkan Komunikasi Efektif
Mengidentifikasi Donor, Darah dan Produk Darah Secara Benar
Standar SKP 1
Unit Transfusi Darah (UTD) mengembangkan dan menerapkan proses identifikasi
untuk menjamin ketepatan identifikasi.
Terdapat kebijakan dan prosedur komunikasi efektif dalam memberikan
pelayanan darah
Terdapat bukti laporan petugas atas hasil uji saring IMLTD repeated
reactive terhadap anti-HIV kepada penanggungjawab IMLTD atau Kepala
UTD.
Terdapat proses serah terima antar bagian
Terdapat proses serah terima tugas pada pertukaran shift
Terdapat bukti implementasi program kebersihan tangan bagi seluruh
petugas.
Terdapat bukti implementasi program kebersihan lengan bagi donor
Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Pelayanan Kesehatan
Standar SKP 3
UTD menerapkan kebersihan tangan untuk menurunkan risiko infeksi.
Terdapat prosedur tentang kebersihan tangan.

BUKTI TELUSUR
Jumlah
Standar
Jumlah
EP
A
1 1
1) UTD memiliki Struktur Organisasi dan Tata Kelola (SOTK). D,W SOTK UTD 1
2) Kepala UTD menetapkan visi dan misi UTD D,W Visi dan misi UTD yang ditetapkan oleh Kepala UTD 1
3)
Kepala UTD memastikan bahwa UTD telah memiliki izin dan kode
registrasi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku
D,W
UTD memiliki izin dan kode registrasi sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku
1
2 1
1)
Terdapat regulasi tentang kualifikasi Kepala UTD, uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang sesuai dengan persyaratan dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
R
Kualifikasi Kepala UTD, uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang sesuai dengan persyaratan dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku
1
2)
Kepala UTD menjalankan operasional UTD sesuai tanggung jawabnya
namun tidak terbatas pada poin a) sampai dengan e) dalam maksud dan
tujuan yang dituangkan dalam uraian tugasnya.
D
Bukti pelaksanaan tugas kepala UTD sesuai uraian
tugas
1
3)
Kepala UTD bertanggung jawab kepada pemilik UTD dan telah di evaluasi
minimal satu tahun sekali
D
Bukti evaluasi pelaksanaan tugas kepala UTD oleh
pemilik UTD minimal satu tahun sekali
1
3 1
1)
Kepala UTD menetapkan pelayanan UTD yang meliputi kemudahan akses
pendonor,kemudahan akses memperoleh darah,pemenuhan kebutuhan
darah dan komponen darah,pengerahan dan pelestarian pendonor,
mekanisme ketersediaan darah,distribusi darah dan komponen darah
yang aman dan berkualitas
D
SK tentang pelayanan UTD yang meliputi kemudahan
akses pendonor,kemudahan akses memperoleh
darah,pemenuhan kebutuhan darah dan komponen
darah,pengerahan dan pelestarian pendonor,
mekanisme ketersediaan darah,distribusi darah dan
komponen darah yang aman dan berkualitas
1
2)
Kepala UTD menunjuk penanggung jawab teknis, penanggung jawab
administrasi dan penanggung jawab mutu sesuai kualifikasi dalam
persyaratan yang telah ditetapkan beserta uraian tugasnya.
D, W
SK penunjukan penanggung jawab teknis, penanggung
jawab administrasi dan penanggung jawab mutu sesuai
kualifikasi dalam persyaratan yang telah ditetapkan
beserta uraian tugasnya.
1
3)
Pimpinan UTD merencanakan dan menentukan jenis pelayanan untuk
memenuhi kebutuhan permintaan darah.
D
Perencanaan dan jenis pelayanan untuk memenuhi
kebutuhan permintaan darah di tetapkan oleh kepala
UTD
1
4)
Pimpinan UTD menyediakan informasi tentang pelayanan yang disediakan
kepada para pemangku kepentingan, rumah sakit, dan terdapat proses
untuk menerima masukan bagi peningkatan pelayanan.
D
media informasi tentang pelayanan yang disediakan
kepada para pemangku kepentingan, rumah sakit, dan
terdapat proses untuk menerima masukan bagi
peningkatan pelayanan.
1
Pimpinan UTD
II. Tata Kelola Kepemimpinan (TKK)
Elemen Penilaian TKK 1.2
Elemen Penilaian TKK 1.1
Standar TKK 1.2
Pimpinan UTD merencanakan dan menentukan jenis pelayanan UTD untuk
memenuhi kebutuhan pendonor/pasien yang dilayani oleh UTD.
Standar TKK 1
Struktur organisasi dijelaskan di dalam aturan internal UTD yang ditetapkan oleh
Kepala UTD.
Elemen Penilaian TKK 1
Standar TKK 1. 1
Kepala UTD bertanggung jawab untuk menjalankan UTD dan mematuhi ketentuan
peraturan dan perundang- undangan yang berlaku.

4 1
1)
Ada informasi tentang akses menjadi pendonor antara lain informasi
mengenai syarat, jadwal, tersedia alur kegiatan pengelolaan donor darah
di UTD.
D
media informasi tentang akses menjadi pendonor
antara lain informasi mengenai syarat, jadwal, tersedia
alur kegiatan pengelolaan donor darah di UTD
1
2) Terdapat Notifikasi hasil darah pendonor reaktif. D Bukti Notifikasi hasil darah pendonor reaktif 1
5 1
1)
Ada prosedur pemberian informasi mengenai ketersediaan darah dan
komponen darah.
D
prosedur pemberian informasi mengenai ketersediaan
darah dan komponen darah.
1
2)
Ada bukti pemberian informasi mengenai ketersediaan darah dan
komponen darah.
D
bukti pemberian informasi mengenai ketersediaan
darah dan komponen darah.
1
3) Tersedia alur untuk memperoleh darah dan komponen darah. D alur untuk memperoleh darah dan komponen darah. 1
6 1
1)
Tersedia data kebutuhan darah dan komponen darah serta daftar fasilitas
pelayanan kesehatan yang bekerja sama.
D
data kebutuhan darah dan komponen darah serta
daftar fasilitas pelayanan kesehatan yang bekerja
sama.
1
2)
Pimpinan UTD menyusun perencanaan pemenuhan kebutuhan darah dan
komponen darah.
D
bukti penyusunan perencanaan pemenuhan kebutuhan
darah dan komponen darah(
1
Perencanaan pemenuhan kebutuhan darah dan
komponen darah
3)
Pimpinan UTD melakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut pemenuhan
kebutuhan darah dan komponen darah.
D
Bukti evaluasi dan rencana tindak lanjut pemenuhan
kebutuhan darah dan komponen darah.
1
7 1
1)
Kepala UTD menetapkan prosedur pengerahan dan pelestarian
pendonor.
D 1) prosedur pengerahan pendonor 1
2) prosedur pelestarian pendonor
2)
Terdapat bukti komunikasi dalam pelaksanaan pengerahan dan
pelestarian pendonor
D 1)
bukti komunikasi dalam pelaksanaan pengerahan
pendonor.
1
2)
bukti komunikasi dalam pelaksanaan pelestarian
pendonor.
Elemen Penilaian TKK 1.2.2
Standar TKK 1.2.3
Pimpinan UTD menjamin kemudahan akses pendonor.
Elemen Penilaian
Standar TKK 1.2.2
Pimpinan UTD memastikan terlaksananya pengerahan dan pelestarian pendonor.
Kepala UTD menetapkan mekanisme kemudahan akses memperoleh darah.
Pimpinan UTD menjamin pemenuhan kebutuhan darah dan komponen darah.
Standar TKK 1.2.4
Standar TKK 1.2.1

8 1
1) Kepala UTD menetapkan prosedur dalam menjamin ketersediaan darah. D prosedur UTD menjamin ketersediaan darah. 1
2) Pimpinan UTD mengupayakan ketersediaan darah sesuai prosedur. O Bukti ketersediaan darah sesuai prosedur. 1
3)
Pimpinan UTD melaksanakan monitoring dan evaluasi ketersediaan
darah.
D bukti monitoring dan evaluasi ketersediaan darah. 1
9 1
1) Kepala UTD menetapkan prosedur pelaksanaan distribusi darah. D,W prosedur pelaksanaan distribusi darah. 1
2)
Distribusi darah dilakukan secara sistem tertutup dan sistem rantai dingin
sesuai dengan prosedur dan didokumentasikan.
D,O
Bukti Distribusi darah dilakukan secara sistem tertutup
dan sistem rantai dingin sesuai dengan prosedur dan
didokumentasikan.
1
3) Dilakukan evaluasi distribusi darah dan ditindaklanjuti. D Bukti evaluasi distribusi darah dan ditindaklanjuti. 1
10 1
1)
Pimpinan UTD memastikan bahwa terdapat proses untuk menyampaikan
informasi dalam lingkungan UTD secara akurat dan tepat waktu.
D
Bukti informasi di lingkungan UTD disampaikan
secara akurat dan tepat waktu.
1
2)
Pimpinan UTD memastikan bahwa komunikasi yang efektif antar unit,
antara petugas dengan manajemen, antara petugas UTD dengan
pendonor dan pelanggan serta antara petugas telah dilaksanakan.
D
Bukti pelaksanaan komunikasi efektif antar unit,
antara petugas dengan manajemen, antara petugas
UTD dengan pendonor dan pelanggan serta antara
petugas
1
3)
Pimpinan UTD telah mensosialisasikan visi, misi, tujuan, rencana strategis
dan kebijakan UTD kepada semua petugas.
D
Bukti sosialisasi visi, misi, tujuan, rencana strategis
dan kebijakan UTD kepada semua petugas (undangan,
daftar hadir, notulen rapat, dokumentasi)
1
Pimpinan UTD memastikan komunikasi yang efektif telah dilaksanakan secara
menyeluruh baik di internal maupun di eksternal UTD.
Standar TKK 2
Pimpinan UTD menjamin distribusi darah dan komponen darah yang aman dan berkualitas.
Kepala UTD menetapkan mekanisme ketersediaan darah.
Standar TKK 1.2.6
Standar TKK 1.2.5

B
1 1
1)
Kepala UTD menetapkan kebijakan peningkatan mutu serta berperan aktif
dalam merencanakan, mengembangkan dan menerapkan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan UTD.
R, D
SK peningkatan mutu, perencanaan, pengembangan
dan penerapan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di lingkungan UTD.
1
2)
Pimpinan UTD memilih dan menetapkan proses pengukuran mutu
pelayanan.
D SK pengukuran mutu pelayanan. 1
3)
Pimpinan UTD memastikan terlaksananya program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien termasuk memberikan dukungan teknologi dan
sumber daya yang adekuat agar dapat berjalan secara efektif.
D
Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
1
4)
Pimpinan UTD melakukan pemantauan dan koordinasi program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
D
Bukti pemantauan dan koordinasi program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
1
2 1
1)
Pimpinan UTD menggunakan data yang tersedia (data base) dalam
menetapkan indikator prioritas UTD yang perbaikannya akan berdampak
luas/menyeluruh meliputi poin a) sampai dengan e) dalam maksud dan
tujuan.
D
bukti data (data based) yang digunakan UTD untuk
menetapkan indikator prioritas UTD yang perbaikannya
akan berdampak luas/menyeluruh meliputi poin a)
sampai dengan e) dalam maksud dan tujuan.
1
2) Dalam memilih prioritas perbaikan, pimpinan UTD menggunakan kriteria
prioritas meliputi poin a) sampai dengan g) dalam maksud dan tujuan
D
Bukti pemilihan prioritas perbaikan sesuai kriteria
prioritas meliputi poin a) sampai dengan g) dalam
maksud dan tujuan
1
Standar TKK 4
Kepala UTD menetapkan prioritas perbaikan yang akan dilakukan.
Standar TKK 3
Pimpinan UTD menetapkan, merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Kepemimpinan UTD dalam Meningkatkan Mutu Dan Keselamatan Pasien.

C
1 1
1)
Pimpinan UTD bertanggung jawab terhadap kontrak untuk memenuhi
kebutuhan pelayanan termasuk ruang lingkup pelayanan yang
dicantumkan dalam persetujuan kontrak.
D
Bukti kontrak UTD untuk memenuhi kebutuhan
pelayanan.
1
2)
Pimpinan UTD menginspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai
kebutuhan
D
Bukti inspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai
kebutuhan
1
3)
data mutu semua kontrak harus ditetapkan dan diserahkan kepada
pimpinan UTD, disertai frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta
bagaimana UTD akan merespons jika persyaratan atau ekspektasi mutu
tidak terpenuhi.
D
Data mutu semua kontrak, frekuensi dan mekanisme
pelaporan, serta bukti respon UTD jika ada
1
4)
Pimpinan UTD melakukan analisis dan pemantauan informasi mutu yang
dilaporkan pihak yang dikontrak, yang merupakan bagian dalam program
penigkatan mutu dan keselamatan pasien.
D
Bukti analisis dan pemantauan informasi mutu yang
dilaporkan pihak yang dikontrak
1
Kepemimpinan UTD Terkait Kontrak/Kerjasama
Standar TKK 5
Pimpinan UTD bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak
serta melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai kontrak
yang disepakati.

D
1 1
1)
Pimpinan UTD menggunakan data dan informasi mutu serta dampak
terhadap keselamatan untuk membuat keputusan pengadaan dan
penggunaan sumber daya.
D
Bukti penggunaan data dan informasi mutu untuk
pengadaan dan penggunaan sumber daya
1
3)
Pimpinan UTD memantau, mengevaluasi dan memperbaiki mutu
pengadaan, pengalokasian dan penggunaan sumber daya.
D
Bukti Pemantauan, evaluasi dan tindakan perbaikan
mutu pengadaan, pengalokasian dan penggunaan
sumber daya.
1
Pimpinan UTD membuat keputusan tentang pengadaan dan penggunaan sumber
daya manusia dan sumber daya lainnya dengan mempertimbangkan mutu dan
dampaknya pada keselamatan.
Kepemimpinan UTD Terkait Keputusan Mengenai Sumber Daya
Standar TKK 6
E
1 1
1)
Penanggung jawab Teknis diangkat sesuai kualifikasi dalam persyaratan
yang ditetapkan.
D
SK penetapan Penanggung jawab Teknis sesuai
kualifikasi dalam persyaratan yang ditetapkan.
1
2)
Penanggung jawab Teknis menyusun program kerja yang termasuk di
dalamnya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta
manajemen risiko setiap tahun.
D
program kerja UTD yang berisi kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien serta manajemen risiko
1
3)
Penanggung jawab Teknis mengusulkan kebutuhan sumber daya
mencakup ruangan, peralatan medis, teknologi informasi dan sumber
daya lain yang diperlukan unit layanan.
D
Dokumen usulan kebutuhan sumber daya mencakup
ruangan, peralatan medis, teknologi informasi dan
sumber daya lain yang diperlukan unit layanan oleh
Penanggung jawab Teknis
1
4)
Penanggung jawab Teknis telah melakukan koordinasi teknis terkait
pelayanan darah di UTD
D
Bukti koordinasi Penanggung jawab Teknis m tentang
pelayanan darah di UTD
1
Penanggung Jawab Teknis
Standar TKK 7
Kegiatan teknis pelayanan darah di UTD dipimpin oleh penanggung jawab teknis
yang ditetapkan oleh Kepala UTD sesuai dengan kompetensinya untuk
mengarahkan kegiatan pelayanan darah di UTD.

F
1 1
1)
Penanggung jawab administrasi diangkat sesuai kualifikasi dalam
persyaratan yang ditetapkan.
D
SK penetapan Penanggung jawab administrasi sesuai
kualifikasi
1
2)
Penanggung jawab administrasi menyusun program kerja yang termasuk
di dalamnya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta
manajemen risiko setiap tahun.
D
program kerja administrasi yang berisi peningkatan
mutu dan keselamatan pasien serta manajemen risiko
setiap tahun
1
3)
Penanggung jawab administrasi mengusulkan kebutuhan sumber daya
mencakup ruangan, peralatan, teknologi informasi dan sumber daya lain
yang diperlukan.
D
Dokumen usulan kebutuhan sumber daya mencakup
ruangan, peralatan, teknologi informasi dan sumber
daya lain yang diperlukan
1
4)
Penanggung jawab administrasi telah melakukan koordinasi dan integrasi
antar staf administrasi di UTD.
D
Bukti koordinasi dan integrasi antar staf administrasi di
UTD.
1
G
1 1
1)
Penanggung jawab Teknis, Administrasi dan Mutu mengkoordinir
pelaksanaan pengukuran INM sesuai dengan pelayanan yang diberikan
oleh unitnya
D
Bukti koordinasi pelaksanaan pengukuran INM
(undangan, daftar hadir, notulen rapat), dokumentasi )
1
2)
Penanggung jawab Teknis, Administrasi dan Mutu mengkoordinir
pelaksanaan pengukuran indikator prioritas teknis dan manajemen sesuai
dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya, termasuk semua layanan
kontrak yang menjadi tanggung jawabnya.
D
Bukti koordinasi (surat undangan, daftar hadir, notulen
rapat)
1
3)
Penanggung jawab Teknis, Administrasi dan Mutu memilih indikator mutu
yang baru bila target indikator sebelumnya telah tercapai dan dapat
dipertahankan dalam waktu 2 (dua) tahun.
D
Bukti Pemilihan indikator mutu yang baru bila target
indikator sebelumnya telah tercapai dan dapat
dipertahankan dalam waktu 2 (dua) tahun oleh
Penanggung jawab Teknis, Administrasi dan Mutu
1
Standar TKK 9
Penanggung jawab Teknis, Administrasi dan Mutu berperan aktif dalam
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dan pendonor dengan melakukan
pengukuran indikator mutu UTD dan memantau serta memperbaiki pelayanan di
UTD.
Kegiatan administrasi pelayanan darah di UTD dipimpin oleh penanggungjawab
administrasi yang ditetapkan oleh kepala UTD sesuai dengan kompetensinya untuk
mengarahkan kegiatan administrasi pelayanan darah di UTD.
Penanggung Jawab Mutu
Penanggung Jawab Administrasi
Standar TKK 8

H
1 1
D Bukti penilaian kinerja para staf 1
I
1 1
1)
Pimpinan UTD menetapkan Program Budaya Keselamatan yang
mencakup poin a) sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan serta
mendukung penerapannya secara akuntabel dan transparan.
D 1)
SK penetapan Program Budaya Keselamatan yang
mencakup poin a) sampai dengan h) dalam maksud
dan tujuan
1
2) Bukti penerapan budaya mutu dan keselamatan pasien
2)
Pimpinan UTD memberikan edukasi dan menyediakan informasi
(kepustakaan dan laporan) terkait budaya keselamatan bagi semua staf
yang bekerja di UTD
D
Bukti edukasi dan penyediaan informasi (kepustakaan
dan laporan) terkait budaya keselamatan bagi semua
staf yang bekerja di UTD
1
3)
Pimpinan UTD menyediakan sumber daya untuk mendukung dan
mendorong budaya keselamatan di UTD.
D
Bukti ketersediaan sumber daya untuk mendukung dan
mendorong budaya keselamatan di UTD tersedia
1
4)
Pimpinan UTD melakukan evaluasi dan memantau budaya keselamatan di
UTD serta hasil yang diperoleh dipergunakan untuk perbaikan.
D
Bukti evaluasi dan pemantauan budaya keselamatan di
UTD serta hasil yang diperoleh dipergunakan untuk
perbaikan
1
Pimpinan UTD menerapkan, memantau dan mengambil tindakan serta mendukung
budaya keselamatan di seluruh area UTD.
Pimpinan UTD melakukan penilaian kinerja para staf dalam memberikan
pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan
indikator yang telah ditetapkan.
Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan Di UTD
Standar TKK 11
Kepemimpinan Dalam Evaluasi Kinerja Unit
Standar TKK 10
Pimpinan UTD mengevaluasi kinerja staf di bidang masing-masing menggunakan
indikator mutu yang diukur di unitnya.

J
1 1
1)
Pimpinan UTD berperan aktif dalam menetapkan program manajemen
risiko di UTD meliputi poin a) sampai dengan d) dalam maksud dan
tujuan.
R, D SK dan program manajemen risiko 1
2)
Pimpinan UTD memantau penyusunan daftar risiko yang diprioritaskan
menjadi profil risiko di UTD.
D
Bukti Pemantauan (undangan, daftar hadir, notulen
rapat, dokumentasi) penyusunan daftar risiko yang
diprioritaskan menjadi profil risiko di UTD oleh Pimpinan
UTD
1
20 59
Manajemen Risiko
Standar TKK 12
Program manajemen risiko yang terintegrasi digunakan untuk mencegah terjadinya
cedera dan kerugian di UTD.

BUKTI TELUSUR
Jumlah
Standar
Jumlah EP
A
1 1
b
1)
Kepala UTD telah menetapkan persyaratan pendidikan, kompetensi dan
pengalaman kerja setiap SDM di UTD untuk melaksanakan pelayanan darah.
D,W
SK penetapan persyaratan pendidikan,
kompetensi dan pengalamankerja setiap
SDM di UTD untuk melaksanakan pelayanan
darah
1
2)
Terdapat bukti verifikasi ijazah, STR dan surat izin untuk menjalankan praktek
profesional dari UTD ke lembaga pendidikan/organisasi profesi yang
mengeluarkan ijazah, STR dan surat izin untuk menjalankan praktek profesional
D
Bukti verifikasi ijazah, STR dan surat izin
untuk menjalankan praktek profesional dari
UTD ke lembaga pendidikan/organisasi
profesi yang mengeluarkan ijazah, STR dan
surat izin untuk menjalankan praktek
1
3) Kebutuhan SDM telah direncanakan sesuai poin a) sampai dengan d) dalam 1
4)
Perencanaan SDM meliputi penghitungan jumlah, jenis, dan kualifikasiSDM
menggunakan metode yang diakui sesuai peraturan perundang-undangan.
1
5) Perencanaan SDM mencakup penugasan dan rotasi/alih fungsi SDM . 1
6)
Efektivitas perencanaanSDM dipantau secara berkelanjutan dan diperbarui
sesuai kebutuhan.
D
Bukti Pemantauan Efektivitas perencanaan
SDM secara berkelanjutan dan diperbarui
sesuai kebutuhan.
1
2 1
b
1) Setiap SDM telah memiliki uraian tugas sesuai dengan tugas yang diberikan. D,W Dokumen uraian tugas setiap SDM 1
2)
Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam poin a) sampai dengan d) dalam
maksud dan tujuan, memiliki uraian tugas yang sesuai dengan tugas dan
tanggung jawabnya.
D,W
Dokumen uraian tugas dan kewenangan
tenaga kesehatan
1
3 1
b
1)
Kepala UTD menetapkan kebijakan standarisasi dan kerahasiaan file
kepegawaian SDM .
SK standarisasi dan kerahasiaan file
kepegawaian SDM
1
2)
File kepegawaian mencakup poin a) sampai dengan g) dalam maksud dan
tujuan.
File kepegawaian SDM 1
3) UTD menetapkan penanggung jawab dokumen kepegawaian D
SK penetapan penanggung jawab dokumen
kepegawaian
1
Bukti Perencanaan SDM UTD
D,W
Perencanaan dan Pengelolaan SDM
Standar KKS 1
Kepala UTD merencanakan dan menetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan,
pengetahuan, dan persyaratan lainnya bagi semua staf di UTD sesuai kebutuhan.
III. Kualifikasi dan Kompetensi Sumber Daya Manusia (KKS)
Elemen Penilaian KKS 3
D
Standar KKS 2
Tanggung jawab tiap SDM dituangkan dalam uraian tugas
Standar KKS 3
Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi dalam file kepegawaian setiap SDM .

4 1
b
1) UTD telah menetapkan program orientasi bagi SDM baru di UTD. R,D Program orientasi bagi SDM baru di UTD 1
2) SDM baru telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus. D
laporan orientasi umum dan orientasi khusus
bagi SDM baru
1
3)
SDM yang di kontrak, staf paruh waktu, mahasiswa dan sukarelawan telah
diberikan orientasi umum dan orientasi khusus (jika ada).
D
Laporan orientasi bagi SDM yang di kontrak,
staf paruh waktu, mahasiswa dan
sukarelawan
1
1 1
b
1)
UTD telah mengidentifikasi kebutuhan pendidikan SDM berdasarkan informasi,
mencakup poin a) sampai dengan j) dalam maksud dan tujuan.
D
daftar identifikasi kebutuhan pendidikan SDM
berdasarkan informasi, mencakup poin a)
sampai dengan j) dalam maksud dan tujuan.
1
2)
Program pendidikan dan pelatihan telah disusun berdasarkan hasil identifikasi
sumber informasi pada EP 1.
D
Program pendidikan dan pelatihan telah
disusun berdasarkan hasil identifikasi sumber
informasi pada EP 1.
1
3)
Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan diberikan kepada SDM sesuai
kebutuhan.
D
Bukti Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan
diberikan kepada SDM sesuai kebutuhan.
1
4)
UTD telah menyediakan waktu, anggaran, sarana dan prasarana yang memadai
bagi semua SDM untuk mendapat kesempatan mengikuti pendidikan dan
pelatihan yang dibutuhkan.
D 1)
Bukti jadwal bagi pendidikan dan pelatihan
yang dibutuhkan semua SDM
1
2)
Bukti anggaran untuk bagi pendidikan dan
pelatihan yang dibutuhkan semua SDM
3)
Bukti prasarana untuk bagi pendidikan dan
pelatihan yang dibutuhkan semua SDM
Standar KKS 5
Tiap SDM diberikan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk mendukung atau
meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya.
Semua SDM UTD diberikan orientasi pada saat pengangkatan SDM .
Standar KKS 4
Pendidikan dan Pelatihan

C
1 Standar KKS 6 1
b
1)
UTD telah menetapkan program kesehatan dan keselamatan SDM mencakup
setidaknya poin a) sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan.
R
Program kesehatan dan keselamatan SDM
mencakup setidaknya poin a) sampai dengan
h) dalam maksud dan tujuan.
1
2)
UTD mengidentifikasi penularan penyakit infeksi dan risiko staf terpapar atau
tertular serta melakukan upaya pencegahan dengan pemeriksaan kesehatan dan
vaksinasi.
D
Bukti identifikasi dan upaya pencegahan
penularan penyakit infeksi dan risiko staf
terpapar atau tertular
1
3)
UTD telah melaksanakan evaluasi, konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk
SDM yang terpapar penyakit infeksi serta dikoordinasikan dengan program
pencegahan dan pengendalian infeksi.
D
Bukti evaluasi, konseling, dan tata laksana
untuk SDM yang terpapar penyakit infeksi
serta dikoordinasikan dengan program
pencegahan dan pengendalian infeksi.
1
4)
UTD telah mengidentifikasi area yang berpotensi untuk terjadi tindakan kekerasan
di tempat kerja (workplace violence) dan menerapkan upaya untuk mengurangi
risiko tersebut.
D
Bukti identifikasi area yang berpotensi untuk
terjadi tindakan kekerasan di tempat kerja
(workplace violence) dan menerapkan upaya
untuk mengurangi risiko tersebu
1
5)
UTD telah melaksanakan evaluasi, konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk
SDM yang mengalami cedera akibat tindakan kekerasan di tempat kerja.
D
Bukti pelaksanaane valuasi, konseling, dan
tata laksana lebih lanjut untuk SDM yang
mengalami cedera akibat tindakan kekerasan
di tempat kerja
1
6 23
Kesehatan dan keselamatan kerja SDM
UTD menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan SDM

BUKTI TELUSUR
Jumlah
Standar
Jumlah
EP
A Pengelolaan Fasilitas dan Keselamatan
1 1
b
1) Kepala UTD menetapkan kebijakan pengelolaan fasilitas dan keselamatan. D SK pengelolaan fasilitas dan keselamatan. 1
2)
Kepala UTD menjamin ketersediaan sumber daya serta memastikan UTD
memenuhi persyaratan perundang-undangan terkait sarana, prasarana dan
peralatan.
D, O
Bukti ketersediaan sumber daya serta memastikan
UTD memenuhi persyaratan perundang-undangan
terkait sarana, prasarana dan peralatan.
1
2 1
b
1)
Terdapat bangunan dan denah bangunan serta pembagian ruang sesuai
kelompok area dengan memperhatikan alur kegiatan petugas, pendonor
dan pengunjung untuk menjamin keamanan dan efektifitas pelayanan.
O
bangunan dan pembagian ruang sesuai kelompok
area dengan memperhatikan alur kegiatan petugas,
pendonor dan pengunjung untuk menjamin
keamanan dan efektifitas pelayanan.
1
D
denah bangunan serta pembagian ruang sesuai
kelompok area dengan memperhatikan alur kegiatan
petugas, pendonor dan pengunjung untuk menjamin
keamanan dan efektifitas pelayanan.
2)
Terdapat ruang UTD yang aman dan nyaman untuk petugas, pendonor dan
pengunjung sesuai standar.
O
ruang UTD yang aman dan nyaman untuk petugas,
pendonor dan pengunjung sesuai standar.
1
3)
Terdapat ruang yang cukup untuk penempatan alat yang digunakan untuk
pelayanan mulai dari rekrutmen pendonor, seleksi pendonor, pengambilan
darah pendonor, pemeriksaan laboratorium darah, pengolahan komponen
darah, penyimpanan dan distribusi darah.
O
Ruang yang cukup untuk penempatan alat yang
digunakan untuk pelayanan mulai dari rekrutmen
pendonor, seleksi pendonor, pengambilan darah
pendonor, pemeriksaan laboratorium darah,
pengolahan komponen darah, penyimpanan dan
distribusi darah.
1
4)
Terdapat bukti setiap ruangan yang digunakan untuk kebutuhan teknis
pelayanan di UTD masing-masing memiliki penanggung jawab.
D
Penanggung jawab Setiap ruangan yang digunakan
untuk kebutuhan teknis pelayanan di UTD
1
5) Terdapat bukti sanitasi dan kebersihan seluruh area pelayanan terlaksana. D,O
bukti Sanitasi dan kebersihan seluruh area pelayanan
terlaksana.
1
3 1
b
1)
Fasilitas penyimpanan darah dan komponen darah sesuai ketentuan yang
berlaku.
R, D
fasilitas penyimpanan darah dan komponen darah
sesuai ketentuan yang berlaku.
1
2)
Pemeliharaan fasilitas penyimpanan darah dan komponen darah yang
terkontrol dan dievaluasi
D,O
Bukti pemeliharaan fasilitas penyimpanan darah dan
komponen darah (suhu maksimum, minimum, dan
aktual) serta hasil evaluasi
1
Standar MFK 2
UTD memiliki sarana sesuai standar
Elemen Penilaian MFK 2
Standar MFK 2.1
Terdapat fasilitas penyimpanan darah dan komponen darah yang memadai dan terpelihara.
Standar MFK 1
UTD melakukan pengelolaan sarana, prasarana dan peralatan sesuai dengan
persyaratan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Elemen Penilaian MFK 2.1
IV. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

4 1
b
1)
UTD telah menetapkan penanggung jawab MFK yang memiliki kompetensi
dan pengalaman dalam melakukan pengelolaan pada fasilitas dan
keselamatan di lingkungan UTD.
D SK penetapan penanggung jawab MFK 1
2)
Penanggung jawab MFK telah menyusun Program Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan (MFK) yang meliputi poin a) sampai dengan i) dalam
maksud dan tujuan.
D
Bukti penyusunan Program MFK yang meliputi poin a)
sampai dengan i) dalam maksud dan tujuan
(undangan, daftar hadir, notulen rapat, dokumentasi)
1
3)
Penanggung jawab MFK telah melakukan pengawasan dan evaluasi
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) setiap tahunnya meliputi poin
a) sampai dengan e) dalam maksud dan tujuan serta melakukan
penyesuaian program apabila diperlukan.
D,O
Check list & bukti evaluasi pengawasan dan evaluasi
MFK setiap tahunnya meliputi poin a) sampai dengan
e) dalam maksud dan tujuan serta melakukan
penyesuaian program apabila diperlukan
1
UTD menetapkan penanggung jawab yang kompeten untuk mengawasi penerapan
manajemen fasilitas dan keselamatan di UTD.
Standar MFK 3

B
1 1
b
1)
UTD mengelola dan memantau keselamatan di UTD meliputi poin a) sampai
dengan c) pada maksud dan tujuan.
D,O
Bukti pengelolaan dan pemantauan keselamatan di
UTD meliputi poin a) sampai dengan c) pada maksud
dan tujuan.
1
2)
UTD telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait aspek
keselamatan di UTD setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar
risiko/risk register.
D
Bukti pengkajian risiko secara proaktif terkait aspek
keselamatan di UTD setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register
1
3)
UTD telah melakukan pemantauan risiko keselamatan dan dilaporkan setiap
6 (enam) bulan kepada kepala/pimpinan UTD.
D
Bukti pemantauan risiko keselamatan dan dilaporkan
setiap 6 (enam) bulan kepada kepala/pimpinan UTD
1
5 1
b
1)
UTD mengelola keamanan di lingkungan UTD meliputi poin a) sampai
dengan d) pada maksud dan tujuan.
D,O
Bukti pengelolaan keamanan di lingkungan UTD
meliputi poin a) sampai dengan d) pada maksud dan
tujuan.
1
2)
UTD telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait aspek
keamanan di UTD setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar
risiko/risk register .
D
Bukti pengkajian risiko secara proaktif terkait aspek
keamanan di UTD setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register
1
3)
UTD telah melakukan pemantauan risiko keamanan dan dilaporkan setiap 6
(enam) bulan kepada kepala/pimpinan UTD.
D
Bukti UTD telah melakukan pemantauan risiko
keamanan dan dilaporkan setiap 6 (enam) bulan
kepada kepala/pimpinan UTD
1
Standard MFK 5
UTD menerapkan Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) terkait aspek keamanan di UTD
PROGRAM MFK
Standar MFK 4
UTD menerapkan Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan terkait aspek keselamatan di UTD

C
1 1
b
1)
UTD mengelola B3 meliputi poin a) sampai dengan h) pada maksud dan
tujuan.
D
Bukti pengelolaan B3 meliputi poin a) sampai dengan
h) pada maksud dan tujuan.
1
2)
UTD telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait pengelolaan
B3 di UTD setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk
register.
D
Bukti pengkajian risiko secara proaktif terkait
pengelolaan B3 di UTD setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk registe
1
3)
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan penanganan tumpahan
B3.
W,S peragaan penanganan tumpahan B3 oleh staf 1
2 1
b
1)
UTD menyusun alur penanganan limbah B3 sesuai poin a) sampai dengan
k) pada maksud dan tujuan.
D,O
Bukti penyimpanan limbah B3 sesuai poin a) sampai
dengan k) pada maksud dan tujuan.
1
2)
UTD mengelola limbah B3 sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
D,O
Bukti pengelolaan limbah B3 sesuai peraturan
1
Standar MFK 6.1
UTD mempunyai sistem pengelolaan limbah B3 cair dan padat sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
UTD menetapkan dan menerapkan pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun
(B3) serta limbahnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun
Standar MFK 6

D
1 1
b
1)
UTD telah melakukan pengkajian risiko kebakaran secara proaktif meliputi
poin a) sampai dengan i) dalam maksud dan tujuan setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.
D,O
Bukti pengkajian risiko kebakaran secara proaktif
meliputi poin a) sampai dengan i) dalam maksud dan
tujuan setiap tahun yang didokumentasikan dalam
daftar risiko/risk register.
1
2)
UTD telah melakukan proteksi kebakaran yang meliputi poin a) sampai
dengan g) pada maksud dan tujuan.
D
Bukti proteksi kebakaran yang meliputi poin a) sampai
dengan g) pada maksud dan tujuan.
1
3)
UTD memastikan semua staf memahami proses proteksi kebakaran
termasuk melakukan pelatihan penggunaan APAR, hidran dan simulasi
kebakaran setiap tahun.
W,S
bukti pelatihan penggunaan APAR, hidran dan
simulasi kebakaran setiap tahun
1
4)
Peralatan pemadaman kebakaran, sistem peringatan dini serta proteksi
kebakaran diinventarisasi, diperiksa, di uji coba dan dipelihara sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan didokumentasikan.
D,O
Peralatan pemadaman kebakaran, sistem peringatan
dini serta proteksi kebakaran diinventarisasi, diperiksa,
di uji coba dan dipelihara sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan didokumentasikan.
1
E
1 1
b
1)
UTD telah melakukan pengelolaan peralatan yang digunakan di UTD
meliputi poin a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan.
D
Bukti pengelolaan peralatan yang digunakan di UTD
meliputi poin a) sampai dengan e) pada maksud dan
tujuan
1
2)
UTD menetapkan penanggung jawab yang kompeten dalam pengelolaan
dan pengawasan peralatan di UTD.
D
SK penanggung jawab yang kompeten dalam
pengelolaan dan pengawasan peralatan di UTD
1
3)
UTD telah melakukan pengkajian risiko peralatan secara proaktif setiap
tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register .
D
Bukti pengkajian risiko peralatan secara proaktif
setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar
risiko/risk register
1
4)
UTD telah menerapkan pemantauan dan pemeliharaan agar dapat
berfungsi dengan baik.
D
bukti pemantauan dan pemeliharaan peralatan agar
dapat berfungsi dengan baik.
1
5)
Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan oleh pihak yang berwenang dan
kompeten.
D
bukti perbaikan yang dilakukan oleh pihak yang
berwenang dan kompeten
1
UTD melakukan pencegahan, penanggulangan bahaya kebakaran dan penyediaan
sarana jalan keluar yang aman dari fasilitas sebagai respon terhadap kebakaran dan
keadaan darurat lainnya.
Proteksi Kebakaran
Standar MFK 7
Peralatan dan Sistem Utilitas
Standar MFK 8
UTD menetapkan dan melakukan pengelolaan peralatan.

2 1
b
1)
UTD melakukan inventarisasi sistim utilitas dan komponen kritikalnya setiap
tahun.
D
Daftar inventaris sistim utilitas dan komponen
kritikalnya setiap tahun
1
2)
UTD melakukan pengelolaan sistem utilitas yang meliputi poin a) sampai
dengan e) dalam maksud dan tujuan.
D
Bukti pengelolaan sistem utilitas yang meliputi poin a)
sampai dengan e) dalam maksud dan tujuan.
1
3)
UTD telah melakukan pengkajian risiko sistim utilitas dan komponen
kritikalnya secara proaktif setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar
risiko/risk register .
D
pengkajian risiko sistim utilitas dan komponen
kritikalnya secara proaktif setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.
1
4)
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah diinspeksi, diuji dan
dipelihara secara berkala berdasarkan ketentuan UTD.
D
Bukti inspeksi, pengujian dan pemeliharaan Sistem
utilitas dan komponen kritikalnya secara berkala
berdasarkan ketentuan UTD.
1
5) Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diperbaiki bila diperlukan D
Bukti perbaikan Sistem utilitas dan komponen
kritikalnya
1
3 1
b
1)
UTD melakukan pengelolaan utilitas terhadap keadaan darurat yang
meliputi poin a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan.
D
Bukti pengelolaan utilitas terhadap keadaan darurat
yang meliputi poin a) sampai dengan e) pada maksud
dan tujuan.
1
2) Air bersih harus tersedia sesuai kebutuhan. D,O
Bukti kebutuhan air dan ketersediaan air bersih
tersedia tersedia sesuai kebutuhan.
1
3) Listrik tersedia sesuai kebutuhan D,O
Bukti kebutuhan listrik dan ketersediaan listrik
tersedia sesuai kebutuhan
1
4)
UTD mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila
terjadi kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi atau terganggu dan
melakukan penanganan untuk mengurangi risiko.
D
Bukti Iidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko
paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air
bersih terkontaminasi atau terganggu dan melakukan
penanganan untuk mengurangi risiko.
1
5)
UTD mempunyai sumber listrik dan air bersih cadangan dalam keadaan
darurat/emergensi.
O
sumber listrik dan air bersih cadangan dalam keadaan
darurat/emergensi.
1
Standar MFK 9
UTD menetapkan dan memastikan semua sistem utilitas berfungsi efisien dan efektif
yang meliputi pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan prasarana.
Standar MFK 9.1
Sistem utilitas UTD menjamin tersedianya air bersih dan listrik sesuai kebutuhan
pelayanan serta menyediakan sumber cadangan/alternatif persediaan air dan
tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem, kontaminasi, atau kegagalan.

4 1
b
1)
UTD melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah sekurang-kurangnya
meliputi poin a) sampai dengan c) pada maksud dan tujuan.
D
Bukti pemeriksaan air bersih dan air limbah sekurang-
kurangnya meliputi poin a) sampai dengan c) pada
maksud dan tujuan
1
2) UTD telah melakukan pemantauan dan evaluasi proses pada EP 1. D Bukti pemantauan dan evaluasi proses pada EP 1 1
3)
UTD telah menindaklanjuti hasil pemantauan dan evaluasi pada EP 2 dan
didokumentasikan.
D
Bukti tindak lanjut hasil pemantauan dan evaluasi
pada EP 2 dan didokumentasikan.
1
5 1
b
1)
UTD memiliki minimal 1 (satu) unit mobil donor darah dan1 (satu) unit
kendaraan roda dua untuk distribusi darah.
D,O
tersedia 1 (satu) unit mobil donor darah dan1 (satu)
unit kendaraan roda dua untuk distribusi darah.
1
2)
Mobil donor darah didesain sesuai persyaratan teknis dan terdapat
peralatan pengambilan darah pendonor di dalamnya.
O
Desain Mobil donor darah sesuai persyaratan teknis
dan terdapat peralatan pengambilan darah pendonor
di dalamnya
1
3)
Terdapat bukti pemeliharaan dan perawatan mobil donor darah dan
kendaraan untuk distribusi darah yang dilakukan secara rutin dan berkala.
D,O
bukti pemeliharaan dan perawatan mobil donor darah
dan kendaraan untuk distribusi darah yang dilakukan
secara rutin dan berkala
1
4)
UTD harus menyediakan harus menyediakan petugas yang bertanggung
jawab untuk melakukan pemeliharaan dan perawatan mobil donor darah
dan kendaraan untuk distribusi darah yang ditunjuk oleh kepala/pimpinan
UTD.
D,O
Tersedia petugas yang bertanggung jawab untuk
melakukan pemeliharaan dan perawatan mobil donor
darah dan kendaraan untuk distribusi darah yang
ditunjuk oleh kepala/pimpinan UTD.
1
UTD memiliki mobil unit donor darah untuk rekruitmen pendonor dan kendaraan
distribusi darah sesuai Pedoman Desain Tipikal Mobil Donor Darah.
UTD melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala sesuai
dengan peraturan perundang-undangan
Standar MFK 10
Standar MFK 9.2

F
1 1
b
D
Bukti staf telah diberikan edukasi program MFK
terkait aspek keaman, keselamatan,pengelolaan B3
dan limbahnya, proteksi kebakaran, peralatan dan
sistem utilitas setiap tahun dan dapat menjelaskan
1
15 50
Semua staf telah diberikan edukasi program MFK terkait aspek keamanan,
keselamatan,pengelolaan B3 dan limbahnya, proteksi kebakaran, peralatan dan
sistem utilitas setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan
peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan(EP 1 sd 6 digabung)
Standar MFK 11
Seluruh staf di UTD telah diedukasi dan memiliki pengetahuan tentang pengelolaan
fasilitas UTD, program keselamatan dan peran mereka dalam memastikan
keamanan dan keselamatan fasilitas secara efektif.
Edukasi Staf tentang pengelolaan fasilitas

BUKTI TELUSUR
Jumlah
Standar
Jumlah
EP
A
1 1
b
1)
Kepala UTD telah membentuk tim mutu untuk mengelola kegiatan
PMKP serta uraian tugasnya.
D,W
SK tim mutu untuk mengelola kegiatan PMKP serta
uraian tugasnya.
1
2)
Tim Mutu menyusun program PMKP meliputi poin a) sampai dengan i)
dalam maksud dan tujuan.
D,W
program PMKP meliputi poin a) sampai dengan i)
1
3)
Program PMKP dievaluasi dalam rapat koordinasi mellibatkan pimpinan
UTD setiap triwulan untuk menjamin perbaikan mutu yang
berkesinambungan.
D Bukti evaluasi Program PMKP 1
B
1 1
b
1)
Tim mutu melakukan pemilihan indikator mutu prioritas teknis maupun
manajemen.
D,O
Bukti pertemuan pemilihan indikator mutu prioritas
teknis maupun manajemen (undangan, daftar hadir,
notulen rapat, dokumentasi )
1
2)
Tim mutu melaksanakan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
serta melakukan supervisi ke unit layanan.
D
Bukti koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
serta supervisi ke unit layanan
1
3)
Tim mutu mengintegrasikan laporan insiden keselamatan pasien,
pengukuran budaya keselamatan, dan pelaporan haemovigilance
untuk mendapatkan solusi dan perbaikan terintegrasi.
D 1)
Bukti integrasi laporan insiden keselamatan pasien,
pengukuran budaya keselamatan, dan pelaporan
haemovigilance
1
2)
Bukti solusi dan perbaikan terintegrasi keselamatan
pasien, budaya keselamatan, dan haemovigilance
2 1
b
1)
Indikator mutu prioritas teknis dan indikator mutu prioritas manajemen
telah dibuat profil indikator mencakup poin a) sampai dengan t) dalam
maksud dan tujuan.
D
Bukti profil indikator mencakup poin a) sampai
dengan t) dalam maksud dan tujuan.
1
2)
UTD melakukan pengumpulan data mencakup indikator nasional mutu
dan prioritas dalam maksud dan tujuan.
D
Bukti pengumpulan data mencakup indikator
nasional mutu dan prioritas ) dalam maksud dan
tujuan.
1
3) Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung jawab mutu. D 1) Bukti Hasil analisia data 1
2)
Bukti laporan analisis data kepada penanggung
jawab mutu.
Pengumpulan data indikator mutu dilakukan oleh staf pengumpul data di tiap
unit.
Elemen Penilaian PMKP 3
Pemilihan dan Pengumpulan Data Indikator
Standar PMKP 2
Tim Mutu berperan serta dalam proses pemilihan indikator dan melaksanakan
koordinasi serta integrasi kegiatan pengukuran data indikator mutu dan
keselamatan pasien di UTD.
Elemen Penilaian PMKPP 2
Standar PMKP 3
Pengelolaaan Kegiatan Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien, dan
Manajemen Risiko
Standar PMKP 1
UTD mempunyai Tim Mutu yang kompeten untuk mengelola kegiatan PMKP
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
V. Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien (PMKP)

2 1
b
1)
Indikator mutu prioritas teknis dan indikator mutu prioritas manajemen
telah dibuat profil indikator mencakup poin a) sampai dengan t) dalam
maksud dan tujuan.
D
Bukti profil indikator mencakup poin a) sampai
dengan t) dalam maksud dan tujuan.
1
2)
UTD melakukan pengumpulan data mencakup indikator nasional mutu
dan prioritas dalam maksud dan tujuan.
D
Bukti pengumpulan data mencakup indikator
nasional mutu dan prioritas ) dalam maksud dan
tujuan.
1
3) Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung jawab mutu. D 1) Bukti Hasil analisia data 1
2)
Bukti laporan analisis data kepada penanggung
jawab mutu.
Pengumpulan data indikator mutu dilakukan oleh staf pengumpul data di tiap
unit.
Standar PMKP 3

C
1 1
b
1)
Telah dilakukan agregasi dan analisis data menggunakan metode dan
teknik statistik terhadap semua indikator mutu yang telah diukur.
D Bukti agregasi dan analisis data 1
2)
Hasil analisis digunakan untuk membuat rekomendasi tindakan
perbaikan dan menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya.
D
Bukti rekomendasi tindakan perbaikan dan
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya.
1
3)
Hasil analisis data dilaporkan kepada kepala UTD sebagai bagian dari
program peningkatan mutu dan Keselamatan pasien.
D bukti laporan analisa data kepada kepala UTD 1
4)
Hasil analisis berupa laporan INM dan e-report IKP dilaporkan kepada
Kementerian Kesehatan sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
D
Bukti hasil analisis berupa laporan INM dan e-report
IKP dilaporkan kepada Kementerian Kesehatan
sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
1
2 1
b
1)
UTD telah melakukan validasi yang berbasis bukti meliputi poin a)
sampai dengan g) dalam maksud dan tujuan.
D
Bukti validasi yang berbasis bukti meliputi poin a)
sampai dengan g) dalam maksud dan tujuan.
1
2)
Pimpinan UTD bertanggung jawab atas validitas dan kualitas data serta
hasil yang dipublikasikan.
D
Bukti validitas dan kualitas data serta hasil yang
dipublikasikan.
1
Standard PMKP 5
UTD melakukan proses validasi data terhadap indikator mutu yang diukur.
Analisis Data Indikator Mutu
Standar PMKP 4
Agregasi dan analisis data dilakukan untuk mendukung program peningkatan
mutu dan Keselamatan pasien.

D
1 1
b
1)
UTD telah membuat rencana perbaikan dan menerapkannya untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
D
Bukti rencana perbaikan dan penerapannya untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
1
2) Hasil perbaikan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP. D
Bukti Hasil perbaikan telah didokumentasikan dan
dijadikan laporan PMKP.
1
2 1
b
1)
Tim mutu melakukan evaluasi penerapan standar sesuai yang
tercantum dalam maksud dan tujuan.
D Bukti hasil evaluasi penerapan standar 1
2) Dilakukan upaya perbaikan berdasarkan hasil evaluasi. D
Bukti dilakukan upaya perbaikan berdasarkan hasil
evaluasi.
1
Standar PMKP 7
an evaluasi proses pelaksanaan standar pelayanan di UTD untuk menunjang pengukuran mutu pelayanan.
Mencapai dan Mempertahankan Perbaikan
Standar PMKP 6
UTD mencapai perbaikan mutu dan dipertahankan.

E
1 1
b
1)
Kepala UTD menetapkan sistem pelaporan dan pembelajaran
Keselamatan pasien termasuk didalamnya definisi, jenis insiden
kselamatan pasien meliputi kejadian sentinel, KTD, KNC, KTC dan
KPCS, mekanisme pelaporan dan analisanya serta pembelajarannya,
D,W
SK penetapan sistem pelaporan dan pembelajaran
Keselamatan pasien
1
2)
Tim mutu membentuk tim investigator sesegera mungkin untuk
melakukan investigasi komprehensif/analisa akar masalah (root cause
analysis ) pada semua kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak
melebihi 45 (empat puluh lima) hari (jika ada).
D
Bukti pembentukan tim investigator ( undangan,
daftar hadir, notulen rapat), dokumentasi )
1
3)
Pimpinan UTD menetapkan proses untuk menganalisa KTD, KNC,
KTC, KPCS dengan melakukan investigasi sederhana dengan kurun
waktu yaitu grading biru tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak
melebihi 14 (empat belas) hari.
D,W
SK penetapan proses untuk menganalisa KTD,
KNC, KTC, KPCS dengan melakukan investigasi
sederhana dengan kurun waktu yaitu grading biru
tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak
melebihi 14 (empat belas) hari.
1
4)
Pimpinan UTD melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantau
efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya Sentinel,
KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut.
D
Bukti tindakan perbaikan korektif dan pemantauan
efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi
berulangnya Sentinel, KTD, KNC, KTC, KPCS
1
2 1
b
1)
Proses pengumpulan data diterapkan untuk memastikan akurasi data,
analisis, dan pelaporan.
D
Bukti pengumpulan data untuk memastikan
akurasi data, analisis, dan pelaporan.
1
2)
Data luaran (outcome ) dilaporkan kepada kepala UTD sebagai bagian
dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
D
Laporan data luaran (outcome ) sebagai bagian dari
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
1
3 1
b
1)
UTD telah melaksanakan pengukuran budaya keselamatan pasien
dengan survei budaya Keselamatan pasien setiap tahun menggunakan
metode yang telah terbukti.
D,W
Bukti survei budaya Keselamatan pasien setiap
tahun
1
2)
Hasil pengukuran budaya keselamatan sebagai acuan dalam
menyusun program peningkatan budaya keselamatan di UTD.
D
Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan
dijadikan acuan dalam penyusunan program
peningkatan budaya keselamatan
1
UTD melakukan pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien.
Standar PMKP 8
UTD mengembangkan sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien
di UTD.
Data laporan insiden keselamatan pasien selalu dianalisis setiap 3 (tiga) bulan
untuk memantau ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan.
Standar PMKP 10
Standar PMKP 9
Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Insiden Keselamatan Pasien

4 1
a
b
1)
Tim mutu telah menyusun program manajemen risiko dan memandu
penerapan program manajemen risiko yang di tetapkan oleh kepala
UTD
D,W
Bukti penyusunan program manajemen risiko
(undangan, daftar hadir, notulen rapat),
dokumentasi )
1
2)
Tim mutu telah membuat daftar risiko UTD berdasarkan daftar risiko
unit-unit di UTD.
D,W
daftar risiko UTD berdasarkan daftar risiko unit-unit
di UTD.
1
3) Tim mutu telah membuat profil risiko dan rencana penanganan D,W profil risiko dan rencana penanganan 1
4)
Tim mutu telah membuat pemantauan terhadap rencana penanganan
risiko dan melaporkan kepada Kepala UTD setiap 6 (enam) bulan
D,W
Bukti pemantauan terhadap rencana penanganan
risiko dan melaporkan kepada Kepala UTD setiap 6
(enam) bulan
1
5 1
b
1)
Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja UTD
D,W Data kinerja UTD 1
2)
Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya perbaikan
mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran/indikator mutu dan
kinerja yang ditetapkan.
D,O
Bukti audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran/indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.
1
3)
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan
UTD, penanggung jawab teknis dan manajemen untuk mengambil
keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan UTD.
D,W Laporan dan umpan balik hasil audit internal 1
4)
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil
audit internal.
D,W
Tindak lanjut terhadap temuan dan rekomendasi
dari hasil audit internal.
1
12 35
Elemen penilaian PMKP 12
Pimpinan UTD melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit
internal yang dilaksnakan secara periodik.
Tim mutu memandu penerapan program manajemen risiko di UTD
Maksud dan Tujuan PMKP 11
Elemen penilaian PMKP 11
Standar PMKP 12
Standar PMKP 11

BUKTI TELUSUR
Jumlah
Standar
Jumlah
EP
A
1 1
1)
UTD menetapkan kebijakan pengelolaan informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi.
R, D
SK pengelolaan informasi untuk pemenuhan
kebutuhan informasi.
1
2)
Terdapat bukti bahwa UTD telah menerapkan proses pengelolaan informasi
untuk memenuhi kebutuhan informasi dalam memberikan pelayanan sesuai
dengan kompleksitas layanan, ketersediaan staf terlatih, sumber daya teknis,
dan sumber daya lainnya.
D bukti pengelolaan informasi di UTD 1
3)
UTD melakukan pemantauan dan evaluasi secara berkala sesuai ketentuan
UTD serta upaya perbaikan terhadap pemenuhan informasi internal dan
eksternal dalam mendukung pelayanan, dan mutu serta keselamatan pasien
dan pendonor.
D
Bukti pemantauan dan evaluasi serta upaya
perbaikan terhadap pemenuhan informasi internal
dan eksternal dalam mendukung pelayanan, dan
mutu serta keselamatan pasien dan pendonor
secara berkala
1
2 1
1
Pimpinan UTD dan seluruh staf memahami prinsip pengelolaan dan
penggunaan sistem informasi sesuai dengan peran dan tanggung jawabnya
D,O
bukti pemberian peningkatan kemampuan teknis
tentang prinsip pengelolaan dan penggunaan
sistem informasi sesuai dengan peran dan
tanggung jawab (undangan, daftar hadir, notulen
rapat, dokumentasi )
1
3 1
1)
UTD menetapkan dan menerapkan proses untuk memastikan kerahasiaan,
keamanan, dan integritas data dan informasi pada poin a-f dalam maksud
dan tujuan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
D,O
Bukti jaminan kerahasiaan, keamanan, dan
integritas data dan informasi sesuai dengan
peraturan perundang-undagan yang berlaku.
1
2)
UTD menerapkan proses pemberian akses kepada staf yang berwenang
untuk mengakses data dan informasi.
D,O
Bukti pemberian akses kepada staf yang
berwenang untuk mengakses data dan informasi.
1
Elemen Penilaian MI 2.1
Standar MI 2
Seluruh komponen dalam UTD termasuk pimpinan UTD dan staf memahami prinsip
manajemen dan penggunaan informasi
Elemen Penilaian MI 2
Standar MI 2.1
UTD menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, integritas data dan informasi melalui
proses untuk mengelola dan mengontrol akses.
VI. Manajemen Informasi (MI)
Manajemen Informasi
Standar MI 1
UTD menetapkan proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan
informasi internal maupun eksternal.

4
1)
Data dan informasi yang disimpan terlindung dari kehilangan, pencurian,
kerusakan, dan penghancuran yang tidak diinginkan
D
Data dan informasi yang disimpan terlindung dari
kehilangan, pencurian, kerusakan, dan
penghancuran.
1
2)
UTD menerapkan pemantauan dan evaluasi terhadap keamanan data dan
informasi serta melakukan tindakan perbaikan untuk meningkatkan keamanan
data dan informasi dari kehilangan, pencurian, kerusakan , dan
penghancuran yang tidak diinginkan
D,O
Bukti pemantauan, evaluasi dan tindakan perbaikan
terhadap keamanan data dan informasi
1
B
1 1
1)
UTD menerapkan pengelolaan dokumen sesuai dengan poin a) sampai
dengan h) dalam maksud dan tujuan.
D
Bukti pengelolaan dokumen sesuai dengan poin a)
sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan.
1
2)
UTD telah memiliki dokumen internal mencakup poin a) sampai dengan f)
dalam maksud dan tujuan, serta memiliki dan menerapkan format yang
seragam untuk semua dokumen sejenis sesuai dengan ketentuan UTD.
D 1)
dokumen internal UTD yang mencakup poin a)
sampai dengan f) dalam maksud dan tujuan,
1
2)
Bukti format yang seragam untuk semua dokumen
sejenis sesuai dengan ketentuan
Standar MI 3
UTD menerapkan proses pengelolaan dokumen, termasuk kebijakan, pedoman,
prosedur, dan program kerja secara konsisten dan seragam.
UTD menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, integritas data dan informasi melalui
proses yang melindungi data dan informasi dari kehilangan, pencurian, kerusakan,
dan penghancuran.
Standar MI 2.2
Pengelolaan dokumen

C
1 1
b
1) UTD menetapkan kebijakan tentang pengelolaan data pendonor. D SK pengelolaan data pendonor. 1
2) UTD menetapkan penanggung jawab pengelolaan data pendonor. D Sk penanggung jawab pengelolaan data pendonor. 1
2 1
1)
Setiap pendonor memiliki data pendonor dengan satu nomor unik sesuai
sistem penomoran yang ditetapkan.
D
bukti pendonor memiliki data pendonor dengan
satu nomor unik sesuai sistem penomoran yang
ditetapkan.
1
2)
Data pendonor telah berisi informasi yang sesuai dengan ketetapan UTD dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
D
Bukti data pendonor berisi informasi yang sesuai
dengan ketetapan UTD dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
1
3 1
1) Identitas petugas tercantum secara jelas pada saat mengisi data pendonor D
Bukti identitas petugas yang jelas pada saat
mengisi data pendonor
1
2)
Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam data pendonor dapat
diidentifikasi.
D
Bukti identifikasi tanggal dan waktu penulisan
setiap catatan dalam data pendonor
1
3)
Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam pengisian data pendonor
elektronik dan non elektronik.
D
prosedur koreksi penulisan dalam pengisian data
pendonor elektronik dan non elektronik.
1
4)
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap penulisan identitas,
tanggal dan waktu penulisan catatan pada data pendonor serta koreksi
penulisan catatan, dan hasil evaluasi yang ada telah digunakan sebagai
dasar upaya perbaikan di UTD.
D
Bukti pemantauan, evaluasi dan tindakan perbaikan
terhadap penulisan identitas, tanggal dan waktu
penulisan catatan pada data pendonor serta koreksi
penulisan catatan
1
Standar MI 6
Setiap catatan pada data pendonor mencantumkan identitas petugas yang menulis
dan kapan catatan tersebut ditulis.
UTD menetapkan penyelenggaraan dan pengelolaan data pendonor sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Standar MI 5
Data setiap pendonor terstandarisasi dalam format yang seragam dan diisi sesuai
dengan ketetapan UTD dalam tata cara pengisian data pendonor.
Data Pendonor
Standar MI 4

4 1
1) UTD menentukan hak akses dalam pelepasan informasi pendonor D
Bukti hak akses dalam pelepasan informasi
pendonor
1
2)
UTD menjamin keamanan dan kerahasiaan data pendonor baik kertas
maupun elektronik sebagai bagian dari hak pendonor.
D
Bukti UTD menjamin keamanan dan kerahasiaan
data pendonor baik kertas maupun elektronik
sebagai bagian dari hak pendonor.
1
5 1
1)
UTD memiliki peraturan jangka waktu penyimpanan berkas data dan
informasi dan prosedur pemusnahannya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
R,D
tersedia peraturan tentang jangka waktu
penyimpanan berkas data dan informasi dan
prosedur pemusnahannya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
1
2)
Dokumen, data dan/atau informasi dimusnahkan setelah melampaui periode
waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan perundang-undangan dengan
prosedur yang tidak membahayakan keamanan dan kerahasiaan
D
Bukti Pemusnahan dokumen, data dan/atau
informasi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
1
Standar MI 8
UTD mengatur lama penyimpanan data dan informasi pendonor.
Standar MI 7
UTD menjamin keamanan, kerahasiaan data pendonor.

D
1 1
1)
UTD menetapkan kebijakan tentang penyelenggaraan teknologi informasi di
UTD
R,D SK penyelenggaraan teknologi informasi di UTD 1
2)
UTD menerapkan sistem informasi UTD sesuai dengan ketetapan dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
D,O
Bukti penerapan sistem informasi UTD sesuai
dengan ketetapan dan peraturan perundang-
1
3) UTD menetapkan penanggung jawab sistem informasi UTD. D Sk penanggung jawab sistem informasi UTD. 1
4)
Data serta informasi diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
mendukung pengambilan keputusan.
D
Data serta informasi diintegrasikan sesuai dengan
kebutuhan untuk mendukung pengambilan
keputusan.
1
2 1
1)
Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika terjadi waktu henti sistem data
(down time ) untuk mengatasi masalah pelayanan.
D
prosedur jika terjadi waktu henti sistem data (down
time ) untuk mengatasi masalah pelayanan.
1
2)
Staf diedukasi dan memahami perannya di dalam prosedur penanganan
waktu henti sistem data (down time ), baik yang terencana maupun yang tidak
terencana.
D,O,W 1)
Bukti edukasi staf tentang prosedur penanganan
waktu henti sistem data (down time ), baik yang
terencana maupun yang tidak terencana.
1
W, S 2)
staf memahami perannya bila terjadi henti sistem
data (down time), baik yang terencana maupun
yang tidak terencana
3)
UTD melakukan evaluasi paska terjadinya waktu henti sistem data (down
time ) dan menggunakan informasi dari data tersebut untuk persiapan dan
perbaikan apabila terjadi waktu henti (down time ) berikutnya.
D,O,W
Bukti evaluasi dan tindakan perbaikan paska
terjadinya waktu henti sistem data (down time )
1
11 29
Standar MI 9
UTD menerapkan sistem teknologi informasi pelayanan kesehatan untuk mengelola
data dan informasi sesuai peraturan perundang-undangan.
Standar MI 9.1
UTD mengembangkan, memelihara, dan menguji program untuk mengatasi waktu
henti (down time) dari sistem data, baik yang terencana maupun yang tidak
terencana.
Teknologi Informasi di Pelayanan Kesehatan

BUKTI TELUSUR
Jumlah
Standar
Jumlah
EP
A
1 1
1) Kepala UTD telah menetapkan kebijakan PPI meliputi poin a)
sampai dengan c) pada gambaran umum.
R
SK PPI di UTD yang meliputi poin a) sampai dengan
c) pada gambaran umum.
1
2) Kepala UTD telah menetapkan Tim PPI untuk mengelola dan
mengawasi kegiatan PPI di UTD.
D
SK penetapan Tim PPI untuk mengelola dan
mengawasi kegiatan PPI di UTD.
1
3) Tim PPI melaksanakan program PPI sesuai dalam maksud dan
tujuan.
D
Bukti pelaksanaan program PPI sesuai dalam maksud
dan tujuan oleh Tim PPI
1
4) Kepala UTD memberikan dukungan sumber daya terhadap
penyelenggaraan kegiatan PPI meliputi namun tidak terbatas pada
maksud dan tujuan
D,O
Bukti ketersediaan sumber daya penyelenggaraan
kegiatan PPI meliputi namun tidak terbatas pada
maksud dan tujuan
1
B
1 1
1)
UTD secara proaktif telah melaksanakan pengkajian risiko
pengendalian infeksi (ICRA) setiap tahunnya terhadap tingkat dan
kecenderungan infeksi layanan kesehatan sesuai poin a) sampai
dengan g) pada maksud dan tujuan dan selanjutnya menggunakan
data tersebut untuk membuat dan menentukan prioritas/fokus pada
Program PPI.
D
Bukti pengkajian risiko pengendalian infeksi (ICRA)
setiap tahunnya terhadap tingkat dan kecenderungan
infeksi layanan kesehatan sesuai poin a) sampai
dengan g) pada maksud dan tujuan dan selanjutnya
menggunakan data tersebut untuk membuat dan
menentukan prioritas/fokus pada Program PPI.
1
UTD melakukan pengkajian risiko infeksi secara proaktif setiap tahunnya
sebagai dasar penyusunan program PPI terpadu untuk mencegah penularan
Elemen Penilaian PPI 2
VII. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Standar PPI 2
Pengkajian Risiko Infeksi (Infection Control Risk Assesment /ICRA)
Standar PPI 1
Terdapat tim yang bertanggungjawab untuk melakukan pengelolaan dan
pengawasan kegiatan PPI di UTD serta sumber daya untuk mendukung
Penyelenggaraan PPI di UTD

C
1 1
b
1) UTD menyusun dan menerapkan Program PPI terpadu mencakup
seluruh unit di UTD untuk menurunkan risiko infeksi pelayanan
kesehatan pada pendonor, staf dan pengunjung yang meliputi poin
a) sampai dengan k) dalam maksud dan tujuan.
D
Program PPI terpadu mencakup seluruh unit di UTD
untuk menurunkan risiko infeksi pelayanan kesehatan
pada pendonor, staf dan pengunjung yang meliputi
poin a) sampai dengan j) dalam maksud dan tujuan.
1
2) UTD melaksanakan program PPI dan menganalisis tren data setiap tiga bulan, melakukan perbaikan, serta memantau perbaikan yang dilakukan
D
bukti bahwa program PPI telah dilakukan analisa tren
data setiap tiga bulan dan perbaikan yang dilakukan
serta pemantauannya.
1
3) UTD melaksanakan perbaikan, pemberian edukasi, dan pemantauan berdasarkan program PPI yang berdampak pada pengurangan risiko infeksi di UTD
D
bukti tindakan perbaikan dan edukasi berdasarkan
program yang disusun telah memberikan dampak
pengurangan risiko infeksi di UTD.
1
3 8
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Standar PPI 3
UTD menyusun dan menerapkan program PPI yang terpadu dan menyeluruh
untuk mencegah penularan infeksi terkait pelayanan UTD berdasarkan hasil
pengkajian risiko proaktif setiap tahunnya.

BUKTI TELUSUR
Jumlah
Standar
Jumlah
EP
A
1 1
b
1) Tersedia informasi atau edukasi yang harus disediakan untuk pendonor. D,O
media informasi atau edukasi yang harus
disediakan untuk pendonor.
1
2) Tersedia kriteria/persyaratan rekrutmen pendonor. D kriteria/persyaratan rekrutmen pendonor 1
3)
Tersedia data yang menunjukkan bahwa UTD melakukan pemetaan
surveilans epidemiologi sesuai peraturan yang berlaku.
D
data bahwa UTD melakukan pemetaan surveilans
epidemiologi sesuai peraturan yang berlaku
1
2 1
b
1)
UTD menetapkan kebijakan, pedoman dan prosedur tentang seleksi
pendonor.
R,D,O,W
SK, pedoman dan prosedur tentang seleksi
pendonor
1
2) Tersedia kriteria seleksi pendonor. D Kriteria seleksi pendonor 1
3)
Ada bukti dilakukan pemeriksaan atas kelayakan pendonor untuk
menyumbangkan donornya.
D,O,W
Bukti dilakukan pemeriksaan atas kelayakan
pendonor untuk menyumbangkan donornya
1
4)
Ada data pendonor yang tidak memenuhi kriteria seleksi pendonor, baik
yang ditolak sementara atau secara permanen.
D
data pendonor yang tidak memenuhi kriteria seleksi
pendonor, baik yang ditolak sementara atau secara
permanen
1
3 1
b
1) Seleksi pendonor dilakukan oleh petugas yang kompeten. Petugas Seleksi pendonor yang kompeten 1
Foto copy ijasah dan atau sertifikat pelatihan
petugas seleksi pendonor
2) Pengambilan darah dilakukan oleh petugas yang kompeten. D,O,W Petugas Pengambilan darah yang kompeten 1
petugas seleksi pendonor
3) Calon pendonor diseleksi sesuai prosedur. 1
4) Pelaksanaan seleksi didokumentasikan. 1
D,O,W Bukti seleksi calon pendonor sesuai prosedur
D,O,W
Standar PD 1.1
Elemen Penilaian PD 1.2
Standar PD 1.2
Seleksi pendonor dan pengambilan darah dilakukan oleh petugas yang kompeten sesuai prosedur.
UTD menjamin pelaksanaan seleksi pendonor sesuai dengan persyaratan.
VIII. PELAYANAN DARAH (PD)
Rekruitmen Pendonor
Standar PD 1
UTD menjamin pelaksanaan rekrutmen pendonor memenuhi persyaratan.
Elemen Penilaian PD 1

4 1
b
1) Terdapat riwayat kesehatan calon pendonor secara lengkap. 1
2)
Riwayat kesehatan berisi informasi yang mencakup poin a sampai j dalam
maksud dan tujuan.
1
3) UTD menolak calon pendonor yang tidak memenuhi kriteria. D
Bukti UTD menolak calon pendonor yang tidak
memenuhi kriteria
1
4)
UTD melakukan edukasi kepada calon pendonor yang tidak memenuhi
persyaratan donor.
D,O,W,S
Bukti edukasi kepada calon pendonor yang tidak
memenuhi persyaratan donor
1
5 1
b
1)
Terdapat prosedur pemeriksaan fisik donor mencakup poin a sampai
dengan d dalam maksud dan tujuan.
D prosedur pemeriksaan fisik donor 1
Bukti Pemeriksaan fisik dilakukan sebelum donor
petugas yang melakukan pemeriksaan fisik donor
3) Terdapat kriteria pendonor. D kriteria pendonor 1
6 1
b
1) Terdapat prosedur pemeriksaan golongan darah ABO dan Rhesus D
Prosedur pemeriksaan golongan darah ABO dan
Rhesus
1
2)
Terdapat petugas yang terlatih dalam melakukan pemeriksaan golongan
darah ABO dan Rhesus D
D,O,W,S
petugas yang melakukan pemeriksaan golongan
darah ABO dan Rhesus
1
3)
Semua sampel darah diperiksa dengan antisera dan Test sel serta
didokumentasikan.
D, O,W,S
Bukti pelaksanaan pemeriksaan sampel darah
dengan antisera dan Test sel
1
4)
Semua sampel Rhesus D negatif dilakukan pemeriksaan weak D dan/atau u
Variant jika memungkinkan
D, O,W,S
Bukti pelaksanaan pemeriksaan sampel Rhesus D
negatif dilakukan pemeriksaan weak D dan/atau u
Variant jika memungkinkan
1
5)
Pemeriksaan golongan darah ABO dan rhesus D dilaksanakan sesuai
prosedur.
D, O,W,S Pemeriksaan golongan darah ABO dan rhesus D 1
1
D Riwayat kesehatan calon pendonor secara lengkap
Pemeriksaan fisik dilakukan sebelum donor oleh petugas yang kompeten
dan berwenang sesuai prosedur mencakup poin a sampai dengan d dalam
maksud dan tujuan dan didokumentasikan
D,O,W,S
2)
Pemeriksaan fisik dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berwenang sesuai prosedur
Standar PD 2.2
UTD melakukan pemeriksaan golongan darah ABO dan Rhesus.
Standar PD 2
Riwayat kesehatan calon pendonor harus dapat ditelusur dan didokumentasikan.
Standar PD 2.1

B
1 1
b
1)
Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa kantong darah yang digunakan
telah divalidasi dan disetujui untuk digunakan.
D,O
bukti yang menunjukkan bahwa kantong darah
yang digunakan telah divalidasi dan disetujui untuk
digunakan.
1
2)
Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa kantong darah diperiksa terhadap
integritas dari kemasan, selang, jarum dan antikoagulannya sebelum
digunakan.
O
bukti yang menunjukkan bahwa kantong darah
diperiksa terhadap integritas dari kemasan, selang,
jarum dan antikoagulannya sebelum digunakan.
1
3) Terdapat prosedur Pengambilan darah D prosedur Pengambilan darah 1
Terdapat bukti dilakukan identifikasi pendonor. D,O bukti dilakukan identifikasi pendonor. 1
4) Terdapat prosedur Pengambilan darah (ditambah kan) D prosedur Pengambilan darah
5) Pengambilan darah dilakukan sesuai prosedur. D,O Pengambilan darah dilakukan sesuai prosedur. 1
6)
Pemeriksaan paska donasi dan pelabelan semua kantong, dokumen dan
tabung untuk menjamin bahwa semuanya sudah dilabel dan masing-
masing memiliki label nomor donasi yang unik.
O
Pemeriksaan paska donasi dan pelabelan semua
kantong, dokumen dan tabung untuk menjamin
bahwa semuanya sudah dilabel dan masing-masing
memiliki label nomor donasi yang unik.
1
7)
Kantong dan sampel darah ditempatkan dan ditransportasikan pada
tempat yang suhunya terkontrol.
D,O
Kantong darah dan sampel ditempatkan
ditransportasikan pada tempat yang suhunya
terkontrol. (EP 6 dan EP 7 digabung)
8)
Donor dimonitor terhadap adanya reaksi samping selama dan sesudah
proses penyumbangan darah.
D,O
monitor terhadap adanya reaksi samping selama
dan sesudah proses penyumbangan darah.
1
9)
Dokumen untuk setiap kegiatan dipelihara termasuk untuk penyumbangan
darah yang gagal, reaksi samping atau kejadian yang tidak diharapkan.
D
Dokumen untuk setiap kegiatan dipelihara termasuk
untuk penyumbangan darah yang gagal, reaksi
samping atau kejadian yang tidak diharapkan.
1
Standar PD 3
Pengambilan darah dilakukan sesuai dengan prosedur
Pengambilan Darah

C
1 1
b
1)
UTD menetapkan kebijakan, pedoman dan prosedur tentang pemeriksaan
IMLTD dan prosedur penanganan sampel dan produk darah reaktif
R,D,W
SK, pedoman dan prosedur tentang pemeriksaan
IMLTD dan prosedur penanganan sampel dan
produk darah reaktif
2) Sampel uji saring IMLTD memenuhi kriteria sebelum diperiksa. D Sampel uji saring IMLTD memenuhi kriteria sebelum 1
3)
Setiap tabung sampel memiliki identitas yang dapat dikaitkan dengan
pendonor dan hasil uji saring IMLTD.
O
tabung sampel memiliki identitas yang dapat
dikaitkan dengan pendonor dan hasil uji saring
IMLTD
1
4) Pemeriksaan IMLTD dilaksanakan sesuai prosedur. D,O,W
Bukti Pemeriksaan IMLTD dilaksanakan sesuai
prosedur
1
5)
Proses uji saring IMLTD yang dilakukan, bahan dan peralatan yang
digunakan, petugas yang melaksanakan pemeriksaan serta waktu
pemeriksaan didokumentasikan.
D
Bukti pelaksanaan proses uji saring IMLTD yang
dilakukan, bahan dan peralatan yang digunakan,
petugas yang melaksanakan pemeriksaan serta
waktu pemeriksaan
1
2 1
b
1)
konfirmasi golongan darah.
R,D,O,W
konfirmasi golongan darah.
1
2) Sampel pengujian konfirmasi golongan darah memenuhi persyaratan. O
Sampel pengujian konfirmasi golongan darah
memenuhi persyaratan
1
3) Setiap tabung sampel memiliki identitas sesuai ketentuan. O
Setiap tabung sampel memiliki identitas sesuai
ketentuan
1
4) Pemeriksaan konfirmasi golongan darah dilaksanakan sesuai prosedur. D,O
Bukti pelaksanaan Pemeriksaan konfirmasi
golongan darah dilaksanakan sesuai prosedur
1
Standar PD 4.1
UTD wajib melakukan pemeriksaan konfirmasi golongan darah setiap darah pendonor.
Standar PD 4
UTD melakukan pemeriksaan Infeksi Menular Lewat Transfusi Darah (IMLTD).
Pemeriksaan Infeksi Menular Lewat Transfusi Darah

3 1
b
1)
uji saring antibodi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
R,D,O,W
uji saring antibodi sesuai dengan peraturan
1
2) Sampel pengujian uji saring antibodi memenuhi persyaratan. O Sampel pengujian uji saring antibodi memenuhi 1
3) Setiap tabung sampel memiliki identitas sesuai ketentuan. O
Setiap tabung sampel memiliki identitas sesuai
ketentuan.
1
4) Pemeriksaan uji saring antibodi dilaksanakan sesuai prosedur. D, O, S
Bukti Pemeriksaan uji saring antibodi dilaksanakan
sesuai prosedur.
1
Standar PD 4.2
UTD melakukan pemeriksaan uji saring antibody bila tersedia pemeriksaan uji

D
1 1
b
1)
UTD menetapkan kebijakan, pedoman dan prosedur tentang pengolahan
darah yang memuat pencantuman tanggal kadaluarsa setiap komponen
darah
R,D,O,W
SK, pedoman dan prosedur tentang pengolahan
darah yang memuat pencantuman tanggal
kadaluarsa setiap komponen darah .
1
2)
Proses sentrifugasi atau proses sedimentasi jika sentrifus tidak tersedia,
dilakukan sesuai prosedur.
D,O
Bukti Proses sentrifugasi atau proses sedimentasi
jika sentrifus tidak tersedia, dilakukan sesuai
prosedur.
1
3)
Pembekuan komponen darah (Freezing ) dilaksanakan sesuai prosedur
(jika dilakukan).
D,O
Bukti Pembekuan komponen darah (Freezing )
dilaksanakan sesuai prosedur (jika dilakukan).
1
4)
Pengurangan leukosit (Leukocyte Depletion ) dilaksanakan sesuai prosedur
(jika dilakukan).
D,O
Bukti Pengurangan leukosit (Leukocyte Depletion )
dilaksanakan sesuai prosedur (jika dilakukan).
1
5) Pooling komponen darah dilaksanakan sesuai prosedur (jika dilakukan). D,O
Bukti Pooling komponen darah dilaksanakan sesuai
prosedur (jika dilakukan).
1
6) Pencucian komponen darah dilaksanakan sesuai prosedur. D,O
Pencucian komponen darah dilaksanakan sesuai
prosedur.
1
7) Iradiasi komponen darah dilaksanakan sesuai prosedur (jika dilakukan). D,O
Bukti Iradiasi komponen darah dilaksanakan sesuai
1
8) Apheresis komponen darah dilaksanakan sesuai prosedur (jika dilakukan). D,O
Apheresis komponen darah dilaksanakan sesuai
1
10) Setiap komponen darah diberi label sesuai dengan aturan yang berlaku. D,O
Setiap komponen darah diberi label sesuai dengan
aturan yang berlaku.
1
2 Standar PD 5.1 1
b
1) UTD melakukan pengelolaan whole blood sesuai prosedur. D,O,S
Bukti UTD melakukan pengelolaan whole blood
sesuai prosedur.
1
2)
Kantong darah telah dipersiapkan sebelum pelaksanaan donor dan diberi
identitas mencakup poin a dan b.
O
Kantong darah telah dipersiapkan sebelum
pelaksanaan donor dan diberi identitas mencakup
elemen a dan b.
1
3)
Whole blood diperiksa dan dimonitor untuk memenuhi syarat dalam poin a)
sampai f) dalam maksud dan tujuan.
D,O
Bukti Whole blood diperiksa dan dimonitor untuk
memenuhi syarat dalam poin a) sampai f) dalam
maksud dan tujuan.
1
Pengolahan dan Penyimpanan Darah
Untuk menjamin mutu dan keamanan darah, dilakukan pengolahan whole blood sesuai prosedur.
Standar PD 5
UTD melakukan pengolahan darah sesuai dengan prosedur.

3 Standar PD 5.2 1
Tersedia prosedur untuk menjaga kualitas sel darah merah/Packed Red Cells (PRC).
b
1)
Pengolahan PRC sesuai dengan poin a sampai dengan e dalam maksud
dan tujuan.
D,O
Bukti Pengolahan PRC sesuai dengan poin a
sampai dengan e dalam maksud dan tujuan.
1
2) Plasma dipisahkan dari darah lengkap sesuai prosedur. O Bukti Plasma dipisahkan dari darah lengkap sesuai 1
3)
Pengurangan leukosit dari sel darah merah dilakukan sesuai prosedur (jika
dilakukan).
O
Bukti Pengurangan leukosit dari sel darah merah
dilakukan sesuai prosedur (jika dilakukan).
1
4 Standar PD 5.3 1
Terdapat prosedur untuk menjamin mutu komponen trombosit.
b
1) Persiapan pembuatan trombosit dilakukan sesuai prosedur. O
Bukti Persiapan pembuatan trombosit dilakukan
sesuai prosedur.
1
2)
Proses pembuatan trombosit memenuhi kriteria b) sampai d) dalam maksud
dan tujuan.
O
Bukti Proses pembuatan trombosit memenuhi
kriteria b) sampai d) dalam maksud dan tujuan.
1
3)
Wadah/kantong darah untuk trombosit memenuhi kriteria poin i) dalam
maksud dan tujuan.
O
Bukti Wadah/kantong darah untuk trombosit
memenuhi kriteria elemen i) dalam maksud dan
tujuan.
1
4) Uji kontrol kualitas dilakukan sesuai prosedur O Bukti Uji kontrol kualitas dilakukan sesuai prosedur 1
5 1
b
1)
Kantong darah memenuhi poin i sampai dengan j dalam maksud dan
tujuan.
O
Bukti Kantong darah memenuhi poin i sampai
dengan j dalam maksud dan tujuan.
1
2)
Dilakukan crosscek /monitoring terhadap darah yang diluluskan dan
memenuhi poin k dalam maksud dan tujuan.
O
Bukti Dilakukan crosscek /monitoring terhadap
darah yang diluluskan dan memenuhi poin k dalam
1
Standar PD 5.4
Pengolahan plasma dilakukan sesuai prosedur untuk menjaga kualitas plasma.

6 1
b
1)
Proses pengolahan cryoprecipitated atau AHF memenuhi kriteria dalam
poin a sampai dengan f dalam maksud dan tujuan.
D,O
bukti pengolahan cryoprecipitated atau AHF
memenuhi kriteria dalam poin a sampai dengan f
1
2)
Kantong darah cryoprecipitated atau AHF memenuhi kriteria dalam poin g
sampai dengan I dalam maksud dan tujuan.
O
Kantong darah cryoprecipitated atau AHF
memenuhi kriteria dalam poin g sampai dengan I
1
3)
UTD melaksanakan kendali mutu untuk memenuhi kriteria dalam poin j
D
Bukti kendali mutu untuk memenuhi kriteria dalam
poin j dalam maksud dan tujuan.
1
7 1
b
UTD menetapkan kebijakan, prosedur tentang penyimpanan darah dan
komponen darah serta prosedur penanganan produk darah yang sudah
kedaluwarsa dan rusak
R,D 1)
SK penyimpanan darah dan komponen darah
serta penanganan produk darah yang sudah
2) Prosedur penyimpanan darah dan komponen darah
3)
Prosedur penanganan produk darah yang sudah
2)
Peralatan untuk menyimpan komponen darah untuk transfusi tidak
digunakan untuk menyimpan sampel, reagen atau komponen darah yang
infeksius.
O
Peralatan untuk menyimpan komponen darah untuk
transfusi tidak digunakan untuk menyimpan sampel,
reagen atau komponen darah yang infeksius.
1
3)
Area dan atau peralatan yang digunakan untuk karantina darah yang belum
diuji saring dan darah yang telah lulus pengujian, dipisahkan dan dilabel
dengan jelas untuk mencegah kejadian tertukar.
O
Area dan atau peralatan yang digunakan untuk
karantina darah yang belum diuji saring dan darah
yang telah lulus pengujian, dipisahkan dan dilabel
dengan jelas untuk mencegah kejadian tertukar.
1
4)
Komponen darah yang telah siap didistribusi disimpan berdasarkan jenis,
golongan darah dan masa kedaluwarsa (FEFO – First Expired First Out ).
O
Komponen darah yang telah siap didistribusi
disimpan berdasarkan jenis, golongan darah dan
masa kedaluwarsa (FEFO – First Expired First
Out ).
1
5)
Terdapat bukti pengecekan suhu dan alarm fasilitas penyimpanan,
termasuk hari, waktu dan petugas yang melakukan kegiatan.
D,O
Bukti pengecekan suhu dan alarm fasilitas
penyimpanan, termasuk hari, waktu dan petugas
yang melakukan kegiatan.
1
6)
Terdapat dokumentasi penanganan masalah dan tindakan perbaikan untuk
suhu yang di luar spesifikasi atau jika terjadi kegagalan pada penyimpanan.
D
dokumentasi penanganan masalah dan tindakan
perbaikan untuk suhu yang di luar spesifikasi atau
jika terjadi kegagalan pada penyimpanan.
1
7))
Penanganan produk darah yang sudah kedaluwarsa dan rusak
dilaksanakan sesuai prosedur dan didokumentasikan (jika ada).
D,O
Bukti Penanganan produk darah yang sudah
kedaluwarsa dan rusak dilaksanakan sesuai
prosedur dan didokumentasikan (jika ada).
1
8)
Darah dan komponen darah disimpan dalam suhu yang optimal sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
O
Darah dan komponen darah disimpan dalam suhu
yang optimal sesuai dengan peraturan perundang-
1
9)
Tempat penyimpanan darah dan komponen darah memenuhi kriteria dalam
poin a dan b dalam maksud dan tujuan.
O
Tempat penyimpanan darah dan komponen darah
memenuhi kriteria dalam poin a dan b dalam
maksud dan tujuan.
1
1
1)
Pengolahan cryoprecipitate dilakukan sesuai prosedur untuk menjaga kualitas
cryoprecipitate .
UTD menjamin penyimpanan darah dan komponen darah dilakukan sesuai standar.
Standar PD 5.5
Standar PD 6

E
1 1
b
1)
UTD menetapkan kebijakan, pedoman dan prosedur pengawasan mutu
darah dan komponen darah serta prosedur penanganan ketidaksesuaian
standar mutu darah dan komponen darah
R,D,W
SK, pedoman dan prosedur pengawasan mutu
darah dan komponen darah serta prosedur
penanganan ketidaksesuaian standar mutu darah
1
2) UTD melakukan monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut. D,O UTD monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut. 1
2 1
b
1) UTD menetapkan kebijakan tentang PMI seluruh proses pelayanan darah. R,D SK tentang PMI seluruh proses pelayanan darah. 1
2)
Terdapat bukti pelaksanaan PMI mencakup mulai dari rekrutmen donor,
seleksi pendonor, pengambilan darah donor, uji saring, pemeriksaan
serologi, pembuatan produk darah, penyimpanan darah, distribusi darah,
sampai penyerahan darah
D,O
bukti pelaksanaan PMI mencakup mulai dari
rekrutmen donor, seleksi pendonor, pengambilan
darah donor, uji saring, pemeriksaan serologi,
pembuatan produk darah, penyimpanan darah,
distribusi darah, sampai penyerahan darah
1
3) Terdapat bukti pelaksanaan PME D sertifikat PME 1
4) UTD melakukan monitoring evaluasi dan tindak lanjut. D Bukti evaluasi dan tindak lanjut hasil PME 1
Pengawasan Mutu dan Identifikasi Darah
UTD melaksanakan PMI dan PME
Standar PD 7
UTD menjamin terlaksananya pengawasan terhadap mutu darah dan komponen darah.
Standar PD 7.1

3 1
b
1)
Sampel darah, kantong darah, dan segala yang berhubungan dengan
darah memiliki identitas dengan sistem identifikasi yang sama.
O
Sampel darah, kantong darah, dan segala yang
berhubungan dengan darah memiliki identitas
dengan sistem identifikasi yang sama.
1
2) Terdapat bukti bahwa kerahasiaan dan keamanan dokumen donor terjaga O bukti bahwa kerahasiaan dan keamanan dokumen 1
3)
Terdapat bukti dokumentasi donor yang mencakup riwayat donor,
pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan UTD, hingga informed consent yang
telah ditandatangani.
D,O
bukti dokumentasi donor yang mencakup riwayat
donor, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan UTD,
hingga informed consent yang telah ditandatangani.
1
4)
Terdapat prosedur identifikasi sampel, reagen, hasil pemeriksaan; darah
dan komponen darah mencakup poin a) sampai dengan d) dalam maksud
dan tujuan
D
prosedur identifikasi sampel, reagen, hasil
pemeriksaan; darah dan komponen darah
mencakup poin a) sampai dengan d) dalam maksud
dan tujuan.
1
5)
Identifikasi dilakukan disetiap tahapan, mulai dari pengambilan darah
hingga darah didistribusikan.
D,O
Bukti pelaksanaan Identifikasi dilakukan disetiap
tahapan, mulai dari pengambilan darah hingga
darah didistribusikan.
1
6)
Semua dokumen UTD disimpan setidaknya selama lima tahun, atau sesuai
peraturan yang berlaku.
O
Semua dokumen UTD disimpan setidaknya selama
lima tahun, atau sesuai peraturan yang berlaku.
1
7)
Darah dan komponen darah yang sudah kadaluwarsa dikelola sesuai
prosedur.
O
Darah dan komponen darah yang sudah
kadaluwarsa dikelola sesuai prosedur.
1
8) Terdapat bukti pelaksanaan sesuai prosedur O bukti pelaksanaan sesuai prosedur 1
Standar PD 8
Identifikasi dilakukan dengan benar, identitas dijaga supaya tidak rusak mulai dari
pengambilan darah hingga darah didistribusikan.

G
1 1
b
1) Tersedia prosedur penilaian darah sebelum diluluskan. D prosedur penilaian darah sebelum diluluskan. 1
2)
Darah donor diperiksa terhadap golongan darah ABO seperti tertuang
dalam poin a) dan b) dalam maksud dan tujuan.
D, O
Darah donor diperiksa terhadap golongan darah
ABO seperti tertuang dalam poin a) dan b) dalam
maksud dan tujuan.
1
3)
Darah donor diperiksa terhadap IMLTD seperti tertuang dalam poin c)
sampai dengan d) dalam maksud dan tujuan.
D,O
Darah donor diperiksa terhadap IMLTD seperti
tertuang dalam poin c) sampai dengan d) dalam
maksud dan tujuan.
1
2 1
b
1)
Terdapat prosedur yang memastikan bahwa darah telah dikarantina dan
prosedur pelepasan darah dari karantina
D
prosedur yang memastikan bahwa darah telah
dikarantina dan prosedur pelepasan darah dari
karantina
1
2)
Darah pendonor dengan hasil pemeriksaan positif/reaktif/tidak normal
diperiksa kembali oleh petugas yang kompeten.
O
Darah pendonor dengan hasil pemeriksaan
positif/reaktif/tidak normal diperiksa kembali oleh
petugas yang kompeten.
1
3) Darah dan komponen darah reaktif diberi label. O Darah dan komponen darah reaktif diberi label. 1
4) Pendonor dengan hasil IMLTD reaktif, diberi notifikasi. O
Pendonor dengan hasil IMLTD reaktif, diberi
notifikasi.
1
5) Ada bukti pemantauan bahwa setiap kantong darah diluluskan setelah
memenuhi kriteria yang ditetapkan.
D,O
bukti pemantauan bahwa setiap kantong darah
diluluskan setelah memenuhi kriteria yang
ditetapkan.
1
Standar PD 9
Standar PD 9.1
Terdapat sistem untuk menjamin bahwa setiap darah dan komponen darah
dievaluasi dan disetujui untuk diluluskan oleh petugas yang berwenang.
Darah dan Komponen darah diluluskan setelah memenuhi semua kriteria yang
Pelulusan dan Pendistribusian Darah

3 1
b
1)
UTD menetapkan kebijakan dan prosedur tentang distribusi darah sesuai
jenis produk darah.
D
SK dan prosedur tentang distribusi darah sesuai
jenis produk darah.
1
2)
Kemasan darah harus diperiksa terhadap integritasnya terkait dengan
kebocoran, kerusakan, perlekatan label dan formulir pengiriman darah dan/
atau komponen darah yang menyertainya.
O
Kemasan darah harus diperiksa terhadap
integritasnya terkait dengan kebocoran, kerusakan,
perlekatan label dan formulir pengiriman darah dan/
atau komponen darah yang menyertainya.
1
3)
Cool box berisi informasi tentang isi kemasan, jumlah kantong darah atau
komponen darah dan informasi pencatatan suhu transportasi pada saat
serah terima produk darah.
O
Cool box berisi informasi tentang isi kemasan,
jumlah kantong darah atau komponen darah dan
informasi pencatatan suhu transportasi pada saat
serah terima produk darah
1
4)
Ada bukti bahwa darah dan komponen darah yang didistribusikan diperiksa
atas jenis komponen darah, nomor kantong darah dan tanggal
kedaluwarsa, yang dikonfirmasikan terhadap dokumen pengiriman sebelum
didistribusikan.
O
bukti bahwa darah dan komponen darah yang
didistribusikan diperiksa atas jenis komponen darah,
nomor kantong darah dan tanggal kedaluwarsa,
yang dikonfirmasikan terhadap dokumen
pengiriman sebelum didistribusikan.
1
6) Distribusi darah dan komponen darah dilaksanakan dengan sistem tertutup. O
Distribusi darah dan komponen darah dilaksanakan
dengan sistem tertutup.
1
22 93
UTD menjamin mutu darah selama proses pendistribusian darah.
Standar PD 10

BUKTI TELUSUR
Jumlah
Standar
Jumlah
EP
A
1 1
1)
UTD melakukan komunikasi dan koordinasi dengan pemerintah
daerah serta lintas sektor terkait untuk mendukung terlaksananya
program penanggulangan HIV.
D
bukti bahwa UTD melakukan komunikasi dan
koordinasi dengan pemerintah daerah serta
lintas sektor terkait untuk mendukung
terlaksananya program penanggulangan HIV.
1
2)
UTD melakukan konseling dan rujukan pendonor dengan hasil uji
saring IMLTD repeated reactive (RR) terhadap anti-HIV ke rumah
sakit untuk mendapatkan pemeriksaan diagnostik dan
penanganan selanjutnya
D
bukti konseling dan rujukan pendonor dengan
hasil uji saring IMLTD repeated reactive (RR)
terhadap anti-HIV ke rumah sakit untuk
mendapatkan pemeriksaan diagnostik dan
penanganan selanjutnya
1
B
1 1
1)
UTD melakukan komunikasi dan koordinasi dengan pemerintah
daerah serta lintas sektor terkait dalam program menurunkan
AKI/AKB.
D
Bukti bahwa UTD melakukan komunikasi dan
koordinasi dengan pemerintah daerah serta
lintas sektor terkait dalam program menurunkan
AKI/AKB.
1
2)
UTD menerapkan upaya penurunan AKI/AKB berdasarkan
komunikasi dan koordinasi dengan pemerintah daerah serta lintas
sektor terkait.
D
bukti bahwa UTD menerapkan upaya
penurunan AKI/AKB berdasarkan komunikasi
dan koordinasi dengan pemerintah daerah serta
lintas sektor terkait.
1
2 4
Unit Transfusi Darah wajib mendukung pemerintah dalam program
Program Pendalian HIV
Standar PPN 1
IX. Program Prioritas Nasional (PPN)
Elemen Penilaian 2
Elemen Penilaian 1
Program menurunkan AKI/AKB
Standar PPN 2
Unit Transfusi Darah wajib mendukung pemerintah dalam program

WORK SHOP AKREDITASI.pptx

Empfohlen

Empfohlen

Weitere ähnliche Inhalte

Ähnlich wie WORK SHOP AKREDITASI.pptx

Ähnlich wie WORK SHOP AKREDITASI.pptx (20)

Kürzlich hochgeladen

Kürzlich hochgeladen (20)

WORK SHOP AKREDITASI.pptx