Hemostasia en la laparoscopía

1. HEMOSTASIA EN
LAPAROSCOPÍA
PRESENTA: R2CG FERNANDO FRANCO CRAVIOTO

2. INTRODUCCIÓN
•Anula ventaja
de
laparoscopia.
Peligro de
visualización –
complicaciones.
Conversión a
procedimiento
abierto
Actualmente
dispositivos
permiten disección
de zonas más
vasculares y
órganos sólidos.
Prevención de
hemorragia es
fundamental.
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3. CAMPO LAPAROSCÓPICO VS ABIERTO
• Visión bidimensional.
• Campo de visión limitado. Espacio de trabajo limitado
• Anatomía del Paciente
• Alteración percepción cantidad de sangrado.
• Alteración absorción de luz – humo – apertura de puertos – pérdida de neumo
– cambio temperatura – nebulización.
RICARDO TORRES, EDGARDO SERRA, MARIA CRISTINA MARECOS. GENERALIDADES DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EQUIPAMIENTO E INSTRUMENTAL. Cirugía Digestiva, F.
Galindo. www.sacd.org.ar, 2011; I-116, pág. 1-17.

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7. DISPOSITIVOS PARA HEMOSTASIA
Clips quirúrgicos
Forma de U
Titanio – no se
magnetiza.
5 y 10mm
Aplicadores
desechables o
reutilizables
(tendencia a caerse) >
tiempo laparoscopia.
Clips de pólímero Hem-o-lok.: Cierre automático.
Vasos 16mm. Necesario disección de vaso. Seguridad
de pedículo (nefrectomía, esplenectomía,
adrenalectomía, resección pulmonar, colectomía)
Hernando Navarro-Newball, M.D.*, William García-Gutiérrez**,Molecular aspects and mechanism of action regarding the use of fibrin sealants in laparoscopic: a
literature review.Rev Colomb Obstet Ginecol 2013;62:321-325

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10. LIGADURA DE SUTURA
Habilidad y
entrenamiento.
Cuando
cauterización y
clips fallan.
Sutura
intracorpórea
evita tensión
excesiva. Tejidos
friables.
Dispositivos
nudo
extracorpóreo y
bajar.
Endoloops
• Pedículo facilidad
de enlazar por el
bucle
• Apendicectomía,
colecistectomía.
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12. GRAPADORAS QUIRÚRGICAS
Gastrointestinal
Dispositivos de
grapado similares a Qx
abierta, mangos más
largos.
Control de sangrado
en bordes posterior a
corte más difícil.
Material de
yuxtaposición a
mandíbula de
dispositivo de grapado
Pericardio bovino, o
sintético (glicolida
copolímero –
Seamguard Gore).
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13. • Vascular
• Grapadoras necesitan puerto de 12mm.
• Cartucho tiene 6 filas de grapas con 3 filas en cada lado de tejido.
• Arterias hasta 17mm y venas hasta 22mm.
• Soportan presiones 3 veces mayor a PSM (>310mmHg)
• Nuevas engrapadoras Echelon y ENDO GIA
• Control de tejido hueco
• Sangrado residual
• Electrocauterio, clips de titanio, sutura.
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14. ELECTROCIRUGÍA
• Mono o bipolar
• Instrumentos accesorio
conectarse a corriente
monopolar (tijera, gancho,
espátula, disector)
• Detectar rotura de
aislamiento.
• Bipolar
• Minimiza riesgo daño.
• Pinzas no capacidad de
corte.
• No amplia superficie.
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15. • Dispositivo bipolar avanzado
• LigaSure, PlasmaKinetic, EnSeal.
• Corriente bipolar con aposición de tejido y compresión.
• Tejido vascularizado (epiplón, mesenterio, grasa perirrenal)
• Hemostasia vasos hasta 7mm.
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16. DISPOSITIVOS DE ULTRASONIDO
Harmonic scalpelo, bisturí
UltraCision, CUSA, TissueLink,
LOTUS.
Conversión energía eléctrica
– cristal piezoeléctrico en
punta – vibración 55.000Hz –
incremento de temperatura y
coagulación.
Corte y coagulación.
Rango de temperatura más
baja (60-100) que
electrocauterio (200 a 300).
Hemostasia deficiente vasos
> 4mm, penetración de0.5 a
1.5mm
Actual Armónica ACE – vasos
hasta 5mm.
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17. • Ablación por radiofrecuencia
• Alta frecuencia corriente alterna (460-500kHz)
• Electrodo colocado en tejido con ultrasonido de orientación.
Destrucción de tejido.
• Laser fulguración
• Energía de luz en longitud de onda específica para tejido diana.
• LAPA ginecológica y urológica.
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18. OTROS DISPOSITIVOS
• Electrocauterio monopolar –
superficie coagulada con poco humo.
• Paso de corriente a través de gas
argón ionizado.
• No facilita disección o control vasos
grandes
• Riesgo embolización.
Coagulador
haz argón
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19. ELECCIÓN DE DISPOSITIVO
Preferencia y experiencia
Estructura grasa:
Harmonic bisturí. Vasos
> 5mm – LigaSure.
Tejido gastrointestinal:
grapadora lineal de
corte.
Estructuras vasculares
hasta 7mm: grapadora
lineal o dispositivo de
sellado bipolar.
Grandes arterias o
venas: clips de polímero.
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20. GESTIÓN DE LA HEMORRAGIA
Hemostasia y disección
Errores técnicos.
Cauterización
inadvertida,
dispersión térmica
excesiva, longitud o
altura inadecuada de
grapadora.
Leve a moderado –
compresión – gasa
con adrenalina (1:10,
000 o 1: 100.000)
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22. AGENTES HEMOSTÁTICOS
• Sellador de fibrina.
• Plasma humano
• Fibrinógeno, trombina, factor
XIII, fibronectina, aprotinina y
cloruro de calcio.
• Pasos finales. Coágulo de
fibrina estable.
• Favorece cicatrización.
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23. Liofilizado 1ml
Proteína coagulable 75-
115mg
Fibrinógeno 70-110mg
Plasmafibronectina 2-9mg
Plasminógeno 40-120mcg
Factor XIII 10-50 UIC/ml
Trombina humana
liofilizada 4UI
Trombina 500 500UI
Cloruro de calcio 40umol
/ml.
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26. • Absorbe dentro de 4 a 6
semanas, poco antigénica
aunque deriva de productos
animales.
• PH NEUTRO
• Menos infección e inhibición de
cicatrización ósea.
• Duplicar su volumen.
• Tapón tubular hemostático
Gelfoam
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27. COMPARACIÓN
Suturas:
900mmHg y 7mm
Clips de polímero:
854mmHg y 4mm
Bipolar: 601mmHg
y 4mm
Engrapadora:
310mmHg y 17mm
Sellador de fibrina:
378mmHg
Monopolar:
230mmHg
Armónico:
204mmHg y 4mm Hernando Navarro-Newball, M.D.*, William García-Gutiérrez**,Molecular
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28. COMPARACIÓN
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30. CONVERSIÓN
• Cantidad de sangre perdida
• Estado clínico
• No identificar punto sangrante
• Factores de paciente
• Edad avanzada, estado funcional pobre, comorbilidades.
• Posibilidad lesión estructuras adyacentes.
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