Actualización en meningitis 2014, definición OMS con la finalidad de incluir en estudios prospectivos. Esta presentación incluye revisión sobre mejora en el rendimiento de cultivos, uso de látex y PCR, neumococo como el agente mas importante en la era posvacunacion H.influenzae y neumococo, la evidencia actual sobre el uso y recomendación de dexametasona.

1. Infecciones de SNC
MENINGITIS
Herberth Maldonado
Fellow II Infectología Pediátrica

2. Definición de caso Meningitis OMS
• Inicio súbito de fiebre ≥ 38°C rectal o ≥ 38°C
axilar
• Cefalea, vómitos, rigidez de nuca,
abombamiento de fontanela, alteración o
disminución en el nivel de conciencia,
convulsiones, irritabilidad y disminución de la
succión.
Geneva Switzerland: WHO; 2003. Bacterial meningitis. WHO
Recommended Standards for Surveillance of Selected accine Preventable
Diseases.

3. Mejorar nuestros aislamientos
• Obtener muestras previo inicio de antibióticos
• 1-2 ml de muestra
• Procesar muestra máximo de media a 1 hora
• En laboratorio hacer 2 alicuotas
• Centrifugar a 1500 -3000 g por 20 minutos
• Sedimento para cultivo y luego usar para gram
mediante observación directa
• Sobrenadante para detección de antígeno
• Otro tubo para recuento celular
Bailey FA, Sham DF, Weissfeld AS. 12th ed. Mosby, Printed at
China; 2007. Bailey and Scott's Diagnostic Microbiology.

4. Cultivos
• Inocular en agar chocolate a 37°C en atmósfera de 5-
10% CO2, en agar Mac Conkey y en tioglicolato.
• Incubar placas de agar primaria por 48-72 horas
• Incubar tioglicolatos por 7 días, observar por
turbidez todos los días
• Si hay turbidez sembrar en chocolate y Mac Conkey
• Si no hay turbidez al 7o. Día sembrar antes de
descartar tubo.
Bailey FA, Sham DF, Weissfeld AS. 12th ed. Mosby, Printed at
China; 2007. Bailey and Scott's Diagnostic Microbiology.

5. Látex y PCR?
• Definición meningitis según OMS, cultivo negativo,
edades 0 a 59 meses
• 166 pacientes, edad 14.6 ± 14.5 meses
• Látex positivo en 26/166 (15.66%) H.influenzae b en
10 casos, S.pneumoniae 15 casos y N.meningitidis en
un caso
• PCR positiva en 65/166 (39.15%) casos, H.influenzae
b 16 casos, S.pneumoniae 48 casos, N.meningitidis
en 1 case respectivamente.
Khan M, A Khan KM. Identification of etiological agents by LPA and PCR in childhood
meningitis. Pak J Med Sci. 2013 Sep

6. Khan M, A Khan KM. Identification of etiological agents by LPA and PCR in childhood
meningitis. Pak J Med Sci. 2013 Sep

7. PCR, otros estudios
• 59.6%
• 25.1% cuando se usaron previamente
antibióticos
Ceyhan M, et al. A Prospective Study of Etiology of Childhood Acute Bacterial
Meningitis, Turkey. Emerg Infect Dis. 2008;14(7):1089-1096
Wu HM, et al. Accuracy of real-time PCR, Gram stain and culture for S.
Pneumoniae, N. Meningitidis and H. Influenzae, Meningitis diagnosis. BMC
Infect Dis. 2013;13:26

8. Cultivo, gram y PCR
451 especímenes
• 80 (17.7%) aislamiento por cultivo, (40 S. pneumoniae,
36 N.meningitidis, and 4 H. influenzae)
• 113 (25.1%) PCR positivo (51 S.pneumoniae, 57
N.meningitidis, and 5 H.influenzae).
• Comparado a cultivo, PCR-RT sensibilidad y
especificidad fue de 95.0% and 90.0%
• Tinción de Gram, 98.2% y 98.7%;
• No cambios en gram ni PCR cuando se detectaron
antibióticos en el LCR
Wu HM, et al. Accuracy of real-time PCR, Gram stain and culture for S.
Pneumoniae, N. Meningitidis and H. Influenzae, Meningitis diagnosis. BMC
Infect Dis. 2013;13:26

9. 100 muestras LCR en menores de 5
años: cultivo,gram,látex 31 positivas
Syeda Fasiha Mohammadi, Asha B. Patil, Shobha D. Nadagir, Namrata Nandihal, and S. A.
Lakshminarayana. Diagnostic value of latex agglutination test in diagnosis of acute bacterial
meningitis. Ann Indian Acad Neurol. 2013 Oct-Dec;

10. Kit de detección antígenos bacterianos
BD Directigen Meningitis Combo Test
• Escherichia coli K1
• Neisseria meningitidis ABCY o W 135
• Streptococcus pneumoniae
• Group B streptococcus (GBS)
• Haemophillus influenzae type B
Meningococcus group B

11. Lactato para diferenciar?
Estudio en Sao Paulo, Brazil
Punto de corte de lactato en LCR para distinguir entre
meningitis bacteriana y meningitis aséptica
Análisis utilizando curva ROC
40/450 niños tenían meningitis (9%)
Lactato en LCR de 3.0 mmol/l
Sensibilidad 95% (IC) 83-99%), Especificidad del 94%
(95% CI 90-96%) and VPN 99.3% (95% CI 97.7-99.9%)
para meningitis bacteriana
Mekitarian Filho E, Horita SM, Gilio AE, Nigrovic LE. Cerebrospinal fluid lactate
level as a diagnostic biomarker for bacterial meningitis in children. Int J Emerg
Med. 2014 Feb 27;7(1):14

12. Mekitarian Filho E, Horita SM, Gilio AE, Nigrovic LE. Cerebrospinal fluid lactate
level as a diagnostic biomarker for bacterial meningitis in children. Int J Emerg
Med. 2014 Feb 27;7(1):14

13. S.pneumoniae
• 10.2 to 3.7 casos por 100,000 entre 1998-1999 y
2004-2005, ↓64 %
• (1998-2007), serotipos 19A, 7F, 10A, y 22F
• Factores de riesgo
– Inmunocompetente: enfermedad pulmonar y
cardíaca crónica, diabetes, implante coclear
– Asplenia anatómica y funcional
– Inmunocomprometidos: HIV, ERC y síndrome
nefrótico, inmunodeficiencia primaria, uso prolongado
de esteroides

14. M. Hackel, et al. Serotype prevalence and antibiotic resistance in Streptococcus
pneumoniae clinical isolates among global populations. Vaccine 31 (2013) 4881– 4887

15. Antibiotic Susceptible Intermediate Resistant
Penicillin G (parenteral)
Meningitis ≤0.06 mcg/mL -- ≥0.12 mcg/mL
Non-meningitis* ≤2 mcg/mL 4 mcg/mL ≥8 mcg/mL
Penicillin V (oral)* ≤0.06 mcg/mL 0.12 to 1 mcg/mL ≥2 mcg/mL
Amoxicillin (non-
meningitis)
≤2 mcg/mL 4 mcg/mL ≥8 mcg/mL
Cefuroxime
Parenteral ≤0.5 mcg/mL 1 mcg/mL ≥2 mcg/mL
Oral ≤1 mcg/mL 2 mcg/mL ≥4 mcg/mL
Cefotaxime, Ceftriaxone
Meningitis ≤0.5 mcg/mL 1 mcg/mL ≥2 mcg/mL
Non-meningitis ≤1 mcg/mL 2 mcg/mL ≥4 mcg/mL
Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI). Performance Standards for
Antimicrobial Susceptibility Testing; Nineteenth Informational Supplement. CLSI
document M100-S19.

16. Susceptibility test results* Antibiotic management•
Susceptible to penicillin Discontinue vancomycin
AND
Begin penicillin (and discontinue cephalosporin)
OR
Continue cefotaxime or ceftriaxone aloneΔ
Not susceptible to penicillin (intermediate or
resistant)
AND
Susceptible to cefotaxime and ceftriaxone
Discontinue vancomycin
AND
Continue cefotaxime or ceftriaxone
Not susceptible to penicillin (intermediate or
resistant)
AND
Not susceptible to cefotaxime or ceftriaxone
(intermediate or resistant)
AND
Susceptible to rifampin
Continue vancomycin AND
Either cefotaxime OR ceftriaxone
Rifampin may be added in selected circumstances◊
Uptodate.com/ Meningitis por neumococo 2013

17. Dexametasona: prevenir complicaciones
neurológicas de meningitis
2 tipos de complicaciones en cuadros de meningitis:
sistémicas y neurológicas
• Alteración del estado de conciencia
• Edema cerebral e incremento de presión intracraneana
• Convulsiones
• Déficit focales (ej, sordera, parálisis de nervios
craneales, hemiparesia, o cuadriparesia)
• Ataxia
• Anomalías cerebrovasculares
• Alteración neurosicológica, trastorno del desarrollo
• Efusión subdural o empiema
• Hidrocefalia
• Disfunción hipotalámica

18. • Complicaciones se deben a la respuesta
inflamatoria del huésped y su gravedad se
correlaciona con el grado de respuesta
inflamatoria
• Los agentes antiinflamatorios (dexametasona)
pueden prevenir las complicaciones neurológicas
disminuyendo la presión intracraneana y
modulando la producción de citocinas
• Como medir su utilidad?
– Mortalidad
– Sordera
– Secuelas neurológicas

19. Eficacia: mortalidad, sordera, secuelas
• 2431 niños, la administración de dexametasona no afectó la
mortalidad pero redujo la incidencia de sordera bilateral
severa en niños con meningitis bacteriana, particularmente
por Haemophilus influenzae (Hib)
• 1029 pacientes, 5 estudios publicados después del año 2001
concluye que dexametasona no afecta la mortalidad o
resultados combinados que incluyen la muerte, secuelas
neurológicas y sordera
Brouwer MC, McIntyre P, de Gans J, et al. Corticosteroids for acute bacterial
meningitis. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD004405.
van de Beek D, Farrar JJ, de Gans J, et al. Adjunctive dexamethasone in bacterial
meningitis: a meta-analysis of individual patient data. Lancet Neurol 2010; 9:254.

20. Estudios era posvacunación
2780 niños con meningitis bacteriana en 27 centros en USA
entre enero 2001 y diciembre 2006, 9 % recibió
dexametasona. La mortalidad fue del 4.2 %, no afectada por
el uso de dexametasona, no hubo cambios según tipo de
microorganismo
Mongelluzzo J, Mohamad Z, Ten Have TR, Shah SS. Corticosteroids and mortality in
children with bacterial meningitis. JAMA 2008; 299:2048.

21. Dexametasona: prevenir Sordera
• 1524 niños
• Al analizar meningitis causada por todos los organismos,
dexametasona redujo la sordera significativamente (7.3
% versus 11.2 % con placebo, RR 0.67, 95% CI 0.49-0.9)
• En subanálisis Haemophilus influenzae (RR 0.34, 95% CI
0.2-0.59) pero no en causados por otros organismos (RR
0.95, 95% CI 0.65-1.39)
• Si en países en desarrollo (RR 0.52, 95% CI 0.35-0.78), no
en países en vías de desarrollo (malnutrición, consulta
tardía, incremento de prevalencia de infección por VIH)
Brouwer MC, McIntyre P, de Gans J, et al. Corticosteroids for acute bacterial
meningitis. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD004405.

22. La correlación entre severidad de la enfermedad
a la admisión y el pronóstico de sordera
sugiere que el retraso entre el inicio de
infección y de una adecuada terapia
antibiótica contribuye a la pobre eficacia de
terapias adyuvantes en países con altos y
bajos ingresos y en meningitis por neumococo
versus Hib
Bonsu BK, Harper MB. Fever interval before diagnosis, prior antibiotic treatment,
and clinical outcome for young children with bacterial meningitis. Clin Infect Dis
2001; 32:566.

23. Limitaciones de la evidencia actual
• Heterogenicidad en los estudios incluidos
• La severidad de la enfermedad juega un rol importante
• La microbiología y el tratamiento de la enfermedad ha
cambiado (entre 1988 y 1995)
• Con el uso de vacuna de Hib, neumococo ha tomado el lugar
como patógeno más importante
• En neumococo, la fiebre suele ser de mayor duración antes de
la presentación de meningismo, el retraso en la consulta y el
inicio de antibióticos puede reflejar su escasa respuesta vs.
Hib
• Estudios hechos en mayoría sin uso de vancomicina

24. Uso o no?
• El agente etiológico ?
• Puedo administrarla antes o al mismo tiempo
de la primera dosis de antibiótico?
• Que régimen antibiótico empírico voy a
utilizar
• Que efectos adversos puedo esperar?

25. No recomendado
• Antibióticos administrados mayor a 1 hora
• Menores de 6 semanas
• Anomalías de SNC o shunts
• Meningitis aséptica, no bacteriana o por
bacilos gram negativos entéricos
• Si fueron iniciados antes del diagnóstico,
descontinuar
Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practice guidelines for the management of
bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2004; 39:1267.

26. Glicerol
• Ni solo, ni combinado con dexametasona
redujo sordera
• Edad y la presentación según escala de
glasgow son los predictores más importantes
de sordera
Peltola H, Roine I, Fernández J, et al. Hearing impairment in childhood bacterial
meningitis is little relieved by dexamethasone or glycerol. Pediatrics 2010; 125:e1.
Peltola H, Roine I, Fernández J, et al. Adjuvant glycerol and/or dexamethasone to
improve the outcomes of childhood bacterial meningitis: a prospective, randomized,
double-blind, placebo-controlled trial. Clin Infect Dis 2007; 45:1277.
Kilpi T, Peltola H, Jauhiainen T, Kallio MJ. Oral glycerol and intravenous
dexamethasone in preventing neurologic and audiologic sequelae of childhood
bacterial meningitis. The Finnish Study Group. Pediatr Infect Dis J 1995; 14:270.

27. Otras terapias
• Antioxidantes
• Inhibidores de oxido nitrico sintetasa
• Melatonina
• Inhibidores de caspasa
• Daptomicina y Rifampicina adjuntiva
• Roscovitina

28. Cual es la efectividad de la vacunación
de Hib y PCV para prevenir meningitis?
• 3 dosis de Hib y PCV pueden prevenir
aproximadamente ¾ de muertes por
meningitis
• ¼ será causado por serotipos de neumococo
no incluidos en la vacuna, meningococo y
otras causas de meningitis/encefalitis
Davis S, Feikin D, Johnson HL. The effect of Haemophilus influenzae type B and
pneumococcal conjugate vaccines on childhood meningitis mortality: a systematic
review. BMC Public Health. 2013;

29. Algún estudio adicional ??
S.Pneumoniae y H.influenzae
Deficiencia combinada y complemento
(temprana)
Asplenia
N.meningitidis
Deficiencia humoral y complemento (tardía)