Este documento presenta dos casos clínicos relacionados a trastornos electrolíticos del sodio y potasio. El primer caso trata de una paciente anciana con hiponatremia hipoosmolar hipovolémica debido a diarrea. El segundo caso es de un paciente anciano postrado con hipernatremia por deshidratación. El documento explica el enfoque diagnóstico y principios de manejo de estas alteraciones electrolíticas, incluyendo fórmulas para corrección y opciones de soluciones endovenosas.
1. Trastornos ElectrolíticosEnfoque Diagnóstico y Manejo
UNIVERSIDADRICARDO PALMA
Facultad de Medicina Humana
Semana de la Medicina Peruana
Gino PatrónOrdóñez
Hospital Nacional Dos de Mayo
Médico Internista
3. Caso 1
•16:00 horas, emergencia, llega una paciente de 76 años traída por familiares porque desde hace 2 días solo duerme, refieren también cuadro de diarreas acuosas de 4 días de evolución.
•Al examen luce deshidratada, Glasgow 10.
•PA: 100/60, FC: 105x´.
•En sus resultados de laboratorio llama la atención un sodio en 112mEq/l.
4. Evaluación en Emergencia
Síndrome Confusional Agudo/
Trastorno de Conciencia
Sin Signos Neurológicos Focales y/o Irritación Meníngea
Con Signos Neurológicos Focales y/o Irritación Meníngea
TAC CEREBRAL
Hemograma
HGT / G-U-C / Electrolitos
Perfil Hepático
AGA / EKG
Orina Completa
RxTórax.
Posibilidad de PL
¿Cuál seria el enfoque en emergencia?
5. Hiponatremia
•[Na+] < 135mEq/l
•Leve: [Na+] > 120mEq/l
•Severa: [Na+] < 120mEq/l
•Aguda: < 48 horas.
•Crónica: > 48 horas.
•Osmolaridad: Baja, normal e incluso alta.
¿La clínica depende de la severidad de la caída del sodio?
6. Manifestaciones Clínicas
Signos y Síntomas
•Trastornodeconciencia.
•Cefalea.
•Calambresmusculares.
•Anorexia,náuseasyvómitos.
•Reflejospatológicos.
•Convulsiones.
La clínica corresponde a síntomas y signos del sistema nervioso.
7. Textbook of medical physiology / Arthur C. Guyton, John E. Hall.—11th ed. 2006.
9. Osmolaridad Plasmática
275 - 290 mOsmol/Kg de H O
6
urea
18
glucosa
P 2 Na osm 2
• Determinada por los osmoles principales:
– Sales de sodio.
– Glucosa.
– Urea.
275 - 285mOsmol/Kg de H O
18
glucosa
P Efectiva 2 Na osm 2
10. Caso 1
•Mujer 76 años, 46 kilos.
•[Na+ sérico] 112mEq/l
•Osmolaridad: 228mOsm/Kg.
•Diarreas. Deshidratada. Somnolienta.
¿Qué significado tiene una baja osmolaridad?
13. •Mujer 76 años, 46 kilos.
•[Na+ sérico] 112mEq/l
•Osmolaridad: 228mOsm/Kg.
•Diarreas. Deshidratada. Somnolienta.
•Hiponatremiahipoosmolarhipovolémica.
¿Cómo corrijo el Sodio?
Caso 1
14. Hipo Na+: Principios de Manejo
•PRIMERO: Corregir depleción de volumen.
•DESPUÉSy según sea el caso…
–Solución hipertónica.
–Restricción hídrica y uso de diuréticos.
•Terapia anticonvulsivante.
15. ¿Elevo el sodio al valor normal? ¿Lo llevo por encima de 135?
•NOdebe aumentar más de 8mEq/Len las primeras 24 horas.
•Síntomas neurológicos graves: Corrección rápida1mEq/L/h en 4hrs.
•El mejor indicador de respuesta: Mejoría de los síntomas neurológicos.
Hipo Na+: Principios de Manejo
16. INFUSIÓN
mEq/L
Cloruro de Sodio 3%
513
Cloruro de Sodio 0.9%
154
Cloruro de Sodio 20%
68
Bicarbonato de Sodio 8.4%
20
¿Qué soluciones uso para subir el sodio: hipotónicas, isotónicas o hipertónicas?
Hipo Na+: Principios de Manejo
17. 5½ampollas de Hipersodio
+
900cc Cloruro de Sodio 0.9%
512.6mEq/L
¿Cómo fabrico una solución al 3%?
¡No piensen mucho!
Hipo Na+: Principios de Manejo
18. Déficit de Sodio
=0.6 xPeso (Kg) x(120 –Na+medido)
¿Como corrijo el sodio, que fórmula uso?
NEJM 2007:356(21);2064-2072
Hipo Na+: Principios de Manejo
19. Adrogué & Madias.
NEJM 2000
Agua Corporal Total 1
Na Infundido - Na Sérico
Calcula el efecto que tendrá la infusión
de un litro de solución en el sodio sérico.
Hipo Na+: Principios
de Manejo
21. Caso 1
• Mujer 76 años, 46 kilos.
• [Na+ sérico] 112mEq/l
• Osmolaridad: 228mOsm/Kg.
• Somnolienta.
• Solución a usar: cloruro de
sodio 3% (513mEq/l).
• La infusión de 1000cc de
solución, incrementara el sodio
sérico en 18.2mEq/l.
• Necesitamos infundir 8mEq/l
en 24 horas.
Agua Corporal Total 1
Na Infundido - Na Sérico
440 cc
18.2 mEq/l
8 mEq/l 1000
mEq/l
21 1
513 - 112
18.2
18.3 cc/h
24 horas
440 cc
22. La solución debe administrarse por bomba de infusión, vía central y con control de electrolitos cada 3-4 horas.
23. Caso 2
•Paciente varón de 76 años, 68 kilos, que ingresa por cuadro de neumonía severa.
•Postrado hace 6 meses por cuadro de demencia.
•Luce deshidratado. Taquipneico. Febril. Somnoliento.
•Na+ sérico168mEq/l.
•PA: 100/60, FC: 100x´.
24. Hipernatremia
•[Na+] > 145mEq/l
•Severa: [Na+] > 155mEq/l
•Aguda: < 48 horas.
•Crónica: > 48 horas.
•Siempre va acompañada de hiperosmolaridad.
•Son producto de un déficit de agua corporal total en relación al sodio.
Laclínicaessimilaraladehiponatremia.
25. Manifestaciones Clínicas
Signos y Síntomas
•Trastornodeconciencia.
•Cefalea.
•Calambresmusculares.
•Anorexia,náuseasyvómitos.
•Reflejospatológicos.
•Convulsiones.
La clínica corresponde a síntomas y signos del sistema nervioso.
26. Hipernatremia
¿Por qué ocurren las manifestaciones clínicas?
NEJM 2000:342(21);1581-1589
27. Factores de Riesgo
•Extremos de la vida.
•Inmovilizados crónicos.
•Estado mental alterado.
•Enfermedades del sistema nervioso central.
•Fármacos: litio, diuréticos de asa, anfotericinaB, demeclociclina, foscarnet.
28. HiperNa+: Principios de Manejo
Lo primero es estabilizar hemodinámicamenteal paciente.
El sodio plasmático no debe disminuir más de 8mEq/L en las primeras 24 horas.
El mejor indicador de respuesta al tratamiento es la mejoría de los síntomas neurológicos.
29. ¿Qué soluciones uso para bajar el sodio: hipotónicas, isotónicas o hipertónicas?
HiperNa+: Principiosde Manejo
INFUSIÓN
Na+mEq/L
Cloruro de Sodio 3%
513
Cloruro de Sodio 0.9%
154
Cloruro de Sodio 0.45%
77
Cloruro de Sodio 20%
68
Agua Destilada
0
Dextrosa 5 %
0
30.
Na medido
140
Déficit de Agua ACT 1
No dar mas de la mitad del déficit calculado en las
primeras 24 horas.
¿Como corrijo el sodio,
que fórmula uso?
Hiper Na+: Principios
de Manejo
31. Adrogué & Madias.
NEJM 2000
Agua Corporal Total 1
Na Infundido - Na Sérico
Calcula el efecto que tendrá la infusión
de un litro de solución en el sodio sérico.
Hiper Na+: Principios
de Manejo
32. Caso 2
• Varón 76 años, 68 kilos.
• [Na+ sérico] 168mEq/l
• Postrado. Deshidratado.
Taquipneico. Febril.
• Solución a usar: Dextrosa 5% +
1 NaCl 20%
• La infusión de 1000cc de
solución, disminuirá el sodio
sérico en 2.8mEq/l.
• Necesitamos disminuir 4mEq/l
en 12 horas.
Agua Corporal Total 1
Na Infundido - Na Sérico
1430 cc
2.8 mEq/l
4 mEq/l 1000
2.8mEq/l
34 1
68 - 168
120 cc/h
12 horas
1430 cc
34. Potasio
•Principal catión intracelular.
•Potasio corporal total: 50mEq/Kg.
•2% se encuentra en el líquido extracelular.
•Menos del 1% se encuentra en el plasma.
•Su absorción y excreción están manejadas por el intestino y riñón respectivamente.
El potasio sérico es un mal indicador de las reservas corporales de potasio.
35. Hipokalemia
•Potasio sérico < 3.5mEq/l.
•Hipokalemiasevera: K+< 2.5mEq/l.
•Causas: Desplazamiento intracelular y déficit de potasio.
Desplazamiento intracelular:
–B2–adrenérgicos.
–Alcalosis.
–Hipotermia.
–Insulina.
Pérdida de potasio:
–Diuréticos.
–Hipomagnesemia.
–Alcalosis.
–Pérdidas digestivas.
36. Manifestaciones Clínicas:
•Usualmente aparecen con potasio < 2.5mEq/l.
•Astenia, calambres, tetania, parálisis, hiporreflexia, íleo, trastorno de conciencia.
•EKG:
–Onda U prominente.
–Aplanamiento e inversión de la onda T.
–Prolongación del intervalo QT.
•Arritmias cardíacas.
Hipokalemia
37. Hipo K+
¿Cómo se manifiesta en el EKG?
Onda U prominente.
Aplanamiento e inversión de la onda T.
Prolongación del intervalo QT.
39. Tratamiento:
1.Tratamiento de la causa.
2.Restitución de potasio:
–Potasio oral (BOI-K -10mEq).
–Restitución intravenosa.
Hipokalemia
40. Potasio endovenoso(“retos de potasio”):
•No mas de 20mEq/h (40mEq/h en casos graves).
•No mas de 150mEq/24h.
•No usar soluciones glucosadas.
•Control sérico y de EKG al final de cada reto.
Hipokalemia
Solo en déficit grave y por vía central.
41. INFUSIÓN
Miliequivalentes
Sodio
Potasio
Fosfato
Cloruro de Sodio 0.9%
154
Cloruro de Sodio 20%
68
Cloruro de Potasio 20%
26
Cloruro de Potasio 14.9%
20
Fosfokalium2.72%
20
12
Hipokalemia
¿Qué soluciones usamos?
42. K+endovenoso:
Cloruro de Sodio 0.9% 90cc
Cloruro de Potasio 20% 10cc
Pasar en 1 hora por 2-3 veces.
¿Y si no tengo vía central?
Cloruro de Sodio 0.9% 86cc
Cloruro de Potasio 20% 10cc
Bicarbonato de Sodio03cc
Xilocaina2% S/E01cc
Pasar en 1 hora por 2-3 veces.
Hipokalemia
¿Cómo se pasan los retos de potasio?
44. Manifestaciones Clínicas:
•Cardiacas, neuromusculares y gastrointestinales.
•Enlentecimiento de la conducción cardíaca:
–Ondas T picudas.
–Onda P aplanada.
–Intervalo PR largo.
–Prolongación del QRS.
–Asistolia ventricular.
Hiperkalemia
45. Ondas T picudas.
Onda P aplanada.
Intervalo PR largo.
Prolongación del QRS.
Asistolia ventricular.
¿Cómo se manifiesta en el EKG?
HiperK+
48. •Si el potasio sérico es mayor de 6mEq/l.
•Si los niveles se elevan rápidamente.
•Si hay severa debilidad muscular.
•Si hay marcados cambios electrocardiográficos.
•Si hay falla renal u otra comorbilidad.
Hiperkalemia
¿Cuándo se trata la hiperkalemia?
49. 1.Identificando y corrigiendo la causa.
2.Estabilizando la membrana cardiaca.
3.Desplazando el potasio al intracelular.
4.Eliminando el potasio del organismo.
Hiperkalemia
¿Cómo se trata una hiperkalemia?
50. Estabilizando la membrana cardiaca:
•Gluconatode Calcio 10% por vía endovenosa.
•Con precaución en pacientes digitalizados.
•La respuesta empieza a los 5 minutos y dura 20-30 minutos.
Hiperkalemia
¿Cómo actúa el gluconatode calcio?
51. Desplazando el potasio al intracelular:
•Insulina + Glucosa:
Dextrosa 33%05 amp
Insulina R 5-10U
•B2-Agonistas:
Nebulización 10 gtsFenoterol+ 5cc SF cada 2 horas.
•Bicarbonato de Sodio 8.4%:
1mEq/Kg EV en 10 minutos.
Pasaren1hora.
↓1mEq/lx4-6hrs.
Hiperkalemia
53. Eliminando el potasio del organismo:
•Diuréticos: Furosemida.
•Hemodiálisis:
–Hiperkalemiasrefractarias al tratamiento.
–Elimina 20-25mEq de potasio por hora.
•Resinas de Intercambio Iónico:
–Kayexalate30g + Sorbitol 20% 50-100ml VO 3-4 veces al día.
–Puede aplicarse en enema.
Hiperkalemia
54. Entonces, ¿Como manejarías una hiperkalemia?
1.Gluconatode Calcio 10% 1amp EV STAT.
2.Furosemida20mg 3amp EV STAT; luego 2amp cada 6-8 horas.
3.Nebulizaciones 10 gtsFenoterol+ 5cc SF cada 2 horas.
4.Dextrosa 33% 05 amp
Insulina R 10 U
5.Bicarbonato de Sodio 8.4% 2½ampen 10 minutos.
Pasar en 1 hora cada 4 horas
Hiperkalemia
55. Tratamiento
Inicio
Duración efecto
Gluconatode calcio
(10 –20 cc)
1 a 3 minutos
30 –60 minutos
Bicarbonato de sodio
(50 –60 mEq)
5 –10 minutos
2 horas
Insulina + Glucosa
(10 –20 UI/50 gr)
30 minutos
4 a 6 horas
Albuterol o Salbutamol
(Nebulizaciones)
30 minutos
2 a 4 horas
Kayexalate
(0,5 –1 gr/Kg en 100 cc sorbitol)
1 a 2 horas
4 a 6 horas
Hiperkalemia